第十九屆高中生人文及社會科學營紙本報名包#1

報名表

注意！請於線上登錄報名資料，並同時下載紙本報名表填寫！

中文姓名 性別 血型

(請黏貼一年內之 兩吋證件照片一張) 出生日期 年 月 日 身份證號

聯絡電話 住家電話： 手機：

E-mail

英文姓名 (請填寫護照上之羅馬拼音)

通訊地址

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家長姓名 關係 聯絡電話

緊急聯絡人 關係 聯絡電話

就讀學校 縣(市) 中學 年 班 請挑選一或二個你曾參加的社團或服務經驗，寫下你的心得(300字以內)

應檢附文件(請按下列順序排列，並於檢查後在□內打ˇ)

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我已完成線上登錄報名資料

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#1報名表

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#2同意書

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#3自傳

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#4短文一

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#5短文二

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學期成績單

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#6老師推薦函 學生參加同意書

本人已詳閱活動簡章並同意遵守出席承諾，報名表確係本人親自填寫，報名資格完全符合營隊 規定，如有不實或違反報名規定之處，願接受取消報名資格；違反出席承諾及營隊各項規定，

將接受營隊處分，絕無異議。

學生簽名：

本篇字數共 字

學校及家長同意書

出席承諾：由於招生名額有限，為避免浪費公共資源，學員的義務是 全程參與營隊活動，遵守營隊生活公約，僅在人力不可抗拒的情況下

（天災、家庭緊急事故、生病等緊急事件），經由營隊核准後才能請 假。在報名參與本營隊活動之前，須自行確認與其他活動沒有時間上 的衝突，不得以家族活動、公演、學校社團活動、證照或檢定等考試、

出國、各類競賽等理由請假。違反出席承諾及營隊各項規定，將接受 營隊處分，絕無異議。

茲同意 高中/高職 同學報名 參加第十九屆「高中生人文及社會科學營」。對於甄選委員會之甄審結果，學生 及家長均予尊重，概無異議。若獲錄取，為配合營隊課程活動之進行，該生願按 時間前往營隊所在地全程參與課程研習並接受生活輔導，遵守上述「出席承諾」

之規定。活動期間住宿及膳食費用由本營隊補助。

此致

國立臺灣大學社會學系

導 師 簽 章

(

或 監 護 人 ) 家 長 簽 章

教 務 處 戳 章

學 務 處 戳 章

中 華 民 國 年 月 日

自傳：

介紹你自己，例如：簡述成長過程、分享你最感興趣的事物、印象最深刻的生命經驗，

或其他想讓我們認識的特質。

 格式要求：電腦打字，標楷體，12號字，含標點符號共1000字以內，文末須標明字數。

本篇字數共 字

短文一：

第十九屆高中生人文及社會科學營所安排的課程中，你對哪一學門的課程最感興趣？

對此一學門有什麼認識？

 格式要求：電腦打字，標楷體，12號字，含標點符號共1000字以內，文末須標明字數。

本篇字數共 字

短文二：

請在你的生活圈（社區、街廓、聚落等）找一個與你生命經驗不同的對象，寫下為 什麼找他，透過觀察或聊天，來描寫這個人（例如：輪廓、行為、生命歷程、生活事件等等）， 以及互動中對他的理解。

 格式要求：電腦打字，標楷體，12號字，含標點符號共1000字以內，文末須標明字數。

本篇字數共 字

老師推薦函

推薦學生 學生目前

就讀學校 注意事項

• 推薦人限申請人本人所就讀國中或高中職老師，手寫或電腦打字皆可。

• 若另紙書寫，須釘於次頁，並於推薦信及本表簽章。

• 推薦函須裝入信封後彌封，彌封範例請見活動簡章P. 11說明。

推薦程度(請勾選)

推薦人(簽章)：

服務單位：

中 華 民 國 年 月 日 □ 極力推薦

□ 推薦

□ 勉予推薦

□ 不推薦