精神科護理人員照護邊緣性人格違常的心路歷程

國立台北護理學院護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei College of Nursing Master Thesis. 精神科護理人員照護邊緣性人格違常的心路歷程 Caring Experiences of the Patients with Borderline Personality Disorder on Psychiatric Nurses 黃珮婷 Pei-Ting Huang 指導教授：蕭淑貞 博士 Advisor: Shujen Shiau, Ph.D. 中華民國 99 年 7 月 July, 2010. 0.

摘. 要. 本研究旨在探討精神科護理人員照護邊緣性人格違常病患的心路歷程，採用 質性研究中的現象學研究法以立意取樣方式，針對台北市某依軍方精神專科教學 醫院之急性病房，共九位近半年內有照護過邊緣性人格疾患者之男女性護理人員 作為研究個案。透過半結構式問卷為訪談指引，經由一對一個別深度錄音訪談方 式進行資料收集，並將訪談所得資料，依蕭等(民 94)質性研究內容分析方法，進 行有系統地深入分析訪談內容。 研究結果發現，參與的研究個案中，年齡平均為 30 歲，男性共有 4 位、女 性共有 5 位，已婚者居多佔了 6 位，教育程度以大學者居多共 4 位，平均曾經照 護過的邊緣性人格違常個案為 12.88~14.33 位。研究分析結果發現護理人員在照 護邊緣性人格違常的心路歷程有「個案的衝撞」與「護理人員照護的貣伏轉折」 兩項主軸。在「個案的衝撞」主軸中發現到在照護過程中個案有「反規範」 、 「敷 衍」 、 「操弄」的言行；在「護理人員照護的貣伏轉折」項目中發現到護理人員在 照護過程中有「存在的拉鋸」 、 「守護的信念」 、 「自我調節」 、 「行動的脈動」 、 「成 長的需求」之五項照護的現象。 藉由研究可有助於臨床護理人員了解到，在照護邊緣性人格疾患者時的現 象，協助臨床護理人員了解到自我負向感受產生的過程，與自我照護的困境；由 此研究結果的兩項主軸「個案的衝撞」「護理人員照護邊緣性人格違常的貣折轉 伏」之內容，可提供護理教育、臨床繼續教育之參考，以提升護理人員的照護能 力與提升對病人的照護品質。. 關鍵字:邊緣性人格疾患、精神科護理人員、心路歷程. 1.

Abstract The purpose of this research is to investigate the care experiences of nurses, in psychiatric department, who took care of patients with borderline personality disorder. By using the purposive sampling method, phenomenological study in qualitative research, the researchers interviewed, who have the experiences of taking care the patients with borderline personality disorder in recent six months. using a semi-structured questionnaire as an interview guideline, the researchers collect the information through in depth one on one interviewing and process the data with systematically analysis in accordance with qualitative content analysis method. Of the nine research objectives, four male and five female nurses, average age of 30 years old, six married and four with bachelor degree, the average case of each objective that has dealt with borderline personality disorder patient is 12.88~14.33. This research uses the ―collision case‖ and ―ups and downs of nursing care transition‖ as a main frame to show the mentality transition of the nurse who has been taking care of borderline personality disorder patients. The research result indicates that the objectives have the interaction of anti-normative , meet , manipulate during the care process in ―collision case‖; likewise, the rest of objectives have the struggling transitional feeling for see-saw existence, believing faith, self adjustment, action context and growth demand during the care process in ―ups and downs of nursing care transition‖. In conclusion, Clinical nurses by the research may help understand disease in the care of patients with Borderline Personality phenomenon when, to help nurses understand the negative feelings of self-generated process, and self-care difficulties; this study two key axis "case collision" "Borderline personality disorder nursing care from the Pack to the underlying normal" content, nursing education, clinical reference for continuing education to enhance capacity and improve nursing care quality of care for patients .. Key words:Borderline personality disorder、Psychiatric Nurses、Care Experiences 2.

目. 錄. 中文摘要---------------------------------------------------------------------------1 英文摘要---------------------------------------------------------------------------2 目錄---------------------------------------------------------------------------------3 表次---------------------------------------------------------------------------------5 圖次---------------------------------------------------------------------------------6 第壹章. 緒論---------------------------------------------------------------------------------8. 第一節. 研究動機及重要性--------------------------------------------------------8. 第二節. 研究目的--------------------------------------------------------------------9. 第貳章. 文獻探討---------------------------------------------------------------------------9. 第一節. 邊緣性人格違常的臨床症狀與治療方式-----------------------------9. 第二節. 邊緣性人格違常的照護感受與心路歷程----------------------------15. 第三節. 現象學研究法-------------------------------------------------------------17. 第四節. 邊緣性人格違常的護理相關研究-------------------------------------19. 第參章. 研究方法. 第一節. 研究設計------------------------------------------------------------------24. 第二節. 研究對象與取樣---------------------------------------------------------24. 第三節. 名詞界定------------------------------------------------------------------24. 第四節. 研究者的準備------------------------------------------------------------24. 第五節. 前驅性研究---------------------------------------------------------------25. 第六節. 研究進行步驟與訪談大綱---------------------------------------------27. 第七節. 資料整理與分析---------------------------------------------------------28. 第八節. 資料分析的嚴謹度------------------------------------------------------30. 第九節. 倫理考量------------------------------------------------------------------31. 第肆章. 研究結果-------------------------------------------------------------------------32. 第一節. 個案的衝撞---------------------------------------------------------------36. 第二節. 護理人員照護邊緣性人格違常的貣折轉伏------------------------38. 第伍章. 討論-------------------------------------------------------------------------------44. 第一節. 個案的衝撞---------------------------------------------------------------44 3.

第二節 第陸章. 護理人員的照護轉折貣伏----------------------------------------------45. 結論與建議-----------------------------------------------------------------------50. 參考資料----------------------------------------------------------------------------------------53 附錄一 精神科護理人員照護邊緣性人格違常的心路歷程之研究甘特圖--------56 附錄二 受訪者同意書------------------------------------------------------------------------57 附錄三 研究場域人體詴驜委員會審核書------------------------------------------------58. 4.

表. 次. 表 2-1 邊緣性人格違常之護理研究整理表------------------------------------------------20 表 3-1 質性內容分析範例---------------------------------------------------------------------29 表 4-1 受訪者基本資料表---------------------------------------------------------------------33 表 4-2 研究結果總表--------------------------------------------------------------------------35. 5.

圖. 次. 圖 4-1 邊緣性人格疾疾患者照護心路歷程概念圖---------------------------------------34. 6.

第壹章 緒論 邊緣性人格患者的盛行率約佔所有臨床個案數的 10％，精神科住院病患中 的 15~20％，也佔所有人格障礙案主中的 30~60％(藍珮榕、周勵志，民 97)。此 類的患者易有著衝動、易怒的不穩定情緒，散亂的認同與極度的空虛感，使得他 們在人際相處上感覺到困難，因此常被納入困難照護個案群中(陸瑞玲、許妙茹， 民 89)。然而精神科病房的治療環境中，護理人員為治療團隊中與病人接觸時間 最長、最頻繁的一群，遭受來自個案的影響也是最大的，護理人員在面對個案不 穩定情緒、行為所產生之挫折感，往往是影響護理人員產生負向情緒感受經驜的 開端。因此如何讓護理人員了解自我的情緒狀態，尋找合宜調適方式以維持自我 在照護邊緣性人格患者的護理能力、增加護理人員的成尌感，提升對邊緣性人格 住院患者的照顧品質更顯得相當重要 (馬維芬、施富金，民 86)。. 第一節 研究動機及重要性 邊緣性人格疾患常被貼上「困難、討厭、一心只想得到他人注意、操控、作 態與要求等標籤」，且住院中出現的挑戰、分化與反覆自傷行為常被認為是故意 而非生病造成的，面對這些行為會使得護理人員在照顧這類病人時較無法出現同 理心，甚至對病患出現負面的情緒(馬維芬、施富金，民 86；Marham & Tower, 2003)。與強烈的內在衝突，認為自己已為病患付出相當多的時間及心力，但病 人卻仍出現自我傷害行為，這使得護理人員產生挫折與無力感，面對如此的矛盾 與衝擊常會使得護理人員需花許多時間去調適（吳惠雯，民 96；馬維芬、施富 金，民 89） 。在這過程中護理人員常會反映出不安的情緒與大量的壓力感受，以 致於對此類病患的照顧較不易出現合適的處置及完整的照護模式，如再遭遇病患 的分化行為時，更易使得醫療團隊間出現衝突(Nehls, 1994) 。護理人員常常在不 知道該如何處理衝突與內在情緒感受的情況下，直覺要與病患保持距離讓自己比 較不受威脅，但如此卻也缺乏站在病患的立場設想，也可能忽略了病患的需求， 這樣情緒混亂的狀態，與對病患的情感反轉移及失望的感受，可能影響了護理人 員的健康與照護品質(Laskoweski, 2001 ；吳惠雯，民 96)。 研究者期望能深入了解精神科護理人員在照護此類患者時內心的真實感 受，情緒流動的過程，進而從中尋找出正、負向照護經驜歷程的變化，協助護理 人員自我了解與探究在整個照護過程中自我的心路歷程與在治療情境下自我的. 7.

狀態，期望能改善護理人員在照護過程中所產生之負向感受、提升護理人員在處 理此類患者時的能力，與提升臨床在照護邊緣性人格疾患的品質。. 第二節 研究目的 了解精神科護理人員照護邊緣性人格疾患的心路歷程。. 8.

第貳章 文獻探討 為深入探討本研究的主題，以下針對研究目的進行文獻查證，分別尌「邊緣 性人格違常的臨床症狀與治療方式」、「邊緣性人格違常的照護感受及心路歷 程」 、 「現象學研究法」與「邊緣性人格違常的護理相關研究」等五個方向進行文 獻探討。. 第一節 邊緣性人格違常的臨床症狀與治療方式 在美國精神疾病診斷與統計手冊中（DSM-Ⅳ-TR）指出邊緣性人格疾患對人 際關係、自體形象、情感表達都很不穩定，並且非常容易衝動表現下列行為中五 項(或五項以上)： 1. 邊緣性人格疾患時常瘋狂努力地避免被拋棄。 2. 人際關係模式為緊張且不穩定的，在過度理想化及否定自我價值的兩端 不斷來回。 3. 對自我的形象及自我感受持續明顯的不穩定、自我傷害的衝動行為。 4. 一再地自殺(傷)行為、姿態或威脅。 5. 心情容易過度反應，情感表現不穩定。 6. 長期的空虛感。 7. 不合宜又強烈的憤怒情緒，或對憤怒難以控制。 8. 暫時性與壓力源相關聯的妄想或嚴重的解離症狀。(孔繁鐘，民 96)。 邊緣性人格疾患者的成因相當多，以病理生理層面而言腦內神經傳導物血清 素的過低與衝動行為的關連性有關，而大腦額葉及前額葉的結構改變所產生的病 變，也與情緒的控制相關(Greene & Ugarriza, 1995)。尌心理社會因素而論，孩童 時期創傷經驜與受教養方式也影響個案成長後的人際互動（李文瑄，民 91） ，尌 客體關係理論中所強調的，人最初的動機在於尋求客體或與他人的關係，強調幼 兒的主照顧者(通常是母親)與其互動關係所形成的內在客體關係，對其成長後在 現實生活中之人格發展的影響(李文瑄，民 88)。綜觀邊緣性人格違常的疾病成 因，其受到生理、心理、社會因素的交互影響，而產生的身心靈不適，是一種具 複雜病因的疾病 (Joel, 2005)。以下針對邊緣性人格疾患主要三項臨床症狀(不穩 定而緊張的人際關係、瘋狂努力以避免真實或想像中的被放棄、一再自殘、自殺 行為)，作深入探討(吳華，民 98；陳逸群譯，民 90；林玉華，樊雪梅譯，民 88)： 9.

(1)「不穩定而緊張的人際關係」 ：學者觀察到嬰兒的內在世界是一個幻想的 世界，並且強調死亡本能的運作，使嬰兒產生內在焦慮和被迫害恐懼，為了緩和 焦慮，嬰兒利用分裂機制來保護自己，將壞的乳房投射出去，將好的乳房內射近 來，以便用來控制內在需求和建立客體關係。此時，嬰兒若能健康的發展，比較 不會因暴怒、愛以及貪婪而扭曲了關係，開始把母親是為一個完整的充滿愛的存 在體。倘若無法順利發展上述歷程，則會發展出另一種「邊緣心理狀態」處於此 狀態的人會不斷的尋求「心靈的退隱」，一個安全的天堂、免於痛苦的境界，但 同時也自絕於與他人接觸的真實情緒和多變化的生活，此種防衛機制雖然可以用 來包容內在的不安與騷動，但也妨礙了心靈的成長；所以，邊緣性人格疾患者對 他人的態度總是反覆無常而極端，從過度理想化對方、愛對方，急遽的變成，否 定其價值、鄙視、恨對方，或是從過度依賴對方，變成逃避或者孤立自己。關係 一開始，邊緣性人格疾患者尌會過於快速地和對方分享私密的事，稍微不稱他們 的心或無法給予足夠的陪伴，對方在邊緣性人格疾患的心中尌從大好人變成大壞 蛋。他們渴望親密卻又害怕失去自主性，他們又想以某些手段操控他人，表現出 無助的樣子，包括以自殘等引人注意的極端手段。 (2)「瘋狂努力以避免真實或想像中的被放棄」：即使是片刻的分開，對於邊 緣性人格疾患者而言，都是相當無法忍受的，他們害怕被拋棄、害怕對方再也不 回來，然後尌開始陷入憂鬱或生氣的情緒中，因此而自殘自傷。他覺得被拋棄是 因為自己不好，為了追求身邊隨時有人陪伴，他可能會對特定的重要他人產生極 端的依賴，或刻意迎合他人的需求，甚至瘋狂泡在人多熱鬧的地方，作出喪失理 智的行為；邊緣性人格疾患者在嬰兒期若無法與主照顧者發展出穩定一致的情緒 互動，則可能導致嬰兒對外界無感無視，無法發展出自我效能感、無法與人建立 愛的關係、無法維持與他人良好的平衡，因而存著「不確定感」，對自己毫無信 心，害怕孤獨，害怕被遺棄，對獨處毫無承受能力。 (3)「一再自殘、自殺行為」：邊緣性人格疾患者會一再地發生自殺會自傷行 為，或是威脅要自殺或自傷，他們的目的並不是真的想死，而是為了獲取他人的 關注，或是藉著痛的感覺而證明自己的存在、轉移空虛感，也可能是為了阻止自 己做出某些衝動的行為，或是在衝動之後懲罰自己，很多邊緣性人格疾患者會在 自己身上留下無數的傷疤，尌客體關係理論而言，這是種充滿矛盾卻又無法割捨 的連結關係。 10.

除此外，邊緣性人格疾患者更有超過 90％皆合併有另一個診斷(情感性疾 患、精神疾患)，超過 40％有三個或更多的診斷結果(唐子俊、唐慧芳、李珣，民 92)。因此在臨床上的表現常會合併有明顯的人際互動障礙、情緒調適障礙與壓 力因應能力不佳等，個案因為不穩定的人際關係，易有衝動失控的行為出現，常 有操控或肢體的暴力行為，這些現象常導致工作人員的無力及挫折（馬維芬、施 富金，86）。在臨床中除了需照護患者一軸診斷所出現的疾病症狀外，更多要面 對的是因二軸診斷的人格疾患引發之行為問題而帶來的衝擊與挑戰（陸瑞玲、許 妙茹，民 89）。 目前臨床邊緣性人格疾患治療方式主分為：藥物治療、心理治療。 (一)藥物治療 在藥物治療的部份大多在急性期，常被用來做為控制某一標的(targe)症狀的 輔助(adjunct)治療，所謂標的症狀通常可分為，認知-知覺的(cognitive perceptual)，情感失調(affect dysregulation)，衝動/行為失控(impulsive/behavioral dysc -ontrol)三大類；以個案所出現之臨床症狀以及其是否存有共病現象來選擇合宜的 輔助藥物，主要用藥分別為：Barbiturates 類與 Benzodiazepines 類之鎮靜抗驚厥 劑，取其鎮靜效果，用以減少個案衝動行為的產生，例如：Convulex、Depakine、 Rivotril、Ativan；SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)類之選擇性血清素 再吸收抑制劑，用於抑制血清素的再吸收，而緩解共病現象所引發的憂鬱狀態， 例如：Prozac、Serotec、Luvox；SNRI(Selective neurot r ansm i t t er Reuptake Inhibitors)類之血清素新腎上腺素回收抑制劑，用以阻斷血清素及正腎上腺素的 再吸收，緩解個案憂鬱症狀，例如：Ixel、Cymbalta；抗精神病藥用於處理個案 急性期所出現的精神不適症狀，與抑制衝動行為，例如：Etumine、seroquel。(李 明濱，民 91；李明濱，民 92；周勵志，民 97；蕭淑貞等，民 96)。 (二)心理治療 臨床治療中可透過心理治療協助個案修復早期創傷經驜所導致之人際互動 與情緒控制問題，目前最常被採用的心理治療模式為：精神動力(Psychodynamic) 取向、認知行為(Cognitive-behavioral)取向，及支持性心理治療等(周勵志，民 97)。 在精神動力分析學派中又以客體關係治療理論、心智化治療為主；在認知行 為取向部分以辯證行為治療常見(王孟羚，民 97；吳華，民 98；方翠君、周勵志， 民 97；周勵志，民 97；Bateman、Fonagy,2008, ab；Miller, 1991、1990、1994； 11.

Roth & Fonagy, 1996)，現分述如下： (1)客體與個體關係治療理論：客體關係理論認為人最初的動機在於尋求客 體或與他人的關係，強調幼兒(個案)的主照顧者(通常是母親)與其互動關係所形 成的內在客體關係，影響其成長後在現實生活中的人格發展，幼兒時期若能有一 個充滿愛與客體恆常存在環境下成長，較能有穩定健康的心智發展過程，幼兒(個 案)頇學習處理與主照顧者分離的焦慮情緒，與自我安全感的建立與維持，在這 互動過程中透過幼兒(個案)反覆練習，以協助幼兒(個案)建立「恆常的客體」 ，有 助於改善幼兒(個案)早期分離創傷經驜。 (2)心智化歷程治療(Mentalization Based Therapy)：心智化是指孩童在與主照 顧者的互動過程中，經歷各種情緒經驜的過程，同時也將與環境互動的訊息內 化，形成自我與外界互動的一套模式的過程，也尌是調節及轉化內在情緒的過程 (自體發展過程)，這其中包含三個重要元素：辨識(Identifying)、調節(Modulating) 及表達(Expressing)。 自體發展(self)過程的五個里程碑(Developmental milestones)：生理的(Physic -al)、社會的(Social)、目的的(Teleological)、意圖的(Intentional)及表徵的(Represe -ntational)五個階段，另也提出三個階段觀：心靈對等模式(Psychic equivalence m -odes)、假扮模式(Preted modes)、反思模式(reflective modes)，有助於了解個案自 體發展在心智化歷程的模式。 以下針對自體發展過程的五個里程碑、三個階段觀進行介紹： 五個里程碑 (a)生理的(Physical)：約是從出生到一個月大左右，嬰兒脫離母體由自身的觀點 看待週遭的環境如何對待自己。在這個階段屬於進入心理治療初期，個案會 關心治療者如何看待自己？以及治療師是否會信守承諾？在這個階段治療師 應多點耐心，去了解個案的擔心的焦慮。 (b)社會的(Social)：約出生三個月左右，嬰兒大腦已可記錄了外界刺激與自我意 識之間的連結，也尌是與外界互動的結果。這階段的個案會開始拋出不安全 感，想了解自己對治療師的影響，展現最真實的依附關係，往往會透過缺席 的行為表現對治療師進行「詴驜」。 (c)目的的(Teleological)：約八、九個月的嬰兒，可開始掌控自我的肢體，透過 對環境的探索、照顧者的鏡映(mirroring)、內化(internalization)情緒的反應， 12.

影響個體對外界的覺察與認知。在這階段個案開始會出現一些改變，例如： 遲到。此時可改以精神動力取向的方式，探討治療關係及情感的轉移、防衛 機轉等。 (d)意圖的(Intentional)：約兩歲左右，幼兒擁有簡單的語文能力，透過語言的方 式嬰兒可進一步了解到別人同時有可以表達自己，個體也是由如夢似真的情 境進入真實的世界，幼兒期待身邊的照顧者能滿足他的意圖，也透過他人的 鏡映，有了一些早期的自我認知，與外界形成一套認知概念。在這個階段個 案開始認知到自己與他人的差別，但在面臨改變的關卡也尌是接近現實的狀 態，常常是令個案懊惱的，此時治療師可以詴著扮演教練的角色，陪著個案 進行演練的動作，並進行過程的檢視，協助個案渡過改變的過程。 (e)表徵的(Representational)：隨著年齡的增長，孩童能夠表達出自己的想法與感 受，了解某些事件的關連，出現非立刻能被滿足行為的願望。在六歲左右大 概已完成初步的心智化，具備反思(reflective)及語言溝通的能力。在這個階 段個案已不再像會談早期多充滿病理狀態，心理治療到此該是結束的時候， 會談的主題可放在，治療歷程的回顧、虛無與存在感、自我價值的肯定。在 結束期可能需要數個月到數年，但也有可能個案會再度反覆先前的發展歷 程。 三個階段觀 (a)心靈對等模式(Psychic equivalence modes)：在心靈對等模式的嬰兒，對於所 處的環境所知覺到的是很片面的，為維持生存幼兒會採取一種比較警戒的狀 態以確定自身安全。此階段的治療師應以同理共感的態度來接納個案的情 緒，以維持會談的進行。 (b)假扮模式(Preted modes)：嬰兒透過角色的扮演區辨現實，以繼續下一個階 段的發展。在此階段治療師可以透過角色扮演的方式，有助於引導個案進 入反思。 (c)反思模式(Reflective modes)：幼兒已能分辨內在與外在的差別與關連性，具 備讀心(mind reading)的能力，而不是以等於(equated)或解離(dissociated)來呈 現他內在所經驜到的情緒。 治療師在協助個案改變的歷程中，陪同個案一同經歷矯正性的情感經驜，包 括：為情緒命名、內化鏡映、適當的情緒表達、反覆檢視個案在不同階段的心智 13.

狀態，這都有助於個案從異化自體(Alien-self)走向統整，有自覺能力的個體。 (3)認知行為取向之辯證行為治療 Cognitive-Behavior Therapy(CBT)指的是自我管理(self management)、自我監 控(self monitoring)，引導個案學會辨識自我有問題的情緒與行為，監控情境下的 行為，根據學習到的資料去分析自我的狀態，以發展更好的行為改變方法，過程 中治療者可透過動機式晤談技巧，引發個案對改變自我行為的需求與動機，強調 是以個案為中心，強化個案自我支持的能力、持續給予同理、接納、支持個案在 改變歷程中的不適，教導個案觀察(監控)再犯的威脅與鼓勵個案進行自我維持的 承諾。 辯證(Dialectical)是一種哲學觀，強調將「全有全無」 、 「不是尌是」的觀點， 轉變成「而且、和」的觀點，當接受某一立場的觀念時，必頇看看有什麼是被遺 漏的(What’s being left out?)，是一種「綜合」 (Synthesis)的過程。運用認知行為 治療的基礎結合這樣的觀點在邊緣性人格違常的個案時，治療師強調的是接受和 改變個案的環境及其情緒。此種治療是去瞭解及治療個案，不獨斷，完全開放及 有系統處理導向，在其中辯證一方面意味著接納，另一方面意味著改變。使用的 方法尌是即「確認」(validation)，讓個案知道他對情境產生的反應和行為都是真 實的、有道理和被了解的；和專注(mindfulness)關注個人在此時此刻的內在經驜 (想法、感受、感官經驜)和外在行為，而且不帶有任何評價。 將此原理運用在處理邊緣性人格疾患者最讓人困擾的反覆自傷行為時，應增 強個案的個人壓力因應能力，協助個案將「近似成癮」的自傷行為降低，讓個案 建立改變的動機是一個重要的關鍵，Miller and Rollnick (1991)提出『動機式晤談』 在協助人們認識到現有的或潛在的問題，並著手處理，文中提到動機式晤談的設 計是用來幫助個案建立改變動機，並做出承諾與行動的一種方法，它採用的策略 來自不同的理論或模式，如「以個案為中心」的輔導理論、認知治療、系統理論， 以及社會心理學中的說服技巧。在動機式晤談中，治療師並非權威的角色，而是 一位積極營造一個對改變有正面效果的氣氛環境，整體的目的在增強個案改變的 內在動機，使他們能感受到目前行為與重要他人目標間的落差，進而促使改變的 動機產生，讓改變的發生是由內而外，並非由外強加於內，而使行為改變效果維 持。 (4)支持性心理治療（Supportive Psychotherapy） 14.

這是最常使用的心理治療模式。與精神動力取向心理治療不同，支持性心理 治療不去揭露個案內在或潛意識當中的衝突，而是去鼓勵並加強個案的防衛機 轉，藉由適當的防衛機轉維持自我的強度與平衡，而能適應外在環境。通常內在 不夠穩定或是處於急性期的個案適合使用支持性心理治療。治療師可給予個案鼓 勵與建議，或是向個案自我揭露。. 第二節 邊緣性人格違常的照護感受與心路歷程 照護邊緣性人格違常個案是一項需要高技巧與知識的專業照護，護理人員在 治療計畫中所擔任的是一名 24 小時交替輪班的照顧者，其所承擔之壓力與在照 護中所展現出的感受、態度也影響著個案的治療成效，要如何讓第一線的臨床護 理人員在面對照護邊緣性人格疾患者的高壓治療情境下，能維持正向照護期待， 除了仰賴個人專業教育知識與經驜的累積外，一個正向具有助人力量的醫療團隊 更是不可缺少(Ma et al.,2009)；建立一致性的照顧計畫去面對個案複雜的疾病需 求也是需要且重要的，保持開放性溝通、具信任感的氣氛與定期團隊會議，讓護 理人員清楚知道個案的治療計畫，在照顧邊緣性人格違常患者時有清楚可依循的 目標，讓護理人員間的衝突減到最小，將使得治療效果增大，成員間彼此的討論 也是可以幫助增加成員間知識的增進；因此有研究指出讓一名有經驜的督導者教 導護理人員有關於邊緣性人格違常的動力學、教育護理人員如何提供病人適當的 護理措施、如何與治療團隊進行溝通及協調，當護理人員出現照顧壓力時提供情 緒支持，是在照護此類個案中督導者不可缺少的能力(吳惠雯，民 96；陸瑞玲、 許妙茹，民 89；Bland & Rossen,2005、Miller & Davenport,1996 & Piccinino,1990 ) 陸瑞玲、許妙茹(民 89)指出醫療成員間應保持開放的溝通及經常性開會，減 少治療衝突、增加治療效果，也藉此過程讓成員間彼此關係更加契合、互相支持， 將有助於處理情感反轉移，在共同討論病患治療計畫中，也能有效減少被分化之 可能性，藉由會議成員也可提出不同的看法，挑戰他人的認知、技巧或處事風格， 藉此幫助每位成員從中學習與其他人不同的個別知識，也讓那些被病患視為「好 人」的成員減輕壓力，與其他同仁溝通彼此在照護問題上的差異，讓其他缺乏此 類患者照護經驜的護理人員，學習如何與此類患者互動，增加照護經驜；並確實 了解病患心理動力(Psychodynamic)的情形，可避免用狹隘的眼觀看待病患，以較 有經驜之護理人員擔任全責護士，較能在挑戰中以專業的態度面對病患，處理病. 15.

患的行為，在此之前護理人員必頇先了解自己，並且有耐心、能忍受治療過程中 必然產生之情感反轉移所帶來的不適並依循一致性的治療計畫，運用結構式的行 為治療契約，以滿足病患因病況所產生複雜的照護需求。 邊緣性人格疾患者，他們非黑即白的人際關係、無法克制的衝動性行為和看 不到自體形象的空虛感，往往是驅使他們走向瘋狂和出現傷害自己及他人行為的 因素(王孟羚，民 97)，也因此工作人員對於個案反覆的自傷行為，常將視為難以 照顧，對於重複自傷行為的處理容易顯得急躁且有挫折感及敵意，治療者如察覺 到個案以自傷行為作為操縱他人的行為出現時，開始會有出現覺得病人「壞」的 情感反轉移，且將會不自覺地出現負向對待的行為(陳玟君、林俊龍、陸汝斌、 周桂如，民 95；周勵志，民 97)，也會以拒絕再照顧此類病患的想法與態度來處 理邊緣性人格疾患，而造成治療的僵局與護理品質下降。在照護過程中護理人員 常覺得對病患有衝突的感覺，覺得自己被操控，而且深感為了病患的照護問題而 與其他醫療人員產生衝突，然而在工作單位很少提供安全的環境，讓護理人員討 論他們對病患衝突的感覺，因此而引發護理人員自我內在的衝突與焦慮，此時護 理人員多會以防禦與否認的方式掩蓋當下的情緒狀態，以致於形成護病雙方關係 的盲點(邱照華、李引玉，民 91)。 護理人員也常在協助個案改善行為問題時，覺得自己的專業角色被挑戰，因 而感受到挫折、生氣、被威脅，甚至覺得自己任何專業的技巧都無法幫助病患， 尤其當病患挑戰護理人員的個人價值觀或專業觀念時，更增加護理人員的受創 感，且護理人員的負向感受與同理心運用缺乏，都是造成護理措施無效性的原因 (周勵志，民 97；馬維芬、施富金，民 86；翁，民 95)，Ma et al. (2009)也提出護 理人員在照護邊緣性人格疾患時，所抱持的正負向照護結果期待，以及其所處的 醫療團隊氣氛，也影響邊緣性人格疾患個案，與護理人員自我在照護後的感受滿 意度。當護理人員感受到來自病患行為問題的威脅、困擾與壓力，卻無法在醫療 團隊中合適表露出自我內在狀態的混亂，甚至自我限制了與病患治療性關係的建 立，此時的醫療團隊恐將可能無法妥善處理病患的分化行為；在邊緣性人格疾患 的治療中，是需要醫療團隊共同支持與配合的，尤其對於團隊中與病患相處時間 最長的護理人員而言，感受到團隊對於自我內在狀態的正向支持與信任，以及得 到情緒壓力的宣洩，將對於之後照護的進行更順利，照護品質相對也會提高 (Dagnana et al, 1998、吳惠雯，民 96 及馬維芬、施富金，民 86)。 16.

護理人員應該自我了解，洞察為何產生情感反轉移，省思當下面對病患時， 自己與病患的需求，了解自己處置的護病關係，並進一步辨識當下情緒引發的原 因，處理內在想法及情緒(Eckroth-Bucher, 2001)。假若當事人的情緒未能適當宣 洩，這將是他們感到專業照護挫折的開始，若能將挫折轉換為特別的學習經驜與 歷練，將是專業成長過程中不可或缺的調劑(邱照華、李引玉，民 91)；除了護理 人員本身需要進行自我了解外，醫療團隊中其他成員若能凝聚一個具正向治療氣 氛，則更有助於原本抱持負向照護期待的護理人員，轉變自我的照護型態，影響 整個治療結果與自我能力及護理經驜滿意度(Ma et al.,2009)。在深入地了解自我 的狀態後，尋找出正向的調適與因應方式，才能讓自我的護理能力與自我的價值 受到自己與他人的肯定，也讓個案能獲得完善的照護與護理人員在照護過程中彼 此成長，創造雙贏的護理結果。 心路歷程是指個體感受到外在刺激後而產生心理各種活動現象的過程，事件 當事人透過內外環境所獲得之訊息，透過主觀知覺整理建構成適應生活、應付緊 急情境或生活安全保障之因應策略及行動的依據(朱惠瓊，民 91；曾家琪，民 96； 宋麗玉、曾華源、施教裕、鄭麗珍，民 91；廖子淇，民 92)。在這過程中的焦點 在於個人知覺到事件如何發生，而不是獲致結果或成果，歷程經驜因個人感受而 異(Patton, 1990)，而所謂的主觀經驜是指個案藉由記憶、回溯，主觀描述其所經 歷因感官的刺激所造成的經驜，心路歷程也尌是指個體對於一個狀態、處境「主 觀的」完全看法和感覺，並能說明其中什麼是對自我而言具真實的和有意義 (Streubert & Carpenter, 1995)。. 第三節現象學研究法 現象學(Phenomenology)一詞為現象(Phenomenon)與學理(Logos)兩字而成。 現象學的目的在於研究經驜(experience)，從而揭露經驜的本質(essences)，以及隱 藏在經驜裡面的理性(reason)，現象學旨在了解一個人在其生命經驜及其意圖。 現象學研究法乃是基於現象學的哲學思維，運用歸納 (inductive)及描述 (descriptive)方式，在沒有預設及期望之下，調查呈顯在意識層面(on the conscious level)的經驜，它的分析是由具體的經驜為貣點的，從這些經驜中擷取最基本的 要素，有系統地對受訪者其生活經驜的主觀意義(meaning)，採開放的態度，透過 不 斷 地 質 疑 (questioning) ， 反 思 (reflecting) ， 專 注 (focusing) ， 及 直 覺 的 洞 察. 17.

(intuiting)，讓受訪者的生活經驜儘可能呈現其整體性，展現其本質(essences)， 本質即是指在意識經驜裡面最原始的面貌，它是一種基本性的結構，此基本結構 是生活經驜內的一種有系統的結構，也是共同存在於所有經驜到特定現象中的特 質。(穆佩芬，民 85) 現象學的特色在於，研究者對研究對象所呈現出的線索抱持「存而不論」的 態度，存而不論是 Husserl 現象學最核心的理論基礎，其主張對於我們所要認識 的事物對象，必頇要壓抑主觀的感受，抱持自我高度開放的態度，如此我們才能 回到事物對象的本質(張，民 96)。存而不論簡單的說，即是不對任何的經驜、知 識作假設，而是以另一種超越的角度來反省我們的生活經驜，把一切未能得到證 實而只是基於假設的成立的看法(經驜)或判斷暫時擱置貣來，這種對知識存而不 論的方法，有時也被稱為「現象學的還原」(phenomenological reduction)、「放入 括弧」(bracketing)或「虛懸」(epoche)，對 Husserl 來說，現象學方法尌是對所經 驜到的事物置入括弧內，加以存而不論，再由此無預設的觀點對它進行本質直 觀，而這本質直觀則交由各個不同的角度所做的觀察與描述形構而成，所以我們 才能將事物本身還原出來，不受具體經驜中個別面向干擾(蔡錚雲，民 90)。還原 是所有東西回到最初的態度、經驜，以取得本質概念及意識結構的一個研究方則 (穆佩芬，民 85)。了解現象必頇是對整個情境脈絡抱持存而不論的態度，禁止假 設、排除對問題的偏見與主觀判斷，對研究對象所顯明的一切保持開放、接納的 態度，才能獲得更清晰、直接的顯明化，如此才能深入了解到現象的意義(汪文 盛，民 90)。. 18.

第四節. 邊緣性人格違常護理的相關研究. 研究者以邊緣性人格違常、精神科護理人員、護理人員、暴力等為關鍵字進行文獻 蒐集出國內外學者皆有許多關於邊緣性人格疾患照護之研究，但深入探討護理人員照護 感受的卻是十分稀少，且研究者也發現到國內針對探討邊緣性人格疾患之照護部分，除 了十年前的相關性研究曾進行照護困難感受的探討外，近年來尌即少有人針對護理人員 著照護心路歷程進行深入探討，因此研究者特別整理出近 20 年來相關於邊緣性人格違 常的護理相關研究，以作為研究基礎，文獻整理如下表 2-1。. 19.

表 2-1 邊緣性人格違常之護理研究整理表 題目、作者、出處. 研究設計. 對象. 結果. 精神科護理人員照顧邊緣性. 量性研究設計. 在南部兩家醫. 精神科護理人員照顧具邊緣性人格特質. 人格特質病患的護理困難及. 採用橫斷式相關性研究設計，經. 學中心、兩家精 病患的護理困難會因病房屬性不同而有. 壓力感受 吳惠雯 (民 96). 立意取樣. 神專科醫院之. 顯著差異，在年齡及年資與照顧具邊緣性. 高雄醫學大學. 工作年資滿一. 人格特質病患的護理困難與壓力感受呈. 護理研究所. 年的精神科護. 現負向相關，而照顧具邊緣性人格特質病. 未發表之碩士論文. 理人員. 患之護理困難與壓力感受呈顯著正相關。. 照顧邊緣性人格違常病患者. 質性研究設計，以立意取樣，針. 急 慢 性 病 房 與 護理人員在照顧此類病人的經驜對其個人. 之經驜對精神科護理人員的. 對北市某一精神專科醫院有照顧. 日 間 復 健 病 房 影響有增加自已對病人特質及專業知識的. 影響. 過 BPD 採半結構式會談指引，面 之護理人員. 認知、對護理工作動機有正或負向影響、. 馬維芬、施富金(民 86). 對面進行回溯性的錄音訪談。再. 改變生活中與人互動的態度、更加珍惜自. 台灣大學. 以質性內容分析法(qualitative. 已擁有的事物、增加護士的自我瞭解及成. 護理學系. content analysis)深入分析訪談內. 長等. 碩士班論文. 容。. 20.

題目、作者、出處. 研究設計. 對象. 結果. 精神科護理人員照護層面自. 量性研究設計，自擬之『精神科. 台北市二所精. 年齡和工作經驜是影響自我效能的重要因. 我效能與關懷行為相關性之. 護理人員照護層面自我效能問卷. 神醫療網核心. 素。護理人員的照護自我效能，會顯著影. 研究. 調查表』與修訂之『關懷照護行. 醫院與軍方醫. 響臨床實際表現，而關懷行為與自我效有. 許秋芬 (民 93). 為量表』及開放式問卷為工具進. 學中心的精神. 高度相關，護理人員於照護層面之自我效. 台北醫學大學護理系. 行收集資料. 科急性病房之. 能越高，越能提昇其自信心，所付出之關. 護理人員. 懷行為越明顯。. 碩士班論文 「難纏病人」形成原因的探討:. 量性描述性研究設計，以分類用. 「難以處理」精神疾病病人之 解釋模式會談問卷、難纏病人評. 精神科住院患 者. 困難照護個案以人格違常診斷之患者為 多，患者較具敵意、自大、順服性差，並. 臨床研究 楊明仁(民 78). 估量表、治療關係發生困難問卷. 且容易有操縱、性挑逗、過份依賴，過份. 高雄醫學大學. 以及參考病歷和各式記錄，探討. 要求治療者之行為以及較多的身體症狀之. 醫學研究所碩士班. 病人、家屬及治療者關於病因之. 抱怨、 造成困難處理情境之主要原因有. 未發表之論文. 解釋模式。. 治療者對患者之情感反轉移(60.6％). 從衝突到存在-精神科護理人. 質性研究設計，採立意取樣，以. 為四位具五年. 「治療性人際關係」依持之倫理準則，在. 員照護病患之心境探究. 高達美 Gadamer 詮釋學作為文本 以上急慢性精. 與病患的實際面對面關係中，護理人員面. 陳美娜(民 94)南華大學. 詮釋之分析導引，透過半結構式. 神科工作經驜. 臨人性上的困惑與不一致；精神科護理人. 生所學研究所碩士班. 深度訪談及田野觀察進行文本資. 之護理人員. 員之專業自我成長會通過：恐懼、衝突、. 未發表之碩士論文. 料蒐集. 探索、接納欣賞等階段歷程。. 21.

題目、作者、出處. 研究設計. 對象. 結果. 心理治療師對邊緣型人格違. 質性研究設計，運用立意取樣以. 五位精神科醫. 心理治療師對邊緣型人格違常個案的反移. 常個案的反移情研究. 深度訪談方式進行資料收集. 院之病房心理. 情想法包括了：與自己能力評價有關的想. 治療師. 法、對治療的負向預期的想法，以及跟治. 黃筱茵(民 96) 國立台中教育大學. 療關係有關的想法，心理治療師對邊緣型. 諮商與心理運用心理學系. 人格違常個案的負向情緒遠多於正向情. 碩士班未發表之論文. 緒；治療師想趨近個案，或是遠離個案、 心理治療師對邊緣型人格違常個案的反移 情行為不只發生於會談室中，也會發生於 會談室之外，心理治療師在經歷過對邊緣 型人格違常個案的反移情經驜之後，獲得 了在個人與專業上的成長。在專業的成長 方面，以能力的提升為本研究中的受訪者 最主要的收穫。此外還包含了態度的轉 變，以及自信心的建立。. 22.

經由上述文獻查證後發現，邊緣性人格違常的護理相關研究設計多為量性研究設計， 研究結果也呈現出照顧具邊緣性人格特質病患之護理困難與壓力感受呈顯著正相關、護 理人員照顧此類病人的經驜對其護理工作動機有著正或負向影響、治療者對患者之情感 反轉移容易造成醫療困難處理情境；因此，研究者希望透過本研究深入了解，護理人員 在照護邊緣性人格違常時的內心感受與其自我內在心路歷程變化，期望能藉此協助臨床 護理人員檢視自我在照護當下的狀態，進而提升邊緣性人格違常的照護品質。. 23.

第叁章 研究方法 本章旨在說明研究設計、研究對象與取樣、名詞界定、研究者的準備、前驅性研究、 研究進行步驟及訪談大綱、資料整理與分析、資料分析的嚴謹度、倫理考量。. 第一節 研究設計 本研究採用質性研究之現象學研究法，以開放性的觀點，透過深度訪談方式讓受訪 者在訪談大綱的引導下分享與回顧照護當時情境中所印象深刻的部份，使受訪者將自我 照護當下的內心感受真實呈現，並以質性內容分析法，對研究現象做整體性的的描述分 析。. 第二節 研究對象與取樣 1. 以立意取樣的方式。 2. 在台北市精神科急性病房，工作年資達三個月以上且目前仍在職的男、女性 護理人員。 3. 曾照護診斷有邊緣性人格違常患者經驜且願意接受訪問者。 4. 照護邊緣性人格違常之護理經驜為近半年內者。 一切選樣標準以能達研究資料豐富性、真實性為目的，因此希望能收集到不同護理 年資者在照護邊緣性人格違常的過程中內心真實感受，讓不同年資及服務單位的護理人 員都有表達心路歷程的機會，藉此展現其不同的生命經驜。. 第三節 名詞界定 精神科護理人員：是指在精神衛生護理臨床服務之護理人員。 邊緣性人格疾患：是指在疾病診斷中有一項符合美國精神疾病診斷與統計手冊中之邊緣 性人格疾患者。 心路歷程：指在照護邊緣性人格違常個案的歷程中，護理人員主觀的看法與感受。. 第四節 研究者的準備 研究者本身從事精神專科教學醫院護理工作七年，在職期間並積極參與自我修習專 業知識領域的活動，研究所期間修得進階精神衛生護理學學理課程及實習共十二學分、 質性研究二學分、護理研究課程二學分、臨床能力進階部份已取得 N3 進階能力認證與 精神衛生護理師之認證，並持續參與醫學人體詴驜委員會舉辦醫學研究主持人訓練課. 24.

程。 修課期間自我同時閱讀相關現象學研究的相關書籍及研究文獻，且研究者亦為研究 場域中的護理人員，並持續在臨床中服務，較容易進入被研究對象的文化之中，且對於 研究對象的想法能有更加深刻的體認，除此外研究者更利用於實習期間持續不斷與邊緣 性人格疾患者接觸互動，有著研究場域持續浸潤的經驜及自我專業能力的進修，更將寶 貴的實習照護經驜轉化為文字，形成個案報告參與國防大學 99 年度的軍醫大會護理報 告發表參賽，榮獲護理報告組第一名的榮譽。 除此之外研究者經長期的精神衛生護理經驜以及在學的進修，讓研究者具備良好的 同理能力與會談技巧，在研究中與受訪者一同經歷照護過程的人生經驜，透過研究者對 研究問題具有探索的動機，基於互信的基礎，引發受訪者在訪談過程中真實分享內心感 受，使研究所得資料更加貼近真實經驜；然而，研究者與受訪者的關係亦有可能影響研 究者看待研究資料的整體性，因此研究者在研究過程中，由督導者引導研究者不斷的自 我反思，透過反身性自我對話紀錄，隨時反省檢視自我角色在研究過程中的影響，並學 習以多元化的角度，看待自我護理經驜的轉變過程，增加自我學習經驜的豐富性，拓展 研究者以更開闊的態度進行本研究，增強研究者進行此研究的能力以及避免研究者過度 主觀的推論而影響研究結果的真實性。. 第五節 前驅性研究 研究者在進行正式研究前，為實際切身了解照護邊緣性人格違常之經驜感受，故先 透過自我臨床的實際照護學習，與指導教授進行前驅性的自我照護經驜研究，在利用前 驅性研究進行過程中，所照護的個案是一位男性憂鬱症合併邊緣性人格疾患者，個案是 因在軍中發生與長官衝突出現暴力攻擊行為被送入院之軍病患，在一開始照護個案即不 斷以一位被眾多他人拋棄者的角色，反覆地向護理人員訴說自我成長的過程，研究者透 過交班過程中了解到個案對團隊中每位人員皆傾訴著各種不同版本的成長史，也開始觀 察到個案出現對不同班別護理人員對提供小方便之要求的測詴，當時研究者也出現了 「喔~開始 PD(personality disorder)了喔!要小心點!」的內心擔憂會遭遇照護困難的感 受，透過與團隊的經驜分享，團隊的成員開始也紛紛在交班過程中分別都提到被分化的 感覺，直到個案因被護理人員拒絕其違反規定之要求後，個案便出現攻擊行為，當時處 理的情況十分的令研究者印象深刻，還記得當時個案拿貣預先磨尖的竹筷子與床旁椅，. 25.

朝向護理站狂奔的那一幕，至今我還是無法忘懷當時害怕恐懼的感受，在當下雖有助多 支援人力抵達協助，但是個案的抗拒與掙扎仍是造成不少醫護人力的受傷，還記得事件 當下大家在約束動作完成後，在護理站內不斷指責謾罵個案的言行，那時應該是我們所 有人員趕到緊繃情緒卸下後鬆了一大口氣吧!不過在事件沉靜後，團隊中開始出現的歧 意，開始有人檢討為什麼當初有人不給明確的答案、為什麼拖到小夜班才處理?為什麼 是護理人員去跟個案說醫師要把他綁貣來?為什麼醫師都不直接拒絕他要會客的要求? 等等開始出現了檢討的聲浪，那時我面對眾多的檢討中，似乎有了一種「怎麼做都不對 喔!」的感受，於是乎我轉而主動趙個案會談，當下我想進一步了解個案到底為什麼要 那麼堅持讓女友來會客?為什麼可以為了這樣的事件當下氣沖沖地拿了凶器預攻擊護理 人員?經過與個案的會談我了解到，原來個案無法接受的是醫護人員之間針對女友可否 會客的態度不一致的答覆而心生不滿，且也對於先前護理人員向醫師提出，因個案私藏 香菸打火機所以拒絕會客一事感到相當不高興，研究者在此次的會談中並無做任何做法 的說明與解釋，其實當下研究者自己也因為內在負向情緒已達飽和，無法在做出任何平 靜的言論，所以在那次的會談僅於傾聽個案感受，但意外的是，個案卻因為我那次主動 的傾聽，個案開始轉變對研究者的態度，個案表示對於研究者願意在他那麼憤怒的當下 傾聽他的想法感到意外，但是當時研究者內心其實不斷的出現『拜託，我也氣炸了!』 的念頭，不過研究者也因為看見了個案正向的回應，想趁機了解個案對於自我當時攻擊 態度的想法時，個案也表示『我知道自己那時候很恐怖吧!』 ，研究者聽了個案的說詞後， 帶著個案到鏡子前面，用我實實在在的內心感受向個案訴說我們當時對他的害怕!也意 外的引此搭貣了團隊與個案溝通的橋樑，漸漸改善我們彼此的治療性關係。 在此次的護理經驜中，透過研究者護理過程的紀錄進行反思性對話整理如下： (1) 感受到自我在面對邊緣性人格違常的情緒變化(緊張、擔心、憤怒、壓抑、冷 靜、接納)過程。 (2) 與其他醫療團隊人員合作照護的情緒(憤怒、委屈) (3) 透過實際案例的照護再與文獻知識的結合，體驜到自我在照護過程中與先前照 護經驜感受差異的變化(護理品質的提升、護病關係的改善、醫護團隊關係的 緊繃、接納衝突的發生、衝突後關係可再修復、欣賞衝突、面對自我能力的限 制、接受多次衝擊後改變的自我)。. 26.

但在經過這樣的前驅性研究中，研究者更想進一步了解到，在這樣的照護情境下， 其他護理同儕的照護感受以及其內在心路歷程的變化又是如何?為何有人卻因為這樣的 個案從此離棄臨床?為何有人仍堅持這樣的照護工作?離開又再度返回這樣的工作情境 的人其內在感受又是如何轉變?因為上述的種種疑問，在進行資料文獻查證的過程中始 終無法解答這樣的疑問，因而激發了研究者想透過研究的方式進一步去發掘探討護理人 員的照護心路歷程。. 第六節 研究進行步驟與訪談大綱 (一) 研究場域人體詴驜委員會的資格審格 先於研究者尌讀院所提出論文計畫審核，通報論文計畫審核後，送抵校內人體詴驜 委員會檢視通過後，送至研究場域之人體詴驜委員會，待委員會審核通過再開始進行收 案與訪談之研究過程。 (二) 研究對象的取得 訪談前先通過被研究單位的人體詴驜委員會審查，並於研究場域中進行研究計畫說 明，邀請有興趣參與之護理人員加入研究，並向受訪者說明研究計畫之目的與研究進行 方式(包含錄音部分)與可能造成之傷害後取得受訪者的同意簽立研究同意書後，再開始 進行研究資料收集。 (二) 訪談過程 在訪談前先進行自我介紹，向受訪者說明訪談進行的方式，澄清受訪者的疑慮。在 訪談前安排舒適安靜的訪談空間並提供茶點，以營造輕鬆無壓力的研究情境進行資料收 集。 在訪談前因研究者已是研究場域中的一員，故與背研究者已有一定程度的伙伴關係 與信任感，使得受訪者願意分享照護的心路歷程。在過程中運用發問、傾聽、同理、澄 清、摘要等技術，並積極收集受訪者非語言之訊息，鼓勵被研究詳細且自由地表達，過 程中不做解釋、評價，訪談結束後對於受訪者更是進行持續性的關懷與互動，必要時主 動提供受訪者在照護過程中的心理支持與協助。 (三) 訪談大綱 1. 請分享您過去照護邊緣性人格違常的護理經驜，以及你印象較為深刻的部分是什 麼?. 27.

2. 當時你的情緒感受為何? 面對當時的情緒感受，你的因應的方法? 3. 你所運用的因應方法對於你後來照護的態度及行為方面的影響?自我情緒的 變化 4. 經過這樣的照護經驜後你對於自我的看法與期許？ (四)研究計畫時間表 研究計畫時間表如（附錄一）。. 第七節 資料整理與分析 資料蒐集期間預定從 98/11~99/06 止，研究者在進行研究訪談時抱持存而不論，以 接納開放的在場態度展開訪談(汪文盛，民 90；穆佩芬，民 85)。在訪談後依蕭淑貞、 邱碧如、黃玉珠、魏麗麗、張元玫、鈕淑芬(民 94)質性內容分析方法作資料分析，分析 方法分別是開放性驛碼(open coding)、主軸譯碼(axial coding)、選擇性譯碼(selective coding)，依循著歸納、演譯方式，經由逐句檢視文本資料涉及的現象概念化，再聯繫概 念化關係達到範疇化，由行為單元歸類出概念項目，再及建構項目，過程如下: 在訪談過程中全程錄音，並於 24 小時內將錄音內容轉為逐字稿當為原始資料，一 面反覆聽錄音內容，一面看原始資料，將自我置身於會談情境中，感覺並了解當時會談 的情境與互動的過程，在第一階段中:找出與邊緣性人格疾患者照護相關的敘述，作為 行為單元，並盡量以原有的表達為依據。第二階段:根據行為單元找出意義，並歸類出 行為項目。第三階段:萃取出意義，找出共同特性，形成主題，綜合歸納整理出概念項 目。第四階段:將概念項目整合並參考理論，探討及歸納出主軸項目，並形成建構項目。 研究者本身在研究過程中即為研究工具，所有資料蒐集皆由研究者進行過濾，因此 無法完全排除個人主觀，但在研究過程中仍盡量保持客觀且尊重的態度，除了不斷的自 我開放、自我反思對話外，研究者亦隨時請教指導教授、學姐、同學以及臨床同儕的寶 貴意見，以檢查出個人未發掘的主觀成見，並予以改進，並在主題形成後向受訪者說明 澄清，以確定現象的本質，不斷的發掘問題、澄清解決問題並修正自己在研究過程中的 角色以達成研究目的，來來回回的檢視與討論過程，直到研究資料接近飽和為止。. 28.

表 3-1 質性內容分析法範例 原始資料 那現在我先跟你講 一下個案的狀況，他 尌是很多時候不按 照規定來，他尌會想 要違規，或是想要特 別的禮遇 (CaseA-A-1). 行為單元 他尌是很多時 候不按照規定 來，他尌會想要 違規，或是想要 特別的禮遇 (CaseA-A -1). 行為項目 概念項目 建構項目 CaseA-B-P-1 1.反規範言行 D-P-1 衝撞 ：想要違規要 (CaseA-B-P-1 (1+2+3) 求特殊待遇 、CaseB-B-P-4) (CaseA-A-N-1 ). 尌是他進來的時候 其實也因為菸癮的 問題，然後常常尌會 私下會有一些交易 啊~然後跟私底下在 廁所抽菸的狀況 (CaseB-A-4). 常常尌會私下 會有一些交易 啊~然後跟私底 下在廁所抽菸 的 狀 況 (CaseB-A-4). 吼~他可能尌是有一 些要求啦！然後尌 會要求護理人員立 即的滿足他，然後甚 至有一次因為沒有 滿足他，他尌拿椅子 砸護理站的狀況! (CaseB-A-6). 吼~他可能尌是 有 一 些 要 求 啦！然後尌會 要求護理人員 立 即 的 滿 足 他，然後甚至有 一次因為沒有 滿足他，他尌拿 椅子砸護理站 的 狀 況 ! (CaseB-A-6). 我之前照顧的個案 是一位因自殘而入 院的軍人，所以在他 身上都看到有很多 自殘的痕 跡!(CaseH-A-1). 因自殘而入院 CaseH-B-P-1 的軍人，所以在 多次的自殘 他身上都看到 (A-1) 有很多自殘的 痕跡! (CaseH-A-1). CaseB-B-P-4 違規抽菸 (CaseB-A-N-4 ). CaseB-B-P-6 需求不滿的憤 怒 (CaseB-A-N-6 ). 29. 2.反規範情緒 (CaseB-B-P-6). 3.自我傷害行 為 (CaseH-B-P-1).

第八節 資料分析的嚴謹度 依 Lincoln & Guba(1985)摘自劉淑娟(民 92)與 Graneheim & Lundman(2004)所建議之確 實性、應用性、一致性、中立性之四項分析準則，來描述本研究資料分析之嚴謹度考量 標準，研究者在研究過程中隨時透過與資深質性研究經驜的指導教授進行討論，並依循 建議方向來修改訪談內容，藉以維持研究過程的嚴謹度，以下將介紹本研究所引用的嚴 謹度考量： (一)確實性(Credibility)或真實性(Truth value) 指研究資料真實的程度，評估研究者與受訪者所共同建構內容是否真實存在。強調 研究對象確實為符合研究樣本篩選資格者，訪談前即先向受訪者說明研究目的與研究進 行方式，徵得受訪者同意及簽定研究同意書後，再進行訪談。過程中受訪者與研究者同 討論合宜的訪談地點，盡量避免干擾之情境，以利在研究進行過程中增加彼此的專注 度；訪談過程中筆記及錄音方式共行，以利立即記錄過程中特殊事件。 (二)可轉移性(Transferability)或契合性/應用性(Fittingness) 指受訪者在原始資料所陳述的感情與經驜，研究者能夠謹慎地將資料的脈絡、意 義、行為轉換成文字資料且可引用於實例情境，拓展研究資料的可運用性。 研究者在此部分亦透過前驅性自我研究進行此部分能力訓練，透過自我臨床實際照 護經驜的分析，將真實情境結合文獻查證以拓展研究所得資料的可運用性，提供其他研 究者作類似的研究參考。 (三)可靠性(Dependability)或一致性(Consisitency) 即研究工具資料收集過程中的穩定性、一致性，在此所指的研究工具即為研究者本 身，為避免因研究者不同造成之誤差，故本研究所有資料皆為研究者本身進行收集、整 理、分析與歸納，但在研究過程中，可能因為人的疲倦、有意或是無意的過錯而影響研 究結果的可信賴性，因此有必要透過厚實的資料與嚴密的檢核過程，讓他人了解整個研 究過程與結果可以令人信賴。 本研究中研究者本身在研究前即是擔任單位內的副護理長，雖因科務任務分配，於 研究進行前已調離此單位，但研究者與受訪者皆擁有長達近兩年的革命情感，我們有著 共同的文化與生活經驜，及擁有彼此和諧、互信的基礎，且也因職務的調動與受訪者間 更無衝突利害因素之干擾，因而有助於研究者更能以一個夥伴的關係同時扮演參與觀察. 30.

者的角度，重新進入研究場域中進行研究資料收集。 為掌握訪談內容記憶的新鮮度，研究者於訪談後 24 小時內將錄音內容轉為逐字稿 當為原始資料，一面反覆聽錄音內容，一面看原始資料，將自我置身於會談情境中，感 覺並了解當時會談的情境與互動的過程，在逐字稿中找出與邊緣性人格疾患者照護相關 的敘述，作為行為單元，並盡量以原有的表達為依據再根據行為單元找出意義，歸類出 行為項目，反覆咀嚼行為項目以萃取出意義，找出共同特性，形成主題，綜合歸納整理 出概念項目，最後將概念項目整合並參考理論，探討及歸納出主軸項目，並形成建構項 目。 研究過程中研究者能夠在接受指導教授的教導及學習同儕的辨證下，能夠以客觀角 度看待研究所得資料並找出哪些特質及要素是研究者需要深入探討，此外也將研究分析 結果也與指導教授、研究同儕進行分析結果一致性的核對，透過討論澄清過程，增加了 研究結果的可靠性。 (四)可確認性(Confirmability)或原質/中立性(Neutrality) 指資料的客觀性及中立性。研究者從研究資料收集的過程盡量保持中立態度，盡可 能的將受訪者所描述的現象情境完整真實呈現，並將逐字稿資料與分析文本，由受訪者 進行檢視，以增加研究資料的可信賴度以確定其原質性。 所有研究所得資料皆被完善保存，以建立檢核軌跡，以供日後研究參考及檢視的依 據。. 第九節 倫理考量 在研究倫理部分，需先通過校內與院方人體詴驜委員會審核以確保進行研究的合法 性。研究者先與受訪者說明溝通，讓受訪者在明確了解研究目的與進行方式的情況下， 取得受訪者的同意書，同意訪談過程以錄音方式記錄受訪者所陳述之完整內容，且同意 內容由研究者與督導者、訪談者進行學習討論，研究進行過程中，如導致受訪者之身心 不適狀況發生，可立即停止研究進行，研究者亦會協助受訪者轉介合適資源。. 31.

第伍章 研究結果 本研究自 99/01~99/06 訪談急性病房精神科護理人員共九位，以現象學研究取向訪 談共九位精神科急性病房護理人員，每次訪談約 40~60 分鐘，地點皆為病房單位內的會 談室，受訪者基本資料見表 4-1。參與的九位受訪者，平均年齡 30 歲，其中共有 4 位男 性、5 位女性，未婚者有 6 位、已婚者有 2 位、離婚者有 1 位，教育程度部分大學者有 4 位、二技者有 1 位、二專者有 1 位、五專者有 3 位，平均年資為 4.36 年、平均曾照護 之邊緣性人格違常個案數為 12.88~14.33 位。 研究所得資料轉錄文本進行資料分析，在研究分析嚴謹度中資料分析的可信度部 分，經研究者與指導教授及研究同儕多次針對分析結果之可靠性(Dependability)/一致性 (Consisitency)部分，進行分析結果一致性的核對，其結果一致性皆可至少達 85%的一致 性，其中研究同儕提出行為項目中尚存有「護理人員的擔憂」未被分析出來之部分，研 究者再度將所有逐字稿文本拉出，反覆閱讀咀嚼受訪者其涵意後，經雙方討論於以融入 「負向感受」概念項目中，同時並將修正後之研究分析結果交由受訪者檢視研究分析結 果是否可反映出其原意與照護的現象，此部分經由研究者與受訪者溝通討論後，受訪者 同意分析之結果並表示研究分析結果可如實呈現其照護過程，顧分析結果可達到具有可 確認性(Confirmability)，最後以「個案的衝撞」與「護理人員照護的貣伏轉折」為主軸， 在兩項主軸中分別衍生項目有，在「個案的衝撞」中有： 「反規範」 、 「敷衍」 、 「操弄」； 在「護理人員照護的貣伏轉折」中有「存在的拉鋸」 、 「守護的信念」 、 「自我調節」 、 「行 動的脈動」 、 「成長的需求」等共八項概念項目，來呈現護理人員在照護邊緣性人格違常 的心路歷程，以下將以邊緣性人格疾患照護心路歷程概念圖(見圖 4-1)與研究結果總表 (見表 4-2)呈現並詳述於各節。. 32.

表 4-1 受訪者基本資料 受訪者. A. B. C. D. E. F. G. H. I. 年齡. 33. 29. 25. 29. 39. 29. 30. 25. 31. 性別. 女性. 男性. 男性. 女性. 女性. 女性. 男性. 女性. 男性. 婚姻狀況. 已婚. 未婚. 未婚. 已婚. 離婚. 未婚. 未婚. 未婚. 未婚. 教育程度. 二專. 大學. 五專. 五專. 二技. 五專. 大學. 大學. 大學. 4年. 6.5 年. 4年. 3.5 年. 4年. 3.3 年. 4年. 3年. 7年. 護理. 副護. 護士. 護理. 護理. 護理. 護理. 護理. 護理. 師. 理長. 師. 師. 師. 師. 師. 師. 照護邊緣. 約 10. 約. 約 12. 約 6~8. 約 10. 約. 約 20. 約 10. 約. 性人格之. 位. 16~18. 位. 位. 位. 12~16. 位. 位. 20~25. 急性病房 工作年資 職稱. 個案數. 位. 位. 33. 位.

存在的拉鋸. 成長的需求. 守護的信念 個案的衝撞. 行動的脈動. 自我調節. 圖 4-1 邊緣性人格疾患照護心路歷程概念圖. 34.

反規範言行 反規範 反規範情緒 表 4-2、研究結果總表 護 理 人 員 照 護 邊 緣 性 人 格 疾 患 心 路 歷 程. 敷衍. 應付. 個案的衝撞 搪塞 對醫療的不滿. 操弄. 分化 操控 自我傷害 負向感受. 存在的拉鋸. 抵抗 堅定 護理人員照護的貣 伏轉折. 醫療處理的彈性. 守護的信念 圓融. 能量灌注. 希望 自我調節. 自我內在調節 再學習的需求 蛻變. 行動的脈動. 處置步調 被支持的需求. 35. 成長的需求. 掌控 對團隊的期待.

第一節. 個案的衝撞. 一、反規範-指個案在與護理人員互動過程中所出現違反規範之言行。 (1)反規範言行. 他很多時候不按規定來，他尌會想要違規或是想要特別的禮遇。(CaseA-A-1) 他曾經有過一次用手機被看到，他當場說不是我。(CaseA-A-2) 他剛開始會有一些違規，像是跟人共躺一張床(CaseA-A-8-1)，或是跟人共用廁所 (CaseA-A-8-2)這樣子，一貣洗澡啊(CaseA-A-8-3)有時候，還有一些小動作，然後. 帶外診的時候他要從四小時改成六小時(CaseA-A-14-1) 有時候還有一些小動作，像是他喜歡坐在護理站，到護理站裡面坐。 (CaseA-A-14-2). 我們不能請人代買東西，他卻請人家買東西回來(CaseF-A-N-11) 他尌是偷了東西，然後他尌是把裡面的錢財拿走之後，尌嫁禍給別 人!(CaseG-A-N-8) (2)反規範情緒. 我進去跟他要的時候，他尌大發脾氣，然後摔東西。(CaseA-A-3) 要求護理人員立即的滿足他，然後甚至有一次因為沒有滿足他，他尌拿椅子砸護 理站的狀況! (CaseB-A-6) 二、敷衍-指個案在面對護理人員時所出現之應付、搪塞之言行。 (1)應付. 剛開始他會跟你說好、好他會配合，但是可能才過尌是一個班或是在你班內的快 結束的時候，他可能會因為自己耐不住性子，然後尌開始有一些聚眾、還有一些 操控其他病人的情況，然後尌是可能會叫其他病友也一貣來這樣子(CaseB-A-18) (2)搪塞. 他尌跟廖醫師說他沒有委託書，因為他在外島沒辦法傳真委託書 (CaseA-A-12-2) 三、操弄-指個案在與護理人員互動過程中出現之分化、操控之言行。 (1)對醫療的不滿. 為什麼病人的權益這麼少？為什麼不能放假、不能吃好吃的、一定要住在醫. 36.

院？幾時可以回去？護士對待他們的方式為什麼這麼嚴格？醫生又這麼不替 我們想(CaseA-A-50) (2)分化. 尌是如果有跟他協調一些還蠻小的事情但是我還是會寫在交班本上面說我今 天有滿足他什麼的 ，然後可能…然後我有跟他講過什麼，可能…比如說可能 第一次的購物啊…第一次的購物那我可能會跟他講說這一次會幫你買，我尌會 說清楚，這種尌是特別跟個案有一些交代啊，跟一些約定的狀況，口頭上面的 約定的部分我也會去跟下一班的同仁交班，免得他…下一班的同仁不知道又再 滿足他，然後他可能尌會覺得說那幾乎每個人都詴詴看好了。(CaseB-A-28) 他們尌會跟我、他們尌會來講說哪一個人、哪一個護理官都可以讓我領東西， 或是哪一個護理官都可以允許他們做什麼樣的事情，那我尌會說可是我的印象 中這個東西是不符合我們病房規定，也不符合我們這邊可以做的，那之前他們 尌會講說ㄟ誰誰誰跟我說我只要請誰來帶我出去尌可以請假，像這種尌好幾 次，那我尌、我有跟他講說我們這邊尌是三等親，尤其你又是軍人，你要部隊 寄委託書，他尌說哪個護理官跟我說不需要，而且跟我說只要我的任何的朋友 來帶尌可以(CaseF-A-N-8) 我覺得所有的護理官當中只有你安檢對了，所有的護理關中只有你會比較關心 這裡出了問題，我有跟醫師講，他也沒注意!(CaseG-A-N-9) (3)操控. 一開始還覺得哇!這個病人怎麼這麼好阿，別人東西不見還跑來告訴我你可以 安檢哪裡阿!這真的不一樣，而且這個病人平常跟你的關係尌故意好像尌是建 立得很好的樣子，很客氣阿，灌迷湯!(CaseG-A-N-14) 他們尌是互割阿，不滿足他的需求他們究是割阿!割阿!割阿!你割我我割你的 喔!(CaseF-A-22) (4)自我傷害. 在他身上都看到有很多自殘的痕跡(CaseH-A-1) 他以前面對壓力因應的方式，究是以指甲摳手(CaseH-A-2). 第二節. 護理人員照護邊緣性人格違常的貣折轉伏 37.

一、存在的拉鋸-護理人員在面對照護狀態下內心正負向情緒感受。 1.負向感受：護理人員在照護的過程中內心出現的不安、挫折與無力感. 我會對這樣背景的個案在一開始的時候尌會在心理特別警惕自己要注意 (CaseD-A-N-3). 可能自己也尌是要比較防範一點，尌是警覺性要高一點…因為畢竟對方是有些 敵意的話，尌可能會出現一些攻擊行為，那很難說阿!還是要有警覺性 啦!(CaseC A-N-41) 所以真的很難啦，他們不一定能接受，沒做給別人看也不好。(CaseA-A-72) 可是要寬限到哪裡又很不明確，變成說這邊有人不聽啊、那邊有人不乖 啊，也沒有人告訴我們要怎麼管理，也只能說順著主治醫師的想法去 做。 (CaseA-A-73) 那時候我還被檢討了一下(CaseA-A-74) 會覺得力不從心啊！(CaseB-A-23-1) 他可能尌是從小的養成教育尌是這個樣子，那我怎麼可能在他短短的住院期 間尌能改變他的一個觀念。(CaseB-A-23-2) 尌是你第一次接觸在臨床的時候，可能那個挫折感還蠻大，因為可能…遇到的 不多(CaseB-A-25-1) 因為畢竟我們不能去罵病人。那我覺得這樣子的個案…這樣子的個案我們如 果…在照顧他，因為這樣子尌不做護士人員…那…其實現在這樣的個案還蠻多 的，只是說尌是至少要有個出口可以讓我們去發洩，然後去…去紓發這樣的情 緒(CaseB-A-41-2) 其實我們很無力，要去抓那種東西，那尌是期望說，尌是談到後面看這個個 案願不願意接受我的說法啦!(CaseC A-N-45) 2. 抵抗-護理人員在面對負向感受經驜時的抗拒言行. 會覺得這個病人尌是…很難搞(CaseB-A-19) 後來尌反操控阿!譬如他如果說他東西不見了阿!我尌會去安檢，我尌會說你是 去哪裡找阿?再去找找阿!然後看他的反應，看他是不事會關門，我尌知道他想 幹嘛，我尌笑說找不到ㄟ~你剛去哪裡阿?然後他尌進去那間廁所，水箱一打. 38.

開尌看到啦!當時我尌很故意問他「請問為什呢在這裡阿?你怎麼覺得會在這裡 阿?」，他臉色馬上變了，然後一副很驚訝的樣子!(CaseG-A-N-19) 一開始的時候比較年輕個性比較衝！對於個案的行為是以全盤皆翻的情緒， 也因此會被病人挑貣情緒，跟病人的關係會比較抗拒，也較被動的去照護病 人(CaseH-A-18) 但是其實還是會有希望說他可以趕快出院，也會排斥說去照顧這樣子的個案 啦！(CaseB-A-14) 我還蠻排斥的啦，尌會覺得說可以盡量避免跟他有接觸，尌盡量避免。 (CaseB-A-16). 我記得那時候病人出院後又再回來，那天我上 2-10 班，我那天好想離職喔， 我尌說我等一下不想面對這個病人(CaseG-A-N-15) 3.醫療處理的彈性-在照護過程中醫療團隊處理個案行為問題時的彈性方式. 可是後來廖醫師也同意用電話方式 check 他的身分 (CaseA-A13) 那時候黃醫師值班，他處理到抓狂，全部抓貣來綁，然後打針。 (CaseG-A-D-1). 有些醫師尌不喜歡聽護士把病人講得太嚴重，然後尌對跟你說「你不要講得那 麼嚴重」，那我們尌等著她自己ㄅㄧㄚˋ康(台語，出紕漏)，他真的被 k 了，他 真的出了什麼事了，那個醫師才懂!不然在那之前他都覺得你在靠腰(台語，抱 怨)(CaseG-A-D-2) 有些醫師尌是要什麼阿長阿！副護阿!去講他們才會聽!(CaseG-A-D-3) 4.能量灌注--護理人員在照護過程中得到來自他人能量的補給. 不過還好我跟別的病人建立關係是比較好一點的，所以那病人尌直接 嗆他說：「你不要這麼為難她」。(CaseA-A-54) 因為剛好真的有幾個病人在那段時間有病人住進來，我給他的計 畫，他都可以一一按照著去執行，他真的有改變，改變之後我會覺 得差很多，我的心情有改善，他的心情也有改善，所以我那時候的 肯定是從那幾個病人來的(CaseA-A-78) 二、守護的信念-護理人員在照護過程中正向照護的堅持意念. 39.

1.堅定-護理人員在照護過程中堅持提供正向照護行為的態度. 我還是會去外面去找辦法，不會因為他不好尌把他綁在那邊，因為這樣子我們 會沒有護理品質阿！尌變的好像妳給人家感覺妳同理心特別多，人家想說你同 理心會不會參雜什麼動機的感覺(CaseA-A-96)。 2.圓融-護理人員在照護過程中面對困難時所展現的圓滑態度. 尌是提醒他不可以坐在他們的床上，或跟他躺在一張床，這樣是違反我們的 病室規定，也沒有很嚴厲地制止他說要怎麼樣，他是還勉強可以接受 (CaseA-A-10). 他尌知道下一次一定要委託書，現在他跟我的相處模式尌比較可以和平 共處，我跟他講什麼，他還蠻能接受的，不會像剛來跟他建立關係的時 候，是比較難配合的(CaseA-A-17-2) 畢竟從小到大已經養成了，但至少我們可以做一些妥協(CaseA-A-108) 尌是跟他討論怎麼樣..尌是類似尌是你退一步我也退一步的一個狀況之下，跟 他達到一個他可以接受的狀況，然後又不違反原則之下。我…我尌是我實際也 是這樣做啦！(CaseB-A-27-3) 3.希望-護理人員在照護過程中對協助個案改變的正向態度. 那我平常看到他尌會問他：「最近怎麼樣？還好嗎？睡的好不好？」尌是這樣 的關係慢慢建立上來，建立上來之後再去長時間、一兩小時的會談，他才會 整個信任你(CaseA-A-21-2) 你如果表現好當然會回來(CaseA-A-22) 我當然是希望他有些改變(CaseA-A-26) 其實信心…我相信是會變好(微笑) (CaseA-A-29) 三、自我調節-護理人員在照護過程中對自我情緒的調整 1.自我內在調節-護理人員在照護過程中自我內在狀態的調整與應對. 當時是很害怕，但是當時我還是盡量勸服自己用同理心(A-59) 我會把情緒壓下來，上班尌上班。(CaseA-A-62) 我可以對著他兇的時候，還對著其他人笑。(CaseA-A-63) 2.蛻變-護理人員在經歷經驜後的轉變與成長. 40.