臺中榮民總醫院志願服務工作隊報名表
第一頁106.09.13修正
我
（請簽名）於報名前已了解以下事項：
1.團隊榮譽由個人做起：就醫民眾遇到之困難與需求不同，需志工耐心與愛心對
待；志工為本院重要的夥伴，每位志工的行為舉止、服務態度均代表志工隊，個人的服務精神形成志工團隊榮譽，需要所有夥伴共同維護。
2.遵守志工倫理：擔任本院志工，應以服務為先，從中獲得心靈回饋，抱持熱忱，
助人為樂，各盡所長，樂於分享。志工身份不為醫療特權，不為個人業務營銷，
應注重團隊精神，遵守隊規。
3.注意維護自身健康：醫院為公共場所，為防疫所需，志工值班時，本院提供外
科口罩，個人並應勤洗手、多喝水。如有身體不適，應在家休息，維護身體健 康。4.配合健康維護措施：為維護志工個人及就醫民眾的健康，本院全體志工須依醫
院公告時間內，接受每年一次免費胸部X
光檢查，及流感疫苗注射(僅供已領 有「志願服務紀錄冊」之志工免費施打)；已在他處完成者，敬請提出證明。
胸部
X
光檢查不能配合者，請勿報名。5.服務時數規定：本隊志工於當期 1
至11
月服務時數至少應達90
小時以上，未達者將不予續留。
6.教育訓練規定：依「志願服務法」及臺中市政府規定，擔任志工須接受志工基
礎訓練12
小時、特殊訓練12
小時，共計24
小時，始得申請「志願服務紀錄 冊」；此手冊將記載日後個人參與志工服務資料，並做為各項行政、資格認定 之依據。※
敬請所有加入本隊之志工，務必於一年內 參與各單位志工基礎、特殊教育訓練 課程，取得「志願服務紀錄冊」， 一年內不能取得者，將無法繼續留隊服務。7.我同意報名表所填寫之資料可供臺中榮總志工隊登錄及運用。
□我尚未領有「志願服務紀錄冊」：
□(1)繳交台北 e
大網路教學之「志工基礎教育訓練學習證明」。□(2)沒有志工經驗或教育訓練學習證明。
□我已領有「志願服務紀錄冊」，願意提供以下個人資訊，以便臺中榮總志工隊
依主管機關規定於內政部網站上登錄相關資料。志願服務紀錄冊之發冊單位：
發冊日期： 年 月 日 編號： 字第 號
發證前接受志願服務基礎訓練之日期： 年 月 日 特殊訓練之日期： 年 月 日
＊＊有核准字號者請填寫：
臺中榮民總醫院志願服務工作隊報名表
第二頁編號：43 □□□ ※請務必逐項詳細填寫 107 年 月 日填表
姓名 性別 □男
□女 出生年月日 年 月 日 請繳交 一吋半身 照片
8
張英文姓名 血型 身分證字號
學歷 學校 科系所 年級〔□畢業□肄業〕
1博士2碩士 3大學4專科5高中 6職校 7國中8小學99其他
職業別
□1
工商（工作單位 職稱 ）□2公教人員□3退休非公教人員□4家管□5學生□6退休公教人員□99.其他
身份別
□
a榮民(眷)□b本院員工（單位 職稱 分機 ） 專長□
媒體製作□電腦文書□撰稿□團康□
語言(客、粵、英、日、西、泰、越、___)宗教 信仰
□佛教□基督教□天主教
□民間信仰□無 □其他_____
戶籍 地址
□□□□□
電話：（ ） e-mail：
聯絡 地址
□
同戶籍地址 □其他地址：□□□□□電話：（ ） 行動電話：
緊急聯絡人姓名： 電話：（ ） 行動電話：
家 庭 資 料
稱謂 姓名 年齡 職業 稱謂 姓名 年齡 職業
您想到本院擔任志工的原因：
是否參加過志願服務工作？□否
□是，服務機構為： 職務為：
是否有或曾有特殊疾病？□否
□是(□心臟病□高血壓□精神疾患□氣喘 □癲癇 □其他)
組別 專業服務組可值班時間 (請勾選2個時
段供參考)
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五
08:30~12:
00 13:30~17:
00
報名序號：
面談時間：