109.3版
臺北市立建國高級中學停車場(□新申辦□續用□停用)申請書
(申請序號： ) 申請日期: 年 月 日
切 結 書
茲 於 民 國 年 月 日 起 至 民 國 年 月 日 止 本人使用「臺北市立建國高級中學停車場」使用期間願遵守「臺北市立建國高級中學停車收費管理要點」之相關 管理規範；如有違反之情事發生，願意接受下列處置，絕無異議。
一、違反相關管理規範，由「臺北市立建國高級中學停車管理委員會」依相關規定處理之。
二、違反相關管理規範情節重大者，除立即停止使用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關取締處理。
三、違反相關管理規範或涉及法律之侵權行為，因而導致學校設施或其他車主車輛、財物蒙受損失者，並連帶 負起損害賠償之相關法律責任。
此 致
臺北市立建國高級中學停車管理委員會
具結人簽章:
連絡電話(手機):
聯絡地址:
※請填寫或勾選空白處，並依規定填妥申請書、切結書，並檢附職員證(或相關證明文件)、駕照及行照(限本人、
配偶及直系親屬)影本(續用申請者若無車籍異動免附)，送停管會辦理。
※本校停車場場地開放使用，悉依「臺北市各級學校校園停車空間規劃設置規範」及「本校停車收費管理要點」
等規定辦理，請申請使用人員，務必詳閱。
申 請 人 基 本 資 料 (附駕照影本)
姓 名
申 請 資 格
□本校編制內教職員工
□本校代理代課教師、實習教師及 約聘僱及臨時人員
□本校學生家長會會長暨重要幹部
□專案申請者
服務單位
及 職 稱
聯 絡 電 話
(O)(H)
車 籍 資 料
(附行照影本)
車主姓名
車主與申請人關係
車牌號碼
車 輛 廠 牌 及 車 種 申 請 項 目
及 類 別
□汽車停車位
□機車停車位
申 請 使 用
停 車 場
□夢紅樓地下停車場
□校園地面停車場
使 用 期 限 自 年 月 日 起 迄 年 月 日 止
繳 費 項 目
1. 地下停車場
□年繳：地下停車場(日間停放)，每年2,900元。
□年繳：地下停車場(日間、夜間及假日停放)，每年 3,200元。
□月繳：地下停車場每月320元，總計 元。
□汽機車(地下)停車裝置保證金：600元。
2. 平面停車場
□年繳：地面停車場(日間停放)，每年2,000元。
□年繳：地面停車場(日間、夜間及假日停放)，每年 2,200元。
□月繳：地面停車場每月225元，總計 元。
□退休返校兼代課老師:免收停車費(平面)。
