重複自殺企圖者的再次自殺經驗之質性研究

國立臺北護理健康大學 生死與健康心理諮商系 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Department of Thanatology and Health Counseling 碩士論文 Master Thesis. 指導教授：李佩怡博士 Advisor：Pei-Yi Li, Ph.D.. 重複自殺企圖者的再次自殺經驗之質性研究. A qualitative Research of the repeated suicide experience of clients with repeated suicide attempts. 研究生：林家華 Chia-Hua Lin 中華民國一百零四年七月 July , 2015 i.

i.

致 謝 文 這一份論文從確定題目至此已三年多，終於到達最後的部份了。 這幾年的生活的點點滴滴，現都在腦中翻騰而出，不是三言兩語能夠道盡 的。寫此致謝文，內心有多翻騰的情感，不知該如何文字表達清楚。對於我來說， 要繁忙的工作、唸書及實習等，這三年多將近四年的時間，過的真是辛苦，要不 是身邊的老師、同學、同事及家人的支持與協助，我可能沒辦法那麼順利地完成 學業。我是不太擅長表達自己情感的人，在這篇文中，用簡單的言語傳達我真心 的感謝。 感謝參與本研究的所有受訪者，願意接受訪談，坦露及分享自己，因為有你 們的參與，才有這份論文的誕生。 感謝我的指導教授李佩怡老師，如此用心的指導，老師溫暖包容的特質讓我 在這求學的路上，從非常忐忑不安到心理穩定踏實地學習。我不是聰明的人，但 老師豐富的學識，在我的論文路途上教導及解惑，給予我許多鼓勵與肯定，在撰 寫的過程中總是給我很具體明確的方向，透過多次的討論帶領我完全的進入到研 究思維，從大量的逐字稿中探入資料核心，每一次的思考及修改，讓我體會到研 究視野有多麼的寬廣。 感謝林綺雲老師，讓我在生死所中看到生死學、悲傷輔導和臨終關懷等專業 中的多元性、活力及這門學問是多麼的有趣，自己受益匪淺。 最要感謝我的主管方主任，你是我遇過最好的主管，感謝你的支持及包容， 讓我可以在學習及工作上都可以兼顧到。 在這裡我要獻上最大部份的感謝，給我所待的自殺防治中心，謝謝它提供我 成長的養分及包容。謝謝我最親愛及可愛的同事們，在我遇到分析瓶頸時，跟我 一起討論幫助我，也給我很多的協助及寬容，跟你們一起共事是我的榮幸，真的 非常謝謝你們。再來感謝我的好朋友們，願意約我出來，且還願意配合我的時間， 讓我能藉著出遊或聚餐轉換心情。幫助我走過這段時間的所有人，非常感謝你們 ，我也感謝上帝賜給我這些，感受到生命的美好及喜樂。 最後感謝家人對我的關照，這幾年來一直問我到底什麼時候要畢業，現在我 總算可以告訴你們：「我畢業囉！」 家華 2015.07. i.

重複自殺企圖者的再次自殺經驗之質性研究 林家華 摘 要 背景：自殺一直是人類行為中最複雜與不被瞭解的問題之一，包括文學、 哲學、心理學、社會學等皆曾探討過這個主題。重複自殺更是一個人以自 己的意願，多次採取自我傷害的手段來結束自己的生命，它是一種人類生 理、心理、家庭、社會關係及精神等各種因素混雜而產生的社會行為，它 也是一種溝通方式，有人藉由它來傳達情緒、控制人、換取某種利益（精 神上或實質上的） ，更有可能是為了逃避內心深處的罪惡感及無價值感。且 有研究顯示重複自殺則是自殺企圖者重複再經歷自殺經驗，意圖毀滅自我 的過程再次經驗，且重複性的自殺行為對個人生命有較高自殺成功的風 險。本研究目的在探討重複自殺個案的再次自殺經驗之質性訪談研究，目 的有三，包含（一）瞭解重複自殺企圖者的再次自殺行為前之狀態；（二） 瞭解重複自殺企圖者的再次自殺的經驗； （三）瞭解重複自殺企圖者的自我 認識。 方法：本研究採立意取樣，邀請 20 位重複自殺企圖者進行訪談，資料收集 以自擬之半結構式及非結構式訪談大綱為指引，進行 40-60 分鐘訪談，再 以內容分析(content analysis)為原則，進行資料分析。 結果：本研究透過訪談及內文分析等過程獲得本研究的研究結果。以下針 對研究結果所得重複自殺企圖者之研究結論有：(1)重複自殺企圖者再次自 殺行為發生前狀態是生活在內外困境中而無所遁逃的； (2)再次自殺行為的 當下經驗是在哭訴生死掙扎的痛苦；(3)重複自殺企圖者是想藉由再次自殺 以解決痛苦；(4)重複自殺企圖者的個人脆弱特質讓個人容易陷入困境的無 助腳本中；(5)重複自殺行為是一種溝通表達方式，問題解決的慣性行為； (6)重複自殺企圖者可藉由關係連結，而改變以自殺哭訴方式來解決生活困 境。. 關鍵詞：內容分析、再次自殺經驗、重複自殺企圖者. ii.

A qualitative approach of the repeated suicide experience of clients with repeated suicide attempts Chia-Hua Lin Abstract Background： Suicide has always been one of the most complicated and unsolved mystery among human behaviour. It’s a subject that has been explored in various disciplines, including literature, philosophy, psychology, sociology, etc. The client with repeated suicide is a person with their own wishes, repeatedly taking self-harm means to end their own lives. It’s a deviant social behaviour developed through interweaved factors such as one’s physicality, psychology, spirit, family relationship, social relationship. It’s also a way to communicate： some people take this approach to reveal their emotion, to hold sway over others, to gain certain advantages - either spiritual ones or material ones, or even to escape from the guilty or self-depreciation feeling hidden deeply inside one’s subconsciousness. Research has shown that clients with repeated suicide attempts have higher suicide risk. This research focuses on people who have intended to recommit suicide. There are three main aspects that this research aims to explore and understand about the people who have intention to recommit suicide： first, one’s status before recommitting suicide; second, one’s experience of recommitting suicide; third, one’s self-understanding. Method：By the way of purposive sampling, this research interviewed twenty people who have intended to recommit suicide. Each interview ran for forty to sixty minutes. The outline of the questionnaire for the interview was either half-structured or non-structured and was drawn by the investigator. The collected data then was analysed under the principles of content analysis. Findings： As the result of the interviews and content analysis, this research concluded：(1)Before someone recommits suicide, his/her life is as if he/she is stuck in a trap and not able to escape. (2)During recommitting suicide, they are crying and expressing the pain of being struggling between life and death.(3)They resort to recommitting suicide to relieve the pain of frustration in life.(4)One’s relative vulnerable characteristic tends to lead and trap him/her into the script of helplessness.(5)To recommitting suicide is a habitual behaviour for someone to solve his/her own problems and to communicate with others. (6)By connecting with other people, one can find other ways, rather than committing suicide, to deal with difficult situations in life. Keyword：content analysis,. the repeated suicide experience ,. repeated suicide attempts iii. clients with.

目 錄 致謝文. ……………………………………………………. i. 中文摘要. ……………………………………………………. ii. 英文摘要. ……………………………………………………… iii. 目錄. ……………………………………………………… iv. 表目錄. ……………………………………………………… vii. 圖目錄. ……………………………………………………… viii. iv.

章. 節. 第一章. 內. 容. 頁碼. 緒論…………………………………………. 1. 第一節. 研究背景及動機……………………………. 1. 第二節. 研究目的與問題……………………………. 12. 第三節. 名詞定義…………………………………. 13. 文獻探討……………………………………. 14. 第一節. 自殺…………………………………………. 14. 第二節. 重複自殺……………………………………. 25. 第三節. 痛苦哭訴觀點之相關理論…………………. 33. 研究方法……………………………………. 38. 第一節. 研究設計……………………………………. 38. 第二節. 研究對象……………………………………. 41. 第三節. 研究工具……………………………………. 52. 第四節. 資料蒐集……………………………………. 54. 第五節. 內容分析與資料處理………………………. 56. 第六節. 研究倫理……………………………………. 64. 研究結果……………………………………. 67. 重複自殺企圖者的再次自殺前之狀態……. 67. 第二章. 第三章. 第四章 第一節. v.

第二節. 重複自殺企圖者的再次自殺之經驗及建議. 90. 第三節. 重複自殺企圖者的自我描述………………. 113. 第四節. 綜合分析與討論……………………………. 126. 研究結論、反思、限制與建議………………. 141. 第一節. 研究結論……………………………………. 141. 第二節. 研究反思、限制與建議……………………. 146. 中文…………………………………………. 150. 英文…………………………………………. 154. 附錄一………………………………………. 159. 第五章. 參考文獻. 附錄. vi.

表目錄 頁碼 表 1-1. 台灣地區歷年自殺死亡人數………………. 10. 表 2-1. 貝克自殺模式的系統特徵…………………. 22. 表 3-1. 研究對象基本資料表………………………. 43. 表 3-2. 文本編碼說明………………………………. 60. 表 3-3. 文本範例說明………………………………. 62. 表 4-1. 重複自殺者的再次自殺前之狀態…………. 68. 表 4-2. 重複自殺企圖者的再次自殺之經驗及建議. 90. 表 4-3. 重複自殺企圖者自我描述表………………. 114. vii.

圖目錄 頁碼 圖 1-1. WHO 自殺死亡分類圖………………………. 9. 圖 1-2. 台灣地區 83-102 年全國自殺死亡趨勢圖…. 11. 圖 2-1. 無助生物歷程圖……………………………. 36. viii.

第一章 緒論 本章主要目的在說明本研究的背景、動機與目的，研究待答的問題以及對本 研究的相關名詞的定義，全章共分三節，第一節為研究背景與動機；第二節為研 究目的及問題；第三節為名詞定義。. 第一節 研究背景及動機. 壹、我眼中的自殺 一、與自殺個案的初次接觸經驗 我是位精神科護理臨床工作人員，從大學畢業後一直待在精神科病房工作 著。對於害羞個性、從小就怕血，不喜歡跟人有太多肢體接觸的我，當時是想在 精神病房工作中，反正都是瘋狂的精神病人，腦袋裡應該都是不清楚，亂想的神 經病，只要跟他們評估一些症狀，給給藥，帶些活動，就可以輕鬆自如的工作， 是的，原本我也是這樣以為的。 畢業後第一份精神科急性病房工作中，讓我開始認識且真實接觸到自殺的第 一位個案，是我第二年臨床工作中照顧過的個案Ａ先生。Ａ先生是位警務人員， 已結婚，他與家人關係是良好的。當時他因躁鬱症發作，無法執行警察業務，多 次躁鬱症狀出現，有著多次自傷自殺行為，而多次出入精神科急性病房治療。 跟他特別有緣，每次他住院期間的主責護理人員都是我。每次出入院總是在 我上班的時候，我的評估提問從「你發生什麼事？」到「怎麼又來了？又怎麼了？ 1.

怎麼又會這樣？」，他也從充滿敵意及抗拒，不願治療及不想聊的態度到侃侃而 談，到可以說著很多私密的事。就在一次躁症狀況穩定而出院時，我記得Ａ先生 說著：「我下週一會復職，與太太回家一起住，哪天你上夜班，深夜打來這裡和 我聊天…」 ，輕鬆地笑鬧說著，而後辦妥出院手續。離開時，我還特地送到門外， 看著他突然有禮鞠躬，溫和轉身離開，當時我只覺得為他可以變的如此好，為他 感到高興，我愉悅地注視著他黃色外套的背影，心裡有著滿滿的祝福，期待他可 以回歸原本的生活。 就在這兩天之後，傳來的消息是出院回家當天的深夜，Ａ先生從住家樓上跳 下自殺身亡了。那年是我臨床工作的第一次真實感受到自殺個案，非書上所看到 的自殺這個名詞而已。就此之後聽到自殺時，也總是會想起那黃色外套的背影， 雖然事隔多年，很多事情我都已經不記得，但是那個背影，讓我印象深刻且難以 忘懷，心裡是有些疑問聲音是「為何你會如此離開，沒有幫助到你嗎？」，而開 始認真看待自己的工作。對於有自殺傾向的個案，在關心及照顧上會多些提醒， 且在實際接觸自殺個案時心裡總是多些擔心及注意。 之後一年，是我精神科急性病房工作第三年時遇到的，讓我印象深刻的自殺 個案Ｂ先生。Ｂ先生是位有著碩士等級的高學歷，態度彬彬有禮，有著180公分， 高高壯碩的體格，在病房中時常聽著音樂的男病人，病歷上寫著他是有著幻聽的 精神分裂症的個案，就像平常一樣的做著該做的護理工作，他因著精神症狀發作 來回幾次的住院，也有些的熟捻，建立不錯的關係了。 那一夜，急著下班的同仁走了，剛上班的我已經在確認常規要做的工作。我 正想著為何他沒有出來要安眠藥時，在很安靜的凌晨深夜，突然聽到微微碰了一 聲，是很明顯可以聽到的，我直覺往他的病房跑去，沒看到人。聽到病房中廁所 有些聲響，發現他在裡面，在廁所牆邊用頭靠著牆，我與同仁安撫著說著要給他 些安眠藥吃，就在要轉身離開時，他很冷靜確定地告訴我說「你不知每天每秒24 2.

小時生活在pub裡的生活」 ，然後他很用力用頭撞牆後，把頭撞破而噴射出大量的 血來。當時我整個人都傻住了，有些過程我已經記得不是很清楚，我不曉得出了 多少力氣，但我還記得踩在他的背上，握住他的頭的觸感，且幫他打了一支又一 支針，那時只想跟他說， 「我不知道24時待在pub裡的生活，我只知道你現在需要 好好睡一覺」。 在臨床工作中所遇到的Ａ先生及Ｂ先生，讓我開始真實接觸到個案的自殺， 開啓我對自殺個案的認識。他們就活生生的在我工作場域的現實生活中，是很寫 實的例子。在臨床工作中我也發現，在精神科急性病房封閉的醫療環境中僅能幫 助他們短暫的急性症狀的緩解，但在其他如心靈等方面的醫療及協助是有所限制 的。 之後臨床工作中陸續經歷幾位不同的自殺、自傷的病人，如在某醫院急性病 房中因憂鬱情緒及感情問題，用電話卡割手的Ｃ小姐；及因躁症發作住院治療， 於晚上睡覺時，躺在病床上用塑膠袋套頭的Ｄ小姐等個案，在與他們互動經驗的 點滴在心頭。不知怎麼回事，讓我突然看到醫院有自殺防治中心這種單位，心裡 也所漣漪，開始關注此相關的訊息。當它有護理師的職缺時，毅然決然地放棄在 故鄉台中已適應及能上手的多年臨床護理工作，獨自來到自殺防治中心工作，至 今已有6年。. 二、與自殺個案的接觸工作經驗 因精神科急性病房的護理工作經驗，也接觸過不少精神個案，但開始在自殺 防治工作的起初三年，還是非常辛苦的。以前在病房中，雖有不少照顧精神病人 的互動經驗，但是突然面對的全部都是自殺個案，是非常適應不來的。接觸的個 案有吞藥、割腕或是跳樓等自殺行為被送來醫院急診的自殺個案、門診中面容愁 3.

苦、有想不開的自殺意念個案及在病房裡掛滿管子、意識不清等待清醒的自殺個 案等等。每次與自殺個案的接觸，都是一次新的經驗來認識自殺。每天工作中聽 著各種不同的自殺想法，聽過數次的打電話來道別的痛苦呻吟，開始熟悉自殺個 案，慢慢了解他們很多的自殺經歷及過程，學習到與他們互動時，可以提供回應 的對話及實際可以給予的協助。 這幾年來，自己在工作中經歷年約有1-2位自殺身亡的個案，參加過個案的 告別式，觸摸過個案的屍體，在醫院不同單位及科別的病房出沒與他們互動工作 著。現在的我，還是並不會對所有個案都有著無限的愛心跟耐心的，有時也會對 繁重工作有著不耐及煩躁，忍不住會臭罵個案，期待有些討厭的個案不要到我的 手上，以不太會打針及會對個案亂出餿主意的偽護士自居。不過，在這些年與自 殺個案的互動過程，在一來一回當中，已經學習到可從中得到相當多且豐富的訊 息。對於他們有些瞭解後，對他們的自殺行為也有多些看見及體諒。從與個案面 對面相處的情形，可以體會個案與其他人建立關係的不易和辛苦。自己在與其互 動過程中，學習到看到對自殺個案的處境，提供是其需要的協助，在專業服務中 也針對其需求，給予協助。 但是，這幾年的實際工作裡，自己在與自殺個案的接觸經歷，常常會納悶地 疑問，有些自殺個案為何他們會再次出現自殺行為呢？重複性地自殺呢?是他們 又處在資源缺乏的困頓中嗎？再次處在相同困境嗎？他們求助的困難是什麼？ 是什麼因素讓他們再次以自殺方式來處理自身的問題？這是我在工作中的疑 問，想對重複自殺企圖者多些了解。. 三、參與關懷訪視計劃之經驗 自殺為全球性之問題，全世界平均每年有一百萬人死於自殺，平均每 40 秒 4.

就有一人自殺身亡、每 4 秒就有一人企圖自殺未遂，各國皆對此問題，採取防治 工作，推動許多政策，期許降低其發生情形。根據世界衛生組織定義標準化自殺 死亡率為每 10 萬人口 13 人以上為自殺高盛行率，台灣已進入中度盛行率區域之 列。國內有鑒於此問題，國家自殺防治策略包含全面性、選擇性與指標性三層面， 結合政府與民間社會等資源與機構，積極推動自殺防治工作。 自民國 98 年 3 月起，新北市政府衛生局即展開自殺關懷訪視計畫。在民國 98 年，委託醫院自殺防治中心承辦自殺關懷訪視計畫及增購計畫，並在民國 99 年委託馬偕紀念醫院、亞東醫院、耕莘醫院等多家醫院續辦理自殺關懷訪視計 畫，即可知道國家政府單位對於自殺防治工作的重視及努力推動，投入非常多的 人力與財力等資源，針對自殺個案的關懷，給與電話、面訪等關懷訪視，了解個 案當時的需要，給予介入處理及轉介等服務，想要改善國內自殺狀況。但根據行 政院衛生署的統計資料，民國 99 年新北市的自殺死亡統計，男性 441 人（死亡 率 22.8/100,000） ，女性 227 人（死亡率 11.6/100,000） ，分別在男女性別的十大死 因中排名第 7 與第 8 位，合計自殺死亡 668 人（死亡率 17.2/100,000） ，在十大死 因排名第 7（行政院衛生署，2011），仍然無法有效降低自殺死亡率，對於從事 此工作之從業人員實乃感到沮喪。 研究者身為自殺防治工作者，在臨床工作中對自殺企圖者進行個案管理，常 常在思考及考量著到底自殺個案真實的需要是什麼，有何因素影響，讓其自殺及 重複自殺呢？若已有給予關懷的自殺個案，為何還會重複自殺？是否有可近性的 求助行為等因素影響呢？故而參與「再自殺個案質量性訪查分析」計劃，藉由訪 問地區中自殺通報之重複自殺個案的再次自殺經驗，企圖了解他們在面對生存環 境時的脆弱與堅強。自殺行為似乎是脆弱心靈之解決辦法，但在重複自殺個案的 心境為何，為何再次自殺呢？身為從事自殺關懷之臨床工作者對於服務重複自殺 的個案，在協助他們時能有多些了解及看見，此乃為研究者所關切之問題。. 5.

貳、社會環境中的自殺 一、在全球環境中的自殺現況 每年全世界大約有100萬人死於自殺，1,000-2,000萬人嘗試自殺，5,000萬-1 億2,000萬深受自殺或有一個近親或同事企圖自殺的影響。亞洲占全世界自殺率 的60%，那麼亞洲每年至少6,000萬人受到自殺或企圖自殺的影響（台北市政府自 殺防治中心，2007）。在國外研究中，就自殺企圖的盛行率，不同地區有明顯的 差異，即使在同一個國家之內也有差異，差異甚至可以達數倍以上。例如男性的 年盛行率在西班牙的 Guipuzcoa 每十萬人有 46 人，而在芬蘭的赫爾辛基則為 327人；又如瑞典的斯德哥爾摩自殺未遂的年盛行率 每十萬人有232人，而在其 Umea 地區僅有45人。此自殺率的不同，學者根據各種社會與經濟因素來進行評 估，只有發現離婚人口比例和接受社會補助人口比例兩項指標與自殺未遂有相關 性（Schmidtke,Bille-Brahe ,De Leo ,1996）。 世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）將自殺為全球性公 共衛生之問題，在1982年就把降低自殺率定為政策目標之一，在1999年起將自殺 防治工作列為最首要的任務之一，並展開SUPRE（SUicide PREvention）計劃， 這是個全球主導的計劃，其目標如下： （1）將工作重點在發展中國家以及社會、 經濟面臨變遷中的國家，以長期降低自殺行為發生率； （2）儘可能在事發初期就 辨別出、接觸並消滅可能造成年輕人自殺的因素； （3）增加大眾對自殺的認知， 並針對有自殺想法或自殺想法或自殺意圖的人和自殺未遂的人及其親友提供心 裡支持（De Leo,2004c）。 在2003年起，國際自殺防治協會和世界衛生組織共同訂定每年9月10日為世 界自殺防治日。因此，已開發國家紛紛擬定全國性的自殺防治策略並全力推動， 如澳洲在1997年即成立Australian Institute for Suicide Research and Prevention 6.

（AISRAP） 。英美兩國分別於2001年制定「National Suicide Prevetion Strategy for England」與「National Strategy For Suicide Prevetion：Goals and Objectives for Action」，除此之外，設有全國自殺防治中心的國家尚有：丹麥、法國、芬蘭、 挪威、瑞典、紐西蘭及德國等（De Leo,2004c）。 世界衛生組織（WHO）2014年9月4日發表報告，指過去10年當中，全球每 年約有80萬人自殺，平均每40秒即有1人自我結束生命。世界衛生組織呼籲採取 協調行動，在全球範圍內減少自殺現象。自殺已成為重要公共衛生問題，但人們 卻不願面對。 根據WHO這份報告，自殺已成為15歲至29歲年齡層死因第2位，而最有可能 用自殺結束生命的年齡層則是70歲以上的老人。75%自殺死亡案例發生在中低收 入國家，農藥、上吊、火器是最常被使用來自殺的方式。自殺在超過50歲的人中 較為常見，但它也是導致年輕人死亡的顯著原因，是15到29歲之間的青少年死亡 的第二大原因。整體而言，男性自殺死亡人數高於女性。在富裕國家，男性甚至 是女性的3倍之多，特別是年齡超過50歲的男性比率相當高。在低收入與中等收 入國家，青壯年與老年婦女的自殺比率，高於富裕國家。自殺率最高的國家為蓋 亞那（每10萬人有44.2人自殺）、接著是北韓（38.5人）、南韓（28.9人）。 世界衛生組織心理健康和藥物濫用部門負責人薩克斯納（Shekhar Saxena）4 日在日內瓦舉行的記者會上指出，自殺是可以預防的。薩克斯納表示，儘管一些 國家的自殺率高，另一個國家的自殺率低，但世衛組織強調，任何自殺率都是不 可接受的。每一次自殺都是可以預防的，每一個國家、每一個社區都需要採取措 施，降低自殺率。世界衛生組織指出，減少自殺手段的可獲得性，如槍支和農藥， 並且改進心理服務的可獲得性，是防止自殺的關鍵。該報告呼籲媒體進行負責任 的相關報導，避免使用敏感的語言，避免過多描述自殺方法。世界衛生組織還呼 籲不要將自殺犯罪化，並指出，監禁不是一種有效的威懾那些試圖結束自己生命 7.

的人的有效措施。世界衛生組織成員通過了到2020年在世界各地將自殺率降低10 ％的行動計畫，但在調查的172個國家中，只有28個國家有預防自殺的策略。世 界衛生組織總幹事陳馮富珍表示，自殺是可以預防的，也呼籲各國建立全面的預 防機制，不光是在衛生部門內，教育、就業、社會福利、司法等部門都應一起動 起來，共同防治自殺。自殺未遂的人再度尋求自戕的比例甚高。媒體也應該避免 使用敏感字眼，或是在報導詳細說明自殺的方式。 有此可知，世界各地都有自殺，如同佛洛伊德說過人有趨死的本能，殘害自 己生命的事情各地都有，各國會關注意此世界性的問題，只是每個國家的嚴重程 度不一，世界衛生組織將自殺死亡人口數的差異分為高、中及低盛行率區域，其 標準依序為每十萬人大於13人、6.5-13人及小於6.5人。自殺防治為21世紀世界衛 生工作重點之一，WHO在目標中「改善心理衛生」裏提到，估計至西元2020年 時，人們在社會心理方面的愉快感將會改善將有所改進，並且心理衛生方面有需 求的人可以很容易地獲得更廣泛的服務，心理衛生問題對健康的影響需要實質上 的降低，人們應該可以增加對生活事件壓力的因應能力，其目標值為自殺率應該 降低至少三分之一，尤其是目前有高自殺率的國家及族群，因此，各國也都有因 應各國的自殺防治策略的推動及積極進行著。. 8.

圖1-1 WHO自殺死亡的分類圖. （資料來源：http：//www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/ ）. 二、在台灣環境中的自殺現況 根據行政院衛生署所發表的歷年統計資料，如表1-1及圖1-2，統整台灣地區 近10多年來自殺人口數、自殺標準化死亡率及死因序，發現自民國86年以來，自 殺死亡一直在台灣地區人口十大死因之中，而且每年的自殺死亡人數都逐年增加 的趨勢。 民國88年，自殺死亡人數為2,281人，自殺的每十萬人死亡率為10.4，之後每 年的自殺死亡率均不斷攀升。自民國93年，自殺死亡人數為3,468人，自殺的每 十萬人死亡率已達到15.3，是世界衛生組織公告的自殺高風險區（即每十萬人中 有13人死於自殺） 。民國95年數據更是驚人，自殺死亡人數為4,406人，自殺的每 十萬人死亡率為16.8，是民國34年以來最高的一年。至民國98年，自殺仍然是國 9.

人十大死因的第9位（共4,063人），每十萬人死亡率為17.6。民國100年自殺死亡 人數共有3057人，粗死亡率每10萬人口15.1人，標準化死亡率為每10萬人口12.3 人。民國101年自殺死亡人數有3768人，粗死亡率每10萬人口13.1人，標準化死 亡率為每10萬人口16.2人。自民國91年至民國101年十年來自殺死亡人數達到 41656超過四萬人。民國102年全國自殺死亡人數為3,565人（自殺粗死亡率為每 十萬人口15.3人） ，相較101年之3,766人（自殺粗死亡率為每十萬人口16.2人）減 少201人，就自殺粗死亡率而言，減少5.6%；標準化自殺死亡率為每十萬人口12.0 人，較101年（每十萬人口13.1人）減少8.3%，並離開世界衛生組織2011年所定 義之高自殺危險區域（每十萬人口13人）。 衛生署積極於95年終於建立自殺通報系統，95年至 101年僅六年時間，全國 自殺通報將近15萬人次達到145299人次，並且統計在30天內再自殺率有4.01%， 180天內再自殺率更高達9.12%，近一成再自殺的比例。不過值得慶幸的是從99 年始，自殺已不在10大死因中，可見近幾年來，在政府及民間機關等努力下是有 些影響的。 表1-1 台灣地區歷年自殺死亡人數 年度. 自殺人數（人） 死亡總人口數（人） 自殺死亡率（註 1）. 死因序. 102. 3,565. 154,374. 12.0. 11. 101. 3,766. 156,974. 13.1. 11. 100. 3,507. 153,206. 12.3. 12. 99. 3,889. 145,804. 13.8. 11. 98. 4,063. 143,513. 14.7. 9. 97. 4,182. 143,594. 15.2. 9. 96. 3,933. 140,371. 14.7. 9. 95. 4,406. 136,371. 16.8. 9. 10.

94. 4,282. 139,779. 16.6. 9. 93. 3,468. 134,765. 13.6. 9. 92. 3,195. 131,229. 12.8. 9. 91. 3,053. 128,357. 12.5. 9. 90. 2,781. 127,892. 11.7. 9. 89. 2,471. 126,016. 10.7. 9. 88. 2,281. 126,654. 10.0. 9. 87. 2,177. 123,489. 9.8. 10. 86. 2,172. 121,014. 10.0. 10. 註 1；死亡率為「標準化死亡率」即代表每十人口中的死亡率 （資料來源：行政院衛生福利部統計處 ）. 圖 1-2 台灣地區民國 83 年至 102 年全國自殺死亡趨勢圖. （資料來源：全國自殺防治中心 ）. 11.

第二節 研究目的與問題. 針對目前在台灣地區對於自殺防治工作，已在國內推行有一段時間，各地 區也都有些相關政策措施，提供自殺個案服務協助及關懷，也在各地推行相關服 務。因此，研究者在此篇研究中所關注及想進一步了解的是，重複自殺企圖者為 何會重複地再次自殺，發生甚麼事情讓他們再次出現自殺行為呢？讓他們重複自 殺的因素為何？重複自殺企圖者的再次自殺經驗為何？在個人特質上有何有影 響呢？ 故本研究之研究目的有： 一、 瞭解重複自殺企圖者的再次自殺行為前之狀態 二、 瞭解重複自殺企圖者的再次自殺的經驗 三、 瞭解重複自殺企圖者的自我認識 根據上述研究目的，本研究探討問題如下所述： 一、 瞭解重複自殺企圖者的再次自殺前之狀態為何 ? 二、 瞭解重複自殺企圖者的再次自殺行為的經驗為何 ? 三、 瞭解重複自殺企圖者的自我描述為何 ? 本研究為實務工作中接觸之再自殺者，進行實際訪談，根據訪談內容進行質 性分析，對於學術與實務上均有重要之意義性，預期可能的貢獻有透過本研究將 可進一步釐清重複自殺者之再次自殺前的狀態、經驗及其個人特質等因素能有多 些了解。. 12.

第三節 名詞定義 本研究定名為「重複自殺企圖者的再次自殺經驗之質性研究」，其中涉及幾 個重要名詞，界定意義如下。. 壹、重複自殺企圖者 重複自殺企圖者，是指有1次以上的自殺企圖之自殺者。自殺企圖者（suicide attempt）意謂著個人表現出任何意圖威脅自我生命的行動，但未導致死亡之結 果。本研究所稱之自殺企圖者乃由新北市衛生局提供，自98年3月起至100年3月 之間由各醫療院所、衛生單位、消防、教育、社政等等各不同單位通報自殺，曾 用各種方式意圖殺死自己但未導致死亡結果之自殺企圖者，且被「自殺關懷訪視 計畫」 、 「自殺關懷訪視增購計畫」或「100年度自殺個案關懷訪視服務委託計劃」 個案管理之自殺企圖者。. 貳、再次自殺企圖的經驗 自殺企圖的經驗是指個人進行自殺行動的過程，以及前後的心理感受和生活 經驗。本研究自殺經驗是指此經驗前後及過程中的心理感受、自殺動機、行動過 程，以及該行為所引發的生活衝擊。再次自殺企圖的經驗為非第一次自殺，是有 第二次或二次以上的自殺經驗。自殺企圖包含有自殺、自傷和類自殺行為，如捶 牆、割腕等自我傷害行為。. 13.

第二章 文獻探討 自殺問題的探討由來已久，累積的文獻相當可觀，故本章內容第一節為自 殺、第二節為重複自殺及第三節為自殺路徑之相關理論研究的討論。. 第一節 自殺 壹、自殺之定義 一、自殺 許多專家學者均對自殺下過定義，根據精神醫學的界定，指凡有人使用各種 方法有意識的毀滅自己的生命即稱為自殺(陳怡靖、鄭耀男，1999） 。根據周煌智 (2004）的研究自殺（Suicide）被定義為：個人已經累積一段時間或瞬間達到頂 點的異常心理狀態，這種異常狀態包括了憂鬱症，有意的結束自己生命的一切活 動，是出於自願，而且採取了某些手段，並導致死亡的結果。Durkheim對於自殺 定義為指本人在明知其後果之下，直接或間接的經由積極或消極行動所導致的死 亡事件（歐素汝，1996）。 心理學家Shneidman也在1985年自殺定義為通行於西方世界，自殺是一種自 我導向毀滅（Self-induced annihilation）的意識行為，即是傷害自己且有意導致 生命結束的舉動（高慧芬譯，2000） 。Shneidman（1996）表示幾乎在每一個案例 中，自殺都是當事人的痛苦所造成，那是一種特定的痛苦，稱之為靈痛 （psychache）的心理痛苦，可說是來自挫敗或扭曲的心理需求，不論起作用的 是哪些早期的危險因素，他們都是透過持續增強的靈痛在作用，並因此導致自 殺。自殺者的動機是複雜的，並充滿了矛盾性；想活，內在心靈卻又感受到痛苦， 想死，是解除心靈痛苦的對策，內在是相當衝突與矛盾的。當求死的意願超越求 14.

生的意願時，自殺行為就發生了。Shneidman從心理學的角度詮釋自殺是一種有 意識的自我毀滅行為，是一種多面向的抑鬱，這個有需求的個人認定自殺就是解 決問題的最好方式。 由此可知，一個充滿需求的個體，擁有多方面的不適，將之視為一個問題， 且認為自殺是最佳的解決問題方法。. 二、自殺企圖 自殺企圖（Suicidal attempt）是一個非常廣泛的詞語，其包涵許多不同的行 為。這類行為的共同特徵是個人會實際或嘗試性地採取急迫性的危害、毒害或傷 害自己之行為，並未造成致命性結果，此行為通常發生在個人處於情緒不穩定期 間（Kerkhof，2000）。Mann（2002）認為自殺企圖是一種自我毀滅行為，此種 行為以致命性的方法，來結束自己生命之意圖。由此可知，自殺企圖常見的特徵 是這些行為都發生在情緒混亂之時，自殺企圖行為被視為及被預期是以一種急性 自我傷害或無意識的行為，透過真實產生或預期出現的後果來達到改變的方式。 自殺企圖可能會對身體造成不同的傷害，端視自殺意圖、準備性、對選擇方 式的致命性認知與純粹巧合的因素而定。通常很難根據自殺企圖行為的外顯特徵 或個人的自我報告來決定自殺企圖的真實意義。Kreitman（1969）陳述企圖性自 殺的詞語無法令人滿意，因多數被標示出來有此狀況的患者實際上並不是真的企 圖自殺。如故意性服毒、自我為害或自我傷害的使用也可能有一些不當之處，因 這些詞語忽略企圖性自殺與自殺成功之間的實際關連性，如自殺行為的重複性與 其他可能產生會影響自殺結果的意外行為，因此，提出「類自殺（parasuicide）」， 來指稱看起來像是自殺行為，然而卻是不同於自殺的某些現象。但此仍有缺點， 不能一以概之。因此，有學者將類自殺、企圖性自殺與故意性自我危害（deliberate self-harm）這三個詞語皆可以用來包含故意性自我傷害（deliberate self-injury） 與故意性服毒（deliberate self-posioning）（Hawton et al,1997a）。 15.

世界衛生組織（WHO）將企圖性自殺和類自殺當作同義字，定義為一種具 有非致命性結果的行為，在沒有其他介入的情況下由個體故意引發其非習慣性、 且會危害自我的行為，或為了造成真實或預期中將會出現的身體後果來獲得想要 的改變，而故意吞食超過醫囑或一般公認之治療劑量的藥物（Platt et al,1992）。 總而言之，自殺是一種複雜的人類行為，自殺之動機、目的、方式、致命程 度皆因人而異。其定義上是個人經過一段時間企圖解決自身的問題，有意採取自 我傷害的行為，在有自我意識的其情況之下，去從事積極或消極的行為意圖結束 自己的生命，期待此行為會導致致命性的結束其本身需求。故本文中採取自殺行 為之個案以自殺企圖者稱之。. 貳、自殺之理論觀點 自殺研究這領域幾十年來國內外，有許多理論研究還在蓬勃發展中，本篇從 自殺的生理及醫學觀點、社會觀點及心理觀點來檢視自殺行為的發生。. 一、自殺的生理及醫學觀點 在臨床的觀察發現，自殺行為者的腦內啡系統（opiate system）異常、多巴 胺（dopamine）濃度變高、血清素（serotonin, 5-HT）濃度變低；此外，在憂鬱 症患者中也發現，大多數患者腦中的血清素濃度偏低（World Health Organization，2010）。自殺死亡者的解剖研究顯示，有95%的自殺死亡者合併有 精神科疾病，而相對於單次企圖自殺者，反覆企圖自殺者有較多比例有精神科疾 病（Arensman,1996）。 Deakin（1996）提出血清素系統的分類，描述血清素1a（5-HT1a）和第二型 血清素（5HT2c）的分別，有助了解血清素系統失能與自殺的關聯。血清素1a系 16.

統的路徑，是由腦幹中的中縫核（median raphe nuclues）作為起點，主要位於顳 葉皮質內側和海馬迴，並且由正腎上腺與血清素1a系統負責調節，被認為和面臨 心理壓力後的復原力有關。此區受損會導致憂鬱思想和自尊低落。而第二型血清 素系統的路徑，則由前背側縫核（drosal raphe nucleus）投射到前額葉皮質和杏 仁核，被認為主要和執行功能有關，並與多巴胺系統通同運作，若受損後的特徵 為社交焦慮和無助感增加。此現象同樣不只限於憂鬱症的診斷而同樣出現在有攻 擊傾向及焦慮反應的其他診斷者身上，有研究顯示血清素系統失常與自殺、攻擊 均有關聯（Van Praag et al,1987），且在憂鬱、無望感特質方面，許多研究指出 憂鬱情緒與自殺行為有極高的關係（高橋祥友，2004）。自殺近一步發現血清素 濃度減低的現象，不只出現在憂鬱患者，而在其他精神病診斷如精神分裂症、人 格違常出現自殺行為或攻擊行為的患者均有此現象。特定精神疾病如憂鬱症、邊 緣性人格、飲食疾患等與自殺行為是有關的（陳毓文，2006；蘇宗偉、李明濱， 2006；Brezo et al., 2006）。 Mann et al.（1999）認為血清素的系統失常與個體面對壓力的處理及調適有 關，其提出壓力—體質模型（stress-diathesis model）解釋自殺行為，認為自殺者 在生理體質或心理的特異性，例如血清素系統失調、社交退縮、對壓力的敏感度 等，當個體面對壓力時，其體質容易引起自殺傾向及行為（吳珮瑀，2007）。壓 力引發的生理反應與hypothalamic-pituitary-adrenal（HPA）axis（視丘—垂體—腎 上腺軸）相關，反映出對壓力源的調適反應。因此，自殺行為的壓力—體質模型 為持續的壓力造成HPA axis活化，致使血清素系統的失能，而影響生理的焦慮、 攻擊、及自殺衝動。但個體如何面對壓力及處理壓力，則受到心理學的認知功能 及神經心理功能影響，因此個體在相同事件下的個別化差異會影響到個體是否有 自殺體質（陳柏妤等人，2005）。 自殺的原因除了某種程度的遺傳之外，個體的特殊人格特質影響最大（鄭泰 安，2003）。就精神醫學的角度及臨床經驗指出，人格傾向中具有不成熟、依賴 17.

性、衝動性、完美主義及反社會人格等特徵的人，具有較高的自殺危險性（高橋 祥友，2004）。許多研究指出，不論是自殺或自傷行為的發生，都與個人的人格 特質有關（Brezo, Paris, & Turecki, 2006;Fliege et al., 2009）。自戀、求完美特質 中，自殺者無法容忍自己的失敗或不夠完美，無法允許自己尋求幫助，拼命努力 去克服自己的不完美，最後仍無法得到完美結果時，便容易興起求死的念頭與行 為（鄭泰安，2003;Brezo et al., 2006）。具有衝動、敵意人格特質者，遇到問題 時常表現出生氣及焦慮的反應，甚至採取攻擊的破壞行為，導致面臨無法充分解 決問題，令自己身陷更不利的環境中惡性循環，最後萌發自殺意念或行動（鄭泰 安，2003）。 自殺者具有生理及醫學上的特質，有腦內啡系統異常、多巴胺及血清素濃度 狀況，亦有精神疾患症狀及人格上問題，此生物脆弱體質在面臨生活外在刺激下 無法防衛及處理，而有自殺行為的發生。. 二、自殺的社會觀點 法國社會學家塗爾幹Emile Durkheim於1897年完成（自殺論）一書中，運用 大量的統計分析方法，比較分析歐洲各種社會階級的自殺率，並從中說明社會力 量的強制力。他認為自殺行為不能單獨以精神病、種族、模仿或其他個人因素、 個人動機來說明，當中指出兩個重要社會因素-社會的整合度及社會控制之強 度，此兩種因素決定個人的自殺行為，並將自殺行為分類，建構四種自殺類型， 如下（林綺雲，2010）： (1) 利他型自殺（altruistic suicide） 利他型自殺中的「他」是指團體或社會，社會團體制訂的規範具有高 度的約束力使社會中的個體為了遵循這些行為規範導致的自殺。 18.

(2) 利己（自我）型自殺（egoistic suicide） 這種類型的自殺出現在社會整合度低的個體。社會規範對個體的約束 力有大小，當社會的規範對個體行為約束力不生作用，或者個人對社會秩 序的遵從很淡薄時，在這種情況下，個人行為不受他人之約束，我行我素， 自由自在，如果有自殺的意圖，當不致有所牽掛。換句話說，利己型自殺 的人以自我而非團體為中心，他不能依賴與他人之間的關係來克服其個人 的危機。 (3) 脫序型自殺（anomic suicide） 前面兩種類型的自殺都是發生在社會具有規範的狀態底下，只是規範 對個體行為的約束力大小不同罷了。但是脫序型的自殺則是源自社會的規 範本身出了問題，甚至社會沒有規範可以讓個體遵循。 (4) 宿命型自殺（Fatalistic suicide） 宿命型自殺與利他型自殺類似，二者不同之處在於自殺前者是自殺者 的角色（如軍人）使其被動地為遵守社會規範而亡，後者則是自殺者主動 為維護社會而犧牲自己的性命。當個人以一種強烈的團結感與團體密切契 合時，他便接受該團體的種種價值與規範，並視為己有，他將自己的利益 與團體的利益合而為一，不把自己視為在生活上與團體分離的特殊分子， 在這種情形下，他願意為團體目標而犧牲自己的性命。這種高度社會整合 度而出現的高自殺率，涂爾幹歸類為宿命型自殺。例如第二次世界大戰期 間，日本的神風飛機（Kamikaze）是這種自我犧牲的最好例證。 由此可知，Durkheim逐一進行深入分析闡述社會形態中的人們對自殺的態 度，且指出自殺率隨著社會集體自殺傾向的強弱而有不同，而社會集體自殺傾向. 19.

的強弱又受社會結構的整合與否的影響，如個人易與大家庭組織或強烈的宗教意 識、社會意識整合時，自殺率自會降低。 不過，隨著時代及社會的變遷，後續有更多研究的檢驗及修正。1950年代英 國研究自殺的精神醫學教授Peter Sainsbury以歐洲18個國家檢驗塗爾幹的脫序型 自殺理論。其建構一個指標來呈現社會脫序程度，包括有結婚率、離婚率、失業 率、肝硬化死亡率、犯罪率、他殺率等，他發現指標的分數越高的國家，自殺率 也越高。且用這些指標來預測這些國家十年後的自殺率，發現指標分數增加越高 的國家，自殺率增加的幅度也越高（Sainsbury et al,1980）。 根據2007年國際遷移組織（International Organization for Migration）的報告， 大約有將近兩億人口（全世界人口的3%）沒有居住地在出生地，即每35個人當 中就有一個人是移民。新移民的自殺率往往比當地著名高，這可能是和新移民的 社會整合度不佳有關；在原住民族群也有類似現象，當個人涵化（acculturation） 程度較低時，自殺的可能性相對提高（Lee et al，2002） ，可能是因為涵化程度低 代表對於強勢文化的適應差，導致社會經濟上的不利，乃至生活上的挫折與困頓。 人為社會的動物，完全整合於社會群體當中，從Durkheim分析闡述社會形態 中社群結合的性質，影響人們對自殺的態度，決定個人自殺的類型，亦決定個人 自殺的動機。隨著時代及社會變遷，社會脫序程度，包括有結婚率、離婚率、失 業率、文化及經濟因素等，對自殺率是有影響的。. 三、自殺的心理觀點 （一） 貝克（Aaron Temkin Beck）之認知理論 貝克（1996）提出認知治療模式，此模式定義為在人格組織內的特定刺激組 20.

織，包括著人格基本系統內重要成份：認知（訊息處理）、情感、行為和動機， 每個系統都是由此四種基模組成。貝克認為自殺者的認知過程有兩個特徵：一是 高度的絕望感（貝克認為「絕望」指「對未來的消極觀念，消極期待或悲觀」）， 絕望程度越高越有可能自殺；二是感到不能應付生活問題，斷定不可能解決問題 的認知缺陷時產生自殺傾向的一個影響因素。貝克的認知理論提出當個人對未來 感到無望，處於憂鬱階段，容易有悲觀的負面想法，並認為憂鬱症患者的僵化認 知有六種形式（童譯媗，2007）： 1.. 獨斷的推論（arbitrary inference），無相關證據便下斷論。. 2.. 選擇性摘錄（selective abstraction），對整個事件的單一細節下結論，失 去整個事件的重要性。. 3.. 過度類化（overgeneralization），把某事件的極端信念應用到不相似的事 件中。. 4.. 誇大與貶低（magnification and minimization），過度強調負向事件。. 5.. 個人化（personalization），沒有任何理由，將外在事件與自己發生關聯。. 6.. 極端化思考（polarized thinking），將事情極端的分成全有或全無的二分 法。. 且Alford與Bcek（1997）提出十項理論公設，應用於自殺及相關的心理治療 處理時，可轉換為一些可辨識的基礎假設。以下為轉換後的內容如下（引自李錦 虹等譯，2011，P24）： 1. 自殺的中央路徑是認知（及為個體賦予的個人意義）。自殺是衍生自己 本身、環境脈絡及未來（即認知三角，伴隨相關條件式假設/規則和不常 性策略架設，指自殺信念系統）有關的適應不良之個人建構。 2. 自殺信念系統（即稍後會提到的自殺模式的認知三角）和其他心理（例 如：行為的、情緒的、注意的和記憶）及生物/生理系統間的關係是互動 且相互依賴的。 21.

3. 自殺信念系統因人而異，決定於許多心理系統（即認知內容特異性）的 內容和脈絡。 4. 容易自殺的個體他們有認知上的脆弱性（或稱不完善的認知建構），這 些會與特定症候共變。 5. 自殺和自殺信念系統存在三個不同層次：前意識或自動化層次，意識層 次，及後設認知（即潛意識）層次；意識層次。 將貝克定義自殺模式的系統特徵，如表 2-1，提供自殺模式摘要，概述每 個系統的特色。. 表 2-1 貝克自殺模式的系統特徵 系統. 結構內容（想法/信念的例子）. 認知. 自殺信念模式：自殺想法/我想殺了我自己，我要自殺。 認知三角成份 核心信念類型：無助感、不被喜愛、不良的痛苦忍受力 . 自我：不適當的、無價值的、沒有能力的、無助的、有瑕疵的、不被 喜愛的、有缺限的（我是沒沒有用的。如果我死了，其他人會變得更 好。我無法改變這個。）. . 他人：拒絕的、辱罵的、離棄的、評斷的（沒有人真的在乎我）.  未來：無望的（事情永遠不會改變，而且我無法忍受這些感覺） 條件式規則/假設：（如果我是完美的，人們就會接受我。如果我做到每個 人想要的，他們將不得不喜歡我）。 補償策略：過度補償、完美主義、在關係中屈服 情感. 煩躁不安（混合負向情緒）：例如悲傷、生氣、焦慮、罪惡感、憂鬱、 受創、多疑、害怕、緊張、尷尬、羞辱、羞愧. 行為（動 機的）. 與死亡有關的行為（意圖自殺）：預備行為、計畫、排練行為、嚐試. 生理. 激發：自主、動作、感覺系統活化 （資料來源： 引自李錦虹等譯，2011，P30） 22.

（二） 精神分析理論 佛洛依德（Freud, 1989，引自李美媛，2007）提出生之本能與死之本能， 認為求生不能時則會求死。佛洛伊德的人性觀是決定論的論調，認為人類行為受 控於非理性因素、潛意識動機、與生物本能趨力（drives），及六歲之前的性心 理事件。提出死亡本能觀念，視之為攻擊驅動力的根源，並指出人們有時候潛意 識裡會有想死或傷害自己或別人的欲望，並經由行為表現出來。受死亡本能慾望 所驅使的表現，衍生出攻擊驅力，是一種自我毀滅的，轉向外界的替代客體所發 展出的形式。包括殘忍、攻擊、自殺、殺人、體育運動與戰爭毀滅。死之本能的 結局，必然是使有機体的自然界變為無機体，使生命變為死亡。佛洛依德指出， 生存本能可以使死亡本能轉變，尤指原為朝向自己的，轉變為指向別人，於是產 生攻擊他人等其他客體的形式。死亡本能的奮力介入，可視為朝向當前狀態的解 體。它的終極目的，是要導向生命較為初期的存在，達到本身開始前所處的狀態， 此即死亡所表徵的「無生命狀態（inanimacy）」。就其本身言，死亡本能將因 而導致個體平和地放開生命；而佛洛依德相信，生命的內在破壞者，是永遠跟吾 人在一起，並作為我們構成的部分。我們只能藉外化死亡本能，藉此存活我們朝 向死亡的驅力，然後以此產生一種衝力解組並破壤其他的存有狀態。在生命結束 時，種種本能終於進入平息，此時死亡本能，即能帶來所謂的自然死亡作為內在 需求之一項應驗。Manninger（2005）運用了佛洛伊德的概念，提出三種潛意識 層面：憤怒/敵意（意圖去死），憂鬱/無望（希望死掉），罪惡（意圖被殺）。 Brown et al.（2005a）研究顯示企圖自殺者既有求生的意志，又有想死的念頭， 充滿矛盾，是種相當複雜的心理狀態。故從精神分析論點分析自殺者，認為人格 結構有創造生命繁衍後代「生之本能」與攻擊自己、傷害自己的「死之本能」， 人類同時具有存在之意念與死亡之衝動，當自殺企圖者本身對於生或死的想法， 經過兩極的震盪過後，倘若求死的力量大過於求生時，即會升起死亡的意念，兩 者失衡且偏重於死之本能時，個體就會出現自殺傾向。 23.

（三） 存在主義理論 存在主義對於自我（Dasein）的生存（Being in the world）分為存在、潛力、 天地合而為一、社會規範、面對死亡等不同層次來分析（簡春安、趙善如，2008）。 前者是最基本的，也是與個體最相關的。人要找到存活的意義與目標，否則會失 去活著的動力，否定自己的存在，易採取自殺行為。而存在意義的覺察與生活經 驗的累積息息相關。Heidergger（1979/1987）提到兩種存在的模式。一種為日常 模式，人們著重在物質環境上，對世界的事件運作方式感到好奇。另一種為本體 模式，人們把焦點放在存在本身，想知道世界中的事物是什麼。Yalom（2002/2002） 認為當人們處於本體模式中，即是處在準備發生改變的狀態裡，指出邊界經驗 （boundary experience）通常使個人突然的跳出日常模式，把注意力放到存在本 身。最強大的邊界經驗就是面臨自己的死亡。因此，有過自殺經驗而能存活下來 的人，此經驗對個人可能產生部分衝擊。童譯媗（2007）從存在觀點陳述，對有 自殺傾向者而言，生命是無意義的課題，每個人活著都會有生命結束的一天，但 多年以後卻沒有人記得這些人存在過。 從自殺的生理及醫學觀點、社會觀點及心理觀點來檢視自殺行為的發生，自 殺並不是一個問題行為，而是一個人面對生理、生活、環境、社會、生存意義等 議題；自殺企圖者從鬼門關前走一遭，開啟不同的觀點來理解，自殺行為背後的 意涵，而對其行為發生能有多些理解。. 24.

第二節. 重複自殺. 重複自殺企圖者是採取再次及多次的自我傷害行為企圖毀滅自己生命的方 式。本章內容為重複自殺非只是自殺行為，有死亡企圖及其有較高致命性及有影 響因子。. 壹、重複自殺非只是自傷行為，有死亡的企圖 在國內文獻中我們常常發現「自我傷害行為」包括了自殺與傷害自己身體兩 類，而根據國內學者許文耀、吳英彰等人（1994）對自我傷害的廣義定義來看： 自殺、企圖自殺、以任何方式傷害自己身心健康的行為都稱為自我傷害行為。林 杏真（2001）表示從廣義的自我傷害定義中可以看出自我傷害包括自殺，因為一 個人企圖自殺或以任何方式傷害自己身心健康的行為都叫做自我傷害那麼同樣 採取傷害自己行為中，從割腕、撞牆等輕度自傷行為，到自刎、臥軌、槍殺自己 等最嚴重自傷行為，都只是自傷身體嚴重度是否危及生命的差別而已。 Wals 和 Rosen（1988）表示自傷乃是藉由一些行為來傷害自己，雖然嚴重 的自傷行為有時候會不慎導致死亡，但自傷者在行為產生之前通常並無死亡動 機。Zila 和 Kiselica（2001）提到自傷的領域在早期的文獻通常被埋於自殺的報 告或統計中，仍有文獻認為自傷行為的意圖即是自殺。對自傷的界定，論及自殘 （self-mutilation）、自傷（Self-injurious）、自虐（masochism）、蓄意性傷害 （intentional injury）等，較少涵蓋自殺，如此特別強調自傷（Self-injury）行為 的特定狹義定義為： 「自傷是刻意的、直接的造成對於自己身體的傷害，而這 個行為目的不是想要造成自己死亡的結果」（唐子俊、郭敏慧譯，2002）。可見 25.

自我傷害者使用暴力的動作來傷害自我的身體，與自殺意圖行動者不盡相同，自 傷行為則僅以任何方式傷害自己身心健康的行為，但個體並沒有結束自己生命之 清楚意願。仔細區分自傷與自殺二者的差別，主要是在於傷害自己的目的是否在 於結束自己的生命。 自殺是一個人有意願且使用可能的手段欲結束自己生命，這並不同於自傷是 指一個人意圖傷害自己的身心健康，但並不欲結束自己生命。重複自殺企圖者則 是個人有意願要結束生命的，以再次及多次採取自我殺害的行為，重複地在經歷 自殺，而非儘是多次自傷行為而已。. 貳、重複自殺有較高致命性 Mann（2002）的研究表示自殺經驗為自殺企圖者主動從事蓄意且意圖毀滅 自我的過程，包含此自殺經驗前後的心理感受及生活經驗、時空背景、決定自殺 的動機、自殺計劃和行動的過程，以及行為所引發的生活或想法的衝擊。De Leo、 Cerin、 Spathonis 和 Burgis（2005）表示自殺經驗包含自殺意念的形成、自殺 行為執行的過程及求救行為。重複自殺則是自殺企圖者重複在經歷自殺經驗，意 圖毀滅自我的過程再次經驗。 Ａlvarez（1971）說到「據估計曾經處於死亡邊緣者進一步自殺的可能性， 是沒有過自殺這類經驗者的三倍，自殺就像高處跳水，第一次的經驗總是糟糕 的。」（引自朱侃如譯，2008，Ｐ85）。邱震寰等人（2004）研究指出，在自殺 身亡者有 44%在之前曾有企圖自殺的行為；在自殺企圖者個案研究中，有 30-60% 之前已經有企圖自殺的行為，而且 15-25%事發生在過去的一年中曾有過自殺企 圖行為。重複自殺行為風險在自殺在企圖自殺的行為後的第一年最高，尤其是前. 26.

三到六個月期間。在 Kerkhof（2000） 在追蹤一年研究發現 15%-25%在一年內 可能再度自殺，10%-15%可能最終死於自殺。 重複自殺者是再次及多次採取自我殺害的行為，有意圖地自殺，重複地在經 歷自殺經驗，有可能重複地透過一次次蓄意自我傷害，來逐步完成自殺身亡的目 的。可知，重複性的自殺行為對個人生命有較高自殺成功的風險。. 叄、重複自殺的影響因子 一、性別 根據國際自殺防制協會（International Association for SuicidePrevention, IASP）的全球自殺研究報告指出，以全球來說，女性是重複自殺的高風險族群 （International Association for Suicide Prevention, 2002），但由於世界各地每個社 區的人口組成與風俗民情有所不同，因此，在進行自殺防制工作時應先蒐集當地 的數據，發展因地制宜的策略（International Association for Suicide Prevention, 2004）。在臺灣，邱震寰等人研究（2006）初次自殺企圖者和重複自殺者流行病 學特徵之比較發現，在性別分佈上，重複自殺企圖者女性比例較高；而張瑋庭 （2010）利用全民健保資料庫分析2005-2008年重複自殺住院的影響因子，結果 發現男性重複自殺住院是女性的0.832倍 （95%CI=0.728-0.951）。由以上文獻可 知，重複自殺者以女性偏多。. 二、身體疾患. 27.

Walker 等人（2011）在英國癌症中心（Cancer Centre）針對癌症治療患者 的電訪研究發現，研究個案中71%有自殺想法，三分之一有重複自殺行為；英國 學者Murphy等人（2011）在英國於2000-2007年間針對60歲（含）以上重複自殺 者長期的追蹤研究調查發現，身體病痛感與日常生活功能衰退是重複自殺的影響 因子；Lapierre等人（2012）在加拿大魁北克省，一個針對65歲（含）以上的社 區老人健康訪視，結果顯示，重複自殺者的自殺原因包括日常生活功能衰退、有 多種身體疾病與睡眠障礙。 在國內，曾家琪（2007）針對某位重複自殺者青少年的深入訪談研究指出， 該個案因身體病痛無法康復須終身接受治療，又無有效資源可協助，因而產生絕 望的念頭，透過不斷重複自殺行為，希望能「解脫」並「減輕家人負擔」。而張 瑋庭（2010）利用 2005-2008 年全民健保資料庫分析重複自殺住院的影響因子， 結果發現，重大傷病重複自殺住院風險是無重大傷病者的 1.935 倍 （95%CI=1.615-2.320）。由上述文獻可知，顯示有身體疾患會有較高的重複自 殺風險。. 三、經濟因素 一篇利用世界衛生組織跨國自殺防制與自殺行為調查的研究（WHO Multi-site Intervention Study on Suicidal Behaviors, WHO SUPRE-MISS）指出，在 選出的五個低收入與中低收入地區（巴西Campinas地區、印度Chennai地區、斯 里蘭卡Colombo地區、 伊朗Karaj地區、中國Yuncheng市）因重複自殺至急診就 醫的個案，「收入」是重要的預測因子，貧窮者的重複自殺風險較高（Bertolote et al., 2010）；在國內，張朝琴（2008）關於貧窮與健康的論述性文章提到，收 入較低者在社會中處於較弱勢的地位，弱勢族群對於社會的相對剝奪較感到無 力、無助與被壓迫，進而會產生輕生的念頭，增加了重複自殺行為的風險；張瑋 28.

庭（2010）利用臺灣 2005-2008 年全民健保資料庫分析重複自殺住院影響的研 究，結果發現，低收入重複自殺住院風險是非低收入的 2.067 倍 （95%CI=1.536-2.783）。由上述文獻可知，貧窮及收入低，經濟缺乏是有較高 的重複自殺風險。. 四、精神症狀 在美國，利用全國共伴疾病調查（National Comorbidity Survey Replication） 隨機選取 9,282 成年人的研究結果，重複自殺者中80%有精神疾患，而且罹患的 精神疾病種類越多，發生重複自殺的風險越大（Nock et al., 2010）；在國內，邱 震寰等人研究（2006）初次自殺企圖者和重複自殺者流行病學特徵之比較發現， 臺北市自殺防治中心在接獲自殺企圖的個案通報，三日內會以電話進行關懷及專 業介入，在訪談中訪員會用簡式身心症狀量表（Brief Symptom Rating Scale, BSRS-5）來評估精神疾患的嚴重程度（0-5分為正常、6-9為輕度精神疾患、10-14 為中度精神疾患、15-20為重度精神疾患），根據2003 年9月26日至2005年6月20 日的資料發現，BSRS-5分數6分）含）以上者（有精神疾患）重複自殺的比例是 BSRS-5分數未滿6分（正常）者的2.39倍；在自殺立即原因的分析上，重複自殺 企圖者呈現較高的精神科方面問題，有74.8%曾在精神科就診，以憂鬱相關疾患 為主要問題，且在BSRS-5的分析上，在失眠、焦慮、敵意、憂鬱以及自卑等五 個面向呈現較高之得分，其結果顯示重複自殺企圖者有較明顯之精神科方面問 題。由此可見，不論是研究或是調查訪視，結果皆顯示精神疾患是重複自殺的影 響因子。. 五、物質濫用 29.

在美國，利用全國共伴疾病調查（National ComorbiditySurvey Replication） 的研究結果發現，在隨機選取 9,282 成年人中，重複自殺者中，約50%的個案有 藥物依賴（drug dependence） 的情況，且47%的個案有酒精依賴的（alcohol abuse） 的情況（Nock et al., 2010）；在臺灣，選取東部原住民族群的橫斷性研究發現， 116 位重複自殺的個案中，有一半以上的人有長期酗酒的習慣（Cheng, 1995; Cheng et al., 2000）。. 六、人格特質 VanHeeringens（2001）歸納過去研究多認為特質為一長期穩定的特質，可 說明自殺行為持續脆弱性。人格心理學的研究中，對基本人格向度的數目尚無定 論，然廣而言之，只要是在個體身上可一致觀察得到且不易隨時間、情境改變的 特性，應均可視為個體的性格特質（王彩鳳，1999）。Allport（1937）認為個體 會在某些人格向度上有個別差異，而每一種人格向度代表一種特質，而此指的是 個人有別於他人的較為永久且一致的特性，並且具有遺傳性，與特定心理生理系 統、穩定生活態度、自殺行為、個人活動及應付環境時的情緒狀態有關，對於個 體在面對刺激所產生之自動化情緒反應、自我概念、追求目標和生活經驗有極大 的影響性（王彩鳳，1999）。整體看來，特質和自殺行為的關係可從三種觀點來 看，首先從精神病學觀點，過去縱貫性研究指出情緒疾患普遍是由壓力生活事件 所引發，而情緒疾患之心理病理則和特質有關；從Williams 和Pollock（2000） 描述了自殺危險性特徵，包括知覺特徵（如注意力偏誤） 和陷入特定壓力源困 境。「陷入困境」指在某特定情境中被困住的感受， 可能導致無望感。問題解 決技巧上有天生特質或能力方面的缺乏（Williams 和Pollock，2000）；從生物 觀點來看自殺行為，則認為和血清素系統失功能有顯著的相關性，而血清素和衝 動、焦慮具高相關。並非是每個人在有壓力增加時，都會以自殺方式來解決其壓 30.

力，因此有學者假設自殺行為脆弱性的存在，提出自殺行為與人格體質、阻礙防 衛機轉正常運作的特質有關(Nordstrom et al.,1995)。脆弱性（vulnerability）在許 多人身上可能是一個內在的潛在性特質。然而此特質未必會持續一輩子，而且也 沒有明顯的可預測性。此脆弱性程度會隨著時間有所變化，端視個人的生命進程 以及對挫折忍受力的主觀閾值而定。 在臺灣東部對原住民族群進行的病例對照研究發現，116 位重複自殺的個案 中，61.7%有人格障礙症（Cheng, 1995），人格障礙症狀中以「情緒不穩定人格 障礙症佔大多數（41.7%），且情緒不穩定人格障礙症的重複自殺個案，有56.7% 合併嚴重憂鬱症（Cheng et al., 2000）。 「A 型與 B 型人格理論（Type A and Type B personality theory）」是 1950 年代由 Meyer Friedman 與 Mike Jordan 兩位醫師提出，他們從臨床觀察發現 35-59 歲男性中，相當急躁、缺乏耐性、口出惡言、易被激怒、容易疑心的人發 生冠狀動脈心臟病的風險是一般人的兩倍，於是他們把有上述行為的人稱為「A 型人格（Type A personality）」，反之則為「B 型人格 （Type B personality）」， 後來「A 型人格」亦被應用於心理學領域裡（張春興，2007；楊國樞等，2005）。 Fusilier和Manning（2005）研究在美國針對某公司260位勞工的健檢訪視中發現， 「A型人格」者血壓較高、自我要求嚴、工作壓力感受較大、重複自殺比例較高。 邊緣性人格障礙症的特性是情緒管理、衝動控制、人際關係、以及自我形象的普 遍不穩定，其臨床表現包括情緒不穩、衝動的攻擊性、反覆的自我傷害、慢性化 的自殺傾向（chronic suicidal tendencies），而且是精神健康資源的經常性使用者 （Lieb et al.,2004 ）。許多研究指出，不論是自殺或自傷行為的發生，都與個人 的人格特質有關(Brezo, Paris, & Turecki, 2006; Fliege et al., 2009)。自戀、求完美 特質中，自殺者無法容忍自己的失敗或不夠完美，無法允許自己尋求幫助，拼命 努力去克服自己的不完美，最後仍無法得到完美結果時，便容易興起求死的念頭 與行為(鄭泰安，2003)。就精神醫學的角度及臨床經驗指出，人格傾向中具有不 31.

成熟、依賴性、衝動性、完美主義及反社會人格等特徵的人，具有較高的自殺危 險性(高橋祥友，2004)。. 七、家族自殺史 吳美玲（2003）和吳惠慈（2004）表示家族自殺史導致重複自殺風險增加， 可能是後天環境與學習的影響，尤其是青少年的重複自殺行為。吳美玲（2003） 和林妙容及黃雅羚（2005）對於青少年相關研究探討提出，青少年時期的學童在 生理、心理、人格、情緒等方面的發展不穩定，較易從他人眼光來找到自己、較 易學習及仿效周遭親友的行為，因此，當他們長期暴露在親友重複自殺的情境 中，在耳濡目染下，會認為自殺只是日常生活的一般行為而不以為意，因而重複 自殺風險增加。 因此，研究分析重複自殺影響因子，在性別、身體疾患、經濟因素、精神症 狀、物質濫用、人格特質及家族自殺史，發現重複自殺者以女性偏多，身體疾患、 精神症狀（憂鬱、焦慮等）、人格特質和家族史對其是有影響的。. 32.

第三節. 痛苦哭訴觀點之相關理論. 自殺是一種複雜的人類行為表現，自殺的動機、目的與表現的方式、自殺手 段的致命程度等，均是因人而異的。此篇以痛苦哭訴觀點來探討自殺路徑之相關 理論。. 壹、痛苦哭訴觀點 Williams 與 Pollock（2000, 2002）以 Williams（1997）的「痛苦哭訴」（cry of pain）的觀點，整理了過去有關影響個體具自殺危險性的心理變項。. 一、動物研究來看人類自殺行為假說. 雖然從動物行為立即推論人類行為有些危險，但仍可以有一些好的理 由認為此觀察資料應用在產生構成某種人類行為的心理社會及生物歷程 之假說上。藉以探索此類反應存在於人類身上之可能性及此反應是否與了 解自殺行為有關。例如鳥類建立領域的行為做探討。 鳥兒的抵抗力在此時似乎已造受破壞，且此心理狀態引發的效果 在某些情況下會強烈到使這隻鳥兒最後嘗到失敗的結果。輸的一方其 行為會完全改變。在精神上極度消沉、低聲下氣、翅膀下垂、乎頭土 臉，最後因無力而倒下，但卻無法檢查出任何身上的疾病（引自吳羿 諠等譯，2007，P77）。 上述鳥類行為提出觀點有： 1.. 此行為是沒有任何身體受傷的情形下發生。 33.

2.. 挫敗本身不足以造成行為的改變，如果失敗者可以逃到另一個領域就不會表 現出受傷害的樣子。乃是「挫敗」加上「無處可逃」才足以造成鳥類的行為 改變，此為學者Gilbert所謂的拘束飛行（arrested flight）。. 3.. 學者Gilbert指出，由學習無助的研究發現，當出現這些反應的動物被移離情 境後會逐漸復原，需要一段時間，暗示挫敗引發出需要時間復原的演化性初 始反應。因此除了「挫敗」及「無處可逃」外，尚需加上「拯救因子（rescue factor）」這三個因子。拯救因子（rescue factor）的有無將決定行為反應會延 續多久。 回到人類身上討論「Cry of Pain」現象的假說（Williams，1997） ，人類身上. 也類似生物性反應也能夠被心理表徵所開啟。據此模式，自殺行為代表對包含 「挫敗」、「無處可逃」以及「沒有解救因子」三種組成情境的反應。. 二、無助生物歷程 依「痛苦哭訴」的觀點，自殺行為是個體嘗試脫離受困境束縛的反應，因為 這些困境（例如：不良的人際關係、失業、工作壓力等）帶給個體挫敗感，並感 受到無法控制的傷痛，Williams 將此狀況稱之為「被困住（entrapment）」，如 同被掉進陷阱般被困而無所遁逃的感受，其可能會導致無望感。假如此種挫敗達 到極限時，個體就會放棄努力及改善，使得受困的感受愈加深重。因此面對挫敗 時，個體是否具備能耐來逃脫困境，就會影響其自殺危險性。一旦個體覺得無法 脫困，其自殺危險性便會提昇。當個體覺得無法脫困、又預期無法於未來獲得拯 救時，就會發生自殺行為。Williams 與 Pollock（2000）認為在此概念下，這些 主題包括：1.何種生活經驗最容易促發自殺行為（Williams 與 Pollock 認為挫敗 的生活事件是重要因素）；2.面對生活中的挫敗，個體透過何種心理機制使其產 34.

生「無法脫困」的感受及何種心理機制使得個體在無法脫困時，又預期無法於未 來「獲得拯救」?自殺行為代表對同時具有挫敗、無處可逃及缺乏救助（真實的 或想像中的）三種情境的反應“哭”。 所以當人暴露在表示挫折、無處可逃及缺乏救助的社會訊息中時（或對此社 會訊息過度敏感時），就比較容易啟動初始的無助生物歷程（圖2-1）。此圖在 說明內在及外在壓力（尤其是表示挫敗、倒楣、失落或被拒絕的壓力）所扮演的 角色，這些壓力必須加上無法逃離或無人救助的情境條件才能啟動生物性調節的 無助腳本（helplessness script），進而藉著自我傷害或死亡的方式滿足解脫的衝 動。. 圖2-1 無助生物歷程圖 壓力： 尤其是挫敗或拒絕. 逃避的可能性. 心理生物性的 “無助”腳本. 社會支持-拯 救因子 由個體判斷： 有多具壓力性？ 可脫逃的程度如何？ 有多少可獲得的支持？ 此三項會受到訊息處理的 偏誤以及記憶的缺失影響. （引自吳羿諠等譯，2007，P79） 35.