收件編號：( 考生免填 )
111學年度四技二專日間部聯合登記分發入學招生
因應疫情確診未取得統一入學測驗成績之考生特殊需求申請表
考 生
姓 名 (請正楷書寫，字跡勿潦草)
統 測
准 考 證 號 碼 就讀高中學校 身 分 證
統一編號
聯絡電話 ( ) 行動電話
E - m a i l 傳 真 電話 ( )
【證 明 文 件 黏 貼 處】
請勾選其中一種證明文件：
□數位新冠病毒健康證明
□嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書
填報日期：111年＿＿月＿＿日 考生簽名：＿＿＿＿＿＿＿ 家長(監護人)簽名：＿＿＿＿＿＿＿
注 意 事 項
1. 本申請表資料考生應正楷親自詳實填寫正確，請勿潦草，內容如有不實，考生應自負法律之責。
2. 111學年度四技二專聯合登記分發委員會聯絡方式如下：
本委員會電話號碼：(02)2772-5333分機214、傳真號碼：(02)2773-8881、
【E-MAIL:[email protected]】
3. 考生應於111年7月19日至7月25日填妥本表並檢附確診證明文件、「B.志願順序表」，連同「C.自傳、讀
書計畫、在校歷年成績單」等備審資料E-MAIL至本會提出申請(E-MAIL後，須以電話向本委員會確認
已收到)，逾期概不予受理。
4. 經審查通過者，始具備專案考生資格。
---【以下部分考生不用填寫】---
四技二專日間部聯合登記分發入學專案考生特殊需求申請處理情形
回覆日期 111年 月 日 承辦人核章 主 管 核 章
處理情形
回覆方式：□電話(手機)、□簡訊、□傳真、□書面、□ E-mail、□其他( )
111學年度四技二專日間部聯合登記分發入學招生 專案考生志願順序表
考生姓名：___________＿＿＿＿ 身分證統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿
統測准考證號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 統測報名群(類)別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
志願順序 學校名稱-系科(組)、學程名稱 志願代碼
1 2 3 4 5 6
考生簽名:________________
家長
(監護人 )
簽名：________________
注意事項:
1. 本表為因受疫情影響符合本招生專案考生資格填報使用，一般考生悉依招生簡章規 定方式進行網路選填登記志願。
2. 本表資料考生應正楷親自詳實填寫正確，請勿潦草，各校系科(組)、學程名稱及志 願代碼請參閱「111學年度四技二專日間部聯合登記分發入學招生簡章」或至招生 官網「招生學校資料查詢系統」(https://ent11.jctv.ntut.edu.tw/fturuleqry/)查詢。
3. 專案考生限以統測報名時之群（類）別及於本招生簡章所招生之校系科(組)、學程，
至多填寫6個志願(含志願順序)，完成填寫後連同其他應繳資料E-mail至本會，完成 寄送程序後，即無法再行修改報名志願(含志願順序)，請考生務必謹慎考慮及填 寫，後續再依本招生簡章增訂說明規定進行分發，每位考生至多錄取1個志願。
