附錄八 (請勿逕將此表單寄送至本會作為報名表件，報名系統產出之初稿亦同) 108 學年度身心障礙學生升學大專校院甄試報名表（範例）
報考障礙別：□視覺障礙生□聽覺障礙生□腦性麻痺生□自閉症生□學習障礙生□其他障礙
學科考試 考區選擇 (請勾選)
北部（一）考區：淡江大學淡水校園（新北市淡水區英專路 151 號）※視覺、聽 覺、其他障礙考生。
北部（二）考區：國立臺灣師範大學校本部圖書館校區（臺北市和平東路一段 129 號）※學習障礙考生。
北部（三）考區：致理科技大學（新北市板橋區文化路 1 段 313 號）※自閉症考 生。
北部（四）考區：國立臺北教育大學(臺北市大安區和平東路二段 134 號) ※腦 性麻痺考生。
中部考區：國立彰化師範大學進德校區（彰化縣彰化市進德路 1 號）※各障別考 生。
南部考區：國立高雄師範大學和平校區（高雄市苓雅區和平一路 116 號）※各障 別考生。
報 考 類 (群) 組
□大學組 □加考術科類別
※欲選填招生校系科有加
考術科者，才需加考 □二技組 □四技二專組
□第一類組 □二跨一組
□第二類組 □三跨一組
□第三類組 □四跨一組
□第四類組
□美術
□西樂，主修科目：________
副修科目：________
□國樂，主修科目：________
副修科目：________
□自備鋼琴伴奏一人
___________類(群) __________類(群)
報 名
方 式 □團體(團報學校代碼) □個別 姓 名 出 生
年 月 日 民國 年 月 日
中華民國 身分證 統一編號 畢 / 肄
業 學 校
學校代碼:（學校代碼表詳附錄二十一） 校名:
□應屆畢業(108 年 6 月畢業) □已畢業( 年 月畢 業) □肄業(請檢附肄業證明書及歷年成績單)
專科請選「年制」□二年制 □五年制
科別/學 程
科別: ___________
※高中部學生請填普 通科。
部 別
□高中部
□高職部
□綜合高中部 考 生
通 訊 地 址
□□□
聯絡電話 ( )行動電話 家長或
監護人 姓名
聯絡電話 ( ) 行動電話
家 長 通 訊 地 址
□□□
繳 驗
證 件 □身心障礙證明（手冊）正反面影本 □鑑輔會所發之證明
障礙程 度等級 □不分 □極重度 □重度 □中度 □輕度 障礙簡述：
低/中低收入戶
□一般生□低收入戶□中低收入戶
※「低收入戶」或「中低收入戶」考生請繳交低（中低）收入戶證明影本（需於報名期 間仍然有效，非清寒證明、非合於最低生活費用標準 2.5 倍之證明），證明如無中華民國 身分證統一編號者，應加附戶口名簿影本或戶籍謄本。
繳 款 帳 號
(共 16 碼)
收款銀行：第一銀行(代碼：007)
考生需求：須經審定後始提供服務。
※考生需求請參閱附錄九各障別需求彙整表。 【 請 貼 牢 】
請黏貼最近三個月 內 2 吋脫帽半身正 面相片【相片背面 請書寫姓名及報考 類（群）組別】
一、試場需求：□一般試場(30 人)
□少人試場，需檢附相關證明□單人試場，需檢附相關證明 二、試題需求：
三、答案卷需求：
四、試場提供服務：日程表 五、試場提供輔具：
六、自備輔具：如助聽器、人工電子耳、拐杖、輪椅等
上述報考資料經本人確認無誤。 考生簽名：
_____________________法定監護人簽名：
___________________身心障礙證明(手冊)正反面影本浮貼處
(鑑輔會證明影本請另附於後) 中華民國身分證正面影本浮貼處
備註：考生有特殊需求（如試場需求、試題需求、答案卷需求、試場提供服務或輔具、自備輔具等）， 請提供本甄試專用之「特殊需求(輔具)申請說明表」正本(附錄十一)及「特殊需求(輔具)申 請-診斷證明書」正本(附錄十二)；或得持報考大學入學考試中心 108 學年度高中英語聽力 測驗或學科能力測驗之「108 學年度身心障礙考生應考服務申請表件」影本(含應考服務需求 表、在校學習紀錄表及診斷證明書)替代，以作為審查考生應考服務事項之重要參考。
