Taichung V eterans General Hospital
PGY學員照護核心能力教學
第 19 期
2016
Bulletin of Medical Education- Taichung Veterans General Hospital
第十九期│2016
contents 目錄
發行人：許惠恒 社 長：呂炳榮 主 編：陳得源
副主 編：陳怡行、陳昭惠 發行社：臺中榮總教學部
臺中市西屯區臺灣大道四段1650號 TEL:04-23592525
網址：http://www3.vghtc.gov.tw/dme/bme.html 創刊日期：2009年5月
審稿委員
吳明儒、周康茹、林素芳、林嘉德、姚維仁、
洪滿榮、張麗銀、楊令瑀、劉文雄、劉正芬、
蔡哲嘉、蔡淳娟、蔡淑芳、謝祖怡、藍顥章 (以姓氏筆劃順序排列)
編輯助理 謝麗鈴、何惠菁 攝影
陳君豪、李佳穎 G P N：2009802252 I S S N：2076-0302
版權所有，非經本刊及作者同意或書 面授權，不得轉載及複製
Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital
個案
03│工作中教學:運用跨領域團隊合作全人照護教育模式於兒童發展聯合 評估討論會—一案例報告
黃鈺婷、陳昭惠、唐美華、邱惟雅、曹永奇、張堯欽、楊政賢、徐玉容
簡報
10│提昇PGY醫師學員第一線照護核心能力之教學：個人之淺見 陳得源、洪維廷、陳昭惠
15│臨床教學回饋法則 洪維廷、陳得源、陳昭惠
20│如何教導臨床技能:從Peyton's四步驟教學法開始臨床教學回饋法則 李明璟、謝祖怡
投稿須知 24│投稿須知
Taichung V eterans General Hospital
工作中教學 : 運用跨領域團隊合作全人照護教育模式 於兒童發展聯合評估討論會 — 一案例報告
黃鈺婷1、陳昭惠2.3、唐美華1、邱惟雅4、曹永奇4、張堯欽1、楊政賢1、徐玉容4
中文摘要:
背景：以跨領域團隊合作提供全人照護的需求日漸增加，且逐漸成為醫療照護的趨勢。本案例透過常規會 議來進行跨領域團隊合作的會議，讓各領域的臨床工作者，在繁忙的醫療工作，融合教學和服務。
方法：利用定期的兒童發展聯合評估團隊會議，討論一名十個月大發展遲緩的病童及家庭的狀況及需 求，同時帶領實習生運用跨領域團隊合作SIP Tea(Sense, initiate, patient centered goal, team)模板進行討 論及教學。在會後對所有與會人員進行自我評值問卷，也請學員完成評估問卷。問卷使用李克特量表（Likert
Scale），5分代表非常同意，1分代表非常不同意。
結果：共17位醫療專業人員，包含小兒神經科醫師、兒童心智科醫師、復健科醫師、物理治療師、職能 治療師、語言治療師、臨床心理師及社工，加上9位實習生（包含實習物理治療師和實習職能治療師）參與。
問卷填答率達95.8％，問卷中的各項評值皆達4分以上。專業人員部分，以『在會議中感覺團隊成員彼此尊 重有共同目標』得到最高評值。實習學員部分，以『更瞭解其他職類角色與功能』得到最高評值。
結論：本案例提供一個在常規臨床工作中，進行跨領域團隊合作全人教育的模式，未來將持續的進行，提 供病人更為完善的全人醫療照護，同時也讓專業人員在工作中持續成長，提升醫療照護品質。
關鍵字：跨領域團隊合作，全人照護，教育模式
臺中榮民總醫院復健科1；臺中榮民總醫院教學部師資培育科2；國立陽明大學醫學系3；臺中榮民總醫院兒童醫學部4 收稿日期：2016年5月4日；接受日期：2016年5月24日
通訊者：陳昭惠、40705 臺中市西屯區臺灣大道四段1650號 電話：（04)23592525＃4303 傳真:(04)23505934
電子信箱：[email protected]
個案
Taichung V eterans General Hospital
第 19 期 2016
前言
由於醫療水準的進步，病人病情的複雜度增加，
醫療人員面對有多重疾病或多重問題(身心靈、社 會)病人的機會增加，但在這同時健康照護接受者與 提供者對整個醫療服務的滿意度降低，因此跨領域團 隊合作提供全人照護的需求增加(Wagner, 2000)。 針對跨領域團隊合作需要有相關的教育來促成不同 領域間專業相互了解、彼此教導及共同學習 (WHO,
2010) 。跨領域團隊合作教育的成效以及評估方式仍
待更多的研究，但是已經是臨床教學中的一個重要議 題（Reeveset al., 2013）。有關於跨領域團隊合作教 學的模式會因此不同臨床情境而有所不同(Bridges et
al., 2011)，臨床老師面對繁忙的臨床工作，如何融合
教學與服務是一個重要議題(Cameron,2012; Barr &
Low, 2013)。我們在此報告於一所教學醫院中，透過
常規進行跨領域團隊會議的機會，同時進行跨領域團 隊合作教學的過程以及結果。
方法
本院兒童發展聯合評估中心成立於民國86年，
團隊成員包括小兒神經科醫師、兒童心智科醫師、復 健科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、
臨床心理師及社工。針對六歲以下疑似有發展遲緩的 兒童於發展評估聯合門診中進行各專業評估，接著於 兒童發展聯合評估討論會中進行跨領域的個案討論，
最後再統整報告提供家長有關兒童評估的結果以及日 後療育的建議。
此次討論案例為一個十個月的男嬰，在健兒門診 中被醫師發現仍不會翻身而轉介到發展評估中心安排 進一步評估。理學檢查發現頭圍較小，整體發展較慢，
安排染色體以及腦部核磁共振檢查為正常。醫師轉介 給各職類老師進行動作、語言及認知發展評估，發現 孩童之粗大動作、精細動作及吞嚥、語言能力，和整 體認知發展約為五至六個月能力，聯合評估結果為整 體發展遲緩。第一次門診當天已經開出發展遲緩的診 斷書，建議開始療育。
於正式跨領域團隊會議前一週，由資深臨床教師 帶領會議主持人先進行會前教學討論，針對會議內容 與流程進行、個案目前狀況、以及個案主要核心問題 進行討論，並且擬定此次教學的重點(表一)。此教學 目標，各職類間皆相同。各專業老師與學生討論的專 業內及跨專業重點會以各自的專業為主。在討論到以 跨領域合作照護個案身心靈需求時，會強調從各自的 專業，如何主動提供協助共同討論出最適合個案的療 育計畫。除了原本團隊成員之外，預計有物理治療以 及職能治療的臨床老師帶領實習學生參加。
於正式跨領域會議時，由主持人先進行二十分 鐘的短講介紹跨領域團隊合作全人合作的基本概念 後，和全體與會專業人員進行個案討論，個案討論 運用跨領域團隊合作SIP Tea(Sense, initiate, patient centered goal, team)模板討論。(表二)。
會後請所有團隊成員完成自我評值問卷(表三)， 也請學員完成評估問卷(表四)。這兩份問卷使用李克
特量表（Likert Scale），了解填寫者對每一個題目的
同意程度。5分代表非常同意，1分代表非常不同意。
另外請學員於會前及會後回答七個相關跨領域團 隊合作以及全人醫療知識問題（表五）。
結果：
共有17位醫療專業人員參加，包括2位兒童神 經科醫師，2位兒童心智科醫師，1位復健科醫師，
3位物理治療師，2位職能治療師，3位語言治療師，
3位臨床心理師以及1位社工師。16位完成問卷填答
(84.1%)。7位實習學生參加者包括2位職能治療實習
生以及5位物理治療實習生，問卷填答率為100%。 整體填答率為95.8%。
在運用SIP TEA 模板討論時，除了兒童本身的
發展遲緩之外，社工師注意到家長對於診斷書上小腦 症十分憂慮，也分享了以家庭作息為中心的療育計畫 進行方式。心理師也注意到因為是單親母親，目前照 顧幼兒多仰賴他人代理，對於母職以及幼兒依附關係 建立也需注意。職能治療師建議除了安排到院療育之 外，大家在提供居家療育建議時不要放太多的項目，
以母親自己可以做到的範圍為主，提升母親和小朋友 在一起進行的機會，建立媽媽的自信。
經討論後兒童神經科醫師整合大家的意見，在 提供家長最後結果時，除了做整體評估生理上的解 釋外，也要注意到媽媽的心理反應及需求。在療育計 畫中各職類老師提供居家復健建議時，盡可能配合家 中作息，設計一些讓母親可以做得到的部分。同時需 要持續追蹤媽媽的情緒心理，以及和小朋友關係的建 立。
會議後之問卷調查結果顯示(表三)參與成員覺 得團隊中有共同目標，並且有照顧到病人及家屬生理 以外之需求。實習學生自覺更瞭解其他職類的角色與 功能，以及解全人照護包含的層面(表四)。
實習學生知識的前後測結果如表五，平均答對率 由49%進步到98%。對於團隊資源管理的要素以及 跨領域團隊討論使用的SIP模板都有明顯的進步，對 於跨領域團隊中領導者可以是不固定，並非由專業性 來決定這一個的概念則仍不夠清楚。
Taichung V eterans General Hospital
跨領域團隊合作全人照護教育模式
所屬單位 復健科 姓名:黃 X X 日期: 2016.03.28
案例說明 十個月男嬰，小頭，仍不會坐起來，不會爬。單親家庭。
評估結果概述：粗大動作約6-7個月，精細動作遲緩，口腔動作遲緩，語言能力約6個月。認知遲緩。
教學對象
▇實習生
□PGY
□新進人員
▇同儕
□其他______
教學目標
▇能即時正確與其他職類人員溝通、修正診療計畫並達成共識
□能即時正確與其他職類人員溝通釐清並處理臨床問題
□其他_______
教學重點
□一般醫學技能
□角色及職責
▇身心靈及社會面向需求
□溝通技能
▇TRM
□觀照自我
▇相互尊重合作態度
□其他
教學方式
▇團隊會議
□醫療品質討論會
□個案討論會
□床邊教學
▇授課
□其他_______
專業內討論重點
▇評估及處理病人/家屬問題
▇生理病童的復健療育計畫。
▇心理得知為小頭症，家屬心靈關懷及對診斷的接受狀況
□靈性
▇社會復健資源及相關病友支持團體 說明：
跨專業討論重點
▇如何與其他團隊職類溝通協調
共同討論針對孩童的復健需求，提供最容易執行的居家復健活動。
▇需要尋求何種職類協助
醫師、心理師、社工、物理治療師、職能治療師、語言治療師
□可以主動幫助其他職類的部分
評估方式
□滿意度
▇前後測
□學員心得回饋表
□倫理四象限記錄表
□CbD
□Mini-CEX
□多面向回饋
▇團隊會議記錄
□TRM案例討論清單
▇其他自評表 表一、跨領域團隊合作全人醫療教學記錄
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第 19 期 2016
個案狀況說明：十個月男嬰、小頭，仍不會坐起來，不會爬。單親家庭。
評估結果概述：粗大動作約6-7個月，精細動作遲緩，口腔動作遲緩，語言能力約6個月。認知遲緩。
照護需求 Sense
參與職類 Initiate Team
以病人為中心的改 善措施/目標設定 Patient-centered
團隊合作IPP Team work重點
團隊 具體作為
■病情說明
■療育計畫
■社會資源
■生理■心理□社會□靈性
■生理■心理■社會□靈性
□生理■心理■社會□靈性
■西醫職類
■主治醫師 醫事職類
■ 物理治療
■臨床老師
■實習學生
■職能治療
■ 臨 床 老 師
■實習學生
■臨床心理
■臨床老師
■PGY
■語言治療
■臨床老師
■社工
1.病 童 家 屬 清 楚 了解小頭症的症狀 並能說出。
2.母 親 能 參 與 病 童的療育且，執行 居家復健活動
醫師
社工師
物理治療師 職能治療師 語言治療師 臨床心理師
確認母親的擔憂，正確說明小頭症 完整說明整體評估結果
轉介早期療育通報個管中心提供相關後續 療育資源及家庭處遇服務
提供適合在家進行，母親自己可以做到的大 動作、精細動作、以及語言刺激訓練項目。
建議在家中建立固定的時間進行親子遊戲，
以穩定促進各種刺激經驗，促發其認知學習 及模仿探索。
表二、兒童發展評估中心「以家庭為中心全人醫療跨領域團隊照護會議」記錄
表三、會後團隊成員問卷
項目 平均分數
你在會議中感覺到團隊成員彼此尊重有共同目標 4.75
你在此次會議中能發揮你的角色及功能 4.25
你覺得此次會議有關照到病人/家屬的身心靈社會層面 4.56 此次會議討論結果可以運用在病人照護上 4.69
表四、會後學生問卷
項目 平均分數
你更瞭解其他職類的角色與功能 4.89
你瞭解跨領域團隊照互合作的運行方式 4.44
你瞭解全人照護包含的層面 4.67
你可以將跨領域團隊合作全人照護運用在病人臨床照護上 4.22
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跨領域團隊合作全人照護教育模式
表五、學生知識答對率
題項 前測% 後測%
1.跨領域團隊合作教育的定義 85.7 85.7
2.團隊合作的進行模式 57.1 71.4
3.多專業照護(multiprofessional ) 和跨領域照護(interprofessional)的差別 14.3 42.9 4.醫療團隊資源管理(TRM)的合作要素 28.6 100 5.手術前外科醫師Time out為團隊資源管理的哪一項手法 57.1 85.7 6.跨領域照護中的SIP Tea涵義 14.3 100
7.跨領域醫療團隊的優點 71.4 71.4
平均答對率 49.0 98.0
討論
在跨領域團隊合作的全人照護中，除了各領域成 員提供自己的專業服務之外，同時能夠運用團隊資源 管理中的各種技能(領導、溝通、狀況監測、互助) 彼此合作，發覺病人之需求，邀請其他領域成員協 助，並能進一步主動提供自己可以協助的部分（簡素 玉，民102），照顧病人/家屬身心靈及社會層面。
有關跨領域隊照護教育的方式有不同的模式（Bridge, 2011, 周致丞,2011），醫策會分別在2010及2011 年出版了兩版的「跨領域團隊合作照護教案」，召集 不同專業職類的學員到教室，利用已寫好的教案來一 起來學習，是國內「跨領域團隊合作教學工作坊」常 見的形態（陳祖裕,2013）。本院教學部也不定期舉 辦相關工作坊，讓學員得到初步的概念，但是重要 的仍是回到臨床單位的實際運用，以及臨床老師對 新進人員的帶領。因此我們鼓勵臨床教師帶領學生 實際參與臨床團隊工作，從日常工作中進行跨領域 團隊的教育。我們嘗試使用簡單的教學計劃表單協 助老師在團隊工作前和學員作簡單的學習定向，在 臨床工作中運用「團隊資源管理」(Team Resource Management,TRM)中所提及的四種能力：（1）領導、
（2）溝通、（3）狀況監測、（4）互助，以及跨領 域團隊合作SIP Tea模式運作。再以簡單的問卷及前 後測瞭解學員的學習狀況，以做為之後教學的參考。
在此次案例討論中，社工師以及心理師皆能運用 到狀況監測的技能，主動關注到病童母親的心理以及 社會需求，提醒臨床醫師在病情解說時更能注意到家
屬可能有的反應。而職能治療師也能運用互助及溝通 技能主動提醒大家在提供療育建議時，注意到如何提 升母親的參與度以及自信心，這都是跨領域團隊合作 全人照護的良好示範。很可惜的是此次會議中本來邀 請病童母親一起參加，但因為病童身體不適而無法到 場。在會議後，兒童神經科醫師於病童回診時告知整 個團隊的建議，特別注意到母親對小腦症的擔憂以及 後續療育的建議，母親當場回應之前看診後心中的擔 憂及疑惑有得到緩解，也由社工師得到所需之相關資 源及追蹤。
會後參加者的回饋反應出過程中團隊成員彼此尊 重有共同目標，但對於此次會議中能發揮個人角色及 功能的同意度，則相對較弱（雖然已經超過4分）。
因為參與的成員數多，有些成員並未直接接觸到病童 以及家屬，因此會自覺較不容易參與討論。此部份在 日後的討論中，主持人需注意到每個人的參與度，盡 可能主動邀請並鼓勵不同成員參與討論。
由實習學生的問卷反應中可看見實習學生可以於 這樣的過程中學習到跨領域全人照護，包括各職類的 角色職責以及全人照護的層面。但是跨領域合作運行 方式以及實際臨床運用上，相對自覺能力仍稍弱。此 次為實習生第一次參與，表示實際運用仍需要持續的 參與以及訓練，臨床老師於事後的回饋以及加強也是 必要的。此次實作比較可惜的是病童及母親臨時未能 參與，否則可以讓學員更實際的經驗到病童及母親對 此種服務的感受。
目前兒童發展評估中心每兩個月舉辦有家長參與 的跨領域團隊合作討論會議，在聯合評估過程中任何
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團隊成員發覺家長或兒童有特殊需求時即可主動與個 管師聯繫，啟動此會議。會議後經過家長同意，社工 會將個案轉介至通報及個管中心提供後續資源協助。
如兒童後續療育狀況穩定進步則結案，否則持續追蹤 至發展正常，或入小學前透過轉銜會議改由教育單位 提供協助。經由我們這次這樣的練習以及簡單的教學 模板，可以鼓勵臨床老師在會議前思考教學的重點與 方式，帶著學生或新進人員實地參與跨領域討論的演 練，並有會後的回饋，可讓更多學生及新進人員熟悉 跨領域的全人照護模式。
結論
跨領域團隊合作是醫療工作的重要趨勢，以病人 為中心，關注到病人身心靈社會層面的跨領域團隊全 人照護能提升醫療品質，以及團隊和病人/家屬的滿 意度。本案例提供一個在日常臨床工作中進行跨領域 團隊合作全人教育的模式，需要持續的進行推展，讓 實習學生以及團隊成員都能在工作中持續成長。
參考文獻
1. 周致丞 (2011)。跨領域團隊合作照護教育的
內容結構與教案規劃概念。醫療品質雜誌，5（5），
67-73。
2. 陳祖裕 （2013） 揭開IPE的迷思。彰化基 督教醫院教研創新季刊，6，3-5。
3. 簡素玉（2013）跨領域團隊合作照護訓練。
彰化基督教醫院教研創新季刊，6，17-18
4. Barr,H. & Low,H.(2013). Introducing Interprofessional Education. CAIPE.
5. Bridges DR1, Davidson RA, Odegard PS, Maki IV, Tomkowiak J. (2011). Interprofessional collaboration: three best practice models of interprofessional education. Med Educ Online.
8(16).1-10
6. Cameron S1, Rutherford I, Mountain K.
(2012). Debating the use of work-based learning and interprofessional education in promoting collaborative practice in primary care: a discussion paper. Qual Prim Care. 20(3), 211-217.
7. Reeves S, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M.(2013). Interprofessional education:
effects on professional practice and healthcare outcomes (update). Cochrane Database Syst Rev.
28(3) : CD002213.
8. Wagner, E.H., (2000). The role of patient care teams in chronic disease management. Br.
Med. J. 320 (7234), 569–572.
9. WHO (2010) Framework for action on interprofessional education & collaborative practice.
Geneva: World Health Organization. Available at:
http://www.who.int/hrh/resources/framework_action/
en/index.html. Accessed 30 April 2010
Taichung V eterans General Hospital
跨領域團隊合作全人照護教育模式
Workplace education: A case report of using
interprofessional collaborative patiented care in a child development evaluation team meeting.
Yu-Ting Huang1, Chao-Huei Chen2.3, Wei-Ya Chiu4, Yung-Chi Tsao4,Yao-Chin Chang1,Cheng-Hsieh Yang1,Yu-Jung Hsu4
Abstract Background
The need for interprofessional collaborative, patient-centered care is increasing. We report this interprofessional collaborative discussion and education in a routine team meeting, integrating working and education.
Method: We discussion a need of a 10 month old, development delayed infant and his family in the team meeting of the center for child development evaluation. SIP Tea(Sense, initiate, patient centered goal, team) module for interprofessional discussion and education was used. Self-evaluation questionnaire using Likert Scale (5 for very agree, 1 for very disagree) were done after the meeting.
Result: Seventeen professionals and 9 students of physical therapist and occupational therapist attended the meeting. The response rate for the questionnaire was 95.8％. The score of all the evaluation items was higher than 4. “ I felt the team members respected each other and had shared goal＂ got the highest score in the response of professionals. “I understood the role and responsibility of other disciplines＂ got the highest score in the response of students.
Conclusion: We reported a workplace learning module for interprofessional collaborative patient centered care. It could provide more comprehensive care for patient and continuous learning opportunity for professionals and students.
Key words: Interprofessional collaboration, patient centered care, education model
Department of rehabilitation, Taichung Veterans General hospital1
Center for Faculty Development, Department of medical education, Taichung Veterans General hospital2 School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan3
Department of Pediatrics, Taichung Veterans General hospital4 Corresponding author: Chao-Huei Chen
Affiliated Address: 1650 Taiwan Boulevard Sect.4, Taichung Taiwan 40705 Tel: :04 23592525#4303, Email:[email protected]
Running title: education module for interprofessional collaborative patient centered care
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提昇 PGY 醫師學員第一線照護核心能力之教學：個人之淺見
陳得源1,2、洪維廷3、陳昭惠2.3
中文摘要:
PGY醫師學員與住院醫師之醫學教育訓練應以落實六大核心能力為目標。針對住院病人之照護教學，指 導醫師可於晨會，迴診教學及床邊教學的機會，評估與指導PGY學員對於病人問題之綜整分析及做最適之 醫療決定。對於需手術之住院患者，除了在手術前、中、後之適當時機進行教學外，醫師學員應經事前充分 訓練並符合醫師授權規定；且在執行時，上級醫師須在現場完全監督。交接班活動建議可利用Introduction、 Situation、Background、Assessment、Recommendation (ISBAR)手法進行交接班。跨領域團隊合作與照護 則可利用會診教學、每月之病房會議、病例聯合討論會，及出院準備服務之機會讓學員學習與其他醫療專業人 員共同工作。若要深化學員之臨床照護學習成效，則可利用病例討論與期刊研讀會，進行案例討論，輔以病例 相關之期刊研讀。
中文關鍵詞:畢業後ㄧ般醫學，核心能力，臨床教學
臺中榮民總醫院教學部1；國立陽明大學醫學系2；臺中榮民總醫院教學部師資培育科3 收稿日期：2016年4月29日；接受日期：2016年7月15日
通訊者：陳昭惠、40705 臺中市西屯區臺灣大道四段1650號 電話：（04）23592525＃4303
電子信箱：[email protected]
簡報
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PGY學員照護核心能力教學
如同美國ACGME對於住院醫師在「病人照護」
能力之要求，我國對於PGY學員與住院醫師之醫學 教育訓練亦以落實六大核心能力為目標。 六大核心能 力包括病患照護（patient care）、醫學知識（medical knowledge）、以行醫為基礎之學習與改進(Practice- based learning and improvement)、人際關係與溝通 技 巧(Interpersonal communication skills)、 專 業 態 度(Professionalism)、及體制內行醫(Systems-based practice)(ACGME)。
針對新住院病人之照護教學，PGY學員須學習能 獲取詳實病史資料，包括利用LQQOPERA或TINA
（表一）方式進行病史詢問、正確且完整之身體檢
查、及適當之影像與實驗室檢查，並能以「病人問題 為導向」之病情綜整分析及做最適之醫療決定，包括 鑑別診斷、焦點式檢查及治療處置。在資料收集與醫 療決定之過程，最好能有指導醫師直接觀察以及實作 學習，且事後立即進行互動討論予以評估回饋，如迷 你臨床練演練評估 (MiniCEX) (Norcini,1995)及直接 觀察技能之評估(DOPS)。並利用晨會進行教學:由 負責接新病人之PGY學員，將新病人之病史進行重 點式報告，且列出醫療問題及以「病人問題為導向」
進行診療決定之討論，並由同儕與師長進行教學與回 饋。
在照護病人住院過程中，可利用之教學時機與方
表一
LQQOPERA
Location
位置Quality
型態Quantity
歷時長短Onset mode
發作形式Precipitation factors
情境或誘發因素Exaggerating factors
加重因素Relieving factors
緩解因素Accompanying symptoms
伴隨症狀TINA
Timing Onset
歷程,模式,進展Influence
誘發, 加重以及緩解因素Nature Character
嚴重程度,位置,轉移,量Association Symptoms
關係Taichung V eterans General Hospital
第 19 期 2016
式有(1)迴診教學：針對活動性醫療問題，學習主治 醫師之醫療決定、告知病情之醫病溝通、及呈現關懷 與尊重之專業態度; (2)床邊教學：針對學員之照護病 人，選擇確定時間（1-2小時）進行以「病人為中心」
之教學，在指導醫師觀察下收集病人資訊並以問題為 導向之互動式討論；必要時，以實證為基礎，與病人 /家 屬 共 同 進 行 醫 療 決 定（Evidence-based Shared Decision Making）; (3)會診教學：讓學員學習與其 他醫療專業人員共同工作，以提供以病人為中心之跨 領域團隊照護; (4)手術室教學：對於需手術之住院患 者，則在手術前、中、後之適當時機進行教學，而學 員為病人執行手術，則經過事前充分訓練並符合醫師 授權規定，且在執行時，上級醫師須在現場完全監督。
為能落實「以病人安全及倫理考量為中心」之醫療服
務，減少醫療失誤之發生率，因此須加強手術之模擬 與實作教學; (5)病例討論與期刊研讀會：利用住院 案例進行集思廣義式討論，讓學員學習到寶貴經驗，
並輔以病例相關之期刊研讀，以加深學員之完整印 象; (6)交接班活動：利用 Introduction、Situation、 Background、Assessment、Recommendation (Aldrich, 2009) (ISBAR)手法進行交接班，以利值班 醫師能快速暸解住院病人狀況並採適當處置，這在推 行住院醫師（含PGY）工時管制之措施更為重要。
醫 療 團 隊 合 作 不 良 為 目 前 造 成 醫 療 錯 誤 原 因 之一，因此學員須能進行跨領域團隊合作與照護是 非 常 重 要。 可 就 學 員 照 護 之 病 例， 運 用SIP TEA
（ 表 二 ） 手 法， 進 行 跨 領 域 團 隊 合 作 照 護 之 教
表二
SIP Tea
Sense
照護需求Initiate
啟動Patient-centered
病人為中心Team
團隊合作學（Interprofessional Education, IPE）( CAIPE
,2002; WHO, 2012 )，進而落實跨領域之團隊照護
（Interprofessional Practice, IPP）。 此 外， 亦 可 利 用每月之病房會議、病例聯合討論會，及出院準備服 務之機會，強化跨領域之團隊照護能力。
以上之教學活動，皆可設立標準化流程，例如 臺中榮總對於床邊教學就制定有標準化流程（圖一: 見下頁），並已通過ISO9001認證通過。此外，各 項教學活動亦可搭配相關之評核與回饋，如迷你臨 床練演練評估（MiniCEX）及直接觀察技能之評估
（DOPS），以強化學員之學習成效。
綜言之，為能強化PGY學員第一線照護之核心 能力，臨床教師應以「學習者為中心」、以「照護案 例之討論」為臨床教材、且強調跨領域團隊照護之重 要性，以評估與回饋來增進學員之學習成效，相信將 可達成預期學習目標且能提昇其醫療照護品質。
參考資料
1. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Program Director Guide to the Common Program Requirements. Accreditation Council for Graduate Medical Education.
[accessed 2016 April 27].available from:
http://www.acgme.org/
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PGY學員照護核心能力教學
圖一、病房床邊教學標準化流程
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第 19 期 2016
Enhancing Core Competence in First-Line Care: Personal Opinions
Abstract
The training goals of PGY1 and residents shall focus on building six core competences step-by-step.
Regarding inpatients care, clinical teachers shall supervise trainees´ assessment on patient´s clinical problems, discuss the best treatment strategy with the trainee during morning meeting, ward rounds or teaching rounds. Timely evaluation and feedback are necessary. Teaching upon surgery can be addressed before, during or after the surgery. Trainees shall be entrusted and clinical teachers shall provide adequate supervision during the whole procedure. The model of ISBAR (Introduction、Situation、Background、 Assessment、Recommendation) can be implanted during hand-off. Trainee can learn interprofessional practice and collaboration by working with other professions through consultation, monthly ward meeting, combined meeting or discharge preparation service. To deepen the learning outcome, clinical teachers use case-based discussion, supplemented by the relevant journals, at the case discussion meeting or journal meeting.
Keyword: PGY1, core competence, clinical teaching
Department of Medical Education, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan1 School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan2
Center for Faculty Development, Department of Medical Education, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan3 Corresponding author: Chao-Huei Chen
Affiliated Address: 1650 Taiwan Boulevard Sect. 4, Taichung, Taiwan 40705 Tel:04-23592525#4303 Email:[email protected]
Der-Yuan Chen1,2，Wei-Ting Hung 3，Chao-Huei Chen2.3
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臨床教學回饋法則
洪維廷1、陳得源2.3、陳昭惠1.3
中文摘要:
在忙碌的臨床工作中，有效地給予學習者回饋是臨床教學核心技能。針對特定事件即時回饋，能夠有效 提升學習成效，建立良好師生關係，降低盲目地摸索及臆測。學習者藉由瞭解自己的表現及被期待的標準，
在雙向回饋的過程中，增加參與感而促進反思及自主學習。本文參考現有的文獻，介紹＂快速回饋 (FAST
feedback)＂之核心概念：＂及時且頻繁地給予學員精準且針對特定事件的回饋＂，並且整理常用之回饋技巧
――＂三明治法＂：先讚美學員，接著給建設性的意見，最後再以讚美學員作為總結。若是學員的主動性較高，
臨床教師也可利用＂新三明治法＂模式提供回饋：先請學員就事件自我評估，接下來臨床教師依照學習者的評 估給予修正，擬定精進方案，最後詢問學習者是否達到共識，對於接下來要改善的行為是否需要協助。而當我 們面對的是以有一定資歷的同事，或是訓練周期較長的學員，則可以利用反思回饋法(reflective feedback)進 行回饋。藉由熟悉不同回饋模式，臨床教師可依照學習者的型態，回饋的時間長短與臨床情境，彈性應用回饋 技巧，引導學習者從既有的表現進入正向以及符合期待的發展。
中文關鍵詞：快速回饋，臨床教學。
臺中榮民總醫院教學部教師培育科1；臺中榮民總醫院教學部2；國立陽明大學醫學系3 收稿日期：2016年4月29日；接受日期：2016年7月15日
通訊者：陳昭惠、40705 臺中市西屯區臺灣大道四段1650號 電話：（04）23592525＃4303
電子信箱：[email protected]
簡報
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第 19 期 2016
臨床情境
王醫師是畢業後第一年的住院醫師，在您的指導 下進行臨床照護已經兩週了，今天早上教學巡診結束 後，離您的早上門診開始前還有十五分鐘，您考慮著 是否要針對剛剛的病史報告進行回饋．．．
甚麼是回饋
給 予 學 員 回 饋 指 的 是 讓 學 員 明 白 他/她 的 表 現 是 否 符 合 標 準(van de Ridder van， Stokking， McGaghie & ten Cate，2008)， 無 論 是 系 統 性 的 課 程 設 計(Harden & Laidlaw，2013)， 或 是 針 對 臨 床 教 師 廣 為 被 使 用 的Stanford Faculty Development Program on Clinical Teaching， 給 予 回 饋 皆 為 教 學 週期中的核心。尤其是對於資淺的醫事人員來說，
指 導 者 給 予 回 饋 在 其 訓 練 中 扮 演 的 角 色 更 為 重 要 (Gordon，2003，King，1999，Frye & Lake 2005)。 臨床學習的過程中我們可能會要求學習者進行前 後自評，但是自評只能反映學習者自身觀照的投射，
表現優秀或是自我要求高的學習者可能給自己較低的 評比，而缺乏自省能力或是能力低於平均的學習者則 傾向給比實際高的等第(Kruger & Dunning，1999)。 若是沒有回饋，只有不斷反覆練習，則無法有效率將 臨床經驗轉換成體驗式學習 (experiential learning)。
有效的回饋
有效的回饋是一個專一性的訊息，可以立即矯 正學習的錯誤，另一方面，針對表現良好的學習者，
及時回饋提供學習者確認標準的機會，可以提升學習 者的信心，持續接受正向的回饋，可以激發學習者的 動力，促使學習進步。除了對學習者有好處，經由 提供臨床回饋，教學者可以了解教學成效，提高教學 的成就感，也增進師生雙方的互動。雖然有以上這些 好處，但是臨床工作過於繁忙，可能剝奪了直接觀察 以及給予回饋的時間，臨床教師或是學習者可能不清 楚學習目標以致無法聚焦回饋，臨床教師的教學能力 不足的情況下，可能會忽略給予回饋的重要性或是無 法給予建設性或是促進性的回饋，以及臨床教師不確 定自己所知是否完全正確，擔心誤導學員，也降低了 給予回饋的意願。以上的因素，大大的影響了第一線 的臨床醫療工作者對於進行回饋的意願和比例。臨 床教師給予回饋的能力不足，可以由以下經驗中看 出 端 倪(Liberman，Liberman，Steinert，McLeod， Meterissian，2005)：外科主治醫師自評提供建設性 回饋的比例高達96.4%，但是外科住院醫師的感受中 卻只有13%(圖一)，由此可以看出，提升臨床教師有 效率給予回饋能力，以促進學習者反思及成長是教學
百分比
主治醫師
外科醫師經常提供回饋 外科醫師經常提供建設性的回饋促使進步 外科醫師允許住院醫師對回饋做出反應 外科醫師經常提供非評斷性的回饋 外科醫師提供負向回饋時不會感到不舒坦 住院醫師
圖一、外科主治醫師與住院醫師對於臨床回饋的感受比較，其中以提供建設性回饋的差異最大
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臨床回饋
職能重要的一環。
有效回饋原則
成功的回饋第一步是臨床教師真誠的態度，避 免讓學習者產生防衛心態，並以同理心為出發點進行 積極聆聽。若面對初學者或是態度較被動的學員，應 該給予主動的指導，明確點出期待改善的作為;若學 習者在這個領域已有相當的經驗或展現出主動學習的 成效，臨床教師則可以扮演促進者的角色，給予輔導 及促使精進。在＂以學習者為中心＂前提之下，臨床 教師可利用＂快速回饋(FAST feedback)＂原則(表 一)更 加 提 升 回 饋 效 果(Tulgan，1999)。 ＂F＂ 代
表frequent，臨床教師應該以多次評估及回饋取代單
一次總結性的回饋，學習者才能有時間在指導下修正 行為，臨床教師也才能追蹤學習者的表現，給予進一 步的指導；＂A＂指的是accurate，臨床教師應聚焦 於單一可以改變的事件，一次給予太多需要修正的目 標，容易讓學員失焦，無法有效率執行改善行動；＂
S＂代表specific，臨床教師回饋的內容應包含描述
觀察到的事件，藉此加強學習者的自省與學習動機；
＂ T＂代表Timely，給回饋的時間點越接近事件發
生的時間點越好，學習者會有較高的學習意識，而且 在臨床情境下可以引導學習者思路及醫療決策能力。
回饋模式 三明治法 新三明治法 反思回饋法
特色
1.學習者為被動角色 2.較適用於無法掌握目標
的學習者
1.以學習者為中心，學習者認 同度高
2.臨床教師引導擬定行動目標
1.學習者主動反思
2.學習者擬定行動目標，臨床教 師修正及提供協助
範例
教師：
您剛剛的口頭報告對於 病 史 的 描 述 很 清 楚， 理 學檢查也有針對主訴進 行 焦 點 式 的 評 估， 歸 納 到鑑別診斷時卻忽略了 病人的用藥史可能會造 成 白 血 球 低 下 的 結 果，
這 是 下 次 需 要 注 意。 整 體 而 言， 您 有 掌 握 到 病 情 的 重 點， 初 步 處 理 是 適當的。
教師：
對於剛剛查房時報告住院新 病人的過程中，您自己覺得 進行得如何？
學員：
我好像花太多時間在過去病 史和家族史，但是對這次發 病 的 細 節 和 進 展 卻 沒 問 清 楚。
教師：
我也注意到這個問題，而且 您沒有細究病人在診所時接 受的藥物治療內容，使用何 種退燒藥，使否有使用抗生 素等，可能會影響對病情的 判斷。我建議您可以再回頭 詢問病人或是使用雲端藥歷 查詢，您覺得這樣是否有幫 助?
教師：
對於剛剛查房時報告住院新病人的 過程中，您自己覺得進行得如何？
學員：我好像花太多時間在過去病 史和家族史，但是對這次發病的細 節和進展卻沒問清楚。
教師：
您覺得是甚麼因素影響你獲取詳細 的病情進展?
學員：
主要是因為病人不清楚在外院用過 哪些藥物，有沒有施打抗生素等問 題。在旁邊陪伴的是外籍看護，比 較了解病情的大兒子不在床邊。但 我有主動連絡上大兒子請他拷貝外 院病歷。
教師：
主動連絡很好，另外一個獲知用藥 史的途徑是查詢雲端藥歷。過去有 使用過雲端藥歷查詢功能嗎？我建 議在等待家屬回覆前您可以先查詢 雲端藥歷，下午查房時我們再對這 個部分進行討論您覺得如何？
表一、回饋三明治法，新三明治法，及反思回饋法之比較及範例
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第 19 期 2016
回饋模式
給予臨床教學回饋可分為正式(formal)回饋以及
非正式(informal)回饋，前者通常是結合評值，於學
習中及結束前，以口頭或是書面資料告知學員；後者 則可以在每日例行工作中進行。以下將介紹並比較三 個常用臨床教學回饋模式，臨床教師可以依不同場景 運用。
三明治法(Daniels，2009)是最常被提出的回饋 模式，由＂讚美，批評，讚美＂為主體，經由時間推 移及情境演變為＂正向，建設性，正向＂三部分。通 常以描述特定事件作為開場，讓學習者進入氛圍，接 著說明學習者表現優良之處，第二部分則要清楚提出 學習者需要改善的行為，最後再回到正向回饋作為總 結。對於不清楚學習目標，主動性低的學員，或是非 常緊湊工作行程中，可以採用此回饋技巧。臨床教師 需要注意在進入第二部份時，盡量避免以＂但是＂作 為連接詞，否則學習者會傾向忽略第一部份的內容。
三明治法的主導權大部份掌握在臨床教師，並無 學員自省空間，而回饋最重要的精神是指導者與學習 者針對特定表現的討論經過，而非單向灌輸。因此，
臨床教師可以採用＂新三明治法＂模型，第一步驟請 學習者就事件自我評估，接下來臨床教師依照學習者 的評估給予修正，擬定改精進方案，最後詢問學習者 是否達到共識，對於接下來要改善的行為是否需要協 助等。若學員的主動性非常高，訓練周期較長或回 饋對象是有一定資歷的同事，則可以利用＂反思回饋 法 (reflective feedback conversation)＂(Cantillon &
Sargeant，2008)，自評後由學習者自主比較表現與
期待的落差，自行提出改善行動目標，臨床教師則針 對行動目標及方法提供建議，最後達成共識並追蹤成 效。此三種模式比較及範例請見表一。
回饋技巧
臨床教師給予建設性回饋時可能會擔心是否會影 響未來的互動，或是降低學習者的自信或自尊，因此，
給予建設性回饋時盡量避免單純判斷性或是價值性的 回饋，例如好壞對錯，只有在這個臨床情境下適當或 不適當。
而當學員接受到正向回饋，生理上會呈現心跳 趨緩，血壓降低，腎上腺素降低，肌肉放鬆等現象，
但是在這樣的生理條件下對於回饋的內容印象反而不 深刻。對此，臨床教師則可以賦予正向回饋內容一個 獨特，有增強作用的標籤，例如抽血技術好的學員 可以綽號＂陳一針＂；內科知識淵博的學習者可以稱 呼＂Walking Harrison＂，以彰顯技術或是知識的卓 越。
總結
回饋是臨床教學成功不可或缺的要素，臨床教 師可能會針對臨床醫療專業問題、壓力處理、時間管 理等議題給予回饋，在繁忙的臨床工作中快速回饋
(FAST feedback)之原則＂及時且頻繁地給予學員精
準且針對特定事件的回饋＂可以增進回饋的效率。臨 床教師應以真誠的態度利用三明治手法給予學習者回 饋，增加學習者的接受度，若學員主動學習的意識較 高或是針對資深的醫療工作者，臨床教師則可嘗試是 用新三明治法或是反思回饋法促進學習者自我提升，
引導學習者從既有的表現進入正向以及符合期待的發 展。
參考文獻
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臨床回饋
Giving Feedback in Clinical Teaching
Abstract
In busy clinical settings, giving feedback effectively is one of essential core clinical teaching skills.
Giving feedback timely and specifically can enhance learning effectiveness, establish better teacher-learner relationship, and reduce fumble. By understanding their performance and expectation, giving feedback facilitate learners´ participation and promote reflection and self-directed learning via bi-directional feedback process. We introduce the core concept of “ FAST feedback＂, which is giving feedback frequently, accurately, specifically and timely and compare three feedback models, the old sandwich, the new sandwich and the reflective feedback conversation. Clinical teachers and apply those models in diverse learner level and different clinical settings.
Keyword: FAST feedback，clinical teaching。
Running title: Giving Feedback
Wei-Ting Hung 1，Der-Yuan Chen2,3，Chao-Huei Chen 1,3
Center for Faculty Development, Department of Medical Education, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan1 Department of Medical Education, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan2
School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan3 Nursing Department, HungKuang University4
Corresponding author: Chao-Huei Chen
Affiliated Address: 1650 Taiwan Boulevard Sect. 4, Taichung, Taiwan 40705 Tel:04-23592525#4303 Email:[email protected]
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如何教導臨床技能 : 從 Peyton's 四步驟教學法開始臨床教學回饋法則
李明璟1.2、謝祖怡1
中文摘要:
醫療專業學生及新進人員在臨床工作場所中的學習十分重要。多數的臨床老師雖然在專業知識上都有一定 的水準，但是在教學的技巧上可能有所不足。面對具備不同知識背景的各層級學員，在時間有限的情況及臨床 工作的壓力下，有效率的臨床教學有其挑戰性。本文參考現有的文獻，介紹Peyton´s四步驟教學法的核心概 念，包括：教師實做示範(Demonstration)、教師解構講解 (Deconstruction)、學員理解複誦 (Comprehension)、 學員實做示範 (Performance)，以提供臨床教師可實際運用的技巧，達到有效率的教學成效。
關鍵字：Peyton's四步驟教學法, 臨床教學
臺中榮民總醫院 教學部臨床技能中心1；國立陽明大學臨床醫學研究所2 收稿日期：2016年5月2日；接受日期：2016年6月16日
通訊者：李明璟、40705 臺中市西屯區臺灣大道四段1650號 電話：（04）23592525＃4385 傳真:(04) 23505934 電子信箱：[email protected]
簡報
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如何教導臨床技能:從Peyton's四步驟教學法開始
在現今複雜的醫療環境中，如何讓年輕的醫 療專業學員對於臨床常見的臨床技能擁有完整的知 識及能力，並能獨立並安全地實施在病患身上是相 當重要的議題。這些臨床技能從簡單的靜脈注射至 複雜的胸腔引流管置放手術均包含在內。在David Wall於2000年 發 表 的 文 章 顯 示(Wall & McAleer,
2000)，多數的學員認為具有高效率的臨床技能教導
技巧是臨床教師非常重要的能力；相反地，多數的 臨床教師卻認為能正確評估學員的表現是較為重要 的。或許這個認知的差異暗示著我們臨床教師在指 導學員學習臨床技能的過程中做得並不如我們想像 中的好。
如何學習一項臨床技能
對於新進的醫療學員而言，在短時間內學會 各項臨床技能並能獨立執行是至關重要的。在臨 床技能中心裡，學員已經可以在一個安全而單純的 環境之中，利用標準病人、教學影片、模擬假體
(manikins)和各類新式的電腦實境軟體，學習各類
臨床技能、獲得回饋、並達到一定的技能水準。然 而，對臨床教師而言，最大的挑戰在於如何確認學 員能把在臨床技能中心中所學習到的技巧，順利地 轉換並應用到複雜的臨床工作環境中，以完成所交 付的醫療任務。
在學習一項新的臨床技能過程中，學員會經 歷過以下四個階段：(1) 無知不能 (Unconsciously incompetent)： 不 知 道 怎 麼 做 也 做 不 好；(2) 已 知 不能 (Consciously incompetent)：知道怎麼做卻做 不 好；(3) 已 知 已 能 (Consciously competent)： 知 道怎麼做也能做好；(4) 忘知亦能 (Unconsciously competent)： 忘 記 怎 麼 做 也 能 做 好(圖 一)(JWR,
Modified from Peyton2 圖(圖一) 臨床技能學習的四個階段
1998a)。在這個學習過程中，臨床教師最重要的是指
導學員由〝已知不能〞＂進展到〝已知已能〞。
Peyton's 四步驟教學法
為了達到有效率的學習，Rodney Peyton醫 師於1998年提出四步驟教學法(JWR, 1998d)，其中 包含了四個主要步驟：
1.教師實做示範(Demonstration)：由教師實際示範正確 步驟，但並未講解。
2.教師解構講解 (Deconstruction)：由教師再次示範，
同時分解步驟並講解動作要領。
3.學員理解複誦 (Comprehension)：由教師第三次示範，
由學員複誦步驟中每個動作重點。
4.學員實做示範 (Performance)：由學員示範並講解動 作要領。
Peyton's四步驟教學法著重於教師需將複雜的臨
床技能拆解為可學習的細部動作，在實際示範及講解 動作要領後 (步驟一和二)，要求學員在實作示範前 先能複誦一次 (步驟三)，使臨床教師有機會發現學 員 的 錯 誤 並 改 正 之。 在2015年Markus Krautter發 表的研究報告指出，Peyton's教學法中第三步驟〝學 員理解與複誦〞是有助於學習臨床技能的最重要關鍵 (Krautter et al., 2015)。
臨床環境中的實際應用
在2013年，Anne Herrmann-Werner等 人 利 用 94位醫學生做為研究對象，在臨床訓練中心實施鼻 胃管及靜脈注射等兩項臨床技能的訓練，在隨機分配
接受Peyton's四步驟教學法或傳統技能學習法後，作
者發現Peyton's四步驟教學法是更有效的學習方法，
而且在學習完成後6個月，學員利用Peyton's四步驟 教學法所獲得的臨床技能也比較不會忘記(Herrmann- Werner et al., 2013)。
雖然Peyton's四步驟教學法比起傳統技能學習法 (See One, Do one, Teach One)能 提 供 教 師 在 學 員 實做之前發現並糾正錯誤，而且具有較好的教學成效 (Krautter et al., 2011; Lund et al., 2012)。但在實際的 臨床環境中，我們很難找到四位相同疾病的患者供教 師依序完成所需的教學四步驟。為了克服這個困境，
臨床教師可以利用實際病患來做實做示範、或者利用 事前設計的影片確認學員是否能辨識出錯誤程序 (步 驟一)，而教師解構講解與學員理解複誦 (步驟二及 三) 則可移至臨床訓練科，利用模具或擬真假人來完 成教學、以減少對醫療品質及病患安全的影響。而學 員實做示範 (步驟四) 則可依據教學情境的需要來決
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定是否在實際病患上實施之。
忘知亦能的臨床技能
在臨床技能的學習過程中，Peyton's四步驟教學 法能有效地幫助學員由〝已知不能〞進步到〝已知已 能〞，但是，唯有在臨床工作中不斷地重覆實做，才 能更進一步到 〝忘知亦能〞的境界。此時，學員才能 在複雜的醫療環境中順利完成被交付的任務，而臨床 教師也才算完成了教學的使命。
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Taichung V eterans General Hospital
如何教導臨床技能:從Peyton's四步驟教學法開始
A Peyton's Four-step Approach to Teaching Clinical Skills
Ming-Ching Lee, FACS, FCCP1.2, Tsu-Yi Hsieh, MD1
Abstract
To competently perform a wide range of clinical procedures, effectively learning the skills is essential for junior doctors in medical institution. Peyton´s four-step approach, which consisted of four clearly defined instructional steps including “Demonstration＂, “Deconstruction＂, “Comprehension＂ and “Performance＂, is becoming increasingly prevalent in medical education. Understanding the concepts of this new teaching methodology helps consultant teachers to offer the effective clinical skill learning course for junior doctors.
Clinical Competence Center, Department of Medical Education, Taichung Veterans Genera1 Hospital1, Institute of Clinical Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan2 Corresponding author: Ming-Ching Lee
Affiliated Address: 1650 Taiwan Boulevard Sect4, Taichung, Taiwan 40705 Tel: 04-23592525#4385, E-mail: [email protected]
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(2)第一頁：中文摘要300~500字及至多5個中文關鍵詞。各關鍵詞之間以「，」區隔， 末 加「。」。
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(4)第三頁以後：本文、誌謝、 考文獻及圖表。
4.參考文獻：請按照APA( America Psychological Association) 第六版中所訂之格式書寫，並 注意下列事項：
(1)雜誌
A.先列中文參考文獻，再列英文。中文文獻依作者姓氏筆畫順序排列，英文則依作者姓 名之字母順序排列。當作者相同時，依發表年代排列，作者及發表年代完全相同時，
投稿須知
Taichung V eterans General Hospital
依日期在年代後加以 a,b,c 順序。第一作者姓名相同時，先排列單一作者之參考文獻，其次 為多作者文獻B.英文作者先寫姓，名字以大寫字母縮寫代替即可。
C.英文參考文獻之雜誌名稱需寫出雜誌全名，且每個字的字首需大寫，不可只寫縮寫呈現。
D.參考文獻之雜誌名稱、書名或期刊卷數一律以斜體字呈現。
E.中文文獻之標點符號採全型標示；英文文獻之標點符號採半型標示。
(2)單行本: 作者(出版年代)，題目，編者，書名，版次，出版地，出版社，起訖頁數。
(3)翻譯書(非原版書) : 原著作者（翻譯出版 ）‧ 翻譯名稱（譯者）‧
(4)出版地：出版商。作者，書名，版次，出版地，出版社，起訖頁數。
例:
Robbins, S. P., & Coulter, M. (2006) ‧ 管理學（林孟彥譯）‧ 台北市：華泰。Robbins, S. P.,
& Coulter, M. (2005). Management science (M. Y. Lin, Trans.).Taipei City, Taiwan, ROC: Hua- Tai. (Original work published 2005)
※ 於 內 文 引 用 之 寫 法 為「（ 原 著 作 者， 原 著 出 版 年/翻 譯 出 版 年 ）」， 如: (Robbins &
Coulter，2005/2006)
(5)研究計畫:作者姓名（含計劃主持人及研究人員）（西元年份）‧ 計畫題目名稱（計畫所屬單 位及編號）‧ 城市：出版或製作此報告的單位。」（ 單位名稱已出現城市名，則將城市名除略）
例:
葉淑惠(2001)．急性照護單位病患降低約束計畫之成效探討（研究計劃編號CMRP1233）．高
雄長庚紀念醫院。Yeh, S. H. (2001). The outcomes of restraint reduction programs for patients in acute care settings (Research Grant CMRP1233). Kaohsiung City, Taiwan, ROC: Chang Gung Hospital.
Mazzeo, J., Druesne, B., Raffeld, P. C., Checketts, K. T., & Muhlstein, A. (1991).
5.本文引證格式：
(1)作者為一人時，以作者全名 (中文文獻) 或姓 (英文文獻) 及發表年代（統一採用西元 代），如 洪明龍 (2012) 或 (洪明龍，2012)、Hung (2012) 或 (Hung,2012)；
(2)作者為二人時，以二作者全名 (中文文獻)，或姓 (英文文獻) 及發表年代，如洪明龍及蕭國鑫 (2012) 或 (洪明龍及蕭國鑫，2012)、Jones & Smith (2010) 或 (Jones & Smith, 2010)；
(3)作者為多人時，以第一作者全名 (中文文獻) 或姓 (英文文獻)，之後加「等」(中文文獻) 或「et al.」(英文文獻) 及發表年代，如 (洪明龍等，2010) 或洪明龍等 (2010)、Hung et al. (2010) 或 (Hung et al., 2010)；
(4)作者及發表年代完全相同時，依日期在年代後加以 a,b,c 引用，如 Hung & Hsiao (2010a)、 Hung & Hsiao (2010b)。
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