桃園市立青溪國中學生行為輔導轉介單
個 案 資 料
班級座號 姓名
年 班 座號：
姓名
轉介日期 年 月 日 轉介老師
導師 責任輔導教師(由輔導室填寫)
聯絡人姓名 連絡電話
(父) (母) (其它親友)
家庭經濟 □富裕 □小康 □普通 □中低收入戶 □低收入戶
家庭狀況 □與父母同住 □單親（□與父同住 □與母同住）□寄親 □隔代教養
親子關係 □和諧 □尚可 □不佳：
學生狀態綜合評估
學生 狀態
（請於
中打勾 或 直接圈選）
(1)親子教育議題 (2)情緒困擾
自傷自殺哀傷失落
其它
(3)學習困擾 拒學 其它
(4)網路議題 (5)人際困擾 (6)性別/感情困擾（請圈選）
(7)師生關係 (8)家暴/兒虐 (9) （□行為人 □被行為人）
□性騷擾 □性侵害 □性霸凌 (10) 偏差行為
□違規犯過 □反社會行為 □遲到缺席 □離家逃學 □中輟 □說謊 □偷竊
□衝動易怒 □破壞行為 □考試作弊 □傷害他人 □翹課 □煙癮
□沉迷不良刊物 □濫用藥物 □其它
□(11)家 庭 疑 似 遭 遇 風 險或失功能
□(12) 疑似精神疾患 (如過動、焦慮、憂鬱等傾向) 是否就醫：□是 □否
(13)是否為特教生□是 □否 何種障礙類別：
學生 概況 描述 轉介 期待
第一級輔導已採取措施
輔導內容 摘要與 遭遇困難
請條列填寫，並檢附輔導記錄(B表)於後
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99年3月9日輔導會議訂定 100年11月14日輔導會議修 訂
102年10月1日輔導會議修訂
第二級輔導記錄與評估：
輔導老師請簽章與日期:
第三級輔導紀錄：
輔導老師請簽章與日期:
【註】校長批示後影印「轉介老師與學務處」各一份，正本輔導室留存。
導 師： 輔 導 組： 輔導主任：
生 教 組： 學務主任： 校 長：
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