雲林縣 108 年度約聘專任專業輔導人員第一次甄選報名表
應考編號（由甄選委員會填列）：______________
報名類別
■約聘社會工作師請黏貼最近六個月內 2吋正面脫帽半身
彩色照片
姓名 性別
□ 男 □ 女身分證
字號 生日 年 月 日
通訊地址
□□□(郵遞區號
)縣
(市
)鄉
(鎮市區
)村
(里
)鄰 路
(街
)段 巷 弄 號 樓 聯絡電話 公：
住：
行動： 電子信箱
身分證
影本 身分證影本
正面黏貼欄
僅 供 身 分 查 驗 使 用
身分證影本 背面正面黏貼欄
僅 供 身 分 查 驗 使 用
最高學歷
校名科系組別 (畢業證書字號：________________)
報名資格
□ 具社會工作師證書，專業證書字號：________________工作經驗
(近三年)報名人員 簽名切結
本人無高級中等以下學校及各該主管機關專業輔導人員設置辦法第
9條之情 事，另所附資料若有不實，除應負法律責任之外並同意取消錄取資格。
報考人簽名：___________________ 填寫日期：___年 ___月 ___日
右欄 由檢 核人 員填 寫
報考資格審核
1 2 3 4 5 6
□報名表
□身分證查核
□履歷表
□役畢證明
□免役證明
□免附證明
□最高學歷證照
□指定專業證照
□實習證明
□服務證明
□無則免附
□與兒童青少年工 作相關訓練證明
□無則免附
□ 符合報考資格
□ 回郵信封
□ 未符合報考資格
經辦人 簽 章
附件一
公 務 人 員 履 歷 表〈簡 式〉
姓 名
英 文 姓 名 (姓氏在前)
性 別 國民身
分證統 一編號
出 生
日 期 民國 年 月 日 護 照
號 碼 (僑胞填寫) 外 國
國 籍 (他國籍人士填寫)
通訊處
戶籍地
□□□
（郵遞區號）縣（市） 鄉（鎮市區） 村(里) 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓
現居住 所
□□□
（郵遞區號）縣（市） 鄉（鎮市區） 村(里) 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓
電 話 號 碼
住宅:（ ） 手機:
電子郵 件信箱 緊 急
通知人 姓 名 關 係
電 話 號 碼
住宅:（ ） 手機:
公:（ ）
學 歷 (請填大學以上)
學 校 名 稱 院 系 科 別 修 業 年 限 畢 業
結 業
肄 業
教育 程度
(學位) 證書日期文號 起(年、月) 迄(年、月)
考 試
年
度 考 試 類 科 別 證書日期文號
請黏貼最近六個月 內2吋正面脫帽半 身彩色照片
附件二
專 門 職 業 及 技 術 人 員 考 試 或 檢 覈
專門職業及技術人員考試或檢覈及格證書 專門職業及技術人員證書 年 度 類 科 生 效 日 期
核發機關 證書日期文號
年 月 日
專 業 輔 導 工 作 相 關 經 驗
年 度 當時服務單位/職稱 起 訖 期 程
協助機關 證明文件日期文號
年 月 年 月
交 通 能 力
□會開汽車，具駕照 (○有車 ○無車) □不會開汽車
□會騎機車，具駕照 (○有車 ○無車) □不會騎機車
家 屬
稱 謂 姓 名
國民身分證 統一編號
出 生 日 期
職 業
年 月 日
簡 要 自 述
填 表 人
(簽名
)承 辦 人 員 人 事 主 管 機 關 首 長
中 華 民 國 年 月 日
雲林縣 108 年度約聘專任專業輔導人員第一次甄選 成績複查申請書
應 考 人 姓 名 應 考 編 號
複 查 項目勾 選欄 複 查 項 目 名 稱 甄 選 成 績 複 查 結 果 實務演練
口試
複核委員簽名： 中華民國 108 年 月 日
委託書
本人 _________ 因故不克前往申請雲林縣 108 年度約聘專任專業輔導人員第 一次甄選成績複查，故委託 ___________ 代為辦理。
此致 雲林縣
108年度約聘專任專業輔導人員甄選委員會
委託人簽章： 受託人簽章：
受託人身分證字號：
受託人電話：
受託人住址：
中華民國 108 年 月 日
雲林縣 108 年度約聘專任專業輔導人員第一次甄選 成績複查申請書（收執聯）
應 考 人 姓 名 應 考 編 號
複 查 項目勾 選欄 複 查 項 目 名 稱 甄 選 成 績 複 查 結 果 實務演練
口試
複核委員簽名： 中華民國 108 年 月
注意事項：
一、
申請成績複查時間： 108年 5月 6日 ( 星期一 ) 10時起至 12 時止，逾期及程序不合規定者不
附件三
予受理。
二、
申請方式：檢具成績單，填妥本成績複查申請表，親自或委託代理人（郵寄方式不予受理）至雲林縣斗 六市公誠國小申請複查，地址：雲林縣斗六市北平路 95號，聯絡人：輔導室 李嘉惠主任，電話：
(05)532-2536分機 114 。 三、
本申請單一式兩聯，各欄資料請填寫清楚，複查結果收執聯於當日交由考生簽收，如有錯誤則以承辦單 位留存聯為準。
四、
複查成績以查閱原始分數及合計分數為限。
