PROTOCOL ELEMENTS IN THE ORDER OUTLINED BY DMID:

(1)

MODIFICATION REQUEST FORM FOR PREVIOUSLY APPROVED RESEARCH PROJECT

IRB Number

ةمئادلا ةنجللا ةقفاوم مقر ىلع ثحبلا تايقلأخل ةيحلا تاقولخملا

Project Title ثحبلا ناونع

Principal Investigator سيئرلا ثحابلا مسا

College/ Center زكرملا /ةيلكلا

Department مسقلا

Approval Date ةنجللا ةقفاوم خيرات

MODIFICATION (Put a checkmark) ةرااشلا عض لضف:

Principal investigator

 * * سيئرلا ثحابلا 

Co-investigator

 كراشملا ثحابلا 

Research methodology

 ثحبلا قرطو داوم 

Creatures

 ثحبلا عضوم تانئاكلا 

Human protection methodology

 ناسانلا ةيامح قرط 

Informed consent form

 ريصبتلا دعب ةقفاوملا جذومان 

Questionnaires in the clinical research

 ةيريرسلا ثوحبلا يف نايبتسلا

Instrumental devices

 تاودلاو ةزهاجلا 

Medication/Medical device

 ةيبطلا ةجلاعملا

Data collecting method

 تانيعلا عماج قرط 

Inclusion and exclusion criteria

 داعبتسلاو رايتأخلا ريياعم

Sample size

 ةنيعلا مجح 

مــــــــيلعتلا ةرازو Ministry Of Education

دبع ماملا ةعماــاج نمحرلا لصيف نب Imam Abdulrahman Bin

Faisal University

ةعماـجلا ةلاـكو تاـساردلل ثحــــبلاو اـــيلعلا يملــــعلا Vice President For Graduate

Studies & Scientific Research

تايقلأخل ةمئادلا ةنجللا تاقولخملا ىلع ثحبلا ةيحلا

Standing Committee for Research Ethics on Living Creatures

1 I refer to my previously approved project by

Standing Committee for Research Ethics on Living Creatures (SCRELC) at the University of Dammam. Based on the Implementing Regulation of the law of ethics of Research on living Creatures, this form is submitted to seek approval for the following modifications to the above mentioned project.

ةقباــــسلا ةــــقفاوملا ىلا ريــــاشأ

نم يثـــحبلا عورـــشملل ةـــحونمملا

ىلع ثحبلا تايقلأخل ةمئادلا ةنجللا

ىلع ًاءاــــنب و ةــــيحلا تاــــقولخملا

ثحبلا تاــيقلأخل ةــيئاراجلا دعاوقلا

مكل لــسرا ،ةــيحلا تاــقولخملا ىلع

تليدـــــعتلا ىلع ةـــــقفاوملا بلط

:ةيلاتلا

(2)

Disposal method of research sample

 تايافنلا نم صلختلا قرط 

Funding organization (If any)/ specify amount

 ةمعادلا ةهجلا

Task of the team

 يثحبلا قيرفلا ماهم

Extension of research duration

 ثحبلا ةدم ديدمت

Holding or cancellation of research

 ثحبلا ءاغلا وا قيلعت 

If Others Specify………..

 ..……… ىرأخأ

STUDY STATUS:

Not yet started



In progress



Near completion



ةساردلا ةلاح دعب أدبي مل

لمعلا يرااج

ءاهتانلا ىلع فرااش 

بلطلا تارربم

JUSTIFICATION

Principal Investigator signatureسيئرــــــــــــــــــلا ثحاــــــــــــــــــبلا Date خيراتلا

COMMITTEE DECISION:

Accepted

ةنجللا رارق لوبقم 

2

(3)

Accepted with modification



Not accepted



ليدعتلا عم لوبقم  لوبقم ريغ

 ADDITIONAL COMMENTS (OPTIONAL): : ةيفاضا تاظحلم

SCRELC Committee Chairman:

Signature

Date

__________________________________________________________________

REQUIRED DOCUMENTS :

 The modified copy of project has been attached (modifications has been highlighted).

*If the PI is changing, Following documents should be attached :

 Written agreement from new investigator to take responsibility for the research and

acceptance of all commitments and obligations made by previous PI.

 Updated CV of new investigator

:يلي ام قافرا ىاجري

حيضوت عم لدعملا عورشملا نم ةخسان تارييغتلا

ثحاــبلا ريــيغت بلطلا نمــضت اذا يليام قفريف سيئرلا

:

- دــيدجلا سيئرــلا ثحاــبلا ةقفاوم لـــــقنل هـــــلوبق و حرتـــــقملا نم تاــمازتلاو تايلووسم عيماج قياسلا ثحابلا

- سيئرــلا ثحاــبلل ةــيتاذلا ةريسلا

3

(4)

 A statement should mention that previous PI has submitted all samples and medical information to the new investigator.

 A statement indicating that no part of research samples or results shall be used in any future research unless a new approval is obtained from SCRELC.

حرتقملا - تاــنيعلا عــيماج ميلــستب رارــقا

ديدجلا ثحابلل تامولعملاو مادختـــسا مدـــعب ملعلاـــب رارـــقا

-

ىرــأخأ ثوــحبل جئاــتنلاو تاــنيعلا ةدــيداج هقفاوم ىلع لصحي ملام دــــعاوقلا قــــفوو ةــــنجللا نم ةيئاراجلا

.

4