زيزعلادبع كلملا ةعماج ىفشتسم ةيميداكلأا نوؤشلا ةرادإ King Abdulaziz University Hospital
Academic Affairs Department
Registration Form Request
) لــيجست ةراـمتسإ (
Research Type
ثـحبلا عوــن
(مقر دنبلا يف اهيلا راشملا ةبولطملا تابلطتملا عيمج قافرإ ىجري 6
تابلطتم يف ) .. ةيميداكلأا نوؤشلاب ليجستلا
Experimental يبيرجت Non-Experimental يبيرجت ريغ
مسلإا Name
لاوجلا 5
0 Mobile
ةيسنجلا Nationality
سنجلا Male Female
ىثنا ركذ
Gender
ةيوهلا مقر ID No.
………..………@...com Email
بولطملا مسقلا Department
يدرف ثحب Individual
كرتشم ثحب Group
ةنهملا Occupation
لاجملا Field
ةيملعلا ةجردلا Educational
Degree ىمسملا
يفيظولا Job Title
بلاط Student
يميداكأ Academic
مولبد Diploma
ين Technician
زايتمإ Internship
Health Care يحص ب
ك ا سويرول Bachelor
يئاصخأ
Specialist
Employee فظوم يرادإ
Administrative ريتسجام
Master لوأ يئاصخأ
Senior Specialist
فظوريغ Non-KAUH employee
Technical ينهم هاروتكد
يراشتسإ PhD Consultant
كلذ ريغ Other
كلذ ريغ Other
كلذ ريغ Other
كلذ ريغ Other
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
ةبولطملا ةدملا Duration
ةبولطملا ةرتفلا Period
ةنيعلا ةفدهتسملا Target Sample
نم / /
ىلإ / /
From
ىضرم To Patient Studentsبلاط
)ددحي( كلذ ريغ
نيفظوم Staff نيبردتم
T
rainees Click here to enter text.ةساردلا عوضوم Study Title
تانايبلا عمج ةقيرط Collecting data method:
يودي Hand over in-person ت
ع ب ةنابتسلإا ةئ Survey/Observation
ينورتكللإا ديربلاب By email
ةيصخش ةلباقم Interview
اهنم ضرغلا )ثحبلا نم فدهلا (
Study purpose تانابتسلإا/تلااحلا ددع
Total of SC\surveys paper
ةساردلا ىلع ةفرشملا ةهجلا Superiors of the Study
بلطلا بحاص ةهج In Researcher
Institution فرشملا مسإ
Trainee's Supervisor ةليوحتلا مقر
Tel. no.
لاوجلا مقر Mobile
ينورتكللإا ديربلا Email
يعماجلا ىفشتسملاب At KAUH مسإ
فرشملا Trainee's Supervisor
ةليوحتلا مقر Tel. no.
لاوجلا مقر Mobile
ينورتكللإا ديربلا Email
*Attach –Research plan & Ethical approval and sent to the email
ثحبلا ةطخ قافرإ ةرورض * و
تايقلاخا ةنجل ةقفاوم يملعلا ثحبلا
ينورتكللأا ديربلا ىلع هلاسرإ وأ بلطلا ميدقت دنع [email protected]
- hospital
ثحبلا يف نيكراشملا
Details of Researcher
مسلإا
Click here to enter text.
name
ةيوهلا مقر
Click here to enter text.
ID Number اهب مزلملا ةمهملا
By binding the job attached
مسلإا
Click here to enter text.
ةيوهلا مقر name
Click here to enter text.
ID Number اهب مزلملا ةمهملا
By binding the job attached
مسلإا
Click here to enter text.
ةيوهلا مقر name
Click here to enter text.
ID Number اهب مزلملا ةمهملا
By binding the job attached
ةينعملا تاهجلا دامتعا Approval
خيراتلا Date
عيقوتلا Signature
ةنجل سيئر لأا حب ا Research of Ethics Committee ث
بطلا ةيلك ليكو ريدم
ىفشتسملا اجلا Vice-Dean & Hospital Director ةعم
ريدم ؤشلا كلاا نو ةيميدا Director Academic Affairs
ةلماعملا ريس طخ Requesting tracking
خيراتلا Date
عيقوتلا Signature
بلطلا ميدقت خيرات Date of Application
ةصتخملا ةنجلل بلطلا ةلاحا خيرات Date of Referral
ءدبلا ةركذم رادصإ خيرات Date of Issuance
. R0
1
