MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA VÀO TUỔI, NỒNG ĐỘ PSA HUYẾT THANH, THĂM TRỰC TRÀNG
VÀ THỂ TÍCH TUYẾN TIỀN LIỆT
Nguyễn Vương Bảo Anh1, Nguyễn Tuấn Vinh2, Tô Quyền1, Nguyễn Xuân Toàn1, Lê Trung Trực1, Đỗ Anh Toàn2, Trang Võ Anh Vinh2, Thái Minh Sâm3, Ngô Xuân Thái4, Tô Quốc Hãn4
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới, tần suất ngày một tăng tại Việt Nam. Hiện tại chưa có mô hình nào giúp tiên đoán ung thư tuyến tiền liệt cho người Việt, chủ yếu sử dụng các mô hình của các nước Âu-Mỹ (da trắng, da đen). Nghiên cứu này đánh giá sự tương quan giữa giá trị nồng độ PSA huyết thanh, tuổi, thể tích và kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết tuyến tuyền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS) nhằm xây dựng mô hình tiên đoán ung thư tuyến tiền liệt cho đàn ông người Việt Nam đến khám tại các bệnh viện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, Bình Dân, Nhân dân Gia Định nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt được chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hưỡng dẫn TRUS từ tháng 01/2017 đến tháng 05/2020. Biến số nghiên cứu: tuổi, PSA huyết thanh, thăm khám trực tràng (DRE), thể tích TTL, kết quả giải phẫu bệnh lý (GPBL).
Kết quả: 1160 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 72,26 ± 10,27 tuổi. Mỗi tuổi tăng khiến tăng nguy cơ sinh thiết TTL ác tính lên 3,5% (OR=1,035; p <0,001). Hầu hết bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng (89,1%), đa số là do tiểu khó (44,9%). 419 bệnh nhân (36,1%) có kết quả DRE nghi ngờ ác tính. DRE nghi ngờ ác tính khiến khả năng ung thư TTL tăng gấp 5,7 lần so với không nghi ngờ (OR=5,685; p <0,001). Nồng độ PSA huyết thanh trung bình: 42,89 ± 39,41 ng/mL, trung vị: 23 ng/mL.
Phần lớn bệnh nhân có PSA trong khoảng 4,00 – 19,99 ng/mL (44,6%) và ≥100 ng/mL (21,6%). Mỗi 1 ng/mL PSA tăng khiến xác suất sinh thiết TTL ác tinh tăng 4% (OR=1,040; p <0,001). Thể tích TTL trung bình: 53,73
± 33,84 mL. Mỗi 1 mL TTL tăng khiến xác suất sinh thiết TTL ác tính giảm 1,2% (OR=0,988; p <0,001). Kết quả GPBL là: tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) - 51,4%, Adenocarcinoma - 44,2%, tiền ác tính (AAH, PIN) - 2,9%, ASAP - 1,1%, Polyp biểu mô sợi - 0,1%, Lymphoma - 0,1%, Leiomyosarcoma - 0,1% và Carcinoma tế bào gai TTL - 0,1%. Số bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL là 269 (23,2%), 259/269 thuộc nhóm kết quả GPBL lành tính. Chỉ 10 bệnh nhân ung thư TTL có kèm biểu hiện viêm TTL. Viêm cấp tính ảnh hưởng mạnh lên PSA hơn viêm mạn tính (p <0,001). Viêm dạng hạt không ảnh hưởng lên PSA so với không viêm. Áp dụng hồi quy logistic nhị phân xây dựng mô hình dự đoán kết quả sinh thiết TTL ác tính gồm: tuổi, PSA, DRE, thể tích TTL có độ chính xác lên đến 81,9%.
Kết luận: Tỷ lệ viêm TTL cao khiến giá trị chẩn đoán ung thư TTL của nồng độ PSA huyết thanh ở nam giới Việt Nam thấp hơn nhiều so với các nước Âu-Mỹ. Kết hợp PSA, tuổi, thể tích TTL và thăm khám trực tràng có khả năng dự đoán xác xuất sinh thiết TTL giúp cung cấp thêm thông tin cho thầy thuốc và bệnh nhân.
Từ khoá: PSA huyết thanh, mô hình tiên đoán, sinh thiết tuyến tiền liệt
1Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2Bệnh viện Bình Dân 3Bệnh viện Chợ Rẫy
4Bộ môn Tiết Niệu học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
ABSTRACT
PREDICTIVE MODEL OF PROSTATE CANCER ON TRUS-GUIDED NEEDLE BIOPSY USING PATIENT’S AGE, SERUM PSA, DIGITAL RECTAL EXAMINATION AND PROSTATE VOLUME
Nguyen Vuong Bao Anh, Nguyen Tuan Vinh, To Quyen, Nguyen Xuan Toan, Le Trung Truc, Do Anh Toan, Trang Vo Anh Vinh, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai, To Quoc Han
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 213 - 221 Objectives: Prostate cancer is the second most common cancer in men. The incidence of prostate cancer in Vietnam had grown rapidly. However, the lack of predictive model of prostate cancer for Vietnamese men means healthcare professionals still using other country’s predictive models, mostly from Europe and America. This study aim is to develop a predictive model of prostate cancer on TRUS-guided needle biopsy for male patients with lower urinary tract symptoms who seeking for medical care in Ho Chi Minh city using correlation between age, serum PSA, DRE, prostatic volume and biopsy results.
Methods: A total of 1160 patients who underwent transrectal ultrasound-guided prostate biopsy at Cho Ray, Binh Dan and Gia Dinh hospitals from January 2017 to May 2020 were retrospective studied. Correlation of patients age, serum PSA, prostatic volume and results of DRE with pathological reports were analyzed. A binary logistic regression model was used to combine all of these variables in a predictive model for positive biopsy result.
Results: 1160 patient records were reviewed. Mean age: 72.26±10.27. The probability of detecting cancer on initial biopsy was raised by 3.5% with each increment in age (OR=1.035, p <0,001). Most of the patients who underwent prostate biopsy were symptomatic (89.1%), in which increased straining during voiding was 44.9%.
419 (36.1%) patients had suspicious DRE. Patient with suspicious DRE had 5.7 times the odds of positive biopsy compared to non-suspicious DRE (OR=5.685, p <0,001). Mean serum PSA level: 42.89 ± 39.41 ng/mL, median:
23 ng/mL. 44.6% of patients had serum PSA level between 4 – 19.99 ng/mL, 21.6% had PSA level ≥100 ng/mL.
The probability of detecting cancer on initial biopsy was raised with PSA level (OR=1.040, p <0,001). The average prostatic volume measured by TRUS was 53.73 ± 33.84 mL. Increment in prostatic volume decreased the probability of detecting cancer on initial biopsy (OR=0.988, p <0,001). In patients with negative biopsy result, 40.2% expressed prostatic inflammation on pathological reports compared to 1.9% in patients with positive biopsy. Predictive model of prostate cancer on initial biopsy using patient’s age, serum PSA, DRE results and prostatic volume was internal validated and had the accuracy of 81.9%.
Conclusions: The high prevalence of prostatic inflammation reduced the diagnostic performance of serum PSA in Vietnamese males compare to Western males. Our predictive model can improve prostate cancer diagnosis and may provide additional information for physicians and patients.
Keywords: serum PSA, predictive model, prostate biopsy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nồng độ PSA huyết thanh và thăm khám trực tràng hiện vẫn là công cụ đầu tay giúp các bác sĩ chẩn đoán sơ bộ ung thư tuyến tiền liệt (TTL). Chẩn đoán xác định được thiết lập khi có kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết TTL. Đối với nồng độ thấp, PSA là một chất chỉ điểm ung thư kém chính xác. Ngoài ung thư tuyến tiền liệt, PSA còn tăng trong tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt (BPH), bí tiểu cấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, viêm tuyến tiền liệt (cấp hay mạn), sau thủ thuật tác động lên tuyến tiền liệt hay sau sự phóng tinh. Các giá trị của PSA huyết thanh như độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán âm/dương hiện nay chủ yếu dựa vào các trị số theo các tài liệu nước ngoài(1). Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu số mẫu lớn, đa trung tâm về giá trị chẩn đoán ung thư TTL của PSA
huyết thanh. Hiện nay, nồng độ PSA huyết thanh ≥4 ng/mL được khuyến cáo là ngưỡng cân nhắc sinh thiết TTL.
Khi tăng cao, PSA huyết thanh trở thành một chất chỉ điểm ung thư đáng tin cậy hơn. Nồng độ PSA huyết thanh càng cao, khả năng ung thư TTL càng tăng. Một số tác giả nước ngoài cho rằng, PSA ≥50 ng/mL có khả năng dự báo sinh thiết TTL cho kết quả ác tính gần 100% và có độ đặc hiệu rất cao cho ung thư TTL(2,3). Thực tế tại Việt Nam cho thấy đa số bệnh nhân ung thư TTL có nồng độ PSA huyết thanh tại thời điểm sinh thiết TTL >20 ng/mL(4,5), nhưng cũng nhiều bệnh nhân có nồng độ PSA huyết thanh rất cao, thậm chí >100 ng/mL vẫn có kết quả sinh thiết TTL âm tính cho dù số lượng mẫu sinh thiết ≥10 theo khuyến cáo của EAU, cho thấy PSA huyết thanh của đàn ông người Việt có tính chất đặc trưng riêng, chịu nhiều tác động của nhiều yếu tố khác nhau, và sử dụng các điểm cắt PSA theo các khuyến cáo của nước ngoài để quyết định sinh thiết TTL có thể thiếu chính xác.
Nhiều trung tâm lớn trên thế giới đã xây dựng các mô hình tiên đoán xác xuất phát hiện ung thư TTL dựa trên số liệu thông kê của hàng ngàn bệnh nhân được sinh thiết(6). Các mô hình tiên đoán này là công cụ rất có giá trị, giúp định hướng chẩn đoán và tư vấn cho bệnh nhân về khả năng mắc bệnh. Tuy nhiên những mô hình này có tính dịch tễ cao, thường chỉ áp dụng dược cho dân số nơi mà bệnh nhân được nghiên cứu.
Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về mô hình tiên đoán ung thư TTL. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phân tích mối tương quan giữa PSA huyết thanh kèm một số đặc điểm lâm sàng và kết quả sinh thiết TTL, nhằm xây dựng mô hình tiên đoán ung thư TTL dành riêng cho đàn ông đến khám tại các trung tâm tiết niệu tại TP. Hồ Chí Minh với các mục tiêu chuyên biệt gồm: xác định giá trị chuẩn đoán ung thư TTL của các ngưỡng PSA huyết thanh và DRE, đánh giá tương quan giữa tuổi, thể tích TTL, PSA huyết thanh và kết quả DRE với kết quả sinh thiết TTL, xây dựng mô hình
tiên đoán sinh thiết TTL ác tính dựa trên tuổi, thể tích TTL, PSA huyết thanh và kết quả DRE.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuCác bệnh nhân (BN) nam nghi ngờ mắc ung thư TTL được sinh thiết TTL tại bệnh viện Chợ Rẫy, Bình Dân và Nhân dân Gia định từ tháng 01/2017 đến tháng 05/2020.
Tiêu chuẩn chọn
Các trường hợp sinh thiết TTL dưới hướng dẫn TRUS, số lõi sinh thiết ≥10 lõi. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm là người nước ngoài, số mẫu sinh thiết <10, bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ung thư TTL từ trước, sử dụng 5ARIs, testosterone, estrogen, LHRH hay hCG thời điểm sinh thiết, có tiền căn xạ trị vùng chậu.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp (TH).
Các biến số nghiên cứu
Các đặc điểm lâm sàng như tuổi, lý do nhập viện, tình trạng mang thông niệu đạo, kết quả thăm trực tràng và các đặc điểm cận lâm sàng như PSA huyết thanh, thể tích TTL, phương pháp sinh thiết TTL, số lượng lõi sinh thiết, kết quả giải phẫu bệnh: thể mô học, biểu hiện viêm TTL.
Tình trạng mang thông niệu đạo là biến nhị giá (có hoặc không).
Kết quả thăm trực tràng là biến nhị giá (nghi ngờ hoặc không nghi ngờ ác tính).
Phương pháp sinh thiết TTL là là biến danh định (qua ngả trực tràng, qua ngả tầng sinh môn).
Thể mô học là biến danh định.
Biểu hiện viêm TTL nhận các giá trị: không viêm, viêm cấp tính, viêm mạn tính, viêm dạng hạt.
Phương pháp tiến hành gồm hồi cứu hồ sơ bệnh án, tường trình thủ thuật sinh thiết TTL và kết quả giải phẫu bệnh lý của các bệnh nhân được sinh thiết TTL.
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và quản lý bằng phần mềm Microsoft Access 2019. Phân tích thống kê thực hiện với phần mềm SPSS phiên bản 26. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng các giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh các giá trị trung bình của PSA huyết thanh giữa nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau bằng phương pháp Kruskal-Wallis H. Sự tương quan giữa PSA, thể tích TTL, tuổi, DRE và kết quả sinh thiết TTL được phân tích bằng mô hình hồi quy logistic nhị phân (binary logistic regression).
Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
KẾT QUẢ
Từ 01/2017 đến 05/2020, chúng tôi ghi nhận 1160 trường hợp bệnh nhân được sinh thiết TTL tại bệnh viện Bình Dân (1001 bệnh nhân), bệnh viện Nhân Dân Gia Định (33 bệnh nhân) và bệnh viện Chợ Rẫy (126 bệnh nhân) thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm lâm sàng được thể hiện trong Bảng 1.
Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng (N = 1160)
Đặc điểm Kết quả
Tuổi
TB ± ĐLC 72,26 ± 10,27 (32 – 100)
< 50 1,6%
50 - 59 8,1%
60 - 69 30,6%
70 - 79 33,6%
80 - 89 20,9%
≥ 90 5,0%
Lý do nhập viện
Tiểu khó 44,9%
Bí tiểu 22,1%
Tiểu nhiều lần 9,8%
Tiểu máu 8,8%
Tiểu không kiểm
soát 1,8%
Khác 1,6%
Thiếu dữ liệu 10,9%
Thông niệu đạo bàng
quang
Có 26,3%
Không 73,7%
Thăm trực tràng
Nghi ngờ 36,1%
Không nghi ngờ 63,9%
TB±ĐLC: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
Hình 1: Phân bố của PSA huyết thanh Nồng độ PSA huyết thanh trung bình: 42,89
± 39,41 ng/mL, trung vị: 23 ng/mL. Nồng độ PSA huyết thanh tập trung chủ yếu ở khoảng từ 4 – 19,99 ng/mL (44,6%) và ≥100 ng/mL (21,6%).
Phân phối của PSA huyết thanh không tuân theo quy luật phân phối chuẩn (Hình 1). Thể tích TTL trung bình 53,73 ± 33,84 mL.
Bảng 2: Các thể mô học sinh thiết TTL
Mô học Số BN Tỷ lệ (%)
Lành tính BPH 596 51,4
Polyp biểu mô sợi 1 0,1
Mô học Số BN Tỷ lệ (%)
Không điển hình ASAP 13 1,1
Tiền ác tính
AAH 3 0,3
LGPIN 26 2,2
HGPIN 5 0,4
Ác tính
Adenocarcinoma 513 44,2
Lymphoma 1 0,1
Leiomyosarcoma 1 0,1 Carcinoma tế bào gai 1 0,1
Tổng N = 1160 100
Hầu hết các bệnh nhân được sinh thiết TTL qua ngã trực tràng (89%), chỉ 128 bệnh nhân
được sinh thiết TTL qua ngã tầng sinh môn. Số lõi sinh thiết đa phần (87,9%) là 12 lõi, còn lại là 10 lõi (12,1%). Giải phẫu bệnh của 1160 trường hợp được thể hiện trong Bảng 2, 3.
Bảng 3: Biểu hiện viêm TTL trên GPBL
Tình trạng
viêm Số BN (%) PSA trung bình
(ng/mL) Giá trị p Không 891 (76,8) 15,1
< 0,001 Viêm cấp tính 13 (1,1) 33,96
Viêm mạn tính 248 (21,4) 30,38 Viêm dạng hạt 8 (0,7) 17,90
Tổng N = 1160 (100)
Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL thuộc nhóm có kết quả GPB lành tính (259/269).
Chỉ có 10 trên 516 trường hợp sinh thiết TTL ác tính có biểu hiện viêm, chiếm 1,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả GPBL lành tính kèm viêm TTL chiếm 40,2%. Tỷ lệ viêm TTL theo nhóm PSA được thể hiện trong Hình 2.
Hình 2: Tỷ lệ viêm TTL theo nồng độ PSA huyết thanh Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của các ngưỡng PSA huyết thanh với ung thư TTL
PSA (ng/mL)
Sensitivity (%)
Specificity (%)
PPV (%)
NPV (%)
4,00 99,0 1,7 44,7 68,0
10,00 95,7 28,4 51,7 89,2
20,00 81,8 68,6 67,6 82,5
30,00 75,8 81,1 76,3 80,7
40,00 68,4 87,1 80,9 77,5
50,00 62,8 92,2 86,6 75,6
60,00 58,9 94,6 89,7 74,2
70,00 55,2 95,7 91,1 72,7
80,00 51,7 96,6 92,4 71,4
90,00 48,8 97,2 93,3 70,3
100,00 45,5 97,5 93,6 69,1
Giá trị chẩn đoán của PSA huyết thanh thấp ở ngưỡng 4 và 10 ng/mL. PSA càng tăng, khả năng ung thư TTL càng cao. Khi PSA ≥100
ng/mL, 93,6% bệnh nhân có kết quả sinh thiết TTL ác tính (Bảng 4).
Bảng 5: Đặc điểm GPBL theo thăm khám trực tràng (DRE)
Giải phẫu bệnh
Tổng Lành tính Ác tính Thăm trực
tràng
Nghi ngờ 85 334 419
Không nghi ngờ 559 182 741
Tổng 644 516 1160
Theo Bảng 5, độ nhạy của DRE=64,7%, độ đặc hiệu=86,6%, giá trị tiên đoán dương=79,7%, giá trị tiên đoán âm=75,4%.
Phân tích mối tương quan của PSA huyết thanh, thể tích tuyến tiền liệt, tuổi bệnh nhân, kết quả thăm trực tràng và kết quả sinh thiết TTL (lành tính hay ác tính) bằng mô hình hồi quy logistic nhị phân, chúng tôi thu được các kết quả như Bảng 6.
Bảng 6: Tương quan giữa PSA, thể tích TTL, tuổi, kết quả DRE và kết quả sinh thiết TTL (lành hay ác tính)
Hệ số B Sai số chuẩn Wald test Độ tự do df Giá trị p OR KTC 95% OR Dưới Trên
Hằng số βo: -4,268 0,614 48,36 1
PSA huyết thanh β1: 0,040 0,003 181,86 1 <0,001 1,040 1,034 1,046 Thể tích TTL β2: -0,012 0,003 18,39 1 <0,001 0,988 0,983 0,994
Tuổi β3: 0,034 0,008 16,94 1 <0,001 1,035 1,018 1,052
DRE nghi ngờ ác tính β4: 1,738 0,179 93,87 1 <0,001 5,685 4,000 8,080
Cả 4 yếu tố đều thể hiện tương quan có ý nghĩa thống kê với kết quả sinh thiết TTL (p <0,001). Với mỗi 1 ng/mL PSA tăng, xác xuất phát hiện ung thư TTL tăng 4%. Thể tích TTL tăng 1 mL khiến xác xuất sinh thiết TTL ác tính giảm 1,2%. Mỗi tuổi tăng khiến xác xuất ung thư tăng 3,5%. Thăm trực tràng nghi ngờ ác tính có nguy cơ sinh thiết TTL ác tính gấp 5,7 lần thăm trực tràng không nghi ngờ.
Áp dụng công thức tổng quát của mô hình hồi quy logistic(7):
Log (odds của kết cục) = log = B0 + B1X1 + B2X2 + … + BkXk
P = E(Y =1/X) = Trong đó:
P: xác xuất xảy ra sự kiện Y=1.
B0, B1, … Bk: hệ số hồi quy.
X1, X2, … Xk: giá trị biến độc lập.
Chúng tôi có được mô hình dự đoán xác xuất sinh thiết TTL có kết quả ác tính:
P =
Với P là xác xuất sinh thiết TTL ác tính (0≤P≤1); e là hằng số Neper; Bo = -4,268 là hằng số; B1, B2, B3, B4 lần lượt là hệ số của PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi, kết quả thăm trực tràng. X1, X2, X3, X4 lần lượt là giá trị của PSA huyết thanh (ng/mL), thể tích TTL (mL), tuổi, kết quả DRE (0 nếu không nghi ngờ, 1 nếu nghi ngờ). Khi quy ước P ≥0,5 là ác tính, P <0,5 là lành tính, mô hình này có độ chính xác khoảng 81,9%
khi kiểm định nội tại trong quần thể nghiên cứu.
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của nghiên cứu là 72,3 ± 10,3 tuổi, trẻ nhất là 32, cao tuổi nhất là 100. Phân bố tuổi BN lệch phải, với phần lớn nằm trong khoảng 70 – 79 tuổi. So với các nghiên cứu ở các nước phát triển, phân bố tuổi trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn(3,8,9). Với chương trình tầm soát ung thư có chọn lọc ở các nước phương Tây và Đông Á, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh sớm, trong khi tại Việt Nam, bệnh nhân thường chỉ khám khi có triệu chứng nặng hoặc biến chứng lý giải cho tuổi trung bình thường cao trong các nghiên cứu trong nước. Các triệu chứng của ung thư TTL ban đầu giống các triệu chứng của nhiều bệnh lý đường tiết niệu dưới khác, khi đến giai đoạn muộn thì xuất hiện các triệu chứng của di căn xương, tổn thương thận cấp sau thận… Trong số 1033 trường hợp ghi nhận được lý do nhập viện, hầu hết các bệnh nhân đến khám bệnh khi có triệu chứng (98,2%), trong khi ở các nước phương tây và các nước phát triển hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán khi chưa có triệu chứng.
Đáng lưu ý rằng có đến 26,3% bệnh nhân mang thông niệu đạo bàng quang trước sinh thiết TTL, phần lớn chỉ định đặt thông niệu đạo do bí tiểu cấp. Tuy bản thân việc đặt thông niệu đạo có ảnh hưởng đến PSA huyết thanh hay không còn tranh cãi(10,11), tuy nhiên bí tiểu cấp đã được chứng minh làm tăng PSA huyết thanh(12). Việc chỉ định sinh thiết TTL dựa vào PSA của những bệnh nhân bí tiểu cấp được đặt thông niệu đạo có thể dẫn đến nhiều bệnh nhân sinh thiết TTL không cần thiết.
Nồng độ PSA huyết thanh trung vị là 23 ng/mL, trung bình là 42,89 ng/mL. So với các nước phát triển, PSA huyết thanh trung vị của bệnh nhân Việt Nam tại thời điểm sinh thiết còn cao hơn đáng kể(13,14). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của PSA huyết thanh ở ngưỡng 4 ng/mL lần lượt là 99% và 1,7%, với giá trị tiên đoán dương chỉ đạt 44,7%.
Khi chọn PSA là 10 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt lần lượt 95,7% và 28,4%, với giá trị tiên đoán dương là 51,7%. Trong khi đó, độ nhạy và độ đặc hiệu của PSA ở ngưỡng 4 ng/mL là 71,4% và 91,1%; ở ngưỡng 10 ng/mL là 32,1% và
98,2% đối với các nước Âu-Mỹ(15). Khi PSA huyết thanh tăng cao, nó trở thành một chất chỉ điểm ung thư đáng tin cậy hơn. Heyns CF cho rằng, nồng độ PSA huyết thanh rất cao thường do nguyên nhân là ung thư TTL hơn bất cứ nguyên nhân lành tính nào khác, vì những nguyên nhân lành tính thường chỉ làm tăng nhẹ hay vừa nồng độ PSA(16). Khi phân tích 716 bệnh nhân có nồng độ PSA huyết thanh ≥4 ng/mL, họ ghi nhận giá trị tiên đoán dương lên tới 98% đối với nồng độ PSA huyết thanh >60 ng/mL. Gerstenbluth RE báo cáo rằng, khi tăng >50 ng/mL, PSA huyết thanh có độ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL lên tới 98,5%(2). Một nghiên cứu khác của Partin AW trên 422 bệnh nhân cũng ghi nhận khi PSA huyết thanh ≥50 ng/mL không có trường hợp nào có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) lành tính và chỉ 1% bệnh nhân trong nhóm này có ung thư TTL ở giai đoạn khu trú, còn lại 99%
đều ở giai đoạn tiến triển hay di căn(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị tiên đoán dương ung thư TTL tăng dần khi nồng độ PSA huyết thanh tăng. Khi PSA huyết thanh ≥4 ng/mL, khả năng bệnh nhân mắc ung thư TTL là 44,7%. Giá trị nồng độ PSA huyết thanh ≥10 ; 20;
50 và 100 ng/mL tiên đoán lần lượt 51,7%, 67,6%, 86,6% và 93,6% bệnh nhân mắc ung thư TTL. So với nghiên cứu của Heyns CF và Gerstenbluth RE, giá trị tiên đoán dương của PSA huyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Một số tác giả châu Á cũng thực hiện nghiên cứu giá trị tiên đoán dương của PSA huyết thanh trên các bệnh nhân sinh thiết TTL. Năm 2012, Jang JY tại Hàn Quốc tiến hành nghiên cứu 1121 bệnh nhân được sinh thiết TTL cho thấy 100% bệnh nhân có PSA huyết thanh >100 ng/mL mắc ung thư TTL(8). Nghiên cứu này đã sàng lọc tất cả các trường hợp bí tiểu cấp, hiện diện của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới và sử dụng liệu trình kháng sinh 7 ngày cho tất cả các bệnh nhân trước khi sinh thiết TTL nhằm giảm tỉ lệ viêm TTL do nghiễm khuẩn, tuy nhiên giá trị tiên đoán dương của PSA ở ngưỡng 60 ng/mL cũng chỉ đạt 75%, thấp hơn nhiều so với các nghiên
cứu của các tác giả phương Tây. Năm 2014, Lojanapiwat B báo cáo 1116 trường hợp sinh thiết TTL tại bệnh viện Chiang Mai, Thái Lan và ghi nhận 98,6% bệnh nhân có PSA ≥100 ng/mL mắc ung thư TTL(17). Nhìn chung, các nghiên cứu này cho thấy khi giá trị tiên đoán dương >90%
khi PSA ≥100 ng/mL. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương 100% của PSA huyết thanh rất khác biệt giữa các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Gerstenbluth RE, điểm cắt PSA huyết thanh lên đến 200 ng/mL thì giá trị tiên đoán dương mới đạt 100%. Heyns CF ghi nhận ngưỡng PSA này là 500 ng/mL. Thêm vào đó, tại một số bệnh viện ở Việt Nam, phòng labo chỉ ghi nhận PSA đến ngưỡng 100 ng/mL, nếu vượt quá ngưỡng này kết quả chỉ ghi nhận là PSA >100 ng/mL. Do đó, khi chỉ dựa vào nồng độ PSA huyết thanh, rất khó xác định được ngưỡng mà tỉ lệ ung thư TTL đạt 100%.
Viêm TTL là một trong những nguyên nhân khiến PSA huyết thanh tăng mạnh bên cạnh tăng sinh lành tính TTL, làm giảm khả năng phát hiện ung thư của PSA. Tỉ lệ viêm TTL cao ở các bệnh nhân được sinh thiết TTL có thể là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ phát hiện ung thư TTL của PSA huyết thanh ở các ngưỡng
≥20 ng/mL thấp hơn so với các nghiên cứu của các nước phát triển. Ở các bệnh nhân có kết quả GPB là ung thư TTL, tỉ lệ viêm TTL kèm theo chỉ khoảng 1,9%, trong khi tỉ lệ này lên đến 40,2% ở các bệnh nhân có kết quả GPB lành tính. Điều này khiến tỷ lệ dương giả của PSA cao, nhiều bệnh nhân được chỉ định sinh thiết TTL quá tay.
Cũng vì tỷ lệ viêm TTL cao, các mô hình tiên lượng ung thư TTL của các nghiên cứu Âu, Mỹ sử dụng PSA huyết thanh khi áp dụng cho các bệnh nhân tại Việt Nam có thể không phù hợp.
Ở các bệnh nhân có PSA huyết thanh từ 10 ng/mL tới 90 ng/mL, một phần đáng kể bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL, trong khi tỉ lệ này thấp ở các bệnh nhân có nồng độ PSA < 4 ng/mL và ≥90 ng/mL. Điều này cho thấy khả năng gây thay đổi PSA đa dạng của tình trạng viêm. Tuy nhiên khi PSA huyết thanh ≥100 ng/mL, chỉ 5,6%
bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL, và có tới 93,6% bệnh nhân mắc ung thư TTL. Trong số bệnh nhân mắc ung thư TTL ở nhóm này, chỉ 2/235 bệnh nhân có kèm viêm TTL mạn tính. 16 bệnh nhân có kết quả GPB lành tính còn lại có tới 12/16 bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL (cấp và mạn tính). Điều này cho thấy PSA huyết thanh
≥100 ng/mL chủ yếu do ung thư TTL gây ra, nếu không ung thư thì đa số kèm theo viêm TTL.
Hiếm khi nào bệnh nhân chỉ có tăng sinh TTL đơn thuần mà PSA tăng cao đến ngưỡng này.
PSA huyết thanh là xét nghiệm có khả năng phát hiện ung thư TTL cao nhất khi chỉ xét riêng từng xét nghiệm, giúp tăng giá trị tiên đoán dương của thăm khám trực tràng. Năm 1994, Catalona WJ nghiên cứu kết quả sinh thiết TTL trên 1167 bệnh nhân đã cho thấy rằng, khi kết hợp thăm trực tràng và PSA huyết thanh, khả năng phát hiện ung thư của DRE tăng 81% và khả năng phát hiện ung thư của PSA tăng 22%(18). Gerstenbluth RE cho thấy khi kết hợp thăm khám trực tràng nghi ngờ ác tính và nồng độ PSA huyết thanh, giá trị tiên đoán dương ung thư TTL tăng ở mọi ngưỡng PSA(2). Do đó, kết hợp PSA huyết thanh và DRE sẽ giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL. Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân có DRE nghi ngờ ác tính có nguy cơ ung thư TTL gấp 5,7 lần bệnh nhân có DRE bình thường, bất kể các yếu tố khác.
Khác với một số loại ung thư có đỉnh tuổi thường gặp, khả năng mắc ung thư TTL tăng dần theo tuổi. Nguy cơ ung thư TTL của một người đàn ông 50 tuổi trong suốt quãng đời còn lại là 40% (phát hiện qua tử thiết mà nguyên nhân chết không do ung thư TTL). Xác xuất ung thư TTL của người đàn ông <40 tuổi là 1: 10000, từ 40 – 59 tuổi là 1: 103, và từ 60 – 79 tuổi là 1:8(19). Nhiều trường hợp ung thư TTL hầu như không ảnh hưởng gì đến sức khoẻ người mắc, nhưng cũng có thể rất tiến triển, nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến tử vong. Các yếu tố của lão hoá làm tăng khả năng ung thư TTL vẫn còn chưa rõ ràng. Trường hợp có người thân mắc ung thư TTL, nguy cơ tương đối tăng tỉ lệ nghịch với tuổi
của người thân lúc chẩn đoán ung thư TTL. Nếu tuổi khởi phát của người thân là 70 tuổi, nguy cơ ung thư tăng gấp 4 lần; nếu tuổi khởi phát là 60, nguy cơ tương đối tăng 5 lần; và nếu tuổi khởi phát là 50, nguy cơ ung thư TTL tăng 7 lần(19). Chính vì vậy, sự tương quan giữa tuổi và ung thư TTL có thể được sử dụng để tiên lượng khả năng mắc ung thư TTL. Chúng tôi ghi nhận mỗi tuổi già đi, khả năng mắc ung thư TTL tăng thêm 3,5%.
Sự tương quan giữa thể tích TTL và khả năng phát hiện ung thư TTL trên mẫu sinh thiết tỷ lệ nghịch với nhau. Tuyến tiền liệt càng lớn, với cùng số lượng mẫu sinh thiết (10 hoặc 12 lõi), khả năng kim sinh thiết hụt vùng tế bào ác tính càng lớn. Một số tác gỉả cho thấy rằng, tuyến tiền liệt nhỏ có liên hệ với ung thư có độ biệt hoá kém, độ ác cao(20). Roobol MJ cho rằng nên tích hợp thể tích TTL đo bằng siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) hoặc ước lượng bằng DRE vào mô hình tiên đoán nguy cơ ung thư TTL trên kết quả sinh thiết ban đầu(21). Trong phân tích của chúng tôi, mỗi mL TTL tăng, nguy cơ sinh thiết có kết quả ung thư TTL giảm khoảng 1,2%.
Kết hợp các yếu tố PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi, kết quả thăm trực tràng vào mô hình hồi quy logistic nhị phân làm tăng độ chính xác so với chỉ sử dụng từng yếu tố đơn lẻ. Mô hình hồi quy logistic nhị phân có ứng dụng rất mạnh trong tiên đoán xác suất, đã được sử dụng trong nhiều mô hình tiên đoán và nomogram trong nhiều lĩnh vực, trong đó có y tế (vd: mô hình tiên lượng trước phẫu thuật cắt TTL tận gốc của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering(6)).
Với đặc thù riêng của đàn ông Việt Nam, việc sử dụng các công cụ dự đoán của nước ngoài (chủ yếu của các nước phương Tây) để tính xác xuất ung thư TTL có thể không phù hợp hoặc giảm độ chính xác. Tuy dữ liệu của chúng tôi còn ít, việc xây dựng công cụ riêng cho nam giới Việt Nam cũng mang lại một số lợi ích, và với tính chất dễ mở rộng, độ chính xác của công cụ này sẽ tăng lên khi số lượng bệnh nghiên cứu tăng hay khi được bổ sung các yếu tố tương quan
mạnh với kết quả GPB sinh thiết TTL. Công cụ này mang tính chất dịch tễ cao, độ chính xác có thể giảm khi áp dụng cho các quần thể nam giới ở các vùng miền khác của Việt Nam. Thêm vào đó, công cụ này không tính được khả năng ung thư độ cao hay độ thấp như một số công cụ khác. Chúng tôi hi vọng trong tương lai có thể có thêm các nghiên cứu ứng dụng nhiều tham số như f/t PSA, PHI, giúp xây dựng mô hình tiên đoán ung thư TTL chính xác hơn, chi tiết hơn.
KẾT LUẬN
Do nhiều yếu tố đặc trưng, trong đó có tỷ lệ viêm TTL cao, giá trị chẩn đoán ung thư TTL của PSA huyết thanh ở dân số Việt Nam thấp so với các quốc gia phát triển trên thế giới. Việc xây dựng mô hình tiên đoán kết quả sinh thiết TTL cho người Việt Nam là cần thiết. Mô hình tiên đoán ung thư trên kết quả sinh thiết TTL sử dụng PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi và kết quả thăm trực tràng tuy còn nhiều hạn chế nhưng cũng phần nào cung cấp thêm thông tin hữu ích cho bác sĩ và bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán và điều trị căn bệnh này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2009). Vai trò của kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1):5-9.
2. Gerstenbluth RE, Seftel AD, Hampel N, et al (2002). The accuracy of the increased prostate specific antigen level (greater than or equal to 20 ng/mL) in predicting prostate cancer: is biopsy always required? Journal of Urology, 168(5):1990-1993.
3. Partin AW, Carter HB, Chan DW, et al (1990). Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign hyperplasia.
Journal of Urology, 143(4):747-752.
4. Đỗ Anh Toàn, Nguyễn Ngọc Thái, Huỳnh Thị Hoàng Oanh, (2019). Đánh giá kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng năm 2018 tại bệnh viện Bình Dân. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 23(3):270-274.
5. Ngô Xuân Thái, Nguyễn Ngọc Hà, Thái Minh Sâm, và cs (2016).
Đặc điểm bệnh ung thư tuyến tiền liệt điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2012-2014. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20(4):22-27.
6. Memorial Sloan Kettering Cancer C (2020). Prediction Tools/Prostate Cancer Nomograms. Pre-Radical Prostatectomy.
Memorial Sloan Kettering Cancer Center. URL:
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op.
7. Kirkwood BR, Sterne J (2003). Essential Medical Statistics, 2nd Ed, pp.197. Blackwell Science, Massachusetts, MA.
8. Jang JY, Kim YS (2012). Is prostate biopsy essential to diagnose prostate cancer in the older patient with extremely high prostate-specific antigen? Korean Journal of Urology, 53(2):82-86.
9. Palsdottir T, Nordström T, Aly M, et al (2019). Are Prostate Specific-Antigen (PSA) and age associated with the risk of ISUP Grade 1 prostate cancer? Results from 72 996 individual biopsy cores in 6 083 men from the Stockholm3 study. PLOS ONE, 14(6):e0218280.
10. Batislam E, Arik AI, Karakoc A, et al (1997). Effect of transurethral indwelling catheter on serum prostate-specific antigen level in benign prostatic hyperplasia. Urology, 49(1):50- 54.
11. Izadpanahi MH, Salimi H, Javid A, et al (2017). The effect of urethral catheterization on the level of prostate-specific antigen.
J Res Med Sci, 22:38.
12. Kefi A, Koseoglu H, Celebi I, et al (2006). Relation between acute urinary retention, chronic prostatic inflammation and accompanying elevated prostate-specific antigen. Scand J Urol Nephrol, 40(2):155-160.
13. Offermann A, Hohensteiner S, Kuempers C, et al (2017).
Prognostic Value of the New Prostate Cancer International Society of Urological Pathology Grade Groups. Frontiers in Medicine, 4(157):1-7.
14. Samaratunga H, Delahunt B, Gianduzzo T, et al (2015). The prognostic significance of the 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for prostate cancer.
Pathology, 47(6):515-519.
15. Labrie F, Dupont A, Suburu R, et al (1992). Serum prostate specific antigen as pre-screening test for prostate cancer. Journal of Urology, 147(3 Part 2):846-851.
16. Heyns CF, Naudé AM, Ahmed G, et al (2001). Serum prostate- specific antigen as surrogate for the histological diagnosis of prostate cancer. South African Medical Journal, 91(8):685-689.
17. Lojanapiwat B, Anutrakulchai W, Chongruksut W, et al (2014).
Correlation and diagnostic performance of the prostate-specific antigen level with the diagnosis, aggressiveness, and bone metastasis of prostate cancer in clinical practice. Prostate International, 2(3):133-139.
18. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al (1994). Comparison of Digital Rectal Examination and Serum Prostate Specific Antigen in the Early Detection of Prostate Cancer: Results of a Multicenter Clinical Trial of 6,630 Men. Journal of Urology, 151(5):1283-1290.
19. Cooperberg MR, Presti JCJr, Shinohara K, et al (2012).
Neoplasms of the Prostate Gland. In: McAninch JW, Lue TF (Eds), 8th Ed, 1:357. Smith & Tanagho’s General Urology.
20. Briganti A, Chun FKH, Suardi N, et al (2007). Prostate volume and adverse prostate cancer features: Fact not artifact. European Journal of Cancer, 43(18):2669-2677.
21. Roobol MJ, van Vugt HA, Loeb S, et al (2012). Prediction of Prostate Cancer Risk: The Role of Prostate Volume and Digital Rectal Examination in the ERSPC Risk Calculators. European Urology, 61(3):577-583.
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021