Phân tích việc áp dụng chức năng y tế công cộng thông qua văn bản chỉ đạo được ban hành nhằm ứng phó với COVID-19 trong bốn giai đoạn dịch tại Việt Nam
Đỗ Ngọc Sơn1, Trần Thu Thảo1, Đinh Phương Nga1, Nguyễn Thị Hương Thảo1, Lê Vũ Anh1 TÓM TẮT
Chính phủ, Ban chỉ đạo quốc gia, và Bộ Y tế là những cơ quan đóng vai trò quan trọng quyết định, dẫn dắt, điều hành trong toàn bộ quá trình ứng phó với đại dịch COVID-19. Thông qua các văn bản, những cơ quan này sẽ thể hiện sự quan tâm và chỉ đạo của mình tới những cấp, ban, ngành liên quan. Thu thập và phân tích các văn bản đó sẽ cho phép đưa ra các bài học cả thành công và chưa thành công trong từng và cả 4 giai đoạn dịch. Việc phân tích chủ yếu thông qua so sánh mang tính đối chiếu những văn bản này với các chức năng cơ bản của y tế công cộng, một khung lý thuyết cơ bản do Tổ chức Y tế Thế giới xây dựng dựa trên những nguyên tắc cơ bản đã được các quốc gia thành viên đồng thuận và nhóm các chuyên gia đầu ngành chịu trách nhiệm phát triển về mặt kỹ thuật. Việt Nam là một trong những quốc gia đồng thuận đó. Khung lý thuyết này được chuẩn hoá tại từng quốc gia tham gia cho phù hợp trước khi được ban hành. Ở Việt Nam, công đoạn đó cũng được hoàn thành vào năm 2001 với sự chấp thuận của Bộ Y tế. Việc nghiên cứu được tiến hành trong đại dịch cụ thể này đã cho phép nhóm nghiên cứu đưa ra được những nhận xét ban đầu về việc các chức năng y tế công cộng cơ bản này đã được áp dụng như thế nào trong một sự kiện rất thực tế và đặc biệt. Nghiên cứu đã chỉ ra một cách rất khách quan về quan niệm, cách mà các chức năng y tế công cộng được hiểu và áp dụng cụ thể trong từng sóng dịch khác nhau trong những tình huống ứng phó khẩn cấp của đại dịch. Từ đó, các bài học liên quan được rút ra sẽ đóng vai trò gợi ý cho những kế hoạch hoàn chỉnh sau này trước những tình huống tương tự trong tương lai.
Từ khóa:chức năng y tế công cộng, văn bản chỉ đạo, đại dịch COVID-19, Việt Nam.
Analysis of the application of public health functions through the directional document issued to respond to COVID-19 in the four phases of pandemic in Vietnam
Do Ngoc Son1, Tran Thu Thao1, Dinh Phuong Nga1, Nguyen Thi Huong Thao1, Le Vu Anh1
6
The Government, the National Steering Committee, and the Ministry of Health are the agencies that play an important role in deciding, leading and operating in the entire process of responding to the COVID-19 pandemic in Vietnam. Through issued documents, these agencies showed their concerns and directions to relevant departments and sectors at all levels. Collecting and analyzing such documents will allow lessons to be learned from both successes and failures in each and all four phases of the pandemic. The analysis is mainly through a comparative comparison of these documents with the basic functions of public health, a basic theoretical framework developed by the World Health Organization experts based on fundamental principles agreed upon by member countries of the United Nations. Vietnam is one of those consensus countries. That theoretical framework is standardized in each participating country accordingly before being promulgated.
In Vietnam, that stage was completed in 2001 with the approval of the Ministry of Health. The research conducted during this particular pandemic allowed the team to make initial observations on how these basic public health functions were applied in a factual and speci�c event. The research has shown the concept in an objective way that those public health functions are speci�cally understood and applied in each di erent epidemic wave and in emergency response situations during the pandemic. From there, the relevant lessons learned will serve as suggestions for future complete plans before similar situations may happen in the future.
Keywords:public health functions, directive documents, COVID-19 pandemic, Vietnam.
Tác giả:
1 Hội Y tế Công cộng Việt Nam
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch COVID-19 đã đang được dự báo là ở những giai đoạn cuối cùng với khoảng 6 triệu người tử vong và khoảng 446 triệu người nhiễm vi rút SARS-CoV2 (tính tới 6/3/2022).
Ở Việt Nam, tỷ lệ này lần lượt là 43.000 người tử vong và khoảng trên 5 triệu người nhiễm bệnh1. Tuy nhiên, những thông báo dựa trên bằng chứng mới nhất lại cho thấy những biến chủng mới vẫn đang được phát hiện và kèm theo đó là những lo lắng của các nhà khoa học về khả năng những sóng dịch mới lại đang đe doạ. Nói như vậy để thấy rằng mặc dù trong
giai đoạn 10 ngày đầu tiên (1-10/1/2020) chỉ có từ 4 tới 59 người bị nhiễm và chưa có tử vong, nhưng tới nay khoảng gần 2 năm sau, hậu quả thực sự nặng nề mà đại dịch vẫn chưa kết thúc.
Đại dịch đã chứng kiến sự thay đổi không chỉ về tình trạng sức khoẻ bệnh tật trên cả quy mô cá thể và quần thể, mà còn là sự thay đổi về nhiều mặt của đời sống xã hội trên bình diện toàn thế giới. Nhìn vào cả những tác động lớn lao lên sức khoẻ và những thay đổi mạnh mẽ về nhiều mặt do dịch gây ra đó có thể cho phép chúng ta đi tới một nhận định là đại dịch đã làm bộc lộ quá nhiều những khía cạnh khiếm khuyết mà
rõ ràng hệ thống đang vận hành hiện tại của cả thế giới và ở từng quốc gia đã thể hiện một cách trung thực, rõ ràng, có bằng chứng và khá toàn diện. Qua chính những bài học sống đó, chúng ta với tư cách là từng cá thể, quần thể, quốc gia, vùng và toàn thế giới, với bất cứ tư cách nào cũng đều có thể học được những bài học rất bổ ích cho riêng mình, để bảo vệ mình lẫn cộng đồng trong những tình huống tương tự. Những tình huống như vậy chắc chắn sẽ xảy ra với một mật độ dày đặc hơn, sớm hơn trong tương lai, chứ không nhất thiết phải đợi một thế kỷ tính từ vụ đại dịch cuối cùng thế giới phải đương đầu vào năm 1918 - Đại dịch cúm Tây Ban Nha tới đại dịch COVID-19 lần này2,3
Có rất nhiều cách tiếp cận/đề cập để có thể bắt đầu một nghiên cứu với thực tế đã được mô tả sơ bộ như trên. Tuy nhiên, một thực tế là khả năng tài chính eo hẹp của những quốc gia thuộc nhóm thu nhập thấp và trung bình, vốn dành phần rất khiêm tốn cho nghiên cứu và càng khiêm tốn hơn cho các tổ chức xã hội dân sự (CSOs) nên thực sự khó để có nguồn kinh phí cho nghiên cứu trong giai đoạn này. Hội Y tế Công cộng Việt Nam (Hội) đã quyết định tiến hành một nghiên cứu quan trọng để có thể dựa vào đó hình thành một định hướng cốt lõi cho tầm nhìn của mình trong những năm tiếp theo.
Hội quyết định chọn cách nghiên cứu tất cả các quyết định của chính quyền ở cấp cao nhất, được ban hành thông qua các văn bản (VB) bao gồm: Văn phòng Thủ tướng/Phó thủ tướng chính phủ (CP); Ban Chỉ Đạo Phòng Chống Dịch Quốc Gia (BCĐ); Bộ Y tế (BYT), nơi được coi là chịu trách nhiệm trực tiếp liên quan tới phòng ngừa, kiểm soát và khống chế dịch bệnh. Những VB này sẽ được sắp xếp theo thời
gian ban hành kể từ khi có những thông tin đầu tiên liên quan tới vụ dịch này, xảy ra tại Wuhan, Trung Quốc và được cập nhật liên tục trên các trang mạng chính thức làm đối tượng nghiên cứu. Những quyết định do từng địa phương ban hành, sẽ chỉ được sử dụng khi đảm bảo cập nhật toàn diện trong một nghiên cứu khác. Những hoạt động nghiên cứu đối chiếu thực tế cũng đã được thiết kế, song chưa được tiến hành do những khó khăn trong việc tiếp cận trực tiếp trong đại dịch. Những hoạt động này sẽ được tiến hành sau khi những hạn chế được dỡ bỏ, và các nguồn kinh phí cần thiết được hỗ trợ.
Do vậy, phần phân tích này của Hội chỉ giới hạn trong bộ dữ liệu là các VB. Phân tích sơ bộ các VB này và đối chiếu (Matching) chúng với 9 chức năng (CN) y tế công cộng (YTCC) cơ bản sẽ dẫn tới những giả thuyết về việc các CN này có được thể hiện đầy đủ, toàn diện thông qua các VB hay không trong thời gian 2 năm của đại dịch. Đây là nghiên cứu bàn giấy - desk study, không có cấu phần thực địa.
Bộ CN là một tập hợp gồm 9 đến 10 CN và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định thống nhất. Bộ CN này đã được phát triển đặc thù quốc gia dựa vào một khung nghiên cứu cụ thể, thống nhất theo vùng. Việt Nam thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương Western Paci c Region (WPR) của WHO, có trụ sở chính tại Manila, Philippines. Ở Việt Nam, Bộ CN đã được BYT chấp nhận để nghiên cứu và trở thành một cẩm nang hành động của hệ thống YTCC quốc gia trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ quần thể cũng như trong truyền thông, đào tạo, nghiên cứu và đánh giá các hoạt động YTCC, bao gồm cả trong ứng phó với những vấn đề sức khoẻ mới nổi4. Việc chấp nhận này, thông qua sự
cam kết của nhà nước Việt Nam với Liên Hiệp Quốc trong khuôn khổ chương trình “Bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân - không ai bị bỏ lại phía sau - Universal Health Coverage”, và thông qua việc phê duyệt và chấp nhận nghiên cứu để chuẩn hoá bộ CN này vào điều kiện của Việt Nam. Dưới mỗi CN đơn lẻ có các tiểu chức năng giải thích cụ thể toàn bộ ý nghĩa của CN đó (Tiểu-CN). Các CN này chỉ được coi là hoàn thành khi từng Tiểu-CN được thực hiện. Nghiên cứu trên đã được thực hiện với sự hợp tác của văn phòng WHO khu vực và nhóm chuyên gia quốc tế đến từ Malaysia, New Zealand, Philippines, Fiji, Vietnam, UK năm 20015
Quay trở lại với nội dung chính, Nghiên cứu này được Hội thực hiện với những mục tiêu sau:
a. Tìm hiểu tính tương thích giữa nội dung các VB trong phòng chống đại dịch COVID-19 và các nội dung CN.
b. Phân tích sự phân bố VB theo CN nhằm phát hiện những vùng tập trung/không tập trung của VB trong các giai đoạn khác nhau của 4 “sóng dịch” và giải thích lý do.
c. Đưa ra một số khuyến nghị hướng tới sự chuẩn bị tốt hơn trong chăm sóc sức khoẻ cá thể và quần thể nói chung và đặc biệt trong những tình huống khẩn cấp.
2. ĐỐITƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những VB có nội dung liên quan tới dịch COVID-19 được ban hành trong khoảng thời gian từ ngày 16/1/2020 tới ngày 09/1/2022 (tương ứng với bốn làn sóng dịch).
Bộ CN cơ bản của YTCC được công bố năm 2003.
Theo định nghĩa, văn bản hành chính thông thường hay văn bản chỉ đạo điều hành bao gồm những “văn bản mang tính thông tin điều hành nhằm thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật khác hoặc dùng để giải quyết các công việc cụ thể, phản ánh tình hình, giao dịch, trao đổi, ghi chép công việc trong các cơ quan, tổ chức”.
Các văn bản hành chính có vai trò chủ yếu là:
cụ thể hóa các văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn cụ thể các chủ trương, chính sách của nhà nước, hỗ trợ cho quá trình quản lý hành chính nhà nước và thông tin pháp luật6
Việc sử dụng VB làm tư liệu nghiên cứu chính đã được áp dụng cho rất nhiều nghiên cứu, đặc biệt liên quan tới chính sách. Tuy gặp những khó khăn nhất định liên quan tới sự không rõ ràng về những nội dung, thông điệp cần thể hiện, nhiều VB lại đề cập tới hơn một nội dung, nhưng tên VB lại nói tới nội dung khác. Mục tiêu ban hành VB, đặc biệt trong tình trạng cấp bách của đại dịch chắc chắn sẽ nhằm tới điều hành các hoạt động ngăn chặn, đẩy lùi và khống chế dịch sớm nhất có thể, để mang lại tình trạng bình thường, phát triển của hệ thống chăm sóc sức khoẻ nói riêng và xã hội nói chung trong cả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.Tuy nhiên, theo thông tin mà các cấp ban hành VB được cập nhật là chưa thực sự đáp ứng những tiêu chí lẽ ra phải đạt được, do những thách thức đột biến đã xảy ra và chúng sẽ phải được giải quyết một cách có hiệu quả sớm nhất bằng những giải pháp hỗ trợ khẩn cấp bao gồm cả các nguồn lực cần thiết và luôn cần phải được cân nhắc về khả năng đạt hiệu quả dài hạn. Chúng tôi dựa vào
các tiêu chí cơ bản đó để phân tích các VB thu thập được về cả tần số xuất hiện và nội dung bao phủ, theo những làn sóng dịch khác nhau.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thu thập dữ liệu nghiên cứu - VB và đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Sắp xếp VB dựa vào phần mềm NVIVO.
- VB thu thập được phân loại theo theo nguyên tắc phải là những văn bản chỉ đạo của CP, BCĐ, và BYT. Mỗi VB được xếp vào 1 ô phù hợp nhất trong bảng ma trận (matrix) có đối chiếu với từng CN. Tiếp theo đó, nội dung từng VB được nghiên cứu kỹ để xếp vào Tiểu-CN phù hợp. Nếu có những văn bản đề cập tới nội dung không phải của CN đó, thì được đối chiếu để tìm ra nội dung một phù hợp thuộc Tiểu-CN của một CN khác. Vì vậy, có thể thấy những văn bản có mặt ở hơn một ô trên các CN hoặc/
và các Tiểu-CN khác nhau của bảng ma trận.
- Kiểm tra việc xắp xếp các VB vào các ô tương ứng trên ma trận được thực hiện đầu tiên bởi 1 cá nhân, tiếp đó được một nhóm cùng xem lại từng VB, bước cuối cùng là người nghiên cứu chính kiểm tra ngẫu nhiên một số VB cụ thể và đối chiếu online với nhóm 2 người chịu trách nhiệm đọc nội dung và quyết định xếp các ô trong quá trình xây dựng ma trận trước khi việc phân tích được tiến hành.
- Quy định chỉ thị màu đặc thù cho từng VB theo cơ quan ban hành để giúp theo dõi tốt hơn khi phân tích ma trận.
3. KẾT QU VÀ BÀN LUẬN
Trong khoảng thời gian 16/1/2020 tới ngày 09/1/2022, có 346 (100%) VB được lựa chọn chính thức. Trong đó 197 VB được CP ban hành (56,9%); 131 VB được BYT ban hành (37,9%);
và 18 VB là do BCĐ ban hành (5,2%).
Hình 1: Ma trận phân bố các VB chỉ đạo ứng phó dịch COVID-19 đối chiếu với bộ CN qua 4 sóng dịch
Trong hình 1, phân tích qua 4 sóng dịch cho thấy rõ 3 sóng đầu, số lượng VB ban hành không nhiều và phân bố tương đối đồng đều theo 3 sóng dịch đầu tiên và tập trung vào một số CN cụ thể. Đến sóng thứ 4, tần số VB và số Tiểu-CN bao phủ tăng đột biến. Tuy nhiên, số CN được bao phủ bằng VB thì vẫn hầu như vẫn được giữ nguyên như trong 3 sóng dịch đầu tiên. Riêng với CN 2, chúng tôi thấy toàn bộ thay vì chỉ 4 Tiểu-CN đã được VB bao phủ ở
sóng 4 này, như ở các sóng dịch 1, 2, 3.
Có những CN 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9 xuất hiện trên biểu đồ này. Trong đó, CN 2 về “Giám sát dịch tễ học/phòng ngừa và kiểm soát bệnh” có tần số VB bao phủ lớn nhất, sau đó tới CN 7, và CN 4.
Những CN 5, CN 8 hoàn toàn không có VB bao phủ. Có những CN có tần số VB xuất hiện dày đặc, mọi Tiểu-CN đều được đề cập như với CN 2, trong khi đó lại có những CN mặc dù được đề cập nhưng chỉ một hoặc một số ít Tiểu-CN
được đề cập tới như CN 3 có 1/6 Tiểu-CN, CN 6 có 3/7 Tiểu-CN được nhắc tới. CN 9 quan trọng trong đại dịch cũng thuộc nhóm được nhắc tới hạn chế.
Ở một góc nhìn khác vào bảng ma trận, có thể thấy một cách trực giác rằng tỷ lệ màu “xanh da trời” nhiều hơn ở phần trên (đối chiếu với các CN) và màu “đỏ gạch” chiếm ưu thế xuất hiện ở phần “Nội dung khác” bao gồm: an ninh - trật tự; dân vận; giáo dục; môi trường; phát triển kinh tế xã hội; sản xuất, lưu thông hàng hoá; tài chính, hậu cần; đặc biệt là ở sóng dịch số 4. Tuy nhiên, hầu hết những VB thuộc phần này đều có những nội dung khác đã nằm ở phần trên (phần đối chiếu với các CN). Đa phần những
VB loại này bao phủ hơn một CN và do CP ban hành. Bên cạnh những chỉ đạo của BYT hoặc BCĐ, CP đã đưa thêm giải pháp và có thể là nguồn lực cụ thể vào các VB này.
Phân tích những CN và một số Tiểu-CN đã không hoặc ít được VB đề cập trong đại dịch sẽ cung cấp một cái nhìn khách quan về cách các VB được ban hành. Bên cạnh đó, phân tích sâu một số VB được ban hành bởi 2 hoặc cả 3 cơ quan: CP, BCĐ, BYT theo thời gian, có sự kết hợp với những CN hoặc Tiểu-CN khác có thể sẽ cho những giải thích rõ hơn về lý do phát hành VB đó. Chúng ta sẽ lần lượt sử dụng những cách đề cập đó trong việc bàn luận về những quan sát trên.
Hình 2. Các diễn tiến cơ bản gồm mắc bệnh và tử vong theo sóng dịch, và các CN, VB các nguồn ban hành.
Trong hình 2, nghiên cứu cho thấy đại dịch COVID-19 ở Việt Nam được chia thành 2 giai đoạn dựa trên đặc trưng mắc bệnh và tử vong.
Giai đoạn đầu gồm cả 3 sóng dịch 1, 2, 3 cách nhau bằng những khoảng lặng ngắn và số mắc bệnh vẫn cơ bản là ngoại nhập. Đặc trưng của 3 sóng dịch này là tần số mắc bệnh và tử vong
thấp. Hình 2 cũng cho thấy chỉ có khoảng trên 30 VB được ban hành cho mỗi sóng dịch và không phải toàn bộ các Tiểu-CN được bao phủ. Trong giai đoạn 9 tháng này (24/7/2020 - 26/4/2021), các biện pháp cách ly, phòng ngừa không đặc hiệu được kích hoạt chủ yếu là do tác động của những cảnh báo quốc tế của WHO, khi đó vắc
xin đặc hiệu phòng bệnh vẫn đang trong quá trình nghiên cứu. Chính vì vậy, trong 3 sóng dịch đầu tiên mô hình phòng chống dịch của Việt Nam được coi là thành công so với phần còn lại của thế giới, nơi mà tỷ lệ mắc và tử vong bùng phát ngay từ khi dịch xuất hiện, làm toàn bộ hệ thống y tế nhanh chóng trở nên tê liệt.
Giai đoạn hơn 9 tháng đầu tiên đó ở Việt Nam là vô cùng quan trọng, nó giống khư một khoảng lặng trước khi một sự kiện rất lớn chuẩn bị bùng nổ, nếu có thể tranh thủ để rà soát, kiểm tra ở
một số địa điểm ưu tiên mà dịch có nhiều khả năng xây ra (trong trường hợp này là ở những thành phố lớn, đông và mật độ dân cư cao như Hà Nội, Hồ Chí Minh) thì chính giai đoạn này đã cho phép hệ thống phát hiện và bổ sung toàn diện những khiếm khuyết, dựa trên kinh nghiệm của các bài học mới nhất được WHO liên tục cập nhật, đặc biệt là ở tuyến cơ sở. Tuy nhiên, chỉ tới sóng dịch số 4, các trình bày ngay dưới đây sẽ cho thấy một hình ảnh rõ hơn cả về tần số lẫn nội dung bao phủ của các VB ban hành.
Hình 3. Phân tích văn bản theo cơ quan ban hành và phân bổ chức năng YTCC trong các làn sóng dịch
Tới sóng dịch 4, tình hình hoàn toàn thay đổi, chủng Delta của vi rút tấn công Việt Nam, bắt đầu từ thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh và sau đó là tử vong tăng vọt, hệ thống không thể đáp ứng, tỷ lệ VB ban hành cũng tăng vọt, với tổng số 243 VB, thay vì trên 30 VB ở mỗi sóng dịch trước đó. Như vậy, có thể nói tỷ lệ
VB ban hành tăng tỷ lệ thuận với tính cấp bách và trầm trọng của vấn đề trên thực tế. Với việc ban hành VB liên quan, các cấp ban hành thể hiện sự quan tâm, lo lắng và và từ đó hình thành các chỉ đạo khẩn cấp về những mặt mà theo họ cần phải củng cố, bổ sung và giải quyết. Hơn nữa, có thể thấy ở sóng 4 này, toàn bộ Tiểu-CN
của CN 2 đều được bao phủ, thay vì chỉ thiếu Tiểu-CN 2.4 như 3 sóng dịch trước đó. Bằng việc ban hành nốt Tiểu-CN 2.4 liên quan tới
“Đánh giá thông tin và các dịch vụ hỗ trợ nhằm quản lý tốt hơn vấn đề sức khoẻ quan tâm” ở giai đoạn cuối sóng dịch số 4, CP đã chú ý tới các bài học thực tế thu được ngay khi dịch chưa kết thúc. Hình 3 cũng cho thấy số lượng lớn nhất các VB được ban hành đã phản ánh tính chủ động từ CP trong giai đoạn này. Điều đó cũng tương tự như tình hình ở các quốc gia khác, đích thân người đứng đầu đã chủ trì việc khống chế dịch. Đại dịch quá lớn, nó đã vượt khả năng kiểm soát của các Bộ quá nhiều.
CN 5, CN 8 là những CN không được đề cập trong các VB thu thập được. CN 5 liên quan tới
“Lập quy chế thực hành và pháp luật bảo vệ sức khoẻ cộng đồng”. CN này thuộc nhóm CN Quản Lý Điều Hành (Governance), thuộc loại CN nền tảng (Horizontal Functions)4. 4 Tiểu- CN bao gồm: 1. Thiết lập quy chế trong YTCC;
2. Thực thi các quy chế; 3. Khuyến khích tuân thủ pháp luật; và 4. Rà soát, phát triển và cập nhật các quy chế trong YTCC. Có thể thấy đây là CN quan trọng liên quan tới sự “bắt buộc”
(enforcement) mỗi cá thể, nhóm phài tuân thủ dưới bất kỳ thể chế nào, nếu không tuân thủ sẽ bị áp chế bởi những quy định, luật pháp sở tại. Ở Việt Nam, điều này chưa được áp dụng một cách nghiêm chỉnh. Một ví dụ cụ thể là luật “phòng chống tác hại thuốc lá”, trong đó có điều luật phạt những người không tuân thủ7 nhưng thực sự không thể thi hành trên thực tế. Hậu quả là luật luôn bị vi phạm ở cả cấp độ cá nhân, và các nhóm lợi ích. Chính những mất mát trầm trọng của đại dịch COVID-19 về nhiều mặt trong đời sống xã hội là một bài học
lớn cho việc giáo dục tuân thủ pháp luật. Các VB sẽ rất có hiệu quả khi được ban hành trong giai đoạn này.
Tương tự như vậy, CN 3 “Xây dựng chính sách liên quan tới YTCC” cũng được xếp thuộc nhóm “nền tảng” (Horizontal Functions)4 và bao gồm 6 Tiểu-CN: 1. Xây dựng chính sách hướng tới thực hành YTCC; 2. Xây dựng các kế hoạch nhằm tăng cường và bảo vệ sức khoẻ công cộng; 3. Rà soát, cập nhật cơ cấu điều hành và chính sách thường xuyên dựa trên kết quả đánh giá nhu cầu và tình hình sức khỏe cộng đồng; 4. Chính sách “dựa trên cộng đồng”
cần được áp dụng và duy trì trong lĩnh vực sức khỏe; 5. Xây dựng và tiến hành đo đạc các chỉ số sức khỏe có thể đo được; và 6. Kết hợp với các hệ thống chăm sóc sức khỏe có liên quan, đánh giá nhằm xác định các chính sách liên quan đến các dịch vụ phòng và điều trị cá thể.
Tuy nhiên, chỉ 2 Tiểu-CN đầu tiên được nhắc tới trong các VB khi sóng dịch số 4 xảy ra. Trên thực tế, thì CN 3 và CN 5 có liên quan mật thiết vì CN 3 đề cập tới mục tiêu mà BYT đặt ra cho mình để đạt được trong một khoảng thời gian nhất định và CN 5 chính là công cụ giúp BYT đạt được những mục tiêu đó. Trong khi đó, tất cả các Tiểu-CN còn lại của CN 3, về nguyên tắc là rất cần tiến hành, nhưng lại chưa thấy VB kiểm tra việc thực hiện.
CN 8 liên quan tới “Đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho cá nhân và cộng đồng” với 4 Tiểu-CN bao gồm: 1. Xác định các chuẩn chất lượng phù hợp cho các dịch vụ sức khoẻ cá nhân và cộng đồng; 2. Xây dựng mô hình đánh giá chất lượng; 3. Xác định các công cụ đo lường chuẩn xác; và 4. Theo dõi và đảm
bảo tính an toàn và cải thiện chất lượng liên tục.
CN 8 cũng được xếp thuộc nhóm “nền tảng”
(Horizontal Functions)4. Cơ chế thị trường đảm bảo cung cấp dịch vụ với hai đặc trưng quan trọng là chất lượng và giá cả. Các CN trong nhóm “nền tảng” phải phục vụ cho cả 2 đặc trưng đó. Đại dịch COVID-19 đã chưa cho thấy cả sự sẵn sàng và chất lượng của các dịch vụ ở tuyến cơ sở. Chính tuyến cơ sở đã bị tác động trầm trọng ngay từ đầu, khi sóng dịch 4 xuất hiện. Những chỉ đạo điều hành trong giai đoạn đó, ở một số nơi đã chưa chuẩn mực về chất lượng và đã tạo thêm gánh nặng hơn là giải quyết tốt những vấn đề nảy sinh trong những giai đoạn khó khăn của đại dịch. Các thủ tục hành chính đòi hỏi phải rời khỏi nơi giãn cách bắt buộc (tại nhà) khi đang thực hiện giãn cách nghiêm ngặt để tránh lây bệnh ở khu vực Hà Nội và việc phân bổ kinh phí hỗ trợ của CP chưa tới được các đối tượng đích cụ thể trong và thậm chí sau dịch là những ví dụ đã được nêu lên8
CN 6 liên quan tới “Phát triển nguồn nhân lực và lập kế hoạch trong YTCC” cũng thuộc nhóm CN “nền tảng” (Horizontal Functions)4, và bao gồm 7 Tiểu-CN: 1. Đánh giá, tiến hành và duy trì việc kiểm kê nguồn nhân lực, sự phân bố và các thuộc tính nghề nghiệp khác liên quan tới YTCC; 2. Dự báo yêu cầu về số và chất lượng nguồn nhân lực; 3 Đảm bảo nguồn nhân lực phù hợp cho các hoạt động YTCC; 4 Đảm bảo cán bộ được giáo dục, đào tạo liên tục một cách cơ bản và chất lượng cao; 5. Điều phối phát triển chương trình đào tạo giữa cơ sở đào tạo và nguồn nhân lực, tạo sự phân bố hợp lý giữa cán bộ quản lý và thực hành YTCC; 6. Khuyến khích đào tạo liên tục; và 7. Theo dõi và đánh
giá các chương trình đào tạo. Đây là một CN liên quan trực tiếp tới con người, quyết định cơ bản tới chất lượng dịch vụ. Dựa vào những số liệu trên (hình 1 và 3) có thể thấy, bên cạnh CN 2 và 7 là hai chức năng được đề cập đến nhiều nhất thì CN 6 – vấn đề về nhân lực trong phòng chống dịch cũng đã được các VB quan tâm và chỉ đạo khá rõ. Tuy nhiên, trong số 26 VB chỉ đạo ban hành, chỉ có 3 VB bao phủ các Tiểu-CN 6.1, 6.3 và 6.4, vốn là các Tiểu-CN liên quan tới đào tạo cán bộ ngành y tế, để sử dụng dài hạn. Phần còn lại, tuy cũng liên quan tới đào tạo, nhưng các VB đó đề cập tới hình thức đào tạo tại chỗ, ngay lập tức để bổ sung cho nguồn nhân lực thực hiện những hoạt động hỗ trợ đơn giản, dễ thay thế. Nguồn nhân lực này chỉ được huy động và sử dụng một lần và rõ ràng là không được duy trì sau đại dịch. Đây chính là nhu cầu thực tế trong các điều kiện khẩn cấp, cần bổ sung vào bộ CN, để chuẩn bị cho sự sẵn sàng của hệ thống đối phó kịp thời trước những sự kiện mang tính khẩn cấp, ảnh hưởng tới sức khoẻ quần thể trên một diện rộng. Hiện trạng dịch trong làn sóng thứ 4 đã cho thấy một tình trạmg vừa không đủ nhân lực, vừa không thể cung cấp những dịch vụ chất lượng tại các tuyến cơ sở.
CN 9 liên quan tới “Nghiên cứu, phát triển và thực hiện các giải pháp YTCC tiên tiến” bao gồm 7 Tiểu-CN: 1. Xây dựng một chương trình nghiên cứu tổng thể; 2. Xác định nguồn lực phù hợp cho tài trợ các nghiên cứu; 3. Khuyến khích hợp tác và cách tiếp cận liên kết giữa các tổ chức hoạt động trong YTCC tài trợ cho nghiên cứu; 4. Đảm bảo an toàn về đạo đức trong nghiên cứu; 5. Xây dựng quy trình truyền bá kết quả nghiên cứu; 6. Động viên mọi cán
bộ YTCC các tuyến tham gia nghiên cứu; 7.
Xây dựng các chương trình đổi mới để giải quyết các vấn đề đã xác định. CN nghiên cứu này cũng thuộc nhóm chức năng “nền tảng”
(Horizontal Functions). CN 9 cũng liên quan chặt chẽ với CN 6 về phát triển nguồn nhân lực y tế, và Tiểu-CN 9.6 thể hiện rõ ràng nhất. CN 9 này đòi hỏi phải thực hiện từ khi cán bộ y tế bắt đầu được đào tạo tại các trường Y, Dược.
Và đó cũng chính là ý tưởng đào tạo thông qua tham gia trực tiếp vào các nghiên cứu. CN 9, xét về mọi mặt, là CN quan trọng. Tuy nhiên, nó cũng thuộc nhóm CN có số VB bao phủ không cao. Nghiên cứu nội dung từng Tiểu-CN, có thể thấy những đặc trưng chính như sau: 9 VB được phát hành với 1 VB ở sóng dịch 2 và 8 VB ở sóng 4; Toàn bộ 9 VB ban hành đều từ CP; dặc biệt Tiểu-CN 9.3 có tới 6 VB liên quan tới khuyến khích hợp tác và các cách tiếp cận mang tính liên kết giữa các cơ quan và tổ chức hoạt động trong lĩnh vực YTCC để tài trợ cho chương trình nghiên cứu. Tất cả các VB đều thuộc loại bao phủ hơn một CN và đều có thêm 1 Tiểu-CN thuộc CN 7 hoặc ở mục “nội dung khác” trong bảng ma trận Hình 1 liên quan tới an ninh, trật tự xã hội, giáo dục, môi trường, phát triển kinh tế.
Trong hơn 2 năm dịch tấn công cả thế giới, nghiên cứu là hoạt động được nhấn mạnh và được coi là cứu cánh cho nhân loại. Nhiều trong số những nghiên cứu đó đã dẫn tới việc sản xuất ra các loại vắc xin để kịp thời giải cứu loài người. Việt Nam chúng ta chưa ở tầm như vậy lần này. Chắc chắn, việc rút kinh nghiệm từ những bài học trong đại dịch này sẽ giúp chúng ta một kế hoạch rà soát lại toàn bộ CN 9 và có thể định hình được một hệ thống nghiên
cứu tương đối tổng thể. Bước đầu của việc này chắc chắn là BYT và các cấp liên quan sẽ ban hành các VB quan trọng liên quan để thể hiện quan tâm của mình, và quan trọng hợn là để chỉ ra con đường thực hành để biến các quan tâm đó thành hiện thực. CN 9 cho phép hình dung tương đối đầy đủ và gợi ý cho việc hình thành một hệ thống nghiên cứu rất cơ bản, hiện đại phục vụ chăm sóc sức khoẻ cộng đồng cả ở mức cá nhân và quần thể. Điều này sẽ giúp đáp ứng với các sự kiện tương tự như đại dịch COVID-19 sẽ xảy ra ở những tần số dày đặc hơn và cũng ở những quy mô không hề nhỏ ở nhiều lĩnh vực. Đó là nhận xét của nhiều chuyên gia trên thế giới3,9
Phân tích CN 1 được nhiều cấp VB cùng nhắc tới. CN 1 liên quan tới “Theo dõi và phân tích tình hình sức khoẻ”. CN 1 có tới 8 Tiểu-CN bao gồm: 1. Liên tục đánh giá tình trạng sức khoẻ quần thể; 2. Phân tích các chiều hướng nguy cơ, rào cản việc tiếp cận dịch vụ; 3. Xác định các mối nguy hại cho sức khoẻ; 4. Đánh giá định kỳ các nhu cầu sức khoẻ; 5. Xác định các nguồn lực trong cộng đồng có thể hỗ trọ cho YTCC;
6. Tập hợp các thông tin cơ bản về tình trạng sức khoẻ cộng đồng và các thông tin khác khi thực hiện 5 nhiệm vụ kể trên; 7. Quản lý, phát triển công nghệ thông tin và đề xuất phương pháp giúp quản lý, phân tích, kiểm soát chất lượng, truyền tải thông tin tới những cơ quan có trách nhiệm phát triển YTCC ở Việt Nam;
8. Lồng ghép hệ thống thông tin qua các hoạt động hợp tác trong lĩnh vực YTCC, với các cấu phần khác của nghành y tế, và với các lĩnh vực, ban ngành với các lĩnh vực, ban ngành khác, bao gồm các cơ quan, tổ chức chính phủ, phi chính phủ và tư nhân.
Tóm lại, CN 1 tổng hợp thông tin cập nhật cả về vấn đề sức khoẻ lẫn giải pháp cho những vấn đề đó, nhằm phát triển YTCC. Tính chính xác của những thông tin này giúp toàn bộ hệ thống phản ứng nhanh, chất lượng và hiệu quả, khi những tình huống cấp bách xảy ra. Tuy nhiên, trước đó việc chuẩn bị cho các tình huống cấp bách bao giờ cũng là bắt buộc, và nền tảng cho những chuẩn bị đó chính là những nội dung ở CN 1. Ngay cả trong dịch, việc thu thập những thông tin này vẫn cần tiếp tục. Trong trường hợp này, thông tin là những bài học, tình huống rất cụ thể chúng ta đã chứng kiến trong quá trình kiểm soát và khống chế dịch COVID-19.
Những thông tin đó, đã bộc lộ khi dịch bệnh bất ngờ xảy ra và những bài học về nó đang giúp chẳng riêng ngành y tế. Sự xuất hiện sóng dịch số 4 là ví dụ điển hình về việc chuyển đổi trạng thái dịch.
Nhiều VB liên quan tới Tiểu-CN 1.7 về quản lý thông tin, phát triển công nghệ thông tin và truyền tải, chia sẻ thông tin nội bộ, nhấn mạnh
“phát triển công nghệ thông tin giúp cho quản lý”. Đây là chiến lược chỉ đạo xuyên suốt ngay từ đầu đại dịch.
5. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Như đã giới thiệu trong phần đặt vấn đề, nghiên cứu này chỉ là phần đầu tiên của cả một loạt (series) những nghiên cứu tiếp theo nhằm xác định khuyến nghị của WHO về việc áp dụng 9 CN cơ bản của YTCC trong củng cố tuyến YTCC cho bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân - UHC ở Việt Nam. Quan trọng hơn là làm thế nào để áp dụng nó một cách hiệu quả nhất. Việc này cũng đồng nghĩa với tăng cường năng lực chăm sóc sức khoẻ tuyến y tế cơ sở.
Nghiên cứu này tập trung vào việc nghiên cứu các VB chỉ đạo của những cơ quan cao nhất bao gồm CP, BCĐ, và BYT trong thời gian xảy ra đại dịch ở Việt Nam. Lý do cho việc tập trung nghiên cứu ở tuyến cao nhất chỉ đơn giản là do những thông tin này được cập nhật và sẵn có trên mạng trong thời gian đại dịch. Hơn nữa, chính những thông tin này là nền tảng để các hoạt động ở các tuyến dưới thực hành trong đại dịch.
Tệp những thông tin này được sắp xếp trong một bảng ma trận đối chiếu (Matching) với bộ chức năng và nhiệm vụ YTCC cơ bản, chính là bộ công cụ đã được WHO liên tục khuyến nghị sử dụng. Bộ công cụ này đã được nghiên cứu chuẩn hoá theo điều kiện và sự chấp nhận của Việt Nam, và đã được áp dụng trong cả hệ thống đào tạo lẫn thực hành từ những năm 2001. Bộ 9 CN cơ bản và ở dưới mỗi chức năng có các Tiểu-CN nhằm cụ thể hoá từng nhiệm vụ của CN đó. Nói như thế có nghĩa là chỉ khi thực hiện đầy đủ các Tiểu-CN, thì mỗi CN mới được coi là hoàn thành. Và chính vì tình hình sức khoẻ của cả cá nhân và quần thể luôn thay đổi nên việc thực hiện đầy đủ các Tiểu-CN phải là liên tục, nó là một quá trình động. Điều này đúng với cả tình hình sức khoẻ, những phương pháp đo lường, đánh giá sức khoẻ, và cả với những giải pháp áp dụng trong từng thời kỳ, giai đoạn, tình huống cụ thể. Chính vì thể, các VB chỉ đạo, đặc biệt là ở các cấp cao nhất là rất quan trọng và chúng luôn thể hiện đầy đủ, định kỳ để đảm bảo hệ thống chăm sóc sức khoẻ được vận hành một cách trơn chu và hiệu quả nhất. Những chỉ số liên quan tới các CN, Tiểu-CN hoàn toàn có thể đo lường được, kể cả trong những tình huống khẩn cấp nhất. Tuy
nhiên, các VB chỉ đạo ở các cấp cao nhất phải được cụ thể hoá, phù hợp với từng địa phương cụ thể để thực hiện. Điều này cũng phản ánh hạn chế của nghiên cứu này, như chúng tôi đã đề cập ở phần trên, rằng vì lý do hạn chế đi lại trong đại dịch, lý do cập nhật trên mạng của các văn bản đó ở các tuyến thấp hơn, lý do tiếp cận với người dân và cả các cán bộ làm việc tại các tuyến đó nên những thông tin liên quan tới CN và các Tiểu-CN ở các tuyến khác đã chưa thu thập được và đang chờ đợi để tiếp cận bằng các nghiên cứu được dự kiến tiến hành trong thời gian tới. Hoàn thành những kế hoạch đó sẽ cho chúng ta cái nhìn toàn diện, đầy đủ hơn liên quan tới ý nghĩa của sự ban hành, lưu hành các văn bản chỉ đạo của từng tuyến và giữa các tuyến. Quan trọng nhất là hiệu quả của nó trong các tình huống chỉ đạo cụ thể.
Mặc dù với những hạn chế nêu trên, nhưng nghiên cứu vẫn cho phép đi tới những nhận xét sau đây:
1. 3 sóng dịch đầu có những khác biệt cơ bản với sóng dịch số 4 về tỷ lệ mắc và tử vong và điều đó cũng xảy ra với việc ban hành VB, tần suất ban hành VB đã tăng đột biến theo tỷ lệ thuận ở sóng dịch 4.
2. Sự tăng gia tăng đột biến của VB được ban hành thể hiện rõ với CN 2 liên quan tới “Giám sát dịch tễ học, phòng ngừa và kiểm soát bệnh”.
Đại dịch COVID-19 quá lớn. Nó đã không chỉ tác động tới sức khoẻ toàn bộ quần thể, không chỉ trong ngắn hạn mà kéo dài; không chỉ bởi một biến chủng mà là nhiều sóng dịch với các biến chủng khác nhau; không chỉ với tỷ lệ mắc rất cao mà tử vong cũng rất lớn. Trong khi đó, hiểu biết của chúng ta với chúng là rất hạn chế.
Đối phó của chúng ta chỉ với đại dịch cũng chưa đáp ứng đủ chứ chưa nói tới khả năng cung cấp những dịch vụ thông thường, đặc biệt là với những nhóm quần thể rất dễ tổn thương (người cao tuổi với bệnh lý nền và khả năng mắc nhiều bệnh cùng lúc rất cao) trong thời gian đại dịch.
Đại dịch, vì vậy, đã tác động tới các hoạt động của toàn bộ của xã hội loài người chứ không chỉ trong một phạm vi hẹp nữa. Và vì vậy, nó đòi hỏi các quyết định và giải pháp tổng thể, rộng lớn ngay từ ban đầu. Toàn bộ các CN và nhiệm vụ phải được kích hoạt, giám sát, và bổ sung một cách cấp bách ngay từ ban đầu.
3. Có sự thiếu vắng của các VB chỉ đạo ở những CN quan trọng. Liên quan tới lập quy chế và thực hành luật pháp để bảo vệ sức khoẻ cộng đồng - CN 5 và đảm bảo chất lượng dịch vụ sức khoẻ cho cá nhân và cộng đồng - CN 8. Trong khi đó thực thi pháp luật trong YTCC đang là một khu vực được nhấn mạnh để đảm bảo các giải pháp YTCC trong bảo vệ sức khoẻ cá nhân và quần thể không bị xâm phạm.
4. Có những VB không khác nhiều về nội dung, nhưng lại được cả 3 cấp cùng ban hành trong các sóng dịch khác nhau, điều đó nên được hiểu rằng đó là những chiến lược xuyên suốt trong đại dịch đã được thống nhất và cần thiết phải được nhắc nhiều lần.
5. Tính toàn vẹn của các chức năng YTCC (bao gồm toàn bộ các Tiểu-CN) nên được thể hiện rõ trong các VB ban hành trong đại dịch vì Việt Nam đã cam kết tham gia các công ước của Liên Hiệp Quốc liên quan tới chăm sóc sức khoẻ ban đầu - Primary Health Care và tiếp tục cam kết trong công ước về bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân - UHC, cả hai công ước này
đều lấy bộ CN và nhiệm vụ YTCC cơ bản làm nền tảng. Hơn nữa, bộ CN và nhiệm vụ cơ bản này đã được chuẩn hoá theo thực tế Việt Nam từ năm 2001.
6. Những nghiên cứu đề xuất ở trên nên được tiến hành để sớm có được những chuẩn bị chủ động tốt hơn cho những sự kiện tương tự có thể xảy ra trong tương lai và trước mắt thì những nghiên cứu đó vẫn rất cần cho việc tăng cường và củng cố tuyến y tế cơ sở.
TÀI LIỆU THAM KH O
1. World Health Organization. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard.
Published 2022. Accessed March 8, 2022.
https://covid19.who.int/
2. Spreeuwenberg P, Kroneman M, Paget J.
Reassessing the global mortality burden of the 1918 in uenza pandemic. Am J Epidemiol.
2018;187(12):2561-2567. doi:10.1093/aje/
kwy191
3. Penn M. Statistics Say Large Pandemics Are More Likely Than We Thought.https://
globalhealth.duke.edu/news/statistics-say- large-pandemics-are-more-likely-we-thought.
Published 2021.
4. Đại học Y tế Công cộng. Lịch sử phát triển và định nghĩa y tế công cộng. Accessed March 27, 2022. https://learning.huph.edu.vn/plugin le.
php/45444/mod_resource/content/1/6_LS PT YTCC.pdf
5. Viện Sốt rét Ký sinh trùng Côn trùng Quy Nhơn. Khái niệm, Mục đích và Chức năng của Y tế công cộng. Published 2010.
Accessed March 27, 2022. http://www.impe-
qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.
jsp?area=58&cat=1078&ID=3350
6. Quốc hội. Luật Ban Hành Văn Bản Quy Phạm Pháp Luật.; 2008.
7. Quốc hội. Luật Phòng Chống Tác Hại Thuốc Lá.; 2012.
8. Trần Văn Phúc. Món nợ với ngành y.https://
vnexpress.net/mon-no-voi-nganh-y-4483618.
html. Published 2022.
9. Marani M, Katul GG, Pan WK, Parolari AJ. Intensity and frequency of extreme novel epidemics. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021;118(35):0-3. doi:10.1073/
pnas.2105482118
