UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ VÀ THỂ NANG XUẤT HIỆN ĐỒNG THỜI: BÁO CÁO CA BỆNH HIẾM GẶP VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Đỗ Thị Yến1, Đào Thị Luận2,3, Nguyễn Văn Hưng4, Nguyễn Thị Quỳnh2, La Thị Loan1, Trần Thị Hoa2
TÓM TẮT54
Các u xuất hiện đồng thời (Collision tumors) chỉ chiếm khoảng 1% tổng số các khối u tuyến giáp ác tính, đa phần là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú xuất hiện đồng thời với ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy. Các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang xuất hiện đồng thời là rất hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang xuất hiện đồng thời trên cùng một thùy ở bệnh nhân nữ giới, 39 tuổi. Nghiên cứu sinh bệnh học của các u xuất hiện đồng thời ở tuyến giáp còn hạn chế do tính chất hiếm gặp của nó. Tiên lượng và điều trị theo từng trường hợp, thường dựa theo loại mô học tiến triển hơn.
Từ khóa: các u xuất hiện đồng thời, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
1Khoa Huyết học và Chẩn đoán tế bào - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương
2Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội
3Khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
4Trường Đại học Phenikaa
Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Yến Email: [email protected] Ngày nhận bài: 29.09.2022
SUMMARY
SIMULTANEOUS PAPILLARY THYROID CARCINOMA AND
FOLLICULAR THYROID
CARCINOMA: A RARE CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Collision tumors account for only about 1%
of all thyroid malignancies and most of which are papillary thyroid carcinomas co-occurring with medullary thyroid carcinomas. Cases of co- occurrence of papillary and follicular thyroid carcinomas are very rare. We report a case of the simultaneous occurrence of follicular thyroid carcinoma and papillary thyroid carcinoma occurring in a 39-year-old female.
Pathophysiological studies of thyroid collision tumors are restrictive due to their rarity.
Prognosis and treatment are case-by-case, often based on the more aggressive histological type.
Keywords: Collision tumors, follicular thyroid carcinoma, papillary thyroid carcinoma.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Các u xuất hiện đồng thời (Collision tumors) là một thuật ngữ chỉ các khối u khác biệt về mặt mô học xảy ra tại cùng một vị trí giải phẫu. Ở tuyến giáp, các u xuất hiện đồng thời là rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1% tổng số các khối u tuyến giáp ác tính, trong đó đa phần các trường hợp được báo cáo là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) kết hợp đồng thời với ung thư biểu mô tuyến giáp thể
xuất hiện đồng thời ở một thùy tuyến giáp (simultaneous) hoặc hai thùy khác nhau (synchronous) được báo cáo đơn lẻ hoặc theo chùm ca bệnh.1-5 Chẩn đoán các u xuất hiện đồng thời dựa trên bằng chứng về mô bệnh học. Đối với mỗi loại ung thư tuyến giáp, một số gen liên quan đến sinh bệnh học đã được xác định, tuy nhiên cho tới hiện tại chưa có đột biến gen nào được xác định cho các u xuất hiện đồng thời. Điều trị các u xuất hiện đồng thời thường phức tạp và chưa có hướng dẫn chuẩn hóa. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo một trường hợp phát hiện đồng thời PTC và FTC nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học của khối u và hồi cứu y văn.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ 39 tuổi, phát hiện nhân tuyến giáp 1 năm, vào viện vì nuốt vướng.
Khám lâm sàng thấy thùy phải có khối chắc, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt.
Kết quả siêu âm: thùy phải có nhân hỗn hợp âm giới hạn rõ, kích thước lớn nhất 17mm. Thùy trái có 2 nhân giảm âm, bờ không đều, kích thước ~3x4mm và 4x5mm.
Xét nghiệm sinh hóa (trong giới hạn bình thường): T3 1,75 (1,3-3,1) nmol/L, FT4 12,28 (12-22) pmol/L, TSH 0,48 (0,27-4,2) µIU/mL, Thyroglobulin 72,200 (1,4-78) ng/mL.
Bệnh nhân được chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm thùy trái tuyến giáp thấy các tế bào biểu mô tuyến giáp nhân lớn, một
số có khía và giả thể vùi, sắp xếp thành đám nhỏ. Kết luận chẩn đoán là hình ảnh nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (nhóm V theo Bethesda).
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ khoang trung tâm.
Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật:
- Thùy phải có nhân đường kính 1,5cm, xám hồng, đặc, trên vi thể thấy các tế bào u hình khối vuông, nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn, mô u xâm nhập mạch máu (>4 mạch).
Và 1 nhân kích thước 0,1cm, trắng chắc, các tế bào u có nhân lớn, có khía, kính mờ, sắp xếp tạo cấu trúc vi nang và nhú.
- Thùy trái có 2 nhân đường kính 0,3 và 0,5cm, trắng, chắc, trên vi thể thấy các tế bào u nhân lớn, chất nhiễm sắc sáng, có khía và giả thể vùi, sắp xếp tạo cấu trúc nhú và nang.
Phần mô tuyến giáp không u của cả hai thùy cho thấy ngấm viêm mạn tính.
Hạch cổ trung tâm viêm mạn tính.
Kết luận chẩn đoán:
- Thùy phải: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang típ xâm nhập mạch (>4 mạch)/ Viêm tuyến giáp mạn tính.
- Thùy trái: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (02 ổ)/ Viêm tuyến giáp mạn tính.
Bệnh nhân chưa làm xét nghiệm BRAF V600E trên hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử. Hiện tại chưa phát hiện di căn hạch và di căn xa ở bệnh nhân này. Khi vết mổ ổn định bệnh nhân sẽ điều trị iod phóng xạ.
Hình 2.1. PTC thùy trái (mã số giải phẫu bệnh 1337-22)
A. Ổ nhỏ PTC ở thùy trái với cấu trúc nhú và vi nang (HE, x40); B. Tế bào u nhân lớn, chất nhiễm sắc nhạt màu, có khía và giả thể vùi (mũi tên) (HE, x400).
Hình 2.2. Thùy phải (trường hợp số 3, mã số giải phẫu bệnh 1338-22) A-B. Ổ nhỏ PTC ở thùy phải với cấu trúc
vi nang và một số cấu trúc nhú (A; HE, x40), tế bào u nhân lớn, màng nhân không đều và có khía, một số có dạng kính mờ (B; HE,
viêm mạn tính (C; HE, x40), tế bào u có nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn (không có đặc điểm nhân của PTC), sắp xếp tạo cấu trúc vi nang. Ổ mô u xâm nhập mạch trong vỏ u
A B
C D
A B
III. BÀN LUẬN
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) là khối u phổ biến nhất của tuyến giáp, chiếm khoảng 70-90% các trường hợp ung thư tuyến giáp, được chẩn đoán dựa trên đặc điểm nhân. FTC là loại ung thư phổ biến thứ hai ở tuyến giáp, chiếm 5%, có xu hướng di căn theo đường máu, khác với PTC thường theo đường bạch huyết
Sự hiện diện đồng thời của hai khối u là rất hiếm ở tuyến giáp, chỉ chiếm khoảng 1%
tổng số các khối u tuyến giáp ác tính, trong đó đa phần các trường hợp được báo cáo là PTC kết hợp MTC.1 Hiện tại các trường hợp PTC và FTC xuất hiện đồng thời đã được báo cáo các ca bệnh đơn lẻ hoặc chùm ca bệnh cho thấy đặc điểm lâm sàng tương đồng với PTC và FTC đơn thuần, với độ tuổi phổ biến từ trên 40 và ưu thế ở giới nữ.1-5 Trường hợp trẻ nhất là một trẻ gái 12 tuổi được Joke Van Vlaenderen (2020) báo cáo. Như chúng ta đã biết, FTC được chẩn đoán dựa trên kết quả mô bệnh học, mà không thể phân biệt với u tuyến thể nang trên tế bào học. Trường hợp chúng tôi báo cáo trên siêu âm đánh giá nhân thùy phải hỗn hợp âm, ranh giới rõ
(Tirads3) và không chọc tế bào kiểm tra nhân này. Giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ổ xâm nhập mạch máu trong vỏ u, đặc điểm này không thể nhận thấy trên siêu âm và tế bào học. Các ổ PTC kích thước quá nhỏ thường khó xác định trên siêu âm và đánh giá trên tế bào học. Trường hợp chúng tôi báo cáo là một bệnh nhân nữ 39 tuổi, siêu âm cho thấy thùy trái có 2 nhân 0,4 và 0,5 (Tirad 5), thùy phải có nhân kích thước lớn nhất 17mm (Tirad 3). Kết quả chọc hút kim nhỏ tế bào thùy trái tuyến giáp thấy có các tế bào có đặc điểm nhân của ung thư thể nhú sắp xếp thành đám nhỏ,không loại trừ u nang không xâm lấn có đặc điểm nhân thể nhú nên được chẩn đoán nhóm V. Trong ca mổ, phẫu thuật viên đánh giá đại thể nhân thùy trái cho thấy nhân trắng chắc và quyết định mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch khoang trung tâm.
Bệnh nhân được khẳng định chẩn đoán bằng mô bệnh học trên bệnh phẩm sau phẫu thuật.
Nhân ung thư biểu mô thể nhú tại thùy phải có kích thước rất nhỏ (0,1cm) do đó không đánh giá được trên siêu âm. Do đó mô bệnh học là quan trọng và là chẩn đoán xác định trong các trường hợp này.
Bảng 1. Đặc điểm tuổi, giới của các bệnh nhân xuất hiện đồng thời PTC và FTC trong một số nghiên cứu1-5
Tác giả Năm Giới Tuổi Tác giả Năm Giới Tuổi
Chúng tôi 2022 Nữ 39 Virginia Plauche 2013 Nữ 62
Reza Pishdad 2020 Nam 79
Abdelrahman 2020
Nữ 31
Joke Van
Vlaenderen 2020 Nữ 12 Nam 61
Jia-Wei Feng 2020 Nữ 40 Nam 59
Vijy Paul
Thomas 2018 Nam 33 Nữ 56
Vincent
Cracolici 2017 Nữ 63 Nữ 35
Nữ 52
Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích cho sự xuất hiện đồng thời của các khối
u khác nhau ở tuyến giáp, bao gồm: lý thuyết tế bào gốc chung, tế bào tiền thân đơn lẻ,
đồng thời ngẫu nhiên.1 Đa phần các nhà bệnh học ủng hộ giả thuyết quá trình sinh ung thư trải qua nhiều bước thông qua tích luỹ tổn thương, trong đó các tế bào ung thư có nguồn gốc từ các tế bào tuyến giáp. Các đột biến thường gặp trong PTC bao gồm đột biến gen BRAF gặp trong 30-90%, sắp xếp lại RET/PTC, đột biến gen RAS gặp trong 0- 35% và hầu hết là PTC biến thể nang. FTC có tỷ lệ bất thường về nhiễm sắc thể cao hơn PTC và các đột biến phổ biến nhất ở FTC là đột biến gen RAS và hợp nhất gen PPARG.
Chế độ ăn không đủ i-ốt được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng của FTC. Do đó, một số tác giả cho rằng sự xuất hiện đồng thời của các ung thư khác nhau tại tuyến giáp nên được cho là do ngẫu nhiên. Một giả thuyết khác được Takeno đề xuất là mô hình “tế bào bào thai sinh ung thư”, cho rằng các tế bào khối u tuyến giáp có nguồn gốc từ 3 loại tế bào bào thai: tế bào gốc tuyến giáp, nguyên bào tuyến giáp và tiền tế bào tuyến giáp (prothyrocyte). Sự thay đổi bộ gen ví dụ như đột biến gen BRAF đóng vai trò ngăn chặn các tế bào bào thai tuyến giáp biệt hóa. Ung thư biểu mô không biệt hóa bắt nguồn từ tế bào gốc tuyến giáp, PTC bắt nguồn từ nguyên bào tuyến giáp, FTC từ nguyên bào tuyến giáp hoặc tiền tế bào tuyến giáp, và FTC được cho là một biến thể biệt hóa hơn của PTC.6 Một hiện tượng hiếm gặp có thể xảy ra là đột biến đồng thời các gen khác nhau có thể sinh ra đồng thời các khối u tuyến giáp khác nhau. Vincent Cracolici (2017) đã báo cáo 1 ca bệnh xuất hiện đồng thời PTC và FTC. Trong đó PTC chứa đột biến BRAF V600E và FTC (cả nguyên phát và di căn) chứa đột biến NRAS Q61R. Các biến thể có ý nghĩa không chắc chắn thấy
các tổn thương đại diện cho các biến thể dòng mầm.5 Reza Pishdad (2020) báo cáo 1 trường hợp PTC và FTC đồng thời, và cả hai không có đột biến gen RAS.3 Joke Van Vlaenderen (2020) báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi nhưng xét nghiệm đột biến gen BRAF, NRAS và sắp xếp lại RET/PTC âm tính, phân tích gen TSHR, GNAS và PTEN đều bình thường.2 Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân có nhiều ổ PTC với kích thước rất nhỏ (từ 0,1- 0,5cm), các ổ PTC và FTC được phân tách bởi mô tuyến giáp bình thường, ủng hộ giả thuyết xuất hiện đồng thời ngẫu nhiên. Tuy nhiên, cho tới hiện nay do không đủ dữ liệu và bằng chứng, chưa có một giả thuyết duy nhất giải thích được cơ chế bệnh sinh của tất cả các u xuất hiện đồng thời, do đó sự kết hợp các giả thuyết được chấp nhận.
PTC và FTC đều là ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, thường có tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong tương đương nhau khi so sánh cùng độ tuổi và giai đoạn bệnh. Về nguy cơ tái phát, FTC với xâm nhập >4 mạch là yếu tố nguy cơ cao. PTC thuộc típ mô học tiến triển (tế bào cao, thể đảo, tế bào trụ, tế bào đinh mũ), hoặc có xâm nhập mạch, PTC nhỏ (≤1cm) đa ổ với xâm lấn ngoài tuyến giáp, đột biến BRAF V600E (nếu có) là yếu tố nguy cơ trung bình. Tuy nhiên người ta cho rằng sự hiện diện của 2 loại ung thư nguyên phát, mặc dù thuộc các loại khác nhau, có thể là dấu hiệu của 1 hành vi ác tính hơn cũng như tăng nguy cơ tái phát. Trường hợp chúng tôi báo cáo có nhiều ổ PTC nhỏ nhưng không xâm lấn ngoài tuyến giáp, tuy nhiên FTC xâm nhập >4 mạch máu lại là yếu tố nguy cơ cao.
Lựa chọn phương pháp điều trị các khối
trong các khối u cũng như thiếu các tài liệu hướng dẫn cụ thể. Ryan và cộng sự đề xuất rằng việc điều trị phụ thuộc vào thành phần khối u tiến triển hơn, trong khi Sekar khuyến cáo rằng mỗi thành phần của sự kết hợp nên được điều trị như một bệnh ác tính nguyên phát độc lập.7,8 Hiện nay, lựa chọn điều trị là cá thể hóa, tổng hợp các yếu tố đối với từng bệnh nhân cụ thể. Đối với trường hợp chúng tôi báo cáo bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và lấy hạch cổ khoang trung tâm. Hiện tại bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật, sau 6-12 tuần bệnh nhân sẽ được đánh giá lại và điều trị iod phóng xạ.
Khi kiến thức về những khối u hiếm gặp này tăng lên cùng với việc báo cáo và theo dõi nhiều hơn, đặc biệt là về sinh bệnh học và điều trị, hy vọng rằng các quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa sẽ được phát triển.
IV. KẾT LUẬN
Chúng tôi báo cáo một trường hợp phát hiện đồng thời PTC và FTC. Một thùy xuất hiện đồng thời ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang và ổ nhỏ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thùy còn lại có hai ổ nhỏ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Khối u PTC xuất hiện đồng thời FTC là rất hiếm gặp và cần được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. Điều trị và tiên lượng các trường hợp khối u xuất hiện đồng thời ở tuyến giáp dựa theo từng trường hợp cụ thể.
V. LỜI CẢM ƠN
Tác giả Nguyễn Thị Quỳnh được tài trợ bởi Tập đoàn Vingroup – Công ty CP và hỗ trợ bởi chương trình học bổng đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ trong nước của Quỹ Đổi mới sáng tạo Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ
liệu lớn (VinBigdata), mã số VINIF.2021.ThS.09.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Feng JW, Ye J, Hu J, Liu SY, Jiang Y, Hong LZ. Synchronous papillary thyroid carcinoma and follicular thyroid carcinoma:
case report and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 2020;13(11):2767-2771.
2. Van Vlaenderen J, Logghe K, Schiettecatte E, et al. A synchronous papillary and follicular thyroid carcinoma presenting as a large toxic nodule in a female adolescent. Int J Pediatr Endocrinol.
2020;2020:14.
3. Pishdad R, Cespedes L, Boutin R, Jaloudi M, Raghuwanshi M. Coexistence of Two Different Thyroid Malignancies: A Collision Phenomenon. Cureus. 2020;12(4): e7539.
4. Abdelaal A, El Ansari W, Abusabeib A, Farghaly H, Tabeb AAM. Simultaneous occurrence of follicular and papillary thyroid carcinomas in same thyroid lobe: A case series of six patients from Qatar. Int J Surg Case Rep. 2020;73:65-70.
5. Cracolici V, Mujacic I, Kadri S, et al.
Synchronous and Metastatic Papillary and Follicular Thyroid Carcinomas with Unique Molecular Signatures. Endocr Pathol.
2018;29(1):9-14.
6. Takano T. Fetal cell carcinogenesis of the thyroid: A modified theory based on recent evidence. Endocrin Journal. 2014;61(4):311-320.
7. Ryan N, Walkden G, Lazic D, Tierney P.
Collision tumors of the thyroid: A case report and review of the literature. Head Neck.
2015;37(10):E125-E129.
8. Sekar GP, Easwaran B, Senthilkumaran K, Subha TV, Raja IN. Collision tumour of thyroid gland comprising of papillary carcinoma and medullary carcinoma – a rare presentation. International Journal of Recent Trends in Science and Technology November. 2014;13(1);163-165.
