GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU HOẠT ĐỘNG
TẠI GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Lê Nhật Minh2, Nguyễn Đại Hùng Linh1, Đặng Nguyễn Trung An2, Lê Quang Khang2, Lâm Thanh Ngọc2, Nguyễn Thị Phương Loan2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương gan do chấn thương bụng kín rất thường gặp, trong đó chảy máu hoạt động là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Chảy máu hoạt động biểu hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là hình ảnh thoát mạch hoạt động. Ngày nay các tổn thương mạch máu được điều trị hiệu quả bằng can thiệp tắc mạch qua chụp mạch máu xóa nền (MMXN), là phương pháp an toàn và hiệu quả cao, giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật và các tai biến trong mổ cũng như hậu phẫu. Do đó, phát hiện và chẩn đoán chính xác chảy máu hoạt động trên CLVT sẽ giúp cho quá trình điều trị các trường hợp chấn thương gan hiệu quả hơn.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động tại gan trên CLVT. So sánh với MMXN, đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 54 trường hợp tổn thương gan do chấn thương bụng kín. Khảo sát các đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động trên CLVT bao gồm: vị trí, hình thái, tính chất lan vào khoang phúc mạc. Đánh giá tương quan giữa hình ảnh thoát mạch chất cản quang trên CLVT và MMXN.
Kết quả: Thoát máu hoạt động ghi nhận ở 40/54 trường hợp, chủ yếu thuộc gan phải (82%); hình thái thường gặp là dạng đường: 20 trường hợp, chiếm 50%; phần lớn còn khu trú trong nhu mô gan, chiếm 68%.
Chụp MMXN xác nhận 33/40 trường hợp chảy máu hoạt động. Qua đó, cho thấy có mối tương quan chặt và có ý nghĩa thống kê giữa chụp CLVT và chụp MMXN trong chấn đoán chảy máu hoạt động. Các hình thái dạng đường dạng lan tỏa, tính chấn lan vào khoang phúc mạc là các yếu tố nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN. Độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động trên chụp MMXN, lần lượt là 93.9% và 85.7%.
Kết luận: CLVT có thể phát hiện chảy máu hoạt động với độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cao. Các đặc điểm:
hình thái dạng đường, dạng lan tỏa và tính chất lan vào khoang phúc mạc dự đoán chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN.
Từ khóa: chảy máu họa động, thoát mạch hoạt động, chấn thương gan, chấn thương bụng kín
ABSTRACT
THE VALUE OF MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY IN DETECTING ACTIVE BLEEDING IN BLUNT HEPATIC TRAUMA
Le Nhat Minh, Nguyen Dai Hung Linh, Dang Nguyen Trung An, Le Quang Khang, Lam Thanh Ngoc, Nguyen Thi Phuong Loan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 92-97 Background: This study aimed to evaluate the ability of contrast-enhanced computed tomography
1Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
2Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y Dược TP. HCM
(CECT) to detect active hemorrhage in patients with blunt hepatic trauma, as compared to digital subtraction angiography (DSA).
Objective: Describe CT features of active bleeding in hepatic trauma. Compare to DSA, assess the value of CT in detecting active bleeding.
Methods: In 54 hepatic trauma patients with CT and DSA. On CT, evaluate CT features of hepatic trauma:
location, morphology, whether spread into peritoneal cavity. Evaluate the correlation between CT and DSA in detecting active bleeding.
Results: On CT, active extravasation detected in 40 patients: most frequently in right liver, intraperychymal, and morphologically jet, confirmed on DSA in 31 patients Two patients who were negative for active extravasation on CECT but positive for active hemorrhage on DSA. The jet and diffuse morphology and spreading into peritoneal cavity have higher risk for continued bleeding on DSA. The sensitivity and negative predictive value of CT in diagnosis of active bleeding on DSA, respectively 93.9% and 85.7%.
Conclusions: When compared with DSA, CECT can detect active bleeding with high sensitivity and negative predictive value. Active extravasation with jet and diffuse morphology and spreading into peritoneal cavity predict continued bleeding on DSA.
Keywords: active extravasation, active bleeding, hepatic trauma, abdominal trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương gan trong chấn thương bụng kín rất thường gặp, đứng thứ 02 sau lách. Trong đó, nguyên nhân chính gây tử vong là tình trạng chảy máu hoạt động không được phát hiện và điều trị kịp thời. Chụp mạch máu xóa nền (MMXN) và can thiệp tắc mạch điều trị đã được báo cáo là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị hiện nay(1). Tuy nhiên, chụp MMXN cũng là một kỹ thuật có tính chất xâm lấn, bệnh nhân có nguy cơ xảy ra một số biến chứng trong lúc thực hiện cũng như tình trạng tiếp xúc tia xạ liều cao đối với những bệnh nhân, một vài nghiên cứu cho thấy còn một số lượng lớn bệnh nhân được chỉ định MMXN không cần thiết mà không cho thấy hình ảnh tổn thương mạch máu. Trong khi đó, cắt lớp vi tính (CLVT) đã có nhiều báo cho thấy là phương tiện chẩn đoán chảy máu hoạt động hiệu quả và cũng như giúp bác sĩ can thiệp hình ảnh định vị trí chảy máu(2,3). Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín”, với mục tiêu:
Khảo sát đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín.
Đánh giá mối tương quan giữa CLVT và
MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín. Qua đó đánh giá vai trò của CLVT.
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuNhững trường hợp được chụp MMXN, được chụp CLVT trước đó trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 03/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành hồi cứu.
Phương pháp thực hiện
Thu thập dữ liệu hình ảnh CLVT và MMXN, hồi cứu đặc điểm lâm sàng trong hồ sơ bệnh án sau đó, thu thập được 54 trường hợp.
Các đặc điểm lâm sàng bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, phương tiện giao thông nếu nguyên nhân chấn thương là tai nạn giao thông và tình trạng huyết động của bệnh nhân (BN).
Tiến hành đánh giá các đặc điểm hình ảnh chung tổn thương gan và các tổn thương phối hợp trên CLVT, phân độ tổn thương gan.
Sau đó, đi sâu đánh giá đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động bao gồm: hình thái, vị trí, kích thước, tính chất lan vào khoang phúc mạc trên các thì động mạch, tĩnh mạch và khảo sát lại hình ảnh tổng quát.
Đánh giá đặc điểm hình ảnh chụp MMXN sau đó, can thiệp điều trị và vật liệu sử dụng nếu thực hiện tắc mạch điều trị.
Thu thập, xử lý số liệu
Bằng phần mềm Exel và SPSS.
Thống kê mô tả được sử dụng để đánh giá các đặc điểm lâm trên, phép kiểm chính xác Fisher để đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố.
Sau đó thực hiện tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 752/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 12/12/2019.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chungTuổi trung bình của dân số là 35 ± 15, chủ yếu trong độ tuổi 20-60 là độ tuổi lao động chính của xã hội. Tỉ lệ nam:nữ ≈ 7:3.
Nguyên nhân chấn thương: TNGT chiếm 81%, là nguyên nhân chính. Trong số đó phương tiện gây tại nạn chủ yếu là xe gắn máy, chiếm 91%.
Tình trạng huyết động của bệnh nhân: 65%
trường hợp nhập viện với tình trạng huyết động ổn đinh, 35% còn lại phải thực hiện hồi sức bao gồm: truyền dịch, truyền máu và sử dụng vận mạch, sau đó mới ổn định.
Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT
Các đặc điểm tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô, rách nhu mô và tổn thương tĩnh mạch lớn được trình bày qua Bảng 1.
Bảng 1: Phân bố các tổn thương gan trên CLVT
Hình thái tổn thương N = 54 Tỉ lệ (%)
Tụ máu dưới bao 13 30
Dập-tụ máu trong nhu mô 29 75
Rách nhu mô gan 51 95
Tổn thương tĩnh mạch lớn 9 17,5
Phân độ chấn thương gan, chúng tôi thực hiện đánh giá theo AAST 2018
Bảng 2: Phân độ chấn thương gan theo AAST 2018
Phân độ N Tỉ lệ (%)
Độ III 14 25,9
Độ IV 31 54,7
ĐỘ V 9 19,4
Tổng 54 100,0
Đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động
Vị trí: 33 trường hợp thuộc gan phải, 6 trường hợp thuộc gan trái, 1 trường hợp thuộc gan phải và gan trái.
Hình thái: 20 trường hợp hình thái dạng đường, 15 trường hợp hình thái dạng nốt, 05 trường hợp hình thái dạng lan tỏa.
Tương quan vị trí với nhu mô gan: 27 trường hợp khu trú trong nhu mô, chiếm 68%, 13 trường hợp thoát mạch lan ra khỏi nhu mô gan, vào khoang phúc mạc, chiếm 32%.
Tương quan giữa CLVT và MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động
Có 40 trường hợp ghi nhận hình ảnh thoát mạch chất cản quang trên CLVT, trong đó có 31 trường hợp xác nhận trên MMXN. Trong số 14 trường hợp âm tính trên CLVT, có 02 trường hợp ghi nhận thoát mạch trên MMXN. Sử dụng phép kiểm chính xác Fisher, chung tôi đánh giá được là có sự tương quan giữa CLVT và MMXN (p <0,0001) (Hình 1).
Qua đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTDD và GTTDA của CLVT lần lượt là: 93,9%, 57,1%, 77,5% và 85,7%. Trong đó:
Nhóm TH thoát mạch lan vào khoang phúc mạc có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao hơn so với nhóm không lan vào khoang phúc mạc (p=0,001).
Trong nhóm TH khu trú trong nhu mô gan, nhóm hình thái dạng đường và dạng lan tỏa có tỉ
lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn nhóm dạng nốt (p=0,001).
Trong nhóm hình thái dạng nốt, đường kính càng lớn càng có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn trên chụp MMXN (p=0,002).
Hình 1: Tương quan giữa CLVT và MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động
BÀN LUẬN
Chấn thương bụng kín là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Chấn thương gan là tổn thương rất thường gặp trong chấn thương bụng kín với ước tính từ 15-20%. Trong các nguyên nhân chấn thương, tai nạn giao thông là thường gặp nhất, bên cạnh tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt.
Trong nhóm nguyên nhân do tai nạn giao thông (TNGT), chấn thương chủ yếu do sử dụng phương tiện là xe gắn máy(4,5,9).
Hình thái tổn thương gan trên chụp CLVT đa dạng, trong nhóm các trường hợp có hình ảnh thoát mạch, tổn thương thường gặp nhất là rách nhu mô gan (95%). Gan phải chiếm thể tích lớn, nằm sát thành ngực, thường dễ tổn thương hơn gan trái, nên hình ảnh thoát mạch ghi nhận ở gan phải nhiều hơn gan trái (33 so với 6). Hình ảnh thoát mạch gặp ở nhớm chấn thương gan nặng nhiều hơn, chủ yếu phân độ III và độ IV theo AAST 1994.
Vận tốc cũng như lưu lượng máu chảy do tổn thương mạch máu quyết định hình thái và
kích thước thoát mạch trên chụp CLVT. Trong 03 dạng hình thái, dạng đường là dạng thường gặp nhất, bên cạnh dạng lan tỏa, là hai dạng có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao (100% và 95%) so với dạng nốt (46,7%). Trong nhóm hình thái dạng nốt, kích thước nốt thoát mạch càng lớn, nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN càng cao. Nghiên cứu của tác giả Willnman JK(3) cho thấy hình ảnh dạng đường là dạng thường gặp nhất. Các tác giả Diamond IR(6), Michailidou M(7) cũng có nhận định tương tự về kích thước thoát mạch cho hình ảnh chảy máu tiếp diễn: càng lớn thì nguy cơ chảy máu tiếp diễn càng cao, nguy cơ can thiệp càng nhiều (Hình 2).
Khi chảy máu lan vào khoang phúc mạc, biểu hiện một tình trạng chảy máu nặng, khó có khả năng tự kiểm soát, dẫn đến thay đổi nhanh chóng huyết động bệnh nhân, cần thực hiện điều trị sớm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có hình ảnh thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, 13 trường hợp, đều có thoát mạch diễn tiến trên chụp MMXN. Tác giả Fang JF(8), nghiên cứu trên các trường hợp chấn thương gan, cho rằng các trường hợp thoát mạch
Thoát mạch trên chụp CLVT
CLVT(+):
40 TH
Lan vào khoang phúc mạc (+): 13/40 TH
Dạng đường:
12/13.
MMXN(+):12 /12
Dạng lan tỏa: 1/13
MMXN(+):
1/1
Lan vào khoang phúc mạc (-):
27/40 TH Dạng đường:
8/27
MMXN(+):
7/8
Dạng lan tỏa: 4/27
MMXH(+):
5/5
Dạng nốt:
15/27
MMXH(+):
7/15
MMXN(-):
8/15 CLVT(-):
14 TH
MMXH(+):
2/14 TH
MMXN(-):
12/14 TH
lan vào khoang phúc mạc cần chỉ định can thiệp phẫu thuật hơn so với thoát mạch còn khu trú trong nhu mô gan. Tác giả Kozar RA, Morell HD nghiên cứu trên các trường hợp chấn thương lách cũng kết luận rằng những trường hợp thoát
mạch lan vào khoang phúc mạc nên được can thiệp điều trị sớm. Thoát mạch có lan vào khoang phúc mạc được AAST đánh giá như là tổn thương nặng hơn trong phân độ chấn thương gan (độ IV nếu có)(9,10) (Hình 3).
Hình 2: Thoát mạch có hình thái dạng nốt, khu trú trong nhu mô gan trên CLVT (hình trái, mũi tên xanh) và chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN (hình phải, mũi tên xanh)
Hình 3: Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, có hình thái dạng đường trên chụp CLVT (hình trái, mũi tên xanh) và thoát mạch tiếp diễn trên chụp MMXN (hình phải, mũi tên xanh)
Chụp CLVT cho thấy độ nhạy và giá trị tiên đoán âm trong chẩn chảy máu hoạt động có tính chất tiếp diễn trên chụp MMXN: 93,9%
và 85,7%. Tương đồng với nhiều báo cáo khác trên thế giới.
Ngoài phát hiện các trường hợp thoát mạch hoạt đồng là các trường hợp cấp cứu, chụp CLVT còn cho thấy vai trò trong việc phát hiện các tổn thương mạch máu khác: giả
phình, dò động tĩnh mạch; các tổn thưng cơ quan khác phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương năng lượng cao.
KẾT LUẬN
Ngoài tính chất lan vào khoang phúc mạc, hình thái và kích thước hình ảnh thoát mạch cũng có khả năng dự báo chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN, là những trường hợp cần can Thoát mạch
Thoát mạch
thiệp tắc mạch cấp cứu. Trong đó:
- Dạng đường và dạng lan tỏa có nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao hơn dạng nốt, cần thiết chỉ định chụp và can thiệp tắc mạch sớm.
- Dạng nốt: kích thước càng lớn càng có nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN, vì vậy, nên xem xét chỉ định chụp và can thiệp tắc mạch sớm ở các trường hợp kích thước lớn;
xem xét có thể bảo tồn hoặc trì hoãn can thiệp ở các trường hợp kích thước nhỏ hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, et al (2020). Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World journal of emergency surgery. WJES, 15(1):24-24.
2. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER (1993). Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma. American Journal of Roentgenology, 161(1):65-69.
3. Willmann JK, Roos JE, Platz A, Pfammatter T, et al (2002).
Multidetector CT: detection of active hemorrhage in patients with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol, 179(2):437-44.
4. Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Killeen KL, et al (2000). CT criteria for management of blunt liver trauma:
correlation with angiographic and surgical findings. Radiology, 216(2):418-27.
5. Sivit C, Peclet M, Taylor G (1989). Life-threatening intraperitoneal bleeding: demonstration with CT. Radiology, 171(2):430-430.
6. Diamond IR, Hamilton PA, Garber AB, Tien HC, et al (2009).
Extravasation of intravenous computed tomography scan contrast in blunt abdominal and pelvic trauma. J Trauma, 66(4):1102-7.
7. Michailidou M, Velmahos GC, van der Wilden GM, Alam HB, et al (2012). "Blush" on trauma computed tomography: not as bad as we think! J Trauma Acute Care Surg, 73(3):580-4;
discussion 584-6.
8. Fang JF, Chen RJ, Wong YC, Lin BC, et al (2000). Classification and treatment of pooling of contrast material on computed tomographic scan of blunt hepatic trauma. J Trauma, 49(6):1083- 8.
9. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, Zarzaur BL, et al (2018). Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg, 85(6):1119-1122.
10. Morell HD, Primavesi F, Fodor M, Gassner E, et al (2020).
Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and the CT severity index for prediction of operative management and survival in patients with blunt spleen and liver injuries.
European Radiology, 30(12):6570-65811.
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
