KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG PHỐI HỢP NÚT MẠCH VÀ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Hoàng Minh Tân1
TÓM TẮT28
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não não bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 19 bệnh nhân được chẩn đoán DDĐTMN (dị dạng động tĩnh mạch não) được điều trị bằng phối hợp 2 phương pháp nút mạch và phẫu thuật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ 7/2018 đến 1/2022
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân:
31,76±12,206 với lứa tuổi hay gặp nhất là 31-50 (47,4%). Chảy máu do vỡ DDĐTMN chiếm 73,7%. Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu 73,7%, động kinh 26,3%, nôn 42,1%, liệt nửa người 31,6%, giãn đồng tử 1 bên chiếm 10,5%.
Đánh giá kết quả sau mổ theo phân loại Rankin cải tiến: Bệnh nhân độ 0 chiếm 15/19, độ 1 chiếm 2/19, độ 2 chiếm 2/19. Không có bệnh nhân nào độ 3 trở lên. Lấy hết khối dị dạng 84,2%, lấy một phần khối dị dạng 5,3%, không lấy được khối dị dạng 10,5%.
Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, nút mạch, phẫu thuật
SUMMARY
RESULTS OF TREATMENT OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATON
1Khoa Ngoại thần kinh-cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Minh Tân Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 9.10.2022
Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022
BY COMBINATION OF
ENDOVASCULAR AND SURGERY AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY
HOSPITAL
Objective: To evaluate the results of treatment of brain arteriovenous malformations by combining embolization and surgery at Hanoi Medical University Hospital
Materials and methods: 19 patients diagnosed with brain arteriovenous malformations were treated with a combination of two methods of embolization and surgery at Hanoi Medical University Hospital from 7/2018 to 1/2022
Results: Mean age of patients: 31.76±12,206 with the most common age being 31-50 (47.4%).
Bleeding due to rupture of brain arteriovenous malformations accounted for 73.7%. Clinical symptoms: headache 73.7%, epilepsy 26.3%, vomiting 42.1%, hemiplegia 31.6%, pupil dilation on one side accounted for 10.5%.
Evaluation of postoperative results according to the modified Rankin classification: Grade 0 accounted for 15/19, grade 1 accounted for 2/19, grade 2 accounted for 2/19. There were no patients grade 3 or higher. Remove all malformed mass 84.2%, take part of malformation 5.3%, not remove malformation 10.5%
Conclusion: In the treatment of cerebral arteriovenous malformation, the combination of embolization and surgery is increasingly developed and accounts for a high rate. The purpose of preoperative embolization is to occlude deep, hard-to-reach arteries, limit
intraoperative blood loss and reduce volume of arteriovenous malformations
Keywords: cerebral arteriovenous malformation, embolization, surgery.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não là một trong số các bất thường bẩm sinh của hệ thống mạch máu não trong đó động mạch được nối thông trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch. Dị dạng thông động- tĩnh mạch bao gồm ba thành phần là các động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu. DDĐTMN xảy ra vào khoảng 0,1-0,14%
dân số, trong đó có 10% phình động mạch não phối hợp. Tỉ lệ tử vong do vỡ dị dạng từ 12-66% cùng tỉ lệ tàn tật khá cao từ 23-85%
24. Bên cạnh hậu quả nặng nề của vỡ dị dạng thì các triệu chứng thần kinh kéo dài cũng ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh.
Chẩn đoán hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) cho biết vị trí khối máu tụ do DDĐTMN vỡ, các biến chứng của khối máu tụ như phù não, não úng thủy đồng thời cho biết liên quan giải phẫu của DDĐTMN với các vùng não lân cận.
Chụp mạch trên CLVT đa dãy hoặc chụp mạch số hóa xóa nền cho biết được vị trí, liên quan giải phẫu, cấu trúc, các dị dạng mạch kèm theo của DDĐTMN một cách chính xác hơn. Chấn đoán hình ảnh ngoài việc chẩn đoán bệnh còn cho biết được các yếu tố tiên lượng về khả năng chảy máu của DDĐTMN có liên quan tới quyết định điều trị6. Song song với sự phát triển về chẩn đoán hình ảnh, các biện pháp điều trị cho dị dạng thông động tĩnh mạch não (DDĐTMN) ngày càng đa dạng bao gồm phẫu thuật, can thiệp mạch và xạ phẫu. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng, đặt ra trong thực tế là tìm được chỉ định điều trị phù hợp cho từng bệnh
nhân. Tại Việt Nam, kể từ 1997 đến nay dù được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và điều trị tương đối đầy đủ, bước đầu đã có sự phối hợp giữa tắc mạch và phẫu thuật mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu hệ thống về việc phối hợp giữa nút mạch và phẫu thuật trong điều trị DDĐTMN. Trước tình hình thực tế trên chúng tôi làm đề tài ”Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não não bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 19 bệnh nhân được chẩn đoán DDĐTMN được điều trị bằng phối hợp 2 phương pháp nút mạch và phẫu thuật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ 7/2018 đến 1/2022
Tiêu chuẩn lựa chọn
– DDĐTMN trên lều và dưới lều được chẩn đoán bằng CLVT, MSCT, DSA (chụp mạch não)
– DDĐTM độ I, II, III cả đã vỡ và chưa vỡ
– DDĐTMN độ IV đã vỡ – Được nút mạch tiền phẫu
– Bệnh nhân được chụp DSA hoặc chụp MSCT (chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng) kiểm tra sau mổ
– Được phẫu thuật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội
Tiêu chuẩn loại trừ
– Tình trạng bệnh nhân nặng GCS <5 điểm
– Bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang – Bệnh nhân DDĐTMN Spetzler-Martin độ IV chưa vỡ
– Bệnh nhân DDĐTMN Spetzler-Martin độ V
– BN già yếu, tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng. Mọi thông số
trong quá trình khám bệnh, khai thác triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, quá trình điều trị nút mạch và phẫu thuật đều được nghiên cứu trực tiếp thực hiện và điền vào mẫu bệnh án. Học viên tham gia phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi Số lượng Tỷ lệ
11-30 8 8/19
31-50 9 9/19
>50 2 2/19
Tổng số 19 19/19
Bảng 2. Giới tính nhóm nghiên cứu
Giới Số lượng Tỷ lệ
Nam 12 12/19
Nữ 7 7/19
Tổng số 19 19/19
Bảng 3. Biểu hiện lâm sàng trong tiền sử
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ
Đau đầu 1 1/19
Động kinh 5 5/19
Đột quỵ não 2 2/19
Bảng 4. Tình trạng khối dị dạng động tĩnh mạch não khi nhập viện
Tình trạng khối dị dạng động tĩnh mạch não Số lượng Tỷ lệ
Chưa vỡ 5 5/19
Đã vỡ 14 14/19
Tổng số 19 19/19
Bảng 5. Biểu hiện lâm sàng nhóm đã vỡ
Dấu hiệu lâm sàng Biểu hiện Tần suất Tỷ lệ
Đau đầu Có 13 13/14
Nôn Có 8 8/14
Động kinh Có 1 1/14
Liệt nửa người Có 6 6/14
Giãn đồng tử 1 bên Có 2 2/14
Điểm Glasgow 13-15 điêm 9 9/14
9-12 điêm 5 5/14
Bảng 6. Biểu hiện lâm sàng nhóm chưa vỡ
Dấu hiệu lâm sàng Biểu hiện Tần suất Tỷ lệ
Đau đầu Có 1 1/5
Nôn Có 0 0
Động kinh Có 4 4/5
Bảng 7. Phân độ Spetzler-Martin
Phân độ Spetzler-Martin Số bệnh nhân Tỷ lệ
1 7 7/19
2 5 5/19
3 4 4/19
4 3 3/19
Tổng số 19 19/19
Bảng 8. Tỷ lệ khối dị dạng động tĩnh mạch não nút mạch được
Tỉ lệ khối dị dạng động tĩnh mạch não nút mạch được Số lượng Tỷ lệ
<50% 6 6/19
50-70% 1 1/19
>70% 12 12/19
Bảng 9. Tai biến sau nút mạch
Tai biến sau nút mạch Số lượng Tỷ lệ
Chảy máu 1 1/19
Tắc mạch 0 0
Bảng 10. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ
Lấy khối DDĐTMN hoàn toàn 16 16/19
Lấy được 1 phần khối DDĐTMN 1 1/19
Dẫn lưu não thất 2 2/19
Bảng 11. Kết quả gần
Kết quả Sô lượng Tỷ lệ
Độ 0 15 15/19
Độ 1 2 2/19
Độ 2 2 2/19
Bảng 12. Kết quả phẫu thuật sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh
Kết quả sau mổ Số lượng Tỷ lệ
Lấy hết khối dị dạng 16 16/19
Lấy một phần 1 1/19
Lấy máu tụ đơn thuần 2 2/19
Tổng số 19 19/19
IV. BÀN LUẬN
DDĐTMN hay gặp ở lứa tuổi 11 đến 30 (42,1%) và lứa tuổi 31 đến 50 (47,4%) so với tác giả Lê Hồng Nhân6 lứa tuổi 11 đến 30 là 53,3% và 31 đến 50 là 36,6%. Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm 63,2%, nữ chiếm 36,8%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Hồng Nhân6 (nam 69%, nữ 31%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Zhao7 (nam 66,3%, nữ 34,7%). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì có 26,3% số bệnh nhân có biểu hiện động kinh trong tiền sử, 5,3% bệnh nhân có biểu hiện đau đầu và có 10,5% biểu hiện đột quỵ não trong tiền sử.
Theo nghiên cứu của Lawton và cộng sự8 (2015) động kinh là biểu biện phổ biến trong tiền sử chiếm từ 20-45%
Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện đau đầu khi nhập viện là 73,7%, lứa tuổi hay gặp đau đầu nhất là 31-50. Trong nhóm bệnh nhân vỡ DDĐTMN trước khi đến viện thì tỉ lệ đau đầu là 92,9%. Trong khi đó nhóm chưa vỡ tỉ lệ đau đầu là 20%. tỉ lệ động kinh của DDĐTMN là 52,6%. Trong đó nhóm vỡ DDĐTMN trước khi đến viện tỉ lệ động kinh là 7,1%, nhóm chưa vỡ tỉ lệ động kinh là 80%. Tỉ lệ động kinh trong nghiên cứu của Lê Hồng Nhân là 30%6. Tỉ lệ động kinh trong một số nghiên cứu là 20-45%9. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31,6% trường hợp có liệt nửa người, 10,5% các trường hợp có giãn đồng tử một bên. Tất cả những trường hợp này đều do khối DDĐTMN vỡ
gây ra dấu hiệu thần kinh khu trú. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân vỡ DDĐTMN trước khi đến viện thì chủ yếu điểm Glasgow là 13-15 điểm (64,3%), điểm Glasgow từ 8-12 điểm chiếm 35,7%. Tình trạng tri giác của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng của máu tụ do DDĐTMN vỡ
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là Spetzler độ I chiếm 36,8%, độ II chiếm 26,3%, độ III chiếm 21,1%, độ IV chiếm 15,8%. Một số nghiên cứu gần đây (Shaikh- 2020, Ding-2018) cho rằng nguy cơ chảy máu ở các khối độ cao tương đương với tỷ lệ chảy máu chung10.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nút tắc trung bình là 79,47±21,978%. Tỷ lệ
>70% là 63,2%, 50-70% là 5,3%, nhỏ hơn 50% là 31,6%. Nếu chỉ cần nút tắc một số các cuống mạch nuôi thì thể tích ổ dị dạng được nút tắc có thể không cần nhiều. Ngược lại, những trường hợp khối nằm ở vùng chức năng, nút tắc càng nhiều càng tốt, lý tưởng là nút tắc toàn bộ.
Trong nghiên cứu của Katsaridis, 53,9%
nút tắc toàn bộ, 34,6% trên 80%. Dưới 50%
được coi là không thành công 95,8%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp biến chứng sau nút mạch là chảy máu. Đây là trường hợp khối DDĐTMN nằm ở sâu, tĩnh mạch dẫn lưu sâu
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ lấy hết khối dị dạng là 84,2%, có 2 trường hợp (chiếm 10,5%) DDĐTMN nằm sâu, chảy máu não thất, sau khi nút mạch thì được dẫn
lưu não thất ra ngoài, có 1 trường hợp không lấy được hết khối dị dạng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Hồng Nhân, tỉ lệ lấy hết khối dị dạng là 83,1%6.
Theo nghiên cứu của Mattia Del Maestro năm 2015 thì tỉ lệ lấy hết khối dị dạng là 24/27 (88,9%)12. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chỉ lấy được một phần khối dị dạng và máu tụ do trường hợp này là khối dị dạng DDĐTMN lan tỏa ở vùng thái dương, đỉnh, chẩm.
Chúng tôi phân loại kết quả sau mổ theo phân độ Rankin cải tiến.
Bệnh nhân độ 0 chiếm 15/19, độ 1 chiếm 2/19, độ 2 chiếm 2/19. Không có bệnh nhân nào độ 3 trở lên.
Kết quả phân tích cho thấy 16/19 (84,2%) lấy hết khối dị dạng, 1/19 (5,3%) lấy một phần khối dị dạng, 2/19 (10,5%) không lấy được khối dị dạng
Trong đó có 1 bệnh nhân khối DDĐTMN lan tỏa được lấy máu tụ và một phần khối dị dạng. Sau đó bệnh nhân được theo dõi điều trị nội khoa. 2 bệnh nhân khối dị dạng ở sâu gây chảy máu não thất đã được tiếp tục nút mạch.
V. KẾT LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân:
31,76±12,206 với lứa tuổi hay gặp nhất là 31-50 (47,4%). Chảy máu do vỡ DDĐTMN chiếm 73,7%. Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu 73,7%, động kinh 26,3%, nôn 42,1%, liệt
nửa người 31,6%, giãn đồng tử 1 bên chiếm 10,5%
Đánh giá kết quả sau mổ theo phân loại Rankin cải tiến:
Bệnh nhân độ 0 chiếm 15/19, độ 1 chiếm 2/19, độ 2 chiếm 2/19. Không có bệnh nhân nào độ 3 trở lên.
Kết quả sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh: Lấy hết khối dị dạng 84,2%, lấy một phần khối dị dạng 5,3%, không lấy được khối dị dạng 10,5%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cognard C, Spelle L, Pierot L. Pial Arteriovenous Malformations. In:
Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms. Medical Radiology. Springer Berlin Heidelberg; 2004:39-92.
2. Rutledge WC, Ko NU, Lawton MT, Kim H. Hemorrhage rates and risk factors in the natural history course of brain arteriovenous malformations. Transl Stroke Res.
2014;5(5):538-542.
doi:https://doi.org/10.1007/s12975-014- 0351-0
3. Sato S, Kodama N, Sasaki T, Matsumoto M, Ishikawa T. Perinidal dilated capillary networks in cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery.
2004;54(1):163-170. doi:
https://doi.org/10.1227/01.neu.0000097518.5 7741.be
4. Can A, Gross BA, Du R. The natural history of cerebral arteriovenous malformations.
Handb Clin Neurol. 2017;143:15-24.
doi:https://doi.org/10.1016/B978-0-444- 63640-9.00002-3
5. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta- analysis. J Neurosurg. 2013;118(2):437-443.
doi:https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS1212 80
6. Nhân LH. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Chẩn Đoán Hình Ảnh, Yếu Tố Tiên Lượng, Kết Quả Phẫu Thuật Dị Dạng Động - Tĩnh Mạch Não. Luận văn tiến sĩ y học. Đại học Y Hà Nội; 2010.
7. Zhao J, Wang S, Li J, Qi W, Sui D, Zhao Y. Clinical characteristics and surgical results of patients with cerebral arteriovenous malformations. Surg Neurol.
2005;63(2):156-161.
doi:https://doi.org/10.1016/j.surneu.2004.04.
021
8. Lawton MT, Rutledge WC, Kim H, et al.
Brain arteriovenous malformations. Nat Rev Dis Primer. 2015;1(15008).
doi:https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.8 9. Fennell VS, Martirosyan NL, Atwal GS, et
al. Hemodynamics Associated With Intracerebral Arteriovenous Malformations:
The Effects of Treatment Modalities.
Neurosurgery. 2018;83(4):611-621.
10. Shaikh N, Al-Kubaisi A, Khan MM, et al.
Cerebral Arteriovenous Malformation from Classification to the Management. In:
Vascular Malformations of the Central Nervous System. ; 2019.
11. Ding D, Ilyas A, Sheehan JP.
Contemporary Management of High-Grade Brain Arteriovenous Malformations.
Neurosurgery. 2018;65(CN_suppl_1):24-33.
doi:https://doi.org/10.1093/neuros/nyy107
