Evaluation of Initial Treatment Results of Congenital Pectus Excavatum by Thoracoscopy Assisted NUSS Procedure at
the Thanh Hoa Peadiatric Hospital
Nguyen Cong Hieu*, Nguyen Van Linh, Nguyen Huu Thanh
Thanh Hoa Pediatric Hospital, Quang Trung, Ward Dong Ve, Thanh Hoa City, Thanh Hoa, Vietnam
Received 8 April 2022
Revised 19 April 2022; Accepted 8 May 2022 Abstract
Methods: A retrospective and descriptive study was conducted on patients with pectus excavatum who underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital for 25 months (1/2019-2/2021).
Results: 30 patients underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure with a median age of 10±4, male 83,33%, female 16,67%, median of Haller index 3,78 ±1,21. One bar was placed in all patients (100%), no patient placed two bars.
Mean operation time was 51±16 minutes, the median postoperative stay was 5,3±1,3 days.
100% of postoperative improvement (76,67% no PE, 23,33% improvement), patients were satisfied with treatment results (96,67%). Complication: 05 cases (16,67%), wound infections (01 case), subcutaneous emphysema (02 cases), pneumothorax (01 case), mild bar dislocation (01 case), and no death.
Conclusion: Nuss procedure combined with thoracoscopy for right dissection to treatment PE is effective and safe.
Keyword: Congenital pectus excavatum, Nuss procedure combined with thoracoscopy, Thanh Hoa Peadiatric Hospital.
* Corresponding author.
E-mail address: [email protected] https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417
Research Paper
49
I. Đặt vấn đề
Lõm xương ức là bệnh lý dị dạng lồng ngực bẩm sinh, trong đó xương sườn và xương ức phát triển bất thường, lõm hình lòng chảo ở thành ngực trước. Đây là dị tật thành ngực bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ và thanh niên trong các dị tật bẩm sinh của thành ngực [4]. Tỷ lệ mắc ước chừng khoảng
1/400 trẻ sinh còn sống với tỷ nam chiếm ưu thế khoảng 3/1.Trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức năng tim – phổi, đối với trẻ lớn và người lớn sẽ ảnh hưởng tâm lý. Do đó, những bệnh nhân này cần phải điều trị bằng phẫu thuật [4]. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để điều trị lõm xương ức, từ năm 1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch [5], đến những năm gần đây là phẫu thuật Nuss (Donald Nuss 1998) [4]. Phẫu thuật Nuss là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật thể hiện tính ưu việt qua nâng cao chức năng cũng như
Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi
tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
Nguyễn Công Hiệu*, Nguyễn Văn Linh, Nguyễn Hữu Thành
Quang Trung, Phường Đông Vệ, TP Thanh Hóa, Thanh Hóa, Việt Nam Nhận ngày 8 tháng 4 năm 2022
Chỉnh sửa ngày 19 tháng 4 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 8 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt
Phương pháp: Bệnh nhân lõm xương ức được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp nội soi tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa trong thời gian 25 tháng (từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 2 năm 2021), sử dụng phương pháp hồi cứu, mô tả.
Kết quả: 30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss kết hợp nội soi sử dụng đường vào ngực bên phải có: tuổi trung bình 10±4, nam chiếm 83,33%, nữ chiếm 16,67%, chỉ số haller 3,78 ±1,21, đặt 1 thanh chiếm 100%, không có trường hợp nào đặt 2 thanh, thời gian mổ trung bình 51±16 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, 100% bệnh cải thiện lồng ngực sau mổ (76,67% hết lõm, 23,33% có cải thiện), bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị 96,67%, có 16,67% trường hợp có biến chứng sau mổ nhưng đều là những biến chứng nhẹ, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 di lệch thanh mức độ nhẹ do xác định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh đỡ không phải xử lý gì và không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải điều trị lõm xương ức là phương pháp hiệu quả, an toàn.
Từ khoá: Lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật Nuss kết hợp nôi soi, Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
* Tác giả liên hệ
E-mail address: [email protected] https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417
thẩm mỹ của bệnh nhân, và sớm được phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới. Tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa với sự giúp đỡ của Bệnh viện Nhi Trung ương, phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi đường vào ngực bên phải đã được áp dụng từ tháng 1 năm 2019. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật lõm xương ức bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ.
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu:
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán lõm xương ức và được điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, từ tháng 1 năm 2019 tới tháng 2 năm 2021.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:
- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị lõm xương ức theo phương pháp Nuss kết hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
- Không phân biệt tuổi tác, giới tính - Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ các yêu cầu nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:
- Phẫu thuật lõm xương ức kết hợp với loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị hoành…)
- Bệnh nhân bị lõm xương ức, nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật
- Hồ sơ bệnh án không đảm bảo các yêu cầu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân được khám lâm sàng và các chuẩn đoán cận lâm
sàng: X-quang ngực, CT ngực đo chỉ số Haller, siêu âm tim, ĐTĐ.
Phân loại lõm xương ức theo Hyung Joo Park [6] phân làm 3 thể:
* Thể I: lõm đồng tâm
- IA: lõm ngực đồng tâm khu trú - IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng
* Thể IIA: lõm lệch tâm
- IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú - IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng - IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài.
* Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm.
Chỉ định mổ lõm xương ức khi [4,6]; lõm ngực kèm triệu chứng lâm sàng: khó thở, hạn chế vận động thể lực, thẩm mỹ, chỉ số Haller
> 3,25, ảnh hưởng tới phát triển tâm sinh lý của trẻ (trẻ tự ti, rụt rè, trẻ trai không dám cởi trần…), tính thẩm mỹ.
Phương pháp phẫu thuật:
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê NKQ, đo lại chiều ngang ngực lõm, sát khuẩn rộng vùng ngực.
- Rạch da: Rạch da 2 bên ngực 2 - 3cm đường nách giữa tương ứng với dây áo ngực ở nữ giới hoặc vị trí dự kiến cố định thanh đỡ.
Uốn thanh thử theo khung lồng ngực. Uốn thanh đỡ theo thanh uốn thử. Tạo khoang dưới lớp cân nông ngực, trên khối cơ ngực cả hai bên. Đặt trocar 10mm KLS VI đường nách trước bên phải. Bơm hơi áp lực 5mmHg, 1.5l/p. Luồn dụng cụ tạo khoang sau xương ức từ (P) sang (T) dưới quan sát của camera.
Luồn thanh đỡ từ ngực T sang P theo chiều cong ra sau. Quay thanh đỡ 1800 chiều cong ra trước. Dùng camera quan sát xem nhu mô phổi có bị kẹt vào thanh đỡ không. Cố định đầu (P) thanh đỡ bừng chỉ thép (1 mũi rời) vào xương sườn, đầu bên (T) cố định vào cơ
ngực chỉ vicryl số 1. Cầm máu, đóng da vết mổ, đuổi khí KMP, rút trocar ngực (P) đóng một mũi chữ U.
Giảm đau, theo dõi sau mổ: Bệnh nhân được giảm đau duy trì morphine tĩnh mạch 2-3 ngày đầu, sau dùng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6 giờ đường uống.
III. Kết quả
30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Nuss sử dụng đường vào nội soi ngực bên phải có kết quả
Biểu đồ 1. Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu
Bảng 1. Phân loại thể lõm xương ức theo Hyung Joo Park
Thể N %
IA (Đồng tâm khu trú) 18 60.00 IB (Đồng tâm dạng phẳng) 6 20.00 IIA (Lệch tâm khu trú) 4 13,33 IIB (Lệch tâm dạng phẳng) 2 6,67 IIC (Lệch tâm tạo kênh dài) 0 0 III (Hỗn hợp có lồi và lõm) 0 0
Chỉ số Haller trung bình 3,78±1,21, thấp nhất là 2,87, cao nhất là 4,5. Thời gian phẫu thuật trung bình là 51±16 phút, dài nhất 70 phút, ngắn nhất 35 phút
Bảng 2. Số lượng thanh phải đặt
N %
1 thanh 30 100
2 thanh 0 0
Tổng 0 0
Nhân xét: 100% bệnh nhân được đặt 1 thanh
Bảng 3. Dẫn lưu màng phổi sau mổ
N %
Không 30 100
Có Một 0 0
Hai 0 0
Nhận xét: Không trường hợp nào phải đặt DLMP trong mổ
Bảng 4. Hình dạng lồng ngực sau mổ
N %
Không cải thiện 0 0
Có cải thiện 7 23,33
Hết lõm 23 76,67
Tổng 30 100
Nhận xét: 100% bệnh nhân cải thiện tình trạng lồng ngực ngay sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 8 ngày
Bảng 5. Biến chứng sớm sau mổ
N %
Nhiễm trùng vết mổ 1 3,33
Tràn khí dưới da 2 6,67
Tràn khí màng phổi 1 3,33
Tràn máu màng phổi 0 0
Di lệch thanh 1 3,33
Không biến chứng 25 83,34
Tổng 30 100
IV. Bàn luận
30 bệnh nhân lõm xương bẩm sinh đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ tai Bệnh viện Nhi Thanh Hóa trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 2/2021. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ = 4,99, cao hơn một số tác giả khác Donald Nus [4], H.J Park [6], Trần Thanh Vỹ tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [3].
Một phần có thể do cỡ mẫu không đủ lớn hoặc do tâm lý e ngại nên các bé gái thường ít được đưa đi khám và chữa trị.
Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân nhỏ từ 3 đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này không ảnh hưởng đến việc học tập và trẻ không nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như dị tật mà mình đã mắc. Như vậy, các em sẽ không bị ảnh hưởng tâm lý sau này.
Tác giả Nuss chỉ định mổ cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi vì ông cho rằng ở lứa tuổi này bệnh nhân sẽ hợp tác điều trị tốt làm hạn chế biến chứng di lệch thanh đồng thời khung xương còn mềm dễ nâng khi mổ. Tuy nhiên các tác giả cũng chỉ định mổ cho các bệnh nhân dưới 3 tuổi và người trưởng thành.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 10 ± 4. Nhìn chung đây là lứa tuổi đáp ứng được yêu cầu bệnh nhân hợp tác tốt trong quá trình điều trị cũng như khung xương còn tương đối mềm. Vì đây là kỹ thuật mới triển khai tại Bệnh viên Nhi Thanh Hóa nên giai đoạn đầu chúng tôi chỉ mổ cho bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi nhưng trong giai sau chúng tôi đã chọn những bệnh nhân nhỏ 4 tuổi vì là bệnh viện nhi nên tuổi đến với chúng tôi từ 16 tuổi trở xuống.
Trong nghiên cứu nhận thấy thể ngực lõm đồng tâm là hay gặp nhất 60,00%. Park dựa vào hình dạng lồng ngực phân ra thành 5 type. Cách phân loại này được Hyung Joo Park (Hàn Quốc) [6] giới thiệu năm 2004,
ứng dụng cho kỹ thuật tạo hình thành ngực theo phương pháp xâm nhập tối thiểu của Donald Nuss (Mỹ), và nhanh chóng được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật ở Châu Á (Việt Nam, Đài Loan, Nhật, Singapore, Ấn Độ, Trung Quốc…). Chúng tôi áp dụng phân loại này vì nó đơn giản và hiệu quả, dễ nhớ và cũng góp phần định hướng cách uốn thanh trong quá trình phẫu thuật.
Việc đặt 1 hay 2 thanh đỡ tùy thuộc vào thể lõm ngực (thể lõm đồng tâm thường chỉ đặt một thanh, thể lõm rộng tạo kênh dài thường cân nhắc đặt 2 thanh), lứa tuổi và độ cứng của thành ngực trẻ (tác giả Nuss đặt 2 thanh ở những bệnh nhân lớn tuổi); thanh nâng thứ hai ở phía trên chẳng những giúp cải thiện kết quả điều chỉnh biến dạng, mà còn hạn chế biến chứng di lệch thanh sau này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp chỉ cần đặt một thanh đỡ. Trong nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ [3] số bệnh nhân phải đặt 2 thanh là 7 chiếm 7.8%. Nguyễn Việt Anh [1] bệnh nhân đặt 1 thanh là 96,45%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải đặt 2 thanh vì trong nghiên cứu lõm đồng tâm chiếm 60,00%, không có lệch tâm tạo kênh kéo dài hay thể hỗn hợp. Mặt khác không có bệnh nhân nào trên 16 tuổi.
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi trung bình: 51 ± 16 (phút), dài nhất: 70 (phút), ngắn nhất: 35 (phút). Theo tác giả Nguyễn Việt Anh [1] 44,56 ± 17,24 phút, theo Trần Thanh Vỹ [3] thời gian phẫu thuật trung bình 83 phút (45, 135). Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật của phương pháp Nuss được rút ngắn rất nhiều so với các phương pháp kinh điển trước đây (Bruner, Ravitch…). PP Bruner với thời gian trung bình: 124 ± 37 phút; PP Ravitch cải tiến với thời gian trung bình: 100 ± 10 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân
nào thời gian mổ kéo dài, vì mới triển khai kỹ thuật nên chúng tôi chưa thực hiện những ca mổ lại, hoặc dị dạng xương ức sau mổ tim nên không mất thời gian gỡ dính sau xương ức.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải đặt DLMP sau mổ. Ngô Gia Khánh cũng không đặt DLMP trong số 53 bệnh nhân trong nghiên cứu, một số phẫu thuật viên chủ trương đặt DLMP 2 bên để dự phòng. Donald Nuss đặt DLMP ở 3% bệnh nhân mà ông phẫu thuật. Việc có hay không đặt DLMP sau mổ không ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật tuy nhiên nếu không đặt DLMP tâm lý bệnh nhân sẽ bớt nặng nề và thoải mái hơn sau mổ.
Có một vấn đề quan trọng mà các tác giả nước ngoài rất quan tâm, đó là kiểm soát đau sau mổ. Thông thường sau phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực, khi thoát mê và tự thở bệnh nhân sẻ rất đau, điều này làm hạn chế hô hấp và gây tâm lý sợ hãi cho bệnh nhân. Võ Thị Nhật Khuyên [2] đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ Nuss bằng giảm đau ngoài màng cứng (bắt đầu truyền giảm đau ngoài màng cứng trong lúc phẫu thuật liên tục đến 3 - 4 ngày sau mổ. Kết hợp giảm đau tĩnh mạch bằng Paracetamol 15mg/kg mỗi 6 giờ. Có thể thêm Ketorolac 0.5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch nếu cần) cho kết quả tốt. Nhiều nghiên cứu cũng công nhận rằng giảm đau ngoài màng cứng là phương pháp kiểm soát đau sau mổ tốt. Tuy nhiên lại có các nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt giữa giảm đau ngoài màng cứng và bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng Morphine tĩnh mạch.Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các bệnh nhân đều giảm đau sau mổ bằng Morphine duy trì đường tĩnh mạch 2 ngày đầu sau mổ, ngày thứ 3 dùng Paracetamol 15mg/kg đường uống mỗi 6 giờ.
Bảng 6. Thời gian nằm viện Thời gian Chúng tôi Trần
Thanh Vỹ Ngô Gia Khánh
Ngắn nhất 5 5 4
Dài nhất 7 8 8
Trung bình 5.3 6.11 5,2
Như vậy thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 5.3 (ngày), tương đương như của các tác giả khác. Phẫu thuật Nuss là phương pháp mới được áp dụng nhưng đã nhanh chóng thay thế các phẫu thuật kinh điển, do có nhiều ưu thế và một trong những ưu điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện.
Thông thường ngay sau mổ đã thấy ngay kết quả của phẫu thuật, đặc biệt những trường hợp ngực lõm đồng tâm. 100% bệnh nhân của chúng tôi có cải thiện tình trạng lồng ngực ngay sau mổ trong đó 76,67% bệnh nhân hết lõm hoàn toàn, số còn lại cải thiện ở các mức độ khác nhau. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào: Tình trạng cải thiện triệu chứng cơ năng, độ lõm lồng ngực, tình trạng sẹo mổ, mức độ hài lòng của bệnh nhân. Kết quả tốt và rất tốt của chúng tôi chiếm 93.3%
phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên thế giới, nghiên cứu của Park có tới 91.3% loại rất tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng sớm (trong 1 tháng sau mổ) là 16,66%, trong đó nhiễm trùng vết mổ 1 trường hợp, 1 trường hợp TKMP số lượng ít không phải đặt dẫn lưu, 2 trường hợp có tràn khí dưới da cạnh vết mổ nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp di lệch thanh ở mức độ nhẹ do xác định nhầm khoang liên sườn khi luồn thanh đỡ không phải xử trí gì. Chúng tôi không gặp những biến chứng nặng trong mổ: (tổn thương tim, tổn thương các động mạch lớn trong ngực) cũng như sau mổ có thể do cỡ
mẫu của chúng tôi còn nhỏ chưa ghi nhận đầy đủ và mới triển khai kỹ thuật nên chúng tôi chưa thực hiện những ca lõm nặng, những ca mổ lại cũng như di tật kèm theo.
IV. Kết luận
30 bệnh nhân lõm xương ức được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải cho kết quả ban đầu tốt, an toàn và ít biến chứng.
Tài liệu tham khảo
[1] Anh NV. Results of pectus excavatum surgery by modified NUSS procedure at Viet Duc Hospital. Vietnam Journal of Cardiovascular and Thoracic Surgery.
2018 (in Vietnamese)
[2] Khuyen VTN, Chung NV, Dao NTN.
Study on clinical characteristics, anesthesia, and resuscitation in congenital pectus excavatum surgery.
Appendix No. 1. Medical Research in Ho Chi Minh City. 2010:14. (in Vietnamese) [3] Vy TT. Results of applying Nuss
technique to treat congenital pectus excavatum. Vietnam Medical Journal, Vietnam Medical Association. 2008:
Vol. 352, pp. 590-595. (in Vietnamese) [4] Nuss D. Recent experiences with
minimally invasive pectus excavatum repair “Nuss procedure”. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(7):338-344.
[5] Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum.
Ann Surg 1949;129(4):429- 444. https://dx.doi.org/10.1097%
2F00000658-194904000-00002
[6] Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure:
analysis of factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg 2004;39(3):391-395. https://doi.
org/10.1016/j.jpedsurg.2003.11.012
