GIẢ VIÊM ĐA KHỚP GỐC CHI: Ca lâm sàng
Mai Thị Minh Tâm*, Nguyễn Trần Trung*, Trịnh Việt Anh*, Vũ Hồng Anh*.
TÓM TẮT25
Bệnh giả viêm đa khớp gốc chi là một bệnh hiếm gặp và ít được đề cập đến ở Việt Nam cũng như toàn Châu Á. Giả viêm đa khớp gốc chi gọi theo tiếng Pháp (PPR-Pseudopolyarthrite rhizomélique), trong tiếng Anh được gọi là bệnh đau cơ dạng thấp (PMR-Polymyalgia rheumatica), là một bệnh thấp viêm mạn tính, nguyên nhân không rõ ràng, bệnh liên quan đến người cao tuổi và chủ yếu gặp ở nữ. Bệnh biểu hiện đau vùng hai khớp vai và hai khớp háng, kèm theo có cứng khớp buổi sáng. Xét nghiệm máu lắng và CRP tăng cao. Ngày nay, chẩn đoán bệnh dựa vào tiêu chuẩn mới của hội thấp khớp học Mỹ và Châu âu (ACR/EULAR 2012- American College of Rheumatolog /European League Against Rheumatism) và điều trị theo khuyến cáo mới 2015.
SUMMARY
POLYMYALGIA RHEUMATICA:
Case study
Patient: 79 years old female. The condition had been progressing for many months, with pain in the shoulder joints, neck and groin and pain and swelling in the feet. There was restricted shoulder movement and morning stiffness lasting for more than 60 minutes. The patient was very painful when applying pressure to the large
*Bệnh viện E
Chịu trách nhiệm chính: Mai Thị Minh Tâm Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 24.2.2021
Ngày phản biện khoa học: 25.3.2021 Ngày duyệt bài: 26.3.2021
cavernous region. The patient had anorexia and weight loss.
Sedimentation blood rate: 55 mm in the first hour; CRP: 13.45 mg/L; RF negative; Anti-CCP
< 7.00 U/ml; ANA negative; ds-DNA antibody negative; HbsAg negative; IGRA positive. Bone density at lumbar spine: T-3.0. Gastroscopy indicated gastritis and positive HP.
Diagnosis: According to the ACR/EULAR 2012 standards, the patient was diagnosed with:
Polymyalgia rheumatica; Osteoporosis; HP- positive gastroenteritis.
Treatment: The patient responded well to corticoid 4 mg/day and methotrexate 10 mg/week. The patient was treated with fast- acting amoxicilline and clarithromycine and proton pump inhibitors. Osteoporosis was treated with osteoporosis inhibitors (Ibandronate) and calcium-vitamine D supplementation.
Results: After one month of treatment, inflammatory indicators returned to normal. The patient was no longer tired or feeling pain at the bases of the limbs. The patient is monitored for inflammatory indicators for the first year every 2 months.
Polymyalgia rheumatica is rare and less mentioned in Vietnam and ASIA. Polymyalgia rheumatica is the commonest inflammatory rheumatic disorder affecting female and older people. Patients typically present with bilateral shoulder pain, morning stiffness, raised inflammatory markers and have a rapid response to low-dose corticosteroids. Diagnosis of the disease is based on the new standard of ACR/EULAR 2012- American College of Rheumatology /European League Against
corticoide liều thấp. Bệnh nhân hay than phiền chướng bụng, lo lắng về bệnh, kèm theo mệt mỏi. Tiền sử bệnh nhân khỏe mạnh.
Vận động khớp vai hạn chế và cứng khớp buổi sáng >60 phút. Bệnh nhân rất đau khi khám ấn vào vùng mấu động lớn. Bệnh nhân có chán ăn, gầy sút. Các xét nghiệm máu:
công thức máu, chức năng thận, men gan, điện giải và TSH cho kết quả bình thường.
Tốc độ máu lắng: 55 mm giờ thứ nhất. Chỉ số CRP: 13,45 mg/L. Yếu tố thấp RF âm tính. Anti-CCP <7.00 U/ml. Kháng thể kháng nhân (ANA) âm tính, kháng thể ds- DNA âm tính. HBsAg âm tính và test IGRA dương tính. Mật độ xương tại cột sống thắt lưng: T-3.0. Nội soi dạ dày chỉ ra viêm dạ dày và HP dương tính. Chụp cột sống, tim phổi và khung chậu bình thường. Theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2012, bệnh nhân được chẩn đoán: Giả viêm đa khớp gốc chi. Loãng xương. Viêm dạ dày HP dương tính.
Điều trị: Bệnh nhân đáp ứng tốt với corticoide liều thấp 4 mg/ngày và methotrexate liều 10 mg/tuần. Bệnh nhân được điều trị amoxicilline và clarithromycine tác dụng nhanh và ức chế bơm proton. Điều trị loãng xương với thuốc ức chế hủy xương
chi là thuật ngữ theo tiếng Pháp (PRP- Pseudopolyarthrite rhizomélique).Theo phân loại bệnh tật Quốc tế lần thứ 10, giả viêm đa khớp gốc chi có mã bệnh M35.3 hay còn gọi là bệnh đau cơ dạng thấp, tiếng Anh: (PMR - Polymyalgia rheumatica)
2.2. Định nghĩa: Bệnh thấp viêm gặp người già trên 50 tuổi, tuổi hay gặp nhất giữa 70-80. Bệnh hay gặp ở châu Âu. Tỷ lệ bệnh 6/1000 (nữ), 1/1000 (nam) ở quần thể trên 50 tuổi. Châu Á ít gặp bệnh PPR.
Giới: Nữ/Nam = 2/1.
Đặc trưng của bệnh biểu hiện đau 2 vai và hoặc 2 khớp háng, đau viêm cứng vùng cổ vai, không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroide và đáp ứng nhanh với corticoide. Viêm các cấu trúc quanh khớp.
Không phá hủy khớp. Một trong những đặc điểm chính của bệnh có từ 5-50% phối hợp với bệnh viêm động mạch thái dương (Bệnh Horton)
Vị trí tổn thương vùng cổ -vai và hai hông và thắt lưng, đặc trưng cho bệnh giả viêm đa khớp gốc chi PPR và vị trí tổn thương viêm động mạch thái dương, đặc trưng cho bệnh Horton. (Hình 1)
Hình 1. Vùng tổn thương trong giả viêm đa khớp gốc chi và Horton.
Trên y văn cho thấy bệnh giả viêm gốc chi có thể phối hợp với bệnh ung thư, có thể sau hai năm khởi phát giả viêm đa khớp gốc chi, sau đó xuất hiện các bệnh ung thư như:
đa u tủy xương, bệnh leucemie, bệnh Hodgkin, ung thư vú, ung thư cổ tử cung.
ung thư thận, tiền liệt tuyến, người ta gọi
“hội chứng giả viêm gốc chi”.
2.3. Lịch sử bệnh: Năm 1953 Forestier là người đầu tiên mô tả bệnh giả viêm đa khớp gốc chi, đặc trưng bởi đau viêm hai vai và vùng chậu ở người già. Hay còn gọi hội chứng Forestier-Certonciny. Thuật ngữ
“polymyalgia rheumatica-đau cơ dạng thấp”,xuất hiện vào những năm 1960, các tác giả thấy có sự liên quan giữa giả viêm gốc chi và bệnh Horton từ 15-20%. Bệnh Horton có thể phối hợp với giả viêm gốc chi từ 20- 40%.
2.4. Sinh bệnh học: Giả viêm đa khớp gốc chi là một bệnh viêm với tổn thương khớp, thâm nhiễm màng hoạt dịch các đại
thực bào và lymphocyte CD4 và tăng nhiều cytokine trong các mô cơ.
2.5. Chẩn đoán
Bệnh giả viêm gốc chi là thường gặp nhất trong thấp viêm người già. Để chẩn đoán bệnh giả viêm gốc chi thiếu test đặc hiệu.
Một mặt, chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Bệnh đặc trưng bởi đau khớp viêm, hai bên và đối xứng, tiến triển từ một tháng, vị trí gốc chi (vùng cổ-hai vai và vùng chậu) ảnh hưởng chức năng. Khám lâm sàng đau và hạn chế vận động của khớp vai và khớp háng.
- Các xét nghiệm về viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.
- Siêu âm khớp vai và khớp háng: viêm túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai cơ delta, viêm bao gân của cơ nhị đầu dài, viêm màng hoạt dịch khớp vai, khớp háng, đặc biệt tổn thương hai bên.
Mặt khác, cần chẩn đoán loại trừ bệnh giả viêm gốc chi PPR, với các nhóm bệnh thấp viêm như viêm khớp dạng thấp ở người cao tuổi, hội chứng viêm đa khớp cấp, phù viêm lành tính, (Hội chứng RS3PE-Syndrome of
Đau khớp-đau cơ 2 cánh tay Máu lắng>40 mm giờ đầu
Và số điểm ≥ 4 (không siêu âm khớp) Số điểm ≥5 (có siêu âm khớp)
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mới ACR/EULAR 2012.
Triệu chứng
Điểm không siêu âm
0-6
Điểm có siêu âm
0-8
Cứng khớp buổi sáng> 45 phút 2 2
Đau hoặc hạn chế khớp háng 1 1
Không có RF hoặc Anti-CCP 2 2
Không có tổn thương ngoại biên 1 1
Ít nhất 1 vai với viêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai- delta, viêm bao gân, cơ nhị đầu và ít nhất 1 khớp háng
viêm màng hoạt dịch, viêm mấu động lớn
Không đánh giá 1 2 vai với viêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai-delta,
viêm bao gân, cơ nhị đầu Không đánh giá 1
Độ nhạy 92,6% và độ đặc hiệu 81,5% với siêu âm 91%.
Bảng 3. Chẩn đoán loại trừ giả viêm đa khớp gốc chi PPR.
1. Bệnh thấp viêm -Viêm khớp dạng thấp -Viêm cột sống dính khớp
-Viêm mạch -Bệnh mô liên kết -Bệnh viêm cơ tự miễn -Bệnh viêm khớp do tinh thể
2.Bệnh gân cơ khớp
-Bệnh viêm gân của chóp xoay -Bệnh gân bám mấu động lớn
-Bệnh thoái hóa -Hội chứng đau mạn tính
3.Bệnh khác -Bệnh tuyến giáp
-Nhiễm trùng -Ung thư và cận u -Bệnh cơ do statine
-Bệnh Parkinson
2.6. Điều trị [1,5,6,7]
- Điều trị corticoide liều thấp là hiệu quả với giả viêm đa khớp gốc chi PPR
Chiến lược điều trị corticoide, theo khuyến cáo của hội thấp khớp học Anh (BSR-British Society for Rheumatology)
Prednisone liều 15mg/ ngày hoặc 0,3 mg/kg/ngày, trong 3 tuần và giảm 2,5 mg cho 3 tuần, rồi 1 mg cho 4-6 tuần và giảm dần 1 mg cho đến 12-18 tháng. (bảng 4)
Bảng 4. Chiến lược điều trị corticoid của hội thấp khớp học Anh (BSR)
Thiết lập điều trị corticoid cho bệnh giả viêm đa khớp gốc chi PPR
-15 mg/ ngày trong 3 tuần.
Cách giảm liều corticoide trong điều trị PPR
-12,5 mg trong 3 tuần -10 mg trong 4-6 tuần -Giảm 1 mg cho tất cả 4-6 tuần Trường hợp tái phát lâm sàng khi giảm
liều
Tăng lại liều trước đó.
- Điều trị phối hợp: Liên quan biến chứng do điều trị corticoide nên cần được dự phòng gãy xương, bổ sung vitamine -calci.
Bisphosphonate. Ở người già, sử dụng corticoide có nhiều nguy cơ các biến chứng như gãy do loãng xương, nhiễm khuẩn, đục thủy tinh thể, tăng huyết áp, rối loạn tâm thần.
- Methotrexate: liều sử dụng 7,5 mg/tuần-10 mg/tuần là hiệu quả. Liều sử dụng thấp hơn trong điều trị viêm khớp dạng thấp và có lợi với người cao tuổi.
- Điều trị khác: Trong những trường hợp kháng corticoide có thể điều trị với ức chế
IL-6 [5]. Một vài bệnh nhân đáp ứng với clarithromycine.
III. BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân cao tuổi, xuất hiện đau khớp vùng gốc chi (cổ -hai vai và hai khớp háng – thắt lưng), đau liên quan về đêm gần sáng, vận động hạn chế. Xét nghiệm có chỉ số viêm tăng như tốc độ máu lắng, CRP cao và không có yếu tố thấp (RF âm tính, anti-CCP âm tính), siêu âm khớp vai hoặc khớp háng có các viêm túi thanh dịch, hoặc viêm bao gân cơ nhi đầu, có thể nghĩ đến bệnh giả viêm đa khớp gốc chi. Tuy nhiên, giai đoạn sớm, ở người già bệnh viêm khớp dạng thấp có thể chưa xuất hiện yếu tố thấp RF và kháng thể, do vậy đánh giá đáp ứng với corticoide liều thấp và đáp ứng nhanh được xem là tiêu chí giúp chẩn đoán bệnh giả viêm đa khớp gốc chi.Trước một bệnh nhân chẩn đoán giả viêm gốc chi cần xem có bệnh viêm động mạch thái dương (bệnh Horton), đau đầu, đau hai bên thái dương và mắt nhìn mờ., các biểu hiện đau khớp trọng cận ung thư và hội chứng RS3PE- Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema.
Theo sự đồng thuận của hội thấp khớp học Anh và hội thấp khớp học Pháp, các xét nghiệm thường quy cần thực hiện với bệnh nhân chẩn đoán giả viêm đa khớp gốc chi:
công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải, men CK, điện di protein, chỉ số máu lắng, CRP, yếu tố thấp anti-ccp, kháng thể kháng nhân, kháng thể Ds-DNA. Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh giả viêm đa khớp gốc chi theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2012 và loại trừ các bệnh hệ
mới của ACR/EULAR 2012 [3] và điều trị theo khuyến cáo 2015 [4].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. COFER (Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, Pseudo Polyarthrite Rhizomélique. Rhumatologie.
MASSON.2002, pp.401-402.
2. C. Salvarani, P. Macchioni, L. Boiardi.
Polymialgia rheumatica. Lancet 1997 ; 350 : 43 – 47
3. Dasgupta, B, Cimmino, MA, Kremers, HM. “2012 provisional criteria for
5. Eric Toussitot. Biothérapies, pseudopolyarthrite rhizomélique et artérite à celleles géantes. 2018 Rhumato-Janvier 2018- Vol 15. Numero 131.
6. Toby Heliwell and Samantha L Hider.
Diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Br Gen Pract. 2012 May; 62 (598): 275-276
7. J.M. Ziza, P. Chazerain. Diagnostic et traitement de la pseudopolyarthrite rhizomélique. La Revue du Praticien 1999 – 49 598-601.
