GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG PHỨC HỢP DÂY CHẰNG BÊN NGOÀI KHỚP KHUỶU
Nguyễn Phan Huy Vũ1, Cao Thỉ1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh lý tổn thương phức hợp dây chằng bên ngoài diễn tiến đến mất vững khớp khuỷu mạn tính. Việc điều trị những tổn thương này thường là khâu phục hồi hoặc tái tạo dây chằng bên ngoài bằng ghép gân vì thế hiểu biết giải phẫu chi tiết của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu là rất quan trọng.
Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm về hình thái học của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu và sự thay đổi chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. Phức hợp dây chằng bên ngoài trên khớp khuỷu xác tươi người Việt Nam được phẫu tích và khảo sát các đặc điểm giải phẫu học.
Kết quả: Qua phẫu tích 30 khớp khuỷu xác tươi tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP. HCM, kết quả cho thấy phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu gồm 3 thành phần hằng định là dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng. Thành phần dây chằng bên phụ ngoài có tần suất xuất hiện là 26,7%.
Trong cung vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa khớp khuỷu, chiều dài dây chằng bên quay thay đổi rất ít, chiều dài dây chằng bên trụ ngoài có sự thay đổi đáng kể và có xu hướng tăng dần khi gấp khuỷu.
Kết luận: Kết quả về mô tả giải phẫu đại thể phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu và sự thay đổi chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài giúp ích trong các nghiên cứu tiếp theo cũng như chẩn đoán và điều trị tổn thương cấu trúc này trên lâm sàng.
Từ khóa: phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu, dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài
ABSTRACT
APPLIED ANATOMY OF THE LATERAL LIGAMENT COMPLEX OF THE ELBOW
Nguyen Phan Huy Vu, Cao Thi
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 108 - 113 Background: Injury or attenuation of the lateral collateral ligament will lead to chronic lateral elbow instability. Reconstruction of the lateral ligament with repair of the surrounding soft tissue structures is recommended in patients who have symptoms of recurrent lateral instability. Therefore, it is very much necessary to explore the lateral ligament complex.
Objectives: To define the anatomical structures of lateral ligament complex, to observe the variability of the length of lateral collateral ligament and lateral ulnar collateral ligament.
Methods: Thirty fresh frozen cadaveric elbows were dissected and lateral ligament complex was observed.
parameters of lateral ligament complex for each cadaver were recorded.
Results: The lateral ligament complex consists of 3 constant parts which are lateral collateral ligament, lateral ulnar collateral ligament and annular ligament. The accessory collateral ligament appears 26,7%. From prone to supine and flexion to extension of the forearm, the length of lateral collateral ligament changes little. On the contrary, the length of lateral ulnar collateral ligament changes remarkably, it tends to increase in flexion.
Conclusions: This study gives size and structure of lateral ligament complex, the relationship of this to some neighboring structures. It can help surgeons in repair or reconstruction of lateral ligament complex and avoid
1Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
iatrogenic complication in surgery about the elbow.
Keywords: lateral ligament complex, lateral collateral ligament, lateral ulnar collateral ligament
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu đóng vai trò quan trọng trong cơ sinh học khớp khuỷu và là thành phần chính ngăn khuỷu vẹo trong và xoay sau ngoài. Tổn thương phức hợp dây chằng bên ngoài khuỷu có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, phổ biến nhất là trật khớp khuỷu, các nguyên nhân khác có thể kể đến là tổn thương thứ phát khi có can thiệp phẫu thuật vùng khuỷu, di chứng do điều trị bảo tồn viêm mỏm trên lồi cầu ngoài, phẫu thuật chỏm quay...
Bệnh lý tổn thương phức hợp dây chằng bên ngoài diễn tiến đến mất vững khớp khuỷu mạn tính. Bệnh nhân cảm thấy đau, khó chịu và lỏng lẻo khi vận động khuỷu tay. Việc điều trị những tổn thương này thường là khâu phục hồi hoặc tái tạo dây chằng bên ngoài bằng ghép gân(1).
Với khuynh hướng khâu phục hồi hoặc tái tạo dây chằng đúng với giải phẫu ban đầu thì việc hiểu rõ đặc điểm giải phẫu phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu ở người Việt Nam là rất quan trọng và thiết thực. Thêm vào đó, cũng chưa có nghiên cứu nào khảo sát giải phẫu của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu trên người Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu của người Việt Nam”.
Mục tiêu
Xác định các đặc điểm giải phẫu các thành phần của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu và mối liên quan với các mốc giải phẫu lân cận.
Khảo sát sự thay đổi chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài khi khuỷu vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯỚNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn c€họn mẫu
Khuỷu tay trên xác tươi người Việt Nam
trưởng thành tại tại Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn loại trừ
Có bằng chứng đại thể về chấn thương, viêm nhiễm, u bướu, dị dạng và có bằng chứng can thiệp phẫu thuật vùng khuỷu tay.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Các bước thực hiện
Bước 1: Phương pháp phẫu tích
Rạch da theo đường dọc giữa khuỷu tay, vuông góc với nếp gấp khuỷu, rạch hai đường ngang vuông góc với đường dọc, phía trên và phía dưới nếp gấp khuỷu để mở rộng phẫu trường (Hình 1).
Bóc tách lớp da, các cơ phía trước và phía ngoài khuỷu để bộc lộ rõ phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu.
Hình 1: Đường rạch da. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 2: Phương pháp thu thập số liệu
Quan sát hình dạng và xác định tần suất xuất hiện của các thành phần của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu bao gồm:
dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài, dây chằng vòng và dây chằng bên phụ ngoài (Hình 2).
Đo chiều dài, chiều rộng và độ dày các dây chằng thành phần ở tư thế khuỷu gấp 900, cẳng tay trung tính. Riêng chiều dài của dây chằng vòng được đo sau khi cắt ra khỏi mốc xương.
Hình 2: Phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu.
Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Giải phẫu động của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài
Cho cẳng tay sấp tối đa, tiến hành đo chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài khi cẳng tay lần lượt ở vị trí 00, 300, 600, 900 và 1200.
Tiếp tục cho cẳng tay ngửa tối đa, sau đó tiến hành đo chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài khi cẳng tay lần lượt ở vị trí 00, 300, 600, 900 và 1200.
Diện bám của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài
Bóc tách các dây chằng thành phần ra khỏi mốc xương, đánh dấu xung quanh nguyên ủy dây chằng bên quay, nguyên ủy và bám tận của dây chằng bên trụ ngoài bằng màu vẽ (Hình 3).
Chụp hình thẳng góc vị trí nguyên ủy và bám tận của các dây chằng bằng thước đo. Tính diện tích diện bám nguyên ủy và bám tận của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài bằng phần mềm Autocad.
Hình 3: Minh họa diện bám của các dây chằng. Hình nền trích từ Christopher L. Camp(2)
Liên quan của các thành phần phức hợp dây chằng bên quay với dây chằng bên trụ ngoài với các mốc giải phẫu lân cận
Đo khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy của dây chằng bên quay đến điểm nhô cao nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài.
Đo khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy của dây chằng bên trụ ngoài đến điểm nhô cao nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài.
Đo khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy của dây chằng bên quay đến điểm giữa nguyên ủy của dây chằng bên trụ ngoài.
Đo khoảng cách từ điểm giữa bám tận dây chằng bên trụ ngoài đến điểm nhô cao nhất của mào cơ ngửa.
Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập sau khi phẫu tích sẽ được xử lý bằng bằng phần mềm SPSS 20 và Excel 2019.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành trên 30 khuỷu tay gồm 18 nam và 12 nữ, độ tuổi trung bình là 72,9 ± 9,3, dao động từ 61 tuổi đến 89 tuổi.
Sự hiện diện
Trong 30 mẫu nghiên cứu, có 3 thành phần luôn hiện diện là dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng. Dây chằng bên phụ ngoài chỉ ghi nhận trong 26,7% trường hợp.
Kiểu bám tận của dây chằng bên trụ ngoài Có sự liên quan giữa diện bám của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng ở đầu gần xương trụ tạo nên 2 kiểu bám tận được phân thành hai nhóm như sau:
• Nhóm I (12 trường hợp, 40%): dây chằng bên trụ ngoài chia làm 2 bó, một bó bám cùng với dây chằng vòng, bó thứ hai bám vào vị trí xa hơn trên mào cơ ngửa xương trụ (Hình 4).
• Nhóm II (18 trường hợp, 60%): dây chằng bên trụ ngoài bám cùng với dây chằng vòng tạo thành một dải rộng trên mào cơ ngửa xương trụ (Hình 5).
Hình 4: Kiểu bám tận dây chằng bên trụ ngoài thuộc nhóm I. Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Hình 5: Kiểu bám tận dây chằng bên trụ ngoài thuộc nhóm II. Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Dây chằng bên quay
Có cấu trúc hình rẽ quạt. Nguyên ủy ở phía trước dưới của mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay chạy theo hướng từ trên xuống dưới hòa lẫn và bám tận vào dây chằng vòng. Diện tích nguyên ủy trung bình là: 26,9 ± 8,1 mm2 (nhỏ nhất: 18,3 mm2, lớn nhất: 50,8 mm2 ).
Dây chằng bên quay có chiều dài trung bình là 17,5 ± 2,4 mm, trường hợp nhỏ nhất là 13,9 mm; trường hợp lớn nhất là 23,3 mm.
Chiều rộng tại vị trí giữa dây chằng bên quay trung bình là 6,5 ± 1,2 mm, biến thiên trong khoảng 4 - 9 mm.
Độ dày trung bình tại vị trí giữa dây chằng bên quay là 2,7 ± 0,7 mm, trường hợp mỏng nhất là 1 mm, trường hợp dày nhất là 4 mm.
Dây chằng bên trụ ngoài
Là một dải mỏng và mảnh hơn so với dây chằng bên quay. Nguyên ủy ở phía sau dưới của mỏm trên lồi cầu ngoài chạy theo hướng từ trên xuống dưới, hơi ra sau đến hòa lẫn với dây
chằng vòng. Từ đây chúng tách thành các bó chạy từ dây chằng vòng đến bám tận vào mào cơ ngửa xương trụ. Diện tích nguyên ủy trung bình là 21,8 ± 4,9 mm2 (nhỏ nhất: 13,6 mm2; lớn nhất: 33,4 mm2). Diện tích bám tận trung bình là 28,1 ± 11,5 mm2 (nhỏ nhất: 11,2 mm2; lớn nhất:
55,8 mm2).
Dây chằng bên trụ ngoài có chiều dài trung bình là 37,7 ± 6,3 mm, trường hợp nhỏ nhất là 28,9 mm; trường hợp lớn nhất là 60,1 mm.
Chiều rộng tại đầu nguyên ủy dây chằng bên trụ ngoài trung bình là 4,7 ± 0,7 mm, biến thiên trong khoảng 3,5 - 6 mm.
Chiều rộng tại đầu bám tận dây chằng bên trụ ngoài trung bình là 9,8 ± 2,1 mm, biến thiên trong khoảng 6 - 13 mm.
Độ dày trung bình tại vị trí giữa dây chằng bên trụ ngoài là 1,8 ± 0,5 mm, trường hợp mỏng nhất là 0,5 mm, trường hợp dày nhất là 2,5 mm.
Dây chằng vòng
Có cấu trúc dải sợi tương đối chắc chắn bao quanh chỏm xương quay và kéo dài đến đoạn gần cổ xương quay. Nguyên ủy và bám tận của dây chằng vòng là bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ.
Chiều dài trung bình của dây chằng vòng là 48,7 ± 5,32 mm; trường hợp nhỏ nhất là 38,7 mm, trường hợp lớn nhất là 56,2 mm.
Chiều rộng tại vị trí rộng nhất của dây chằng vòng trung bình là 15,03 ± 1,7 mm; biến thiên trong khoảng 12 - 18 mm.
Độ dày tại vị trí dày nhất của dây chằng vòng trung bình là 1,02 ± 0,22; trường hợp mỏng nhất là 0,7 mm, trường hợp dày nhất là 1,5 mm.
Liên quan của các thành phần phức hợp dây chằng bên ngoài với một số mốc giải phẫu lân cận
Khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm nhô cao nhất của mỏm trên lồi cầu ngoài trung bình là 8,1 ± 1,1 mm; biến thiên trong khoảng 6 - 10 mm.
Khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy dây chằng bên trụ ngoài đến điểm nhô cao nhất của
mỏm trên lồi cầu ngoài trung bình là 11,5 ± 2,2 mm; biến thiên trong khoảng 7 - 16 mm.
Khoảng cách từ điểm giữa bám tận dây chằng bên trụ ngoài đến điểm nhô cao nhất của mào cơ ngửa xương trụ trung bình là 4,1 ± 1,8 mm; biến thiên trong khoảng 1 - 7 mm.
Khoảng cách từ điểm giữa nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm giữa nguyên ủy dây chằng bên trụ ngoài trung bình là 5,4 ± 1,3 mm;
biến thiên trong khoảng 4 - 8 mm.
Giải phẫu động Dây chằng bên quay
Nhìn chung, chiều dài trung bình dây chằng bên quay tăng rất ít khi khuỷu gấp từ 00 đến 1200. Ở tư thế cẳng tay sấp hoàn toàn khi gấp khuỷu từ 00 đến 1200 chiều dài dây chằng bên quay tăng 0,6 mm. Ở tư thế cẳng tay ngửa hoàn toàn, khi gấp khuỷu từ 00 đến 1200 chiều dài dây chằng này tăng 0,3 mm.
Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng chiều dài dây chằng bên quay thay đổi không đáng kể trong cung vận động gấp – duỗi khớp khuỷu.
Có thể nói rằng dây chằng bên quay tương đối hằng định trong cung vận động gấp duỗi khuỷu.
Dây chằng bên trụ ngoài
Khác biệt với dây chằng bên quay, chiều dài của dây chằng bên trụ ngoài có sự thay đổi đáng kể và có xu hướng tăng dần khi khuỷu gấp từ 00 đến 1200. Trong biên độ vận động của khớp khuỷu chiều dài dây chằng bên trụ ngoài dao động trong khoảng từ 35 - 43,8 mm.
Ở tư thế cẳng tay sấp hoàn toàn, khi gấp khuỷu từ 00 đến 1200, chiều dài trung bình của dây chằng bên trụ ngoài tăng từ 35 - 40,6 mm (tăng lên 5,6 mm). Trong đó, chiều dài dây chằng bên trụ ngoài tăng lên nhiều nhất khi gấp khuỷu từ 600 – 900.
Ở tư thế cẳng tay ngửa hoàn toàn, khi gấp khuỷu từ 00 đến 1200, chiều dài trung bình của dây chằng bên trụ ngoài tăng từ 36,3 - 43,8 mm (tăng lên 7,5 mm). Trong đó, chiều dài dây chằng bên trụ ngoài tăng lên nhiều nhất khi gấp khuỷu từ 300 – 600.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 3 thành phần luôn hiện diện trong phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu là dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng tương đồng với các tác giả O’Driscoll SW(3), Olsen BS(4) và Takigawa N(5) tuy nhiên nghiên cứu của Beckett KS(6) và MorreyBF(7) chỉ ghi nhận sự hiện diện của dây chằng này ở 50% trường hợp. Trong hầu hết các nghiên cứu, các tác giả đều ghi nhận rất khó để bóc tách riêng dây chằng bên trụ ngoài ra khỏi dây chằng bên quay và dây chằng vòng, điều này có thể dẫn đến sự khác biệt về kết quả trên.
Kết quả mô tả đại thể về hình dạng, vị trí của các dây chằng cũng như liên quan với các cấu trúc xung quanh tương đối phù hợp với các tác giả trước đó.
Morrey BF(7) mô tả dây chằng bên quay có dạng hình rẽ quạt bắt nguồn từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến bám tận và hòa lẫn vào dây chằng vòng. Chiều dài trung bình là 21,3 ± 3,3 mm và chiều rộng trung bình là 5,1 ± 1,5 mm.
Cohen MS(8) thực hiện nghiên cứu trên 40 xác tươi, kết luận rằng có sự liên kết giữa diện bám của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng ở đầu gần xương trụ. Được chia thành hai nhóm:
• Nhóm I chiếm 55% (22 trường hợp): diện bám tận của dây chằng bên trụ ngoài chia làm hai bó, một bó bám vào cùng với dây chằng vòng, một bó bám xa hơn trên mào cơ ngửa xương trụ.
• Nhóm II chiếm 45% (18 trường hợp): diện bám tận của dây chằng bên trụ ngoài bám cùng với dây chằng vòng tạo thành một dải rộng trên mào cơ ngửa xương trụ.
Hannouche D(9) mô tả phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu gồm 3 bó. Bó sau có nguyên ủy ở mặt sau mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, chạy ra sau bám vào mỏm khuỷu. Nó là sự dày lên của bao khớp sau và không có vai trò trong sự ổn định của khớp khuỷu cũng như gấp và duỗi khuỷu. Bó trước
hay dây chằng bên quay có dạng hình quạt bắt nguồn từ phía trước dưới mỏm trên lồi cầu ngoài đến bám tận và hòa lẫn vào dây chằng vòng. Dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài có nguyên ủy chung và chạy cùng hướng với nhau ở đoạn gần. Bó giữa hay dây chằng bên trụ ngoài luôn được xác định rõ ràng nhất, bám tận vào mào cơ ngửa trong tất cả trường hợp.
Beckett KS(6) xác định được chiều dài trung bình của dây chằng bên quay, dây chằng bên phụ ngoài và dây chằng bên trụ ngoài lần lượt là 25,7 ± 2,7 mm; 41,1 ± 3,3 mm và 45,9 ± 6,3 mm
Camp CL(2) mô tả giải phẫu học của 10 mẫu khuỷu tay xác định được diện tích nguyên ủy và bám tận của dây chằng bên trụ ngoài lần lượt là 26,0 ± 5,9 mm2 và 22,9 ± 7,8 mm2; của dây chằng vòng lần lượt là 25,7 ± 17,4 mm2 và 36,6 ± 13,0 mm2. Diện tích nguyên ủy của dây chằng bên quay là 31,6 ± 10,0 mm2.
KẾT LUẬN
Phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu gồm 3 thành phần luôn hằng định là dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng vòng. Tuy nhiên chúng có ranh giới không rõ ràng và gần như không thể bóc tách riêng rẽ từng thành phần được. Ngoài ra, còn có thành phần dây chằng bên phụ ngoài với tần suất xuất hiện là 26,7%.
Trong cung vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa khớp khuỷu:
• Chiều dài dây chằng bên quay thay đổi rất ít.
• Chiều dài dây chằng bên trụ ngoài có sự thay đổi đáng kể và có xu hướng tăng dần khi
gấp khuỷu. Nó dao động trong khoảng từ 35 mm đến 43,8 mm.
Kết quả về mô tả giải phẫu đại thể phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu và sự thay đổi chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài giúp ích trong các nghiên cứu tiếp theo cũng như chẩn đoán và điều trị tổn thương cấu trúc này trên lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Reichel LM, Milam GS, Sitton SE, et al (2013). Elbow lateral collateral ligament injuries. J Hand Surg Am, 38(1):84-201.
2. Camp CL, Fu M, Jahandar H, et al (2018). The lateral collateral ligament complex of the elbow: quantitative anatomic analysis of the lateral ulnar collateral, radial collateral, and annular ligaments. J Shoulder Elbow Surg, 28(4):665-670.
3. O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF (1991). Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 73(3):440- 446.
4. Olsen BS, Vaesel MT, Søjbjerg JO, et al (1996). Lateral collateral ligament of the elbow joint: anatomy and kinematics. J Shoulder Elbow Surg, 5(2 Pt 1):103-112.
5. Takigawa N, Ryu J, Kish VL, et al (2005). Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow:
morphology and strain. J Hand Surg Br, 30(2):143-147.
6. Beckett KS, McConnell P, Lagopoulos M, et al (2000). Variations in the normal anatomy of the collateral ligaments of the human elbow joint. Journal of Anatomy, 197(Pt 3):507-511.
7. Morrey BF, An KN (1985). Functional anatomy of the ligaments of the elbow. Clin Orthop Relat Res, (201):84-90.
8. Cohen MS, Hastings H (1997). Rotatory instability of the elbow.
The anatomy and role of the lateral stabilizers. J Bone Joint Surg Am, 79(2):225-233.
9. Hannouche D, Begue T (1999). Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow. Surg Radiol Anat, 21(3):187-191.
Ngày nhận bài báo: 01/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
