Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa
162KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA NỘI SOI PHẪU TÍCH DƯỚI NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM VÀ CÁC U LAN RỘNG XUNG QUANH
CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
Lê Quang Nhân1, Lê Quang Nghĩa2, Hoàng Danh Tấn1,2, Quách Trọng Đức1, Phạm Minh Hải1, Lê Đình Quang2, Đặng Minh Luân2, Võ Phạm Phương Uyên2, Vũ Quang Hưng1,2, Trần Thái Ngọc Huy1,
Trần Lý Thảo Vy1, Trần Lê Thanh Trúc1
TÓM TẮT ()
Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các tử vong do ung thư. Trong thập niên vừa qua, nhờ có nội soi phóng đại và hình ảnh dãi băng hẹp (NBI), ung thư sớm đại trực tràng đã được chẩn đoán và điều trị bằng nội soi phẫu tích dưới niêm mạc (NSPTDNM), kỹ thuật NSPTDNM còn được ứng dụng trong điều trị cho thương tổn tân sinh bao gồm các u lan rộng xung quanh (ULRXQ).
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của NSPTDNM trong điều trị ung thư sớm và các ULRXQ.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 21 trường hợp được NSPTDNM đại trực tràng trong thời gian từ 01/04/2020 đến 30/11/2020 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện NSPTDNM đại trực tràng cho 21 bệnh nhân. Trong đó có 13 trường hợp (61,9%) loạn sản thấp, 5 trường hợp (23,8%) loạn sản độ cao, 3 trường hợp (14,3%) ung thư tuyến biệt hóa vừa, khu trú trong niêm mạc trực tràng. Kết quả giải phẫu bệnh 21 trường hợp (100%) không có tế bào bất thường ở diện cắt rìa và diện cắt đáy. Tỉ lệ cắt trọn thương tổn là 100%. Không có biến chứng thủng hoặc chảy máu.
Không có tái phát sau 1 tháng NSPTDNM đại trực tràng.
Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy NSPTDNM hiệu quả và an toàn trong điều trị các ung thư sớm và ULRXQ của đại trực tràng.
Từ khóa: loạn sản thấp, loạn sản cao, ung thư tuyến biệt hóa vừa, ung thư sớm trực tràng, u lan rộng xung quanh, nội soi phẫu tích dưới niêm mạc
ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR EARLY COLORECTAL CANCERS AND LATERALLY SPRAIDING TUMORS
Le Quang Nhan, Le Quang Nghia, Hoang Danh Tan, Quach Trong Duc, Pham Minh Hai, Le Dinh Quang, Dang Minh Luan, Vo Pham Phuong Uyen, Vu Quang Hung, Tran Thai Ngoc Huy, Tran Ly Thao Vy, Tran Le Thanh Truc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 162 - 165 Background: Colorectal cancer is the second leading cause of cancer death. In the last decade, early colorectal cancer (ECC) has been reported by using narrow-band imaging (NBI) magnifying endoscopy and endoscopic submucosal dissection (ESD) was performed for these early colorectal cancers and was extended for treatment of colorectal neoplasms such as laterally spreading tumors (LSTs).
Objectives: To assess the initial results of ESD for early colorectal cancers and LSTs.
1Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: [email protected]
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
163Methods: This is a case series study. There were 21 patients who had early colorectal cancers and LSTs and were treated by ESD from April 1st 2020 to November 30th 2020 at the digestive endoscopy department of University Medical Center, Ho Chi Minh city.
Results: There were 21 cases treated by ESD. Of them, there were 13 cases of low grade dysplasia (61.9%), 5 cases of high grade dysplasia (23.8%) and 3 cases of moderately differentiated adenocarcinoma of the rectal mucosa (14.3%). The pathological results of these 21 cases showed no abnormal cells in the vertical and horizontal margins (100%). The en bloc resection rates was 100%. There were no complications such as perforation and bleeding. There were no recurrence at 1 month after colorectal ESD.
Conclusion: Our study shows that colorectal ESD was the effective and safe for early cancers and LSTs.
Keywords: low grade dysplasia, high grade dysplasia, moderately differentiated adenocarcinoma, early rectal cancer, laterally spreading tumor (LST), endoscopic submucosal dissection (ESD)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là ung thư có tần suất đứng hàng thứ 5 và cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại Việt Nam. Kỹ thuật nội soi cắt các u tuyến (adenoma) của đại trực tràng cùng với chương trình nội soi đại tràng tầm soát đã góp phần làm giảm tỉ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng. Có 2 kỹ thuật cắt các u tuyến qua nội soi đại trực tràng đó là nội soi cắt niêm mạc và nội soi phẫu tích dưới niêm mạc (NSPTDNM). Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về NSPTDNM đại trực tràng tại Việt Nam do đây là một kỹ thuật khó và tỉ lệ biến chứng thủng cao hơn NSPTDNM dạ dày. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu đánh giá tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng của NSPTDNM đại trực tràng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuBao gồm tất cả bệnh nhân từ trên 18 tuổi có ung thư sớm và u lan rộng xung quanh đại trực tràng (ULRXQ) được thực hiện ESD tại khoa Nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/04/2020 đến tháng 30/11/2020.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định ung thư sớm và u lan rộng xung quanh của đại trực tràng qua nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu (NC).
Bệnh nhân có rối loạn đông máu, có ung thư tiến triển ở đại trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Tiêu chí đánh giá thành công của NSPTDNM NSPTDNM được xem là thành công khi đã cắt được trọn khối thương tổn, diện cắt không có tế bào bất thường, không có biến chứng chảy máu và thủng, vết cắt lành sẹo tốt và không có tái phát khi tái khám sau 1 tháng.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM, số 54/GCN- HĐĐĐ, ngày 5/12/2020.
KẾT QUẢ
Có 21 bệnh nhân được thực hiện NSPTDNM điều trị ung thư sớm và ULRXQ đại trực tràng từ tháng 01/04/2020 đến tháng 30/11/2020 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình: 59,1
± 7,5, tuổi nhỏ nhất là 47 và lớn nhất là 78 tuổi.
Bảng 1: Phân bố các nhóm tuổi trong nhóm nghiên cứu (n=21)
Tuổi Số BN Tỉ lệ %
40 - 60 tuổi 12 57,1
61 - 80 tuổi 9 42,9
Các bệnh nhân có tỉ lệ nữ : nam là 1,6.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa
164Hình 1: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu Phân bố các ULRXQ đại trực tràng
Hình 2: Phân bố các thương tổn đại trực tràng Kích thước các ULRXQ đại trực tràng:
Chúng tôi thực hiện NSPTDNM các ULRXQ có kích thước trung bình là 22,4 ± 4 mm, thương tổn có kích thước nhỏ nhất là 15 mm và lớn nhất là 30 mm (Bảng 2, Hình 2).
Bảng 2: Kích thước các ULRXQ đại trực tràng
Kích thước Số bệnh nhân (n=21) Tỉ lệ %
15 - 20 mm 10 47,6
21 - 25 mm 9 42,9
26 - 30 mm 2 9,5
Tổng số 21 100
Đặc điểm giải phẫu bệnh sau NSPTDNM và phân loại đại thể các ULRXQ của đại trực tràng
Kết quả giải phẫu bệnh của ULRXQ đại trực tràng sau NSPTDNM: Tất cả các diện cắt rìa xung quanh và diện cắt đáy đều không có tế bào bất thường.
Biến chứng thủng và chảy máu đại trực tràng sau NSPTDNM: Không có bệnh nhân nào có hai biến chứng này.
Kết quả nội soi đại tràng kiểm tra 1 tháng sau NSPTDNM: Tất cả các trường hợp đều có
sẹo ở vết cắt NSPTDNM. Và không có trường hợp nào bị tái phát.
Có 21 trường hợp (100%) NSPTDNM thành công vì chúng tôi đã cắt được trọn khối thương tổn đại trực tràng, có kết quả giải phẫu bệnh không có tế bào bất thường ở diện cắt rìa xung quanh và diện cắt đáy, không có biến chứng chảy máu và thủng, nội soi đại tràng cho thấy vết cắt lành sẹo tốt và không có tái phát khi tái khám sau 1 tháng.
Bảng 3: Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại đại thể của các ULRXQ của đại trực tràng (n=21)
Giải phẫu bệnh
sau NSPTDNM Phân loại ULRXQ Số BN Tỉ lệ %
Loạn sản độ thấp
Dạng có hạt (loại đồng
nhất) 2 9,5
Dạng không hạt (loại
nhô cao) 11 52,4
Loạn sản độ cao
Dạng có hạt (loại đồng
nhất) 1 4,7
Dạng không hạt (loại
nhô cao) 4 19,1
Ung thư tuyến biệt hóa vừa
Dạng không hạt
(loại nhô cao) 3 14,3
BÀN LUẬN
Hiện nay, nhờ có nội soi đại tràng nhuộm màu và nội soi phóng đại, các ung thư sớm và ULRXQ của đại trực tràng ngày càng được phát hiện nhiều hơn. ULRXQ chia thành 2 dạng gồm có dạng hạt và dạng không hạt. Dạng hạt chia thành 2 loại là đồng nhất và loại hỗng hợp. Dạng không hạt chia thành 2 loại là loại nhô cao và loại giả lõm. Trong các ULRXQ này, dạng không hạt có nguy cơ ung thư xâm lấn dưới niêm cao hơn so với dạng hạt. Đồng thời trong các dạng không hạt, loại giả lõm có nguy cơ ung thư xâm lấn dưới niêm mạc cao hơn loại nhô cao. Trong nghiên cứu này, ULRXQ dạng không hạt loại nhô cao có ung thư sớm chiếm 7 trường hợp (33,3%). Chúng tôi chưa phát hiện được các ULRXQ dạng hạt loại hỗn hợp và dạng không hạt loại giả lõm trong nghiên cứu này.
Tỉ lệ cắt trọn khối của NSPTDNM đại trực tràng
Tác giả Saito Y đã thực hiện NSPTDNM điều trị các ULRXQ của đại trực tràng có kích thước Nữ
(13 bn) Nam
(8 bn)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
165trung bình là 38 mm với tỉ lệ cắt trọn khối là 91%(1). Tỉ lệ cắt trọn khối tỉ lệ thuận với kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cắt trọn khối khi chúng tôi thực hiện NSPTDNM điều trị các ULRXQ của đại trực tràng là 100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cắt trọn khối cao vì chúng tôi thực hiện NSPTDNM các thương tổn có kích thước trung bình nhỏ (22,4 ± 4 mm) và số lượng thương tổn còn quá ít.
Biến chứng của NSPTDNM đại trực tràng Khoảng 36% các thương tổn đại trực tràng được phát hiện và được cắt qua nội soi bằng kỹ thuật nội soi cắt niêm mạc và NSPTDNM(2). Trong 2 kỹ thuật này, NSPTDNM có tỉ lệ cắt trọn khối thương tổn cao hơn nội soi cắt niêm mạc(3). Nghiên cứu của tác giả Kim TJ ở Hàn Quốc cho thấy tỉ lệ biến chứng chảy máu và thủng của NSPTDNM đại trực tràng lần lượt là 0,5-9,5% và 1,4-8,2%(4). Nghiên cứu của tác giả Saito cho thấy NSPTDNM đại trực tràng có tỉ lệ biến chứng chảy máu sau thủ thuật là 1,7% và tỉ lệ thủng là 2,7%. Tỉ lệ chảy máu và thủng này cao vì Saito thực hiện NSPTDNM điều trị các thương tổn lớn với kích thước trung bình là 38 mm(5). Fujishiro M ghi nhận thành đại tràng mỏng và tác giả đã khuyến cáo nên dùng dao IT có đầu cách điện bằng sứ hay còn gọi là dao IT2 trong NSPTDNM và kèm theo chích dưới niêm mạc bằng dung dịch Hyaluronic acid để tránh nguy cơ thủng.
Theo Fujishiro, tỉ lệ thủng có thể tăng đến 11,1%
nếu có sẹo to ở thương tổn(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không ghi có biến chứng chảy máu và thủng. Tỉ lệ chảy máu của chúng tôi thấp vì chúng tôi kiểm tra kỹ vết cắt của NSPTDNM và đốt các mạch máu ở các vết cắt này để phòng ngừa chảy máu muộn. Khi thực hiện NSPTDNM đại trực tràng, chúng tôi cẩn thận thực hiện thủ thuật này vì đây là một kỹ thuật rất khó với tỉ lệ biến chứng thủng cao.
Các yếu tố gây ra tỉ lệ thủng cao gồm có thành
đại trực tràng mỏng, các lớp cơ mỏng, nhiều nếp niêm mạc và đại tràng có nhu động nhiều.
Thời gian lành sẹo và tỉ lệ tái phát
Năm 2010, tác giả Niimi K báo cáo tỉ lệ tái phát 2,9% sau theo dõi 3 năm(5). Hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế giới ghi nhận thời gian lành sẹo sau NSPTDNM đại trực tràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều có sẹo ở vết cắt khi nội soi đại tràng sau NSPTDNM 1 tháng và không có trường hợp nào bị tái phát. Nhìn chung, tỉ lệ tái phát có mối liên quan tỉ lệ thuận với tỉ lệ cắt trọn khối và kết quả giải phẫu bệnh có còn tế bào bất thường ở các diện cắt rìa xung quanh và các diện cắt đáy sau NSPTDNM.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu với kết quả ban đầu này, chúng tôi nhận thấy NSPTDNM điều trị thương tổn ULRXQ và ung thư sớm đại trực tràng là một kỹ thuật có tỉ lệ cắt trọn khối cao và ít biến chứng xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Saito Y, Yamada M, So E, et al (2014). Colorectal endoscopic submucosal dissection: Technical advantages compared to endoscopic mucosal resection and minimally invasive surgery.
Digest Endosc, 26(1):52-61.
2. Kudo SE, Takemura O, Ohtsuka K (2008). Flat and depressed types of early colorectal cancers: from East to West. Gastrointest Endosc Clin N Am, 18:581-93.
3. Ceglie AD, Hassan C, Mangiavillano B, et al (2016). Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol, 104:138-55.
4. Kim TJ, Kim ER, Hong SN, et al (2017). Current practices in endoscopic submucosal dissection for colorectal neo- plasms: a survey of indications among Korean endoscopists. Intest Res, 15:228-35.
5. Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al (2010). Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy, 42:723-29.
6. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al (2007). Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 5:678-83.
Ngày nhận bài báo: 10/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
