KẾT CỤC THAI KỲ CỦA THAI PHỤ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI ĐƯỢC GIẢM ĐAU SẢN KHOA TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Tô Hoài Thư1, Nguyễn Duy Linh1, Lê Hồng Cẩm2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Trước đây, giảm đau sản khoa hầu như ít được dùng ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo vì lo sợ che dấu các triệu chứng vỡ tử cung, làm chẩn đoán và xử trí trễ gây nguy hiểm tính mạng cho thai phụ và thai nhi. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã cho thấy giảm đau sản khoa an toàn và hiệu quả trong thử thách sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai.
Mục tiêu: khảo sát kết cục của chuyển dạ và biến chứng ở thai phụ, kết cục thai nhi ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa tại bệnh viện Từ Dũ.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Tất cả các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) tại khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2020.
Kết quả: Có 188 thai phụ tham gia nghiên cứu. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công là 65,9% (KTC 95%:
59,6 – 72,9%), tỷ lệ nứt, vỡ tử cung là 1%, tỷ lệ BHSS là 5,9%. Kết cục con: APGAR ≥ 7 (1 phút) là 91%;
APGAR ≥7 (5 phút) là 98,9%. Không có trường hợp tử vong mẹ và thai nhi.
Kết luận: GTNMC giúp giảm đau trong chuyển dạ và không làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh, vỡ tử cung cũng như kết cục xấu cho con khi được khảo sát.
Từ khóa: gây tê nhoài màng cứng, sinh vết mổ cũ
ABSTRACT
OUTCOME OF PREGNANCY WITH EPIDURAL ANALGESIA DURING TRIAL OF LABOR AFTER CESAREAN SECTION AT TU DU HOSPITAL
To Hoai Thu, Nguyen Duy Linh, Le Hong Cam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 223 - 230 Background: In the past, epidural analgesia was seldomly administered for Trial of Labor after Cesarean (TOLAC) due to concerns it may mask symptoms of uterine rupture, thus causing delay in diagnosis and treatment which puts the life of pregnant women and their babies at risk. However, recent studies have demonstrated the safety and efficiency of epidural analgesia during TOLAC.
Objectives: This study aimed to evaluate the effect of epidural analgesia during TOLAC on outcomes of labor, parturient complications and neonatal outcomes at Tu Du hospital.
Methods: Report a case series of pregnant women who consented to TOLAC with epidural analgesia at Tu Du hospital between 1/2020 and 4/2020.
Results: In our study, a total of 188 women who consented to TOLAC with epidural analgesia were registered. The success rate of vaginal birth after cesarean section was 65.9% (95% CI 59.6 – 72.9%), the incidence of uterine scar dehiscence was 1% and the rate of postpartum hemorrhage was 5.9%. Regarding neonatal outcomes, 1-minute Apgar score ≥7 was 91% and 5-minute Apgar score ≥7 was 98.9%. There was no maternal or neonatal mortality.
Conclusion: Epidural analgesia could reduce labor pain and no increased risk of postpartum hemorrhage,
uterine rupture or adverse effects on newborns were observed.
Key word: epidural analgesia, trial of labor after cesarean
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong chuyển dạ là nỗi lo sợ, ám ảnh của tất cả thai phụ sắp đến ngày sinh, cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn. Triệu chứng đau luôn được các thầy thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý, sinh lý của bệnh nhân và phục hồi chức năng của các cơ quan(1).
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn nhất. Trước đây, một số bác sĩ (BS) sản khoa cho rằng GTNMC có thể che dấu cơn đau của nứt sẹo tử cung hoặc vỡ tử cung và do đó chậm trễ việc chẩn đoán nứt sẹo hoặc vỡ tử cung đối với các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo(2). Tuy nhiên, hiện nay có nhiều lý do để đồng thuận với việc làm giảm đau bằng phương pháp GTNMC. Thứ nhất, triệu chứng đau ở vết mổ cũ trên tử cung có độ nhạy thấp trong chẩn đoán nứt vết mổ ở đoạn dưới tử cung hoặc vỡ tử cung. Molley BG báo cáo 8 trường hợp (TH) vỡ tử cung trong số 1.781 bệnh nhân (BN) được theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai và thấy rằng không ai trong số 8 bệnh nhân có triệu chứng đau ở sẹo mổ cũ, nhưng tất cả đều có tim thai bất thường(3). Johnson C và Oriol N xem xét 14 nghiên cứu về sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai báo cáo từ năm 1980 đến 1989(4). Trong số 10.967 bệnh nhân được cho sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai, 1.623 bệnh nhân được GTNMC. Nhịp tim thai bất thường là dấu hiệu phổ biến nhất của vỡ tử cung trong số các bệnh nhân có và không có GTNMC. Không có tác giả nào thấy rằng GTNMC làm chậm trễ việc chẩn đoán vỡ tử cung. Thứ hai, hầu hết các trường hợp nứt vết sẹo ở đoạn dưới tử cung không dẫn đến xuất huyết nặng. Trong một báo cáo 6 trường hợp nứt vết sẹo tử cung hoặc vỡ tử cung, chỉ có một bệnh nhân có ra
số báo cáo loạt ca về việc sử dụng thành công giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở thai phụ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai: có rất ít bằng chứng cho thấy GTNMC làm giảm khả năng sinh ngả âm đạo hay ảnh hưởng xấu đến kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai(6). Phelan và cộng sự báo cáo rằng trong số các bệnh nhân được truyền oxytocin và GTNMC, 69% sinh ngả âm đạo thành công(7). Nhìn chung các tác giả đều kết luận rằng GTNMC không làm giảm khả năng thành công của sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (SNAĐSMLT). Thứ tư, GTNMC là phương pháp giảm đau hiệu quả để kiểm tra lòng tử cung sau sinh để đánh giá tính toàn vẹn của vết sẹo mổ cũ. Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng vỡ vết sẹo tử cung không có triệu chứng gì khi theo dõi, vì vậy họ cho rằng thói quen kiểm tra sẹo mổ cũ không cần thiết ở các trường hợp SNAĐSMLT(8). Thứ năm, GTNMC cho phép vô cảm nhanh chóng, an toàn nếu cần mổ lấy thai hoặc can thiệp phẫu thuật sau sinh(9). Cuối cùng, sẽ là thiếu y đức nếu từ chối giảm đau hiệu quả cho những thai phụ cố gắng sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai. Hơn nữa, Hiệp hội thai phụ khoa Hoa Kỳ kết luận rằng “sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai không phải là chống chỉ định sử dụng giảm đau bằng GTNMC”(10). Chính vì vậy năm 2019 Hội đồng Khoa Học bệnh viện Từ Dũ đã thông qua phác đồ “thử thách sinh ngả âm đạo trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai” cho phép áp dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng trong quá trình thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo(11).
Mặc dù, những nghiên cứu ban đầu và Hiệp Hội thai phụ Khoa Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng GTNMC an toàn trên những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai theo dõi sinh ngả âm đạo nếu được đánh giá và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, tại mỗi cơ sở y tế có những đặc điểm về dịch tễ, điều kiện kinh tế xã hội và yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến khả năng thành công của theo dõi
sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa trong quá trình chuyển dạ. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa bằng GTNMC tại bệnh Viện Từ Dũ”.
Mục tiêu
Khảo sát kết cục thai kỳ của thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa bằng GTNMC tại bệnh viện Từ Dũ:
- Về mẹ: cách thức sinh (sinh thường, sinh giúp, sinh mổ), thời gian chuyển dạ, vấn đề sử dụng oxytocin, băng huyết sau sinh (BHSS), tai biến vỡ tử cung, tổn thương đường sinh dục.
- Về con: apgar 1 phút, apgar 5 phút, nhập khoa Hồi sức sơ sinh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu
Các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai TTSNAĐ được giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC tại khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2020.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Thai phụ >18 tuổi có tiền căn phẫu thuật ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 1 lần đủ điều kiện sinh ngả âm đạo khi có chuyển dạ nhập phòng sinh.
Đơn thai, ngôi chỏm, CTG nhóm 1.
Ước lượng cân nặng thai nhi <3.500 gr.
Không có bệnh lý nội khoa kèm theo như suy tim, bệnh cao huyết áp, đai tháo đường điều trị insulin.
Xét nghiệm huyết đồ, đông máu, chức năng gan thận bình thường.
Thai phụ được giảm đau sản khoa và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả thai phụ có chỉ định mổ lấy thai lặp lại hoặc chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng.
Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca.
Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu Những thai phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được khám và chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo bởi bác sĩ cột 1 của bệnh viện Từ Dũ. Thai phụ được nữ hộ sinh tư vấn về giảm đau sản khoa trong chuyển dạ. Bất cứ lúc nào, nếu đồng ý, thai phụ ký giấy đăng ký giảm đau sản khoa.
Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu
Sau khi các thai phụ được thực hiện giảm đau sản khoa theo yêu cầu, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành giải thích với bệnh nhân về nghiên cứu, những lợi ích và bất lợi, cũng như các tai biến, biến chứng và cách xử trí, và theo dõi sau giảm đau sản khoa ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai. Thai phụ sẽ đọc bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, hiểu và tự quyết định. Nếu đồng ý tham gia, thai phụ sẽ ký vào phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu. Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục theo dõi và điều trị theo phác đồ của bệnh viện, không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào giữa hai nhóm đối tượng.
Bước 3
Tiến hành theo dõi cuộc sinh có vết mổ cũ mổ lấy thai được giảm đau sản khoa bằng GTNMC. Thai phụ được theo dõi cơn co tử cung và nhịp tim thai bằng monitor liên tục cho đến hết giai đoạn II của chuyển dạ. Bác sĩ cột I sẽ ghi nhận và đánh giá và xử trí biểu đồ tim thai cơn gò theo hướng dẫn Hiệp Hội Thai phụ Khoa Hoa Kỳ 2009. Thai phụ được chỉ định sinh thường, sinh giúp hoặc sinh mổ theo chỉ định sản khoa.
Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các triệu chứng về phía thai phụ như vỡ tử cung, nứt vết mổ, thời gian chuyển dạ, sinh thường, sinh
giúp hay mổ lấy thai, có hay không băng huyết sau sinh, tổn thương đường sinh dục; về phía con: thai suy, APGAR 1 phút và 5 phút, suy hô hấp nếu có.
Bước 4
Theo dõi sau sinh thường hay phẫu thuật.
Thai phụ được chăm sóc sau sinh hay mổ theo quy trình của bệnh viện.
Định nghĩa vài biến số kết cục chính
CTG sau GTNMC: Bất thường tim thai trên biểu đồ monitor con gò tử cung (TC) theo ACOG 2009.
Thời gian chuyển dạ giai đoạn hoạt động:
Tính từ lúc cổ tử cung mở >4 cm (nếu không xác định được thời gian cổ tử cung mở được 4 cm, thì tính từ lúc bắt đầu chuyển vào phòng sinh) cho tới khi cổ tử cung trọn.
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2: Tính từ lúc cổ tử cung mở trọn cho đến khi thai xổ.
Cách sinh: Ghi nhận theo cách thức sinh bé, sinh tự nhiên không can thiệp, sinh giúp bằng dụng cụ Forceps hay ventouse, hoặc mổ lấy thai.
Tổn thương tử cung: Ghi nhận nứt hoặc vỡ tử cung lúc mổ lấy thai hoặc hậu sản phải mổ vì băng huyết hay xuất huyết nội.
Lượng máu mất sau sinh: Đo bằng túi đo máu sau sinh, ghi nhận.
Trọng lượng thai: Tính bằng trọng lượng của đứa bé quấn khăn trừ trọng lượng của khăn trên cùng một cân.
Apgar 1 phút, 5 phút: Khám và đánh giá bé ở thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh.
Hồi sức sơ sinh: Trẻ sinh ra được bác sĩ sơ sinh hồi sức tại chỗ.
Nhập NICU: Trẻ được chuyển sang theo dõi tại đơn vị NICU của khoa sơ sinh.
Phân tích thống kê
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 để quản lý, tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.
Các biến số định lượng sẽ được tính trung
bình và độ lệch chuẩn, nếu không phân phối chuẩn sẽ tính trung vị và khoảng tứ phân vị.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 771/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 24/12/2019.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 1/2020 đến 4/2020 có 188 thai phụ có tiền căn mổ lấy thai thử thách sinh ngả âm đạo được giảm đau sản khoa bằng GTNMC tại phòng Sanh bệnh viện Từ Dũ chúng tôi đạt một số kết quả sau:
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và chuyển dạ N = 188
Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình Tuổi
≤ 25 25 – 35
≥ 36
10 145
33
5,3 77,1
5,6 BMI
Bình thường Cân nặng thấp Thừa cân béo phì
128 23 37
68,1 12,2 19,7 Tuổi thai lúc nhập viện
<37 37 tới 40 tuần
>40 tuần
21 153
14
11,2 81,4 7,4 Khởi phát chuyển dạ
Không Có
151 37
80,3 19,7 Tiền căn sinh ngả âm đạo
Không Có
153 35
81,4 18,6 Thời điểm GTNMC
Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt động
67 121
35,6 64,4 CTG sau GTNMC
Nhóm 1 Nhóm 2
142 46
75,5 24,5 Cơn gò sau GTNMC
Không thay đổi Giảm Tăng
186 3 0
98,4 1,6 0,0 Cách thức sinh
Sinh ngả âm đạo Sinh thường
Sanh giúp Mổ lấy thai
124 92 32 64
65,9 48,9 17,0 34,1
Lượng máu mất 258,2 ± 147,9
Tổng cộng có 188 thai phụ tham gia nghiên
cứu, tập trung vào độ tuổi 26 – 35, chiếm 77,1%.
Các thai phụ có BMI bình thường chiếm 68,1%.
Trong số các thai phụ tham gia nghiên cứu có BMI béo phì là 19,7%. Tuổi thai lúc nhập viện tập trung vào từ 37 tới 40 tuần. Các thai phụ tham gia nghiên cứu vào chuyển dạ tự nhiên chiếm 80,3% trường hợp và tỷ lệ không có tiền căn sinh ngả âm đạo là 81,4% (Bảng 1).
Thai phụ tham gia nghiên cứu không sử dụng oxytocin để tăng co trong chuyển dạ chiếm 76,1%. Về thời điểm giảm đau sản khoa 64,4%
các thai phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau sản khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động. Các thai phụ tham gia nghiên cứu sau khi được giảm đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC có biểu đồ tim thai cơn gò được xếp vào nhóm 1 theo ACOG 2009 chiếm 75,5% (Bảng 1).
Về cách thức sinh, có 48,9% các thai phụ tham gia nghiên cứu sinh thường ngả âm đạo, sinh giúp bằng dụng cụ là 17%. Như vậy tỷ lệ cộng dồn sinh ngả âm đạo là 124/188 chiếm tỷ lệ 65,9% (KTC 95%: 59,6 – 72,9%). Tỷ lệ mổ lấy thai là 34,1%. Lượng máu mất trung bình sau sinh là 258,2 ± 147,9 ml, ít nhất là 50 ml, nhiều nhất là 1000 ml (Bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm chuyển dạ của các thai phụ sinh ngả âm đạo thành công N = 124
Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình Tăng co
Có Không
33 91
26,6 73,4
Thời gian chuyển dạ hoạt động 152,2 ± 92,1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 30,1 ± 24,5
Cách sinh Sinh thường Sinh dụng cụ
92 32
74,2 25,8 Lý do giúp sinh
Bất thường CTG Rặn không chuyển
Khác
10 17 5
31,3 53,1 15,6
Lượng máu mất sau sinh 262,5 ± 173,5
Trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo hầu hết là được cắt tầng sinh môn chủ động với tỷ lệ là 91,1%, Có 1 trường hợp nứt vết mổ được phát hiện trong khi mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 0,5%. Một trường hợp vỡ tử cung được phát hiện trong quá
trình theo dõi chuyển dạ (phát hiện do CTG nhóm 3) chiếm tỷ lệ 0,5%. Tỷ lệ băng huyết sau sinh ở các thai phụ tham gia nghiên cứu là 5,9%.
Tuy nhiên chỉ có một trường hợp cần truyền máu, chiếm tỷ lệ 0,5% (Bảng 3).
Cân nặng trung bình của thai nhi sau sinh là 3150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là 2.000g, lớn nhất là 4100g. Cân nặng thai nhi tập trung vào nhóm cân nặng từ 3.000g tới <3.500 g, với tỷ lệ 59%. Đa số thai nhi đều có apgar ≥7 ở phút thứ nhất, với tỷ lệ là 91% và phút thứ 5 là 98,9%. Có tất cả 6 trường hợp cần hồi sức sơ sinh, chiếm tỷ lệ 3,2%, nhưng chỉ có 2 trường hợp nhập NICU với tỷ lệ là 1,1% (Bảng 4).
Bảng 3: Các biến chứng của cuộc chuyển dạ N = 188
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tổn thương TSM
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
124 8 113
3 0
6,5 91,1
2,5 0 Tổn thương tử cung
Không Nứt vết mổ Vỡ tử cung
186 1 1
99 0,5 0,5 Băng huyết sau sinh
Có Không
11 177
5,9 94,1 Truyền máu
Có Không
1 187
0,5 99,5 Cắt tử cung
Có Không
0 188
0 100
Bảng 4: Kết cục thai nhi N = 188
Tần số Tỷ lệ % Trung bình Trọng lượng thai (gram)
< 2.500 2.500 - <3.000 3.000 - <3.500
≥ 3.500
12 31 111
34
6,4 16,5 59,0 18,1
3,150 ± 387
APGAR 1 phút
≥ 7 điểm
< 7 điểm
171 17
91,0 9,0 APGAR 5 phút
≥ 7 điểm
< 7 điểm
186 2
98,9 1,1 Hồi sức sơ sinh
Không Có
182 6
96,8 3,2
Tần số Tỷ lệ % Trung bình Nhập NICU
Không Có
186 2
98,9 1,1
BÀN LUẬN
Chúng tôi nhân thấy rằng có 64,4% các thai phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau sản khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động, 35,6% các thai phụ còn lại muốn giảm đau sản khoa ở pha chuyển dạ tiềm thời. Tuy nhiên dựa trên những bằng chứng nhất quán, thời điểm thực hiện giảm đau khi chuyển dạ không ảnh hưởng đến cách thức sinh và thai phụ có thể nhận giảm đau theo yêu cầu bất kể giai đoạn chuyển dạ(12,13,14). Sau thực hiện giảm đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC có thể xuất hiện các bất thường về nhịp tim của thai nhi trên biểu đồ CTG như chậm nhịp tim, giảm dao động nội tại, xuất hiện nhịp giảm muộn do hạ huyết áp, tăng cường độ cơn gò tử cung hay trương lực cơ tử cung. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tất cả 188 thai phụ được GTNMC, trong đó có 46 trường hợp thay đổi biểu đồ tim thai từ nhóm 1 sang nhóm 2, chiếm tỷ lệ 24,5%, không có trường hợp nào có biểu đồ CTG nhóm 3. Tuy nhiên trong 46 trường hợp này có 11 trường hợp được mổ lấy thai trong vòng 1 giờ sau thực hiện giảm đau sản khoa với chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ, chiếm tỷ lệ 5,9% các thai phụ tham gia nghiên cứu. Kết cục thai nhi ở các trường hợp mổ này đều có apgar tốt, không có trường hợp nào cần phải hồi sức sơ sinh. 35 thai phụ có CTG nhóm 2 còn lại, sau khi can thiệp bằng thay đổi tư thế và truyền dịch nhanh, CTG hồi phục về nhóm 1 và được tiếp tục theo dõi tiếp chuyển dạ. Như vậy, tim thai chậm sau GTNMC không làm tăng nguy cơ các kết cục xấu(15,16) và thường được điều chỉnh bằng các biện pháp thông thường như là thay đổi tư thế thai phụ, truyền dịch nhanh, kích thích da đầu thai nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tổng cộng 45 trường hợp có sử dụng oxytocin để điều chỉnh cơn gò trong quá trình chuyển dạ, chiếm 23,9%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong
nghiên cứu của chúng tôi 124/188 thai phụ chiếm 65,9%, trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo 74,2%
sinh thường và 25,8% sinh giúp. So với nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương, tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong nghiên cứu của tác giả là 62,04%, trong đó sinh thường là 51,82% và sinh giúp là 10,22%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sinh giúp cao gần gấp 3 lần so với nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương (2019). Lý do sinh giúp trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là rặn không chuyển với tỷ lệ (40%) và bất thường biểu đồ tim thai (40%). Trong nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương, các lý do này cũng chiếm đa số, với thai phụ rặn không chuyển tỷ lệ là 57,15% và nhóm bất thường biểu đồ tim thai là 35,7%(17).
Ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, vốn là một thai kỳ nguy cơ cao, nhiều quy trình quản lý, theo dõi trong quá trình chuyển dạ đã được nghiên cứu hoặc dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng không đủ để đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ cho một mô hình chăm sóc các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ. Do vậy, việc đánh giá quá trình chuyển dạ vẫn dựa vào các tiêu chuẩn chuyển dạ giống như ở các thai phụ không có tiền căn mổ lấy thai. Tại bệnh viện Từ Dũ, đánh giá quá trình chuyển dạ dựa vào biểu đồ chuyển dạ 2002 Tổ Chức Y Tế Thế Giới cho cả thai phụ có hay không có tiền căn mổ lấy thai.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các thai phụ đều sinh con rạ, tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận thời gian chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, vì lý do sau: khó xác định được thời gian chuyển dạ giai đoạn tiềm thời bắt đầu khi nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tất cả 124 thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm đạo thành công. Thời gian trung bình chuyển dạ giai đoạn hoạt động của các thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm đạo thành công là 152,2
± 92,1 phút (tương đương 2,5 ± 1,5 giờ). Thời
gian chuyển dạ này phù hợp với biểu đồ Friedman, trung bình là 2,4 giờ đối với con rạ.
Theo nghiên cứu của Alexander (2002) tại Bệnh viện Parkland, sử dụng GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn hoạt động của biểu đồ chuyển dạ Friedman thêm 1 giờ(18). Sự gia tăng này là kết quả của sự giảm đáng kể tốc độ mở cổ tử cung từ 1,4 cm/giờ ở người phụ nữ được GTNMC so với 1,6 cm/giờ ở những người thai phụ không được giảm đau như vậy. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được kết quả này. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ hơn nhiều và có sử dụng oxytocin để thúc đẩy chuyển dạ ở các trường hợp có cơn gò không đủ. Mặc dù từ những năm 1960, GTNMC trong sản khoa đã tăng lên đáng kể nhưng việc tăng thực hiện GTNMC không lý giải đầy đủ cho sự kéo dài thời gian này. Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này. Trong 124 thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm đạo thành công, thời gian trung bình chuyển dạ giai đoạn 2 là 30,1 ± 24,5 phút (tương đương 0,5 ± 0,4 giờ). Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 này phù hợp với các khuyến cáo mới nhất, đối với chuyển dạ giai đoạn 2, cho phép thai phụ con so rặn ít nhất 3 giở đồng hồ và thai phụ sinh con rạ rặn ít nhất 2 giờ đồng hồ trước khi thiết lập chẩn đoán chuyển dạ giai đoạn 2 đình trệ, với điều kiện phải đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 188 thai phụ tham gia nghiên cứu, có 1 trường hợp nứt vết mổ được phát hiện trong quá trình mổ lấy thai và 1 trường hợp vỡ tử cung được phát hiện trong quá trình theo dõi chuyển dạ chiếm tỷ lệ 0,5%. Tỷ lệ chung vỡ tử cung ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai là 0,3%. Theo nghiên cứu của NIH 2010, những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được thực hiện TTSNAĐ có tỷ lệ vỡ tử cung là 0,78%(19). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ chung này.
Ở trường hợp vỡ tử cung, khi theo dõi sinh ngả âm đạo trên thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, đột ngột xuất hiện nhịp tim thai giảm nhanh,
không hồi phục, bác sĩ theo dõi nghĩ ngay đến chẩn đoán vỡ tử cung và nhanh chóng chuyển thai phụ mổ lấy thai cấp cứu. Điều này cũng phù hợp với y văn dấu hiệu phổ biến nhất của vỡ tử cung chính là chậm nhịp tim thai(20). Thời gian để phát hiện và chẩn đoán là kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 188 thai nhi sinh sống, không có trường hợp nào tử vong sơ sinh. Cân nặng trung bình của thai nhi sau sinh là 3.150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là 2.000g, lớn nhất là 4.100g. Thai nhi có chỉ số apgar <7 ở phút thứ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 9%. Tỷ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương với tỷ lệ là 6,25%. Tuy nhiên sau hồi sức sơ sinh thì chỉ số apgar <7 ở phút thứ 5 chỉ còn 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 1,1%. Như vậy giảm đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC không làm tăng nguy cơ bệnh suất và tử suất cho trẻ sơ sinh ở những thai phụ TTSNAĐ.
Điểm mạnh và hạn chế
Đây là một nghiên cứu quan sát trên dân số các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ. Dù nghiên cứu chỉ dừng lại ở giá trị của nghiên cứu quan sát nhưng vẫn có giá trị tốt do từ lúc bắt đầu nghiên cứu, số liệu được thu nhập từ quan sát trực tiếp nên hạn chế tối đa vấn đề sai lệch do nhớ lại và sai lệch về thu thập thông tin. Các tiêu chí đưa ra nghiên cứu và được quản lý đồng nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại một cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất và có quy trình điều dưỡng theo dõi chuyển dạ một cách nghiêm ngặt. Việc chăm sóc, theo dõi và ra chỉ định sử dụng oxytocin điều chỉnh cơn gò, hay chỉ định cách thức sinh đều thống nhất theo quy trình. Tuy nhiên, là một nghiên cứu quan sát chúng tôi chỉ có thể phân tích mối tương quan, không xác định được mối quan hệ nhân quả. Cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ có thể không đại diện hết cho toàn dân số và vì vậy chúng tôi chưa đủ năng lực mẫu để kết luận chắc chắn về các yếu tố liên quan đến kết cục
sinh ở các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ.
KẾT LUẬN
Giảm đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC trên những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có thể làm giảm cơn đau chuyển dạ, làm tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo, và an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ban CT, Adam MD, Brendan TF (2008). Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia. Anesthesiology, pp.1053- 1080.
2. Abraham R (1992). Sadovsky E, Delay in the diagnosis of rupture of the uterus due to epidural anesthesia in labor, Gynecol Obstet Invest, 33(4):239-240.
3. Molloy BG., Sheil O, Duignan NM (1987). Delivery after caesarean section: review of 2176 consecutive cases. Br Med J, 294 (6588):1645-1647.
4. Johnson C, Oriol N (1990). The role of epidural anesthesia in trial of labor, Reg Anesth, 15(6):304-308.
5. Uppington J (1983), Epidural analgesia and previous Caesarean section. Anaesthesia, 38(4):336-341.
6. Flamm BL, Lim OW, Jones C (1988). Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol, 158(5):1079-1084.
7. Phelan JP, Clark SL, Diaz F (1987). Vaginal birth after cesarean.
Am J Obstet Gynecol, 157(6):1510-1515.
8. Landon MB (2007). Cesarean delivery, Niebyl JR Gabbe SG, Simpson JL, Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies.
Churchill Livingstone Elsevier.
9. Bucklin BA (2003). Viginal birth after cesarean delivery.
Anesthesiology, 99:1444-1448.
10. ACOG Practice Bulletin #54 (2004). Vaginal Birth After Previous Cesarean. Obstetrics & Gynecology. 104(1):203-212.
11. Nghiệm pháp sinh ngả âm đạo trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai (2019), Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa 2019, pp.153-154. Nhà XUấT Bản Thanh Niên, Hà Nội.
12. Ohel G, Gonen R, Vaida S (2006). Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 194(3):600- 605.
13. Wang F, Shen X, Gou X (2009). Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology, 111(4):871-880.
14. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT (2009). Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 113(5):1066-1074.
15. Abrão KC, Miyadahira S, Francisco RPV (2009). Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 113(1):41-47.
16. Leighton BL, Halpern SH (2002). The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 186 (5):S69-77.
17. Trương Thị Thùy Dương (2019). Kết cục thai kỳ của những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
18. Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD (2002). Epidural analgesia lengthens the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol, 100(1):46-50.
19. National Institutes of Health Consensus Development conference statement (2010). Vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10. Obstet Gynecol, 115(6):1279-1295.
20. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ (2004). Fetal heart rate changes associated with uterine rupture. Obstet Gynecol, 103(3):506-512.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020
