KẾT CỤC CỦA THÔNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN TRÊN THAI NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Nguyễn Thái Đông Nhi1, Nguyễn Hồng Hoa2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thông liên thất là một tật tim bẩm sinh thường gặp, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc kết hợp với các dạng di tật khác của thai nhi. Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, thông liên thất ngày càng được phát hiện sớm trong thai kỳ. Thông liên thất đơn thuần có thể tự giới hạn hoặc đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật tim sau khi sinh là vấn đề quan trọng trong chiến lược chăm sóc tiền sản và theo dõi sau sinh.
Mục tiêu: Mô tả kết cục của thai nhi có thông liên thất (TLT) được chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Từ Dũ (BV TD) và xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong các trường hợp TLT đơn thuần.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca hồi cứu. Thai phụ với có thai từ 18 – 24 tuần, được chẩn đoán TLT đến khám, quản lý thai tại khoa chẩn đoán trước sinh BVTD trong khoảng thời gian từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 trở về trước, sau đó trẻ có kiểm tra, theo dõi sau sinh tại Bệnh viên Nhi Đồng. Các đặc điểm của thai phụ và thai nhi có TLT được ghi nhận, tỉ lệ bất thường NST, kết cục thai nhi và theo dõi đến 6 tháng sau sinh.
Kết quả: Có 46 trường hợp (TH) TLT nhận vào nghiên cứu, trong đó TLT phần cơ chiếm tỉ lệ 43,47%, phần quanh màng: 41,30%, phần thoát: 13,06%, phần nhận: 2,17%, lỗ thông có đường kính trung bình:
2,06±1,95 mm. Khảo sát di truyền thực hiện trên 20/46 TH (43,49%), không TH nào bất thường số lượng và cấu trúc NST. Kết cục thai kỳ lúc sinh: tuổi thai lúc sinh 38,13 ± 2,13 tuần (82,61% ≥37 tuần); Cân nặng lúc sinh:
2827,17±624,3gr (82,61% ≥ 2500gr); Chỉ số Apgar ≥7 điểm: 1 phút 82,61%, 5 phút 97,8%; Tỉ lệ nhập Chăm sóc đặc biệt sơ sinh: 8,7%. Không trẻ nào cần can thiệp/phẫu thuật tim trong vòng 6 tháng với TLT tự đóng 20/44 TH (45,45%).
Kết luận: Thai nhi có thông liên thất đơn thuần trong thai kỳ có diễn tiến tốt trong và sau sinh 6 tháng.
Khảo sát di truyền ở mức độ gen cần được khuyến cáo khi thai được chẩn đoán có TLT đơn thuần.
Từ khoá: thông liên thất (TLT), tim bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể
ABSTRACT
FETAL OUTCOMES OF ISOLATED VENTRICULAR SEPTAL DEFECT AT TU DU HOSPITAL Nguyen Thai Dong Nhi, Nguyen Hong Hoa
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 18 - 26 Backgrounds: Ventricular septal defect (VSD) is a common heart birth defect. VSD is frequently isolated;
however, it can occur in association with other congenital heart defects. Early dection of VSD is tremendously improved with technical advances in diagnostic imaging technology. Isolated ventricular septal defect, which may self-limit or require intervention after birth, is important in antenatal care strategy and postpartum follow-up.
Objectives: To describe the outcome of the fetus having VSD was diagnosted in Tu Du hospital and the rate of chromosomal anomalies in such cases.
Methods: A case series was conducted on the pregnant women, who had the fetus with confirmed of VSD at 18-24 weeks of gestation, had pregnancy care at Prenatal Care Unit, Tu Du hospital from 31/12/2019 forward.
The characteristics of pregnancies and VSD were analyzed, including follow-up until 6 months of age.
1Đại học Nguyễn Tất Thành 2Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Results: Out of 46 cases of VSD included in the study, muscular VSD was 43.47%, perimembranous VSD was 41.30%, the outlet VSD was 13.06%, the inlet VSD was 2.17% and mean size of the opening was 2.06 ± 1.95mm. There was no chromosomal abnormality in 20 cases of chromosomal analysis. Gestational age at birth range was 38.13±2.13 weeks (82.61% ≥ 37 weeks), weight at birth range was 2827.17±624.3gr (82.61% ≥ 2500gr). Apgar ≥ 7 points: 1 minute 82.61%, 5 minutes 97.8%. The rate of Neonatal Special Care admission was 8.7%. Non of live-born needs heart intervention during 6 months postpartum with the number of spontaneous closures in 20 of the 44 infants (45.45%).
Conclusions: Isolated VSD diagnosed prenatally does not appear to have chromosomal abnormalites and has a favorable clinical outcome follow-up until 6 months of age. But the genetic analysis should be recommended.
Keywords: ventricular septal defect, congenital heart defect, choromosomal abnormalities
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là một bệnh không phổ biến, tại châu Á tỉ lệ trẻ mắc 9,3/1000 trẻ sống, tỉ lệ này ở châu Âu là 8,2 trên 1000 trẻ sống(1). Tuy hiếm gặp, nhưng TBS lại là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh trong số trẻ sinh ra có dị tật(2). Các bệnh TBS như thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot, còn ống động mạch, trong đó đứng hàng đầu là thông liên thất (TLT) chiếm 25-30%(3). Tại Việt Nam, tỉ lệ TLT chiếm 3,5/1000 trẻ sống(4).
Thông liên thất là bệnh TBS có mức độ nghiêm trọng phù thuộc vào kích thước lỗ thông và các bất thường kèm theo khác. Đa số TLT nhỏ đơn độc thường có kết cục tốt; 83,8 % TLT nhỏ sẽ tự đóng trong năm đầu đời(5), tỉ lệ tử vong chu sinh và can thiệp phẫu thuật thấp(6). Tuy nhiên, TLT vừa và lớn gây biến động huyết học làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, thể chất và chất lượng cuộc sống, có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời(4,7). Thông liên thất thường dễ chẩn đoán qua SA, hơn 93% TLT được phát hiện trong tam cá nguyệt giữa. Bên cạnh chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán di truyền đóng vai trò rất quan trọng đến kết cục thai kỳ. Nghiên cứu của Bahtiyar (2008) xác định 6,2% trẻ bị trisomy 21 có TLT đơn độc. Với trisomy 13 và trisomy 18, tỉ lệ trẻ có bệnh TBS lên tới 80-100. Khi có bất thường di truyền, tiên lượng trẻ nói chung sẽ xấu đi nhiều do có thể kết hợp nhiều dị tật.
Tại bệnh viện Từ Dũ (BV TD) với số lượng sản phụ đến khám rất lớn, tại đây đã thực hiện đầy đủ các xét nghiệm sàng lọc và xét nghiệm
di truyền học giúp phát hiện bất thường cấu trúc, số lượng nhiễm sắc thể (NST) và các vi mất đoạn, đột biến gen… Đặc biệt, quy trình hội chẩn sản - nhi giữa khoa Chăm sóc trước sinh (CSTS) BV TD và BV Nhi Đồng I, Nhi đồng II đã triển khai nhiều năm qua đã xây dựng nền tảng giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán, tạo điều kiện cho sản phụ tiếp cận tư vấn, có chiến lược theo dõi sau sanh phù hợp.
Một số nghiên cứu (NC) về thai nhi dị tật bẩm sinh nói chung và bệnh TBS nói riêng đã thực hiện tại BV TD, tuy nhiên chưa NC nào có quá trình theo dõi kết cục của TLT kéo dài đến 6 tháng. Từ mong muốn tìm hiểu về tình hình chẩn đoán và kết cục thai kỳ của nhóm bất thường TBS này chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi nghiên cứu: “Thông liên thất đơn thuần trên thai nhi được chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Từ Dũ có kết cục như thế nào?”.
Mục tiêu
Mô tả kết cục thai kỳ, kết cục chăm sóc đặc biệt, kết cục 1 tháng và 6 tháng sau sinh ở những trường hợp thai nhi có TLT đơn thuần được chẩn đoán trước sinh tại tại khoa CSTS – BV TD.
Mô tả các bất thường NST ở trường hợp thai nhi có TLT đơn thuần.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuCác thai phụ có thai nhi được chẩn đoán trước sinh TLT đến khám, quản lý thai và sinh tại BV TD từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 trở về trước, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Tiêu chuẩn chọn vào
Thai phụ từ 18 tuổi trở lên mang đơn thai
≥20 tuần. Thai nhi được SA chẩn đoán TLT lúc 18-24 tuần. Trẻ sinh ra được SA tim, có kết quả SA tim và hồ sơ theo dõi tim mạch đến 6 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.
Mất dấu không liên lạc được.
TLT trong các dạng kết hợp bắt buộc và ngẫu nhiên của bệnh cảnh TBS khác.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế NC
Báo cáo loạt ca hồi cứu.
Các biến số kết cục chính
Dị tật vùng vách liên thất là biến danh định:
TLT đơn thuần, TLT + bất thường tim khác, TLT + bất thường ngoài tim, TLT + bất thường khác tại tim và ngoài tim.
Kích thước lỗ thông là biến liên tục (mm).
Phân loại TLT là biến danh định: phần nhận, phần thoát, phần màng và phần cơ.
Apgar là biến danh định: 3, 4-6, 7 (điểm).
Chuyển tim mạch thai nhi là biến danh định:
chuyển tại phòng sanh/phòng mổ, chuyển tại khoa sơ sinh, không chuyển.
Các bất thường NST, có các vi mất đoạn trong cấu trúc NST, siêu âm tim kiểm tra sau sanh, lỗ TLT tự đóng là các biến nhị giá: có và không. Kết cục trẻ theo dõi sau 6 tháng là biến nhị giá: sống và tử vong.
Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ.
Cách tiến hành và thu thập số liệu Bước 1: Sàng lọc đối tượng
Từ phần mềm quản lý khoa CSTS - BVTD, sổ hội chẩn tim mạch BV Nhi Đồng II, tìm những TH thai có TLT phù hợp tiêu chuẩn nhận mẫu Bước 2: Thu nhận số liệu
Dựa trên mã số tiền sản ghi nhận thông tin thai kỳ của đối tượng NC. Từ phần mềm quản lý
nhập viện, tìm số nhập viện, ghi nhận thông tin quá trình sinh.
Bước 3: Theo dõi kết cục thai kỳ
Liên hệ thai phụ qua điện thoại, ghi nhận tình trạng khám tim, kết quả SA tim sau sanh.
Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu được thu thập bằng cách sử dụng bản thu thập số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 26.0. Các biến số liên tục được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Biến số phân nhóm được mô tả bằng tần số và tỉ lệ.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 613/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 11/11/2019.
KẾT QUẢ
Trong thời gian NC từ ngày 01/12/2019 đến 01/06/2020, chúng tôi tìm được 132 trường hợp (TH) thai phụ có thai nhi bị TLT đến khám tại BV TD. Loại 86 TH do: TLT nằm trong bệnh cảnh của dị tật tim khác (73), không sinh tại BVTD (8); không tái khám tim mạch (5). Sau cùng, 46 TH thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu được đưa vào phân tích.
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của dân số NC
Đặc điểm Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) Tuổi < 35
≥ 35
40 6
86,96 13,04 Nơi ở TP. HCM
Khác
19 27
41,30 58,70 Nghề nghiệp
CNV Nội trợ
Khác
15 11 20
32,6 23,91 43,48 Trình độ Cấp 3
> Cấp 3
22 17
47,83 37,0
Phần lớn thai phụ tham gia NC thuộc nhóm dưới 35 tuổi (86,96%). Tuổi trung bình là 29,48±5,42. Công nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,61%. Trong NC chúng tôi đa số thai phụ có học vấn tốt, có đến 47,83% đối tượng đạt trình độ 12/12 và 37% đối tượng học trên cấp 3. Thai phụ sống tại các tỉnh thành khác có tỉ lệ cao hơn so với ở TP. HCM (Bảng 1).
Tỉ lệ phân bố dị tật tim khá tương đồng ở người con so và con rạ, Trong đó không ghi nhận TH nào có tiền căn sinh con bị TBS, có 2 TH mẹ bị TBS chiếm 4,35% (Bảng 2).
Bảng 2. Đặc điểm tiền căn của dân số NC
Đặc điểm Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) TC sản khoa Con so
Con rạ
27 19
58,7 41,3 TC con TBS Có
Không
0 46
0 100 Gia đình TBS Có
Không
2 44
4,35 95,65
Bảng 3. Đặc điểm chẩn đoán di truyền
Đặc điểm Tổng
(n=46) Tỉ lệ (%) Phương pháp
khảo sát DT
Chọc ối Sinh thiết gai nhau
NIPT Từ chối chọc ối
15 2 3 26
32,61 4,35 6,52 56,52 Kỹ thuật xét
nghiệm
Prenatal Bobs CVNseq Micro array Karyotype+
FISH
6 8 2 1
35,29 47,06 11,76 5,89 Bất thường
NST
Số lượng NST Cấu trúc
0 0
0 0
Hơn một nửa TH trong NC của chúng tôi từ chối chọc ối (56,52%). Kết quả ở 17 TH được khảo sát di truyền đều không ghi nhận bất thường cấu trúc NST, vi mất đoạn 22q11 cũng như bất thường khác (Bảng 3).
Hai trường hợp được sinh thiết gai nhau:
MS 04: ĐMDG 2,5 mm, Double test nguy cơ Trisomy 21 cao (1/45), làm Karyotype. Phát hiện TLT phần màng 2,7 mm lúc 18 tuần, tìm vi mất đoạn 22q.11 bằng FISH. MS 09: ĐMDG 4,5 mm, TLT quanh màng 1,9 mm, hở van 3 lá, tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái, Micro array kết quả bình thường.
Thông liên thất đơn độc chiếm đa số với 78,26%. Kích thước lỗ thông trung bình 2,06 ± 1,95 mm, nhỏ nhất là 1,0 mm, lớn nhất là 3,4 mm, chủ yếu là các lỗ thông nhỏ (89,13%), còn lại 5 trường hợp là lỗ thông có kích thước trung bình. Thông liên thất phần màng (19/46 TH) và phần cơ (20/46) chiếm tỉ lệ tương đương nhau (41,30% và 43,47%), các dạng còn lại chỉ chiếm tỉ lệ rất thấp, phần thoát ghi nhận 6/46 trường hợp
(MS: 06, 08, 10, 15, 21, 24), phần nhận 1 trường hợp (MS 17) (Bảng 4).
Bảng 4. Đặc điểm chẩn đoán thông liên thất
Đặc điểm Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) Tuổi thai chẩn đoán 22,13±1,55tuần 18-44 tuần
Kích thước TB Nhỏ Vừa Lớn
2,06±1,95mm 41
5 0
1,0-3,4mm 89,13 10,87 0 Vị trí
Phần cơ Quanh màng
Phần nhận Phần thoát
20 19 1 6
43,47 41,3 2,17 13,06
DT khác
Hở 3 lá Hở 2 lá Bất xứng tim Dây rốn 1 ĐM
Hẹp tá tràng Giãn bể thận
3 1 1 1 1 1
32,6 23,91 43,48 2,17 2,17 2,17
Bảng 5. Kết cục thai kỳ của đối tượng NC
Đặc điểm Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) Tuổi thai lúc sinh
28-34 tuần 34-37 tuần 37-39 tuần 39-41 tuần
38,13±2,13 tuần 2 6 16 22
30-41 tuần 4,34 13,04 34,78 47,82 Phương
pháp
Sinh thườngMLT
26 20
56,52 43,48 CN
Sơ sinh
<2500gr 2500-3500gr
>3500gr
8 35
3
17,39 76,09 6,52 Apgar
1 phút
< 7 điểm
≥ 7 điểm
8 38
17,39 82,61 Apgar
5 phút
< 7 điểm
≥ 7 điểm
1 45
2,17 97,83 Chuyển BV
NĐ
Có Không
8 38
17,39 82,61
Gần một nửa TH thai nhi cóTLT sinh đủ tháng từ 39 tuần đến 41 tuần (47,82%), tỉ lệ thai gần đủ tháng cũng khá cao: 34,78%. Những ca sinh nhẹ cân một nữa là sơ sinh non tháng với 4/8 TH, chỉ có 4 TH mã số 01, 03 22 và 29 là những ca sinh đủ tháng nhưng do thai chậm tăng trưởng trong tử cung dẫn đến cân nặng thấp <2500 gram (Bảng 5).
Sinh ngã âm đạo chiếm ưu thế hơn (56,48%
so với 43,52%).
Trong 4 ca phải nhập CSĐBSS, có 3/4 ca sanh ở tuổi thai <37 tuần; tất cả TH nhập khoa CSĐBSS trong bệnh cảnh non tháng nhẹ cân, có
dị tật tim bẩm sinh TLT kèm dị tật khác. Một TH sanh non do biến chứng đa ối của dị tật hẹp tá tràng. Hai TH tử vong trong tình trạng nhiễm trùng huyết, viêm phổi và suy hô hấp nặng (Bảng 6).
Bảng 6. Đặc điểm theo dõi trẻ sau sinh
Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) Chăm sóc đặc biệt sơ
sinh
Có Không
4 42
8,7 91,3 Phẫu thuật tim Có
Không
0 46
0 100 Siêu âm tim Có
Không
46 0
100 0 Kết cục 6 tháng Sống
Tử vong 44
2
95,65 4,35 TLT đóng
(n=44)
Có Không
20 24
45,45 82,61
Sau sinh, tất cả TH không cần can thiệp cấp cứu tim mạch. Đa số TH trẻ được theo dõi và tái khám tim mạch sau sinh trẻ phải chuyển chuyên khoa tim mạch ngày sau sinh (MS 25, MS 45) và chuyển từ khoa sơ sinh (MS: 08, 35, 37, 39, 06, 41) có tỉ lệ lần lượt là 4,35% và 13,04%.
Trong 6 tháng sau sinh, tất cả trẻ được nghiên cứu đều được tái khám tim mạch và SA tim kiểm tra ít nhất 1 lần, những TH ghi nhận TLT đóng bé sẽ kết thúc SA tim, những trường hợp TLT còn tồn tại bé được siêu âm kiểm tra mỗi tháng 1 lần. Tỉ lệ thông liên thất đóng và tồn tại xấp xỉ gần bằng nhau, 20/44 TH ghi nhận đóng và 24/44 TH còn tồn tại, tỉ lệ tồn tại vẫn còn cao hơn so với tỉ lệ đóng khoảng 9%.
BÀN LUẬN
Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Phần lớn sản phụ tham gia NC thuộc nhóm dưới 35 tuổi (86,96%). Tuổi trung bình của 29,48±5,42 (18-44 tuổi). Kết quả NC của chúng tôi phù hợp vì tuổi 30 cũng là độ tuổi sinh sản và dễ có thai nhất của người phụ nữ, tương đồng với một số tác giả khác như Chau AC (TB: 32,8 tuổi)(3), Bùi Hải Nam (TB: 29 tuổi)(8).
Tỉ lệ cư ngụ của đối tượng NC ở tỉnh cao hơn so với ở thành phố (41,3%), do NC của chúng tôi thực hiện tại Từ Dũ - BV lớn ở khu vực phía nam. Hơn nữa, TBS cần khảo sát bởi chuyên gia
SA tim thai cũng như tham vấn chuyên khoa tim mạch nhi, đòi hỏi nguồn lực nếu cần phẫu thuật.
Sản phụ cư ngụ ở các tỉnh là một bất lợi trong việc đưa trẻ quay lại để SA tim kiểm tra.
Về trình độ học vấn, NC có đối tượng có trình độ cấp 3 chiếm tỉ lệ cao nhất (47,83%), đặc biệt nhóm trên cấp 3 chiếm tỉ lệ cũng khá cao:
37,0%. Giáo dục phát triển đi đôi với trình độ học vấn của người dân ngày càng cao, đây cũng là điểm thuận lợi cho NC vì sản phụ có hiểu biết sẽ ý thức được những vấn đề bác sĩ tham vấn:
khả năng sống còn, khả năng phẫu thuật sữa chữa, theo dõi và chăm sóc trẻ sau sinh. Điều này còn giúp NC giảm thiểu sai lệch thông tin do gợi nhớ.
Về tiền căn sản khoa của đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ phân bố dị tật tim khá tương đồng ở người con so và con rạ, kết quả này cũng phù hợp với NC của Trịnh Nhựt Thư Hương(9) và Paladini D(10). Điều này cho thấy các xác xuất bị TBS là độc lập giữa các lần sinh, phù hợp với khuyến cáo chung đẩy mạnh tầm soát SA tim thai ở mỗi lần mang thai vì TBS gần như là biến cố xảy ra độc lập trong đời mỗi cá thể.
Theo kết quả NC của chúng tôi, tỷ lệ tiền căn gia đình trực hệ có TBS chiếm tỷ lệ thấp: 4,35%.
Dù cỡ mẫu nhỏ nhưng kết quả của chúng tôi cũng có sự tương đồng với các NC lớn khác và phù hợp với y văn (khoảng 4% TBS có tính chất di truyền). Điều này cho thấy, TBS có khả năng tái phát với tỉ lệ thấp. Trong tư vấn tiền sản, liệu TBS có di truyền cho thế hệ sau là vấn đề rất đáng quan tâm, cần đẩy mạnh tầm soát ở những gia đình có tiền căn ba hoặc mẹ có TBS (Bảng 2).
Về đặc điểm khảo sát di truyền của đối tường nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hơn một nửa TH từ chối làm khảo sát di truyền (56,52%).
Kết quả này tương tự với NC của Erol O(5): 23,6%
(18/41 TH), NC của Paladini D(10) và Gomez O(11) lần lượt có có 46,8% và 48% thai phụ được chọc ối, 11. Van der Linde D ghi nhận tỉ lệ chọc ối cao hơn: 30/40 TH (75%)(12) (Bảng 3).
Tỉ lệ chọc ối của chúng tôi thấp có thể do sau khi tham vấn di truyền TLT đơn độc là một dị tật nhẹ, có thể đóng lại sau sanh, tỉ lệ liên quan đến bất thường NST thấp, nhiều thai phụ đã chọn theo dõi thai tiếp tục và từ chối chọc ối do lo ngại về chi phí và nguy cơ. Mặt khác do NC của chúng tôi nhận vào tất cả TH có hoặc không khảo sát di truyền, khác với những NC khác 100% TH đều được chọc ối của Bùi Hải Nam(8).
Về phương pháp chẩn đoán di truyền, NC của chúng tôi không sử dụng một mà dùng nhiều phương pháp khác nhau. Đây cũng là hạn chế của đề tài. Trong NC của Bùi Hải Nam (2018)(8), tất cả TH đều làm Prenatal Bobs, còn NC của Trịnh Nhựt Thư Hương (2015) sử dụng QF-PCR(9). Dưới góc độ hồi cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận lại kết quả mà không thể can thiệp vào sự lựa chọn của 17 TH trên. Chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài lý do bất thường NST, TBS còn có nhiều nguyên nhân khác, bên cạnh đó xét nghiệm gen và NST không thể khảo sát được hết nguyên nhân bất thường dị tật nói chung và TBS nói riêng, vì vậy cần tư vấn kỹ về kết cục thai nhi và khả năng tái mắc ở thai kỳ sau.
Về đặc điểm chẩn đoán thông liên thất
Trong NC của chúng tôi, tuổi thai chẩn đoán dị tật TB là 22,1±1,5 tuần. theo tác giả Paladini D, thời điểm chẩn đoán TB 24,8 tuần (17-39 tuần), theo tác giả Gomez O là 30,4 tuần (17-41 tuần), thời điểm chẩn đoán trên khá trễ do có sự trì hoãn SA tim thai khi thấy có bất thường khi khảo sát hình thái học. Nghiên cứu của Chau A có tuổi thai chẩn đoán là 19,1 tuần (20,8±4,4 tuần), sớm hơn chúng tôi do tại cơ sở họ bao gồm cả khảo sát chuyên sâu tim thai, tiết kiệm thời gian chẩn đoán do không phải hẹn lại thai phụ.
Nhìn chung, tuổi thai giữa NC của chúng tôi so với các tác giả trong nước khá tương đồng, nhưng đối với các NC ngoài nước thì có sự chênh lệch. Điều này là do NC của chúng tôi quy ước chỉ nhận vào nếu dị tật được chẩn đoán thời điểm 20 đến 24 tuần 6 ngày, không TH nào tuổi thai nhỏ hơn hoặc lớn hơn.
Chúng tôi ghi nhận được đường kính TB lỗ thông là 2,06 ± 1,95 mm. Trong đó, loại nhỏ chiếm đa số với 89,13%, còn lại là nhóm TB không TH nào có TLT lớn. Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Gomez O: 2,6 ± 0,77 mm.
Về tỉ lệ các nhóm kích thước, tác giả Erol O cũng có kết quả tương tự chúng tôi: nhóm TLT nhỏ
≤3,0 mm ở 74 ca (97,3%), và nhóm >3,0 mm chỉ có 2 ca (2,7%); không ghi nhận TLT lỗ lớn(5). Tỉ lệ phân nhóm sẽ khác biệt khi các NC chọn tiêu chuẩn về kích thước khác nhau. Cụ thể, kết quả của cũng tôi chênh lệch nhiều so với của Paladini D do NC này phân loại TLT nhỏ khi đường kính lỗ thông ≤2 mm, 21 ca (30,9%), nhóm TB từ 2,1 – 3,0 mm: 19 ca (27,9%), và nhóm lớn >3 mm, 28 ca (41,2%). Nghiên cứu trên 248 TH của Gomez O, TLT phần cơ bè chiếm tỉ lệ cao nhất, 87,1%, phần quanh màng chiếm 12,9%, phần nhận và phần thoát chiếm tỉ lệ bằng nhau 6,5%. Theo Axt- Flieder, phần cơ bè 79,5%, phần thoát 8,2%, phần nhận 2,0%, phần quanh màng chỉ chiếm 10,3%.
Tác giả Du thống kê có 62,6% TLT quanh màng, 35 (16,4%, 35/214) TLT phần cơ và 45 (21,0%, 45/214) khiếm khuyết loại hỗn hợp. Năm 2017 của Eroglu AG(13) đã hồi cứu trên 1823 TH ghi nhận tỉ lệ TLT phần quanh màng chiếm 68,8%
(1255), phần cơ bè chiếm 21,7% (395), phần thoát 6% (109), phần nhận 2,6% (48), và nằm dưới 2 động mạch chiếm 0,9% (16).
Nhìn chung, kết quả của chúng tôi có TLT phần cơ và phần màng chiếm tỉ lệ cao nhất, phù hợp với dịch tễ học và với kết quả của các NC trên. Tuy nhiên phần cơ hay phần màng chiếm ưu thế hơn có sự khác biệt giữa từng NC. Đối với chủng tộc Châu Á, TLT phần thoát (liên quan phần phễu - vùng nón động mạch) có tỉ lệ cao hơn (20-30%), điều này cũng phù hợp với kết quả trong NC của chúng tôi: phần thoát chiếm 13% cao hơn những NC thực hiện trên chủng tộc khác. Mặt khác, do TLT phần thoát thường kết hợp với các bất thường vùng nón động mạch như chuyển vị đại động mạch, thân chung động mạch, thất phải 2 đường ra… Những TH đó chúng tôi đã loại nên tỉ lệ TLT phần thoát của
chúng tôi giảm đi nhiều.
Về kết cục thai kỳ của đối tượng NC
Tuổi thai trung bình (TB) tại thời điểm sinh của chúng tôi là 38,1±2,1 tuần (30-41), cân nặng TB của trẻ sơ sinh: 2827,17±624,3 gram (1000- 3800). Kết quả của chúng tôi tương tự của Erol O: tuổi thai lúc sinh và cân nặng TB lần lượt 38,3 tuần (31-41) và 3197 gram (1000-5040). Nghiên cứu của Gomez O ở Tây Ban Nha cũng có kết quả gần giống với chúng tôi, tuổi thai trung bình 39,4 tuần (31,1–42,3) và 3278 gram (1530–5000).
Cân nặng trẻ sơ sinh của chúng tôi thấp hơn so với các NC trên vì một phần do các NC trên chủng tộc Âu Mỹ với tỉ lệ con to trong NC cao tối đa có ca đến 5040 gram. Trong NC của chúng tôi có 8 ca cân nặng lúc sinh <2500 gram, chiếm tỉ lệ 17,4%, trong đó 4/8 ca là sinh non. Những ca sinh nhẹ cân đa số đều non tháng 4/8 TH, chỉ có 4 TH mã số 01, 03, 22 và 29 là những ca sinh đủ tháng nhưng do thai có tình trạng chậm tăng trưởng trong tử cung dẫn đến cân nặng khi sinh thấp <2500 gram. Còn lại đa phần 35/46 ca, chiếm tỉ lệ 76,1% đều có cân nặng lúc sinh trong khoảng 2500–3500 gram. Như vậy, NC của chúng tôi cho thấy phần lớn thai nhi có dị tật bẩm sinh (DTBS) tim TLT nếu không kèm yếu tố nguy cơ sinh non hay tình trạng chậm tăng trưởng trong tử cung thì đều có cân nặng lúc sinh như một trẻ bình thường.
Tỉ lệ mổ lấy thai trong NC này là 43,48%, tỉ lệ này khá tương đương với tỉ lệ mổ lấy thai tại BV TD. Điều này chứng tỏ TLT không làm thay đổi tỉ lệ mổ lấy thai.
Kết quả NC của chúng tôi không có ca nào phải can thiệp cấp cứu tim mạch, tỉ lệ Apgar 1 phút và 5 phút trên 7 điểm lần lượt là 82,6% và 97,8%. Trong đó, 7/8 ca có Apgar 1 phút <7 điểm đều nằm trong nhóm sinh non, 1 TH (MS 45) có Apgar 5/7 do sinh non 32 tuần trong tình trạng mổ lấy thai (MLT) vì suy thai. Hai TH phải chuyển viện Nhi Đồng ngay sau sinh, đều trong bệnh cảnh sinh non 30 - 32 tuần, có chậm tăng trưởng trong tử cung và mẹ bị tiền sản giật nặng.
Bé được hồi sức ngay bởi bác sĩ sơ sinh ngay lúc
đón bé, sau khi được hồi sức, lau khô, ủ ấm, bé hồng sau khi được thở oxy, chuyển viện an toàn.
Nhìn chung chỉ số Apgar hai bé xấu (5/7) chủ yếu vì ngạt do thai suy trong chuyển dạ, bệnh lý màng trong của thai non tháng, dị tật tim TLT không phải yếu tố chính gây nên tình trạng Apgar xấu và không phải lý do chuyển viện vì bệnh lý tim.
Tỉ lệ nhập CSĐBSS và tỉ lệ tử vong trong NC của chúng tôi cao hơn những tác giả khác vì chúng tôi nhận vào cả những TH TLT kèm dị tật khác (10 TH). Về dị tật tim kèm theo, NC của chúng tôi nhận vào 5 TH (hở van 3 lá, hở van 2 lá, bất thường tim P>T; cụ thể: MS 08 TLT phần thoát + hở van 3 lá nhẹ phải nhập CSĐBSS), những TH trên chúng tôi nhận vào là vì trên SA ghi nhận đó chỉ là bất thường đơn lẻ, không gồm bất thường cấu trúc khác và không nằm trong bệnh cảnh cụ thể như bệnh Ebstein; hở van nhĩ thất và bất xứng tim phải – trái nhẹ cũng là bất thường sinh lý hay gặp do trong thai kỳ tim phải hoạt động co bóp nhiều hơn tim trái. Trường hợp kèm dị tật cơ quan khác (MS 25: hẹp tá tràngvà MS 35: hở van 3 lá và dây rốn 1 động mạch, MS 37 tồn tại TMC trên trái và dây rốn 1 động mạch) là những ca nhập CSĐBSS. Kết quả cho thấy, các dị tật kèm theo là yếu tố quan trọng làm tăng nặng tình trạng của trẻ, đòi hỏi có chiến lược chăm sóc thai kỳ phù hợp, theo dõi và điều trị tích cực ngay sau sinh, chuyển viện kịp thời để cải thiện tiên lượng của trẻ.
Về đặc điểm theo dõi sau sinh 6 tháng của đối tường nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi sau 6 tháng ghi nhận có 20/44 TH SA kiểm tra tim xác nhận không còn sự hiện diện của TLT (45,45%), những TH còn lại TLT vẫn tồn tại (54,55%), kết quả này không bao gồm 2 TH tử vong (MS 25,37). Kết cục đóng trong 1 tháng sau sinh chỉ có 4/44 TH ghi nhận đóng ngay lần siêu âm đầu tiên, chiếm (9,09%). Một TH sớm nhất ghi nhận TLT đã đóng là 7 ngày tuổi (MS 43, TLT đơn độc phần màng 1,9 mm). Lỗ thông có thể đã tự đóng trong những tháng cuối thai kỳ và chỉ được xác nhận
sau sinh ở lần SA tim thai đầu tiên. Tỉ lệ TLT đóng ở lần SA tim đầu tiên trong 1 tháng sau sinh của chúng tôi cũng tương đồng với tỉ lệ TLT tự đóng trong tử cung của các tác giá khác như Erol O (6,8%), Gomez O (5,2%). Một số tác giả ghi nhận tỉ lệ TLT tự đóng ở thời kỳ bào thai cao hơn: Paladini D (46,1%), Fliedner (32,7%). TLT vùng màng và cơ bè có thể tự nhỏ dần và bít bằng cách và hay hoặc tăng sinh lớp nội mạc, mô sợi, phì đại lớp cơ xung quanh. Trường hợp TLT tự đóng nhờ mép van 3 lá phía vách hay một lá van động mạch chủ sa vào làm bít lỗ thông có thể dẫn đến hở van 3 lá, van động mạch chủ.
TLT phần thoát còn tiếp diễn sau 1 năm chiếm 66,7%(8), tương ứng với NC của chúng tôi cũng như sinh lý bệnh của lỗ thông vị trí này.
Kết cục SA tim sau 6 tháng theo dõi của chúng tôi ghi nhận 54,55% TH vần còn tồn tại TLT, tuy nhiên lỗ thông có sự thu nhỏ kích thước (MS 35: TLT phần cơ 1,3 mm, SA lúc bé 4tháng:
còn 0,5 mm; MS 40: TLT phần cơ 2,4 mm, SA 6 tháng: còn 1 mm). Do NC của chúng tôi có giới hạn về thời gian theo dõi chỉ 6 tháng nên so với một số NC khác có thời gian theo dõi ít nhất 1 năm thì tỉ lệ TLT tồn tại cao hơn. Cho YS ghi nhận sau 1 năm ghi nhận tỉ lệ 36,3% còn TLT, tỉ lệ phẫu thuật sửa chữa 2,74%(2). Theo tác giả Gomez O, tỉ lệ TLT tồn tại sau 1 năm đầu đời chiếm 17,1%.
Bàn về yếu tố vị trí lỗ thông, kết quả của chúng tôi ghi nhận TLT phần cơ có tỉ lệ cao nhất ở 12/19 TH (63,2%), kế đến là phần thoát 50%, 5/18 TH ghi nhận đóng ở TLT phần quanh màng, tỉ lệ 27,8%; đối với ca TLT phần nhận sau 6 tháng ghi nhận vẫn tồn tại. Kết quả này tương đồng với tác giả Fliedner: phần quanh màng (10,3%), phần cơ bè (89,7%). Chúng tôi có một TH TLT phần nhận còn tồn tại, điều này cũng phù hợp vì TLT phần nhận được cho là có tỉ lệ đóng rất thấp hoặc hầu như không đóng sau một năm theo dõi vì các dải mô xung quanh.
Về kích thước lỗ thông, NC của chúng tôi cho thấy 20/41 lỗ TLT nhỏ tự đóng trong 6 tháng đầu sau sinh, chiếm tỷ lệ 48,8%, trong khi đó 5/5
TH có lỗ thông >3 mm vẫn còn tồn tại. Một số NC đã chứng minh rằng TLT đóng tự nhiên xảy ra nhiều hơn ở các lỗ thông nhỏ hơn là lỗ thông có kích thước lớn. Nhiều NC cũng đã báo cáo rằng các lỗ thông với đường kính ≤3 mm có tỉ lệ đóng cao hơn.
Việc lỗ thông đóng tự nhiên vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, có thể liên quan đến cấu trúc vốn có của vách liên thất (nguồn gốc phôi phức tạp hơn của màng so với phần cơ)(8), sự tăng trưởng và phì đại của xung quanh vách ngăn, hoặc quá trình đóng bằng kéo dài trong vách ngăn liên thất, bởi vì hầu hết các khiếm khuyết vách ngăn trong thời kỳ sơ sinh là do sự kết hợp của các bè cơ tim không hoàn chỉnh.
KẾT LUẬN
Trong 6 tháng thực hiện NC trên 46 thai phụ có thai nhi bị TLT tại khoa CSTS - BV TD, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Tuổi thai TB lúc sinh: 38,13±2,13 tuần, trong đó ≥ 37 tuần chiếm 82,61%. Cân nặng TB lúc sinh: 2827,17±624,3 gram, trong đó 82,61% trẻ sơ sinh ≥ 2500gram. Chỉ số Apgar ≥ 7 điểm: 1 phút 82,61%, 5 phút 97,8%. Các tỉ lệ ghi nhận: chuyển viện: 17,39%; nhập CSĐBSS: 8,7%; tử vong:
4,35%, trẻ được SA tim sau sinh: 100%. Thông liên thất đóng: 9,09%.
Khảo sát di truyền thực hiện trên 20/46 TH (43,49%), không TH nào có bất thường số lượng và cấu trúc NST.
Từ kết quả đạt được, chúng tôi cho rằng TLT nhỏ và đơn độc không kèm theo dị tật nào khác có kết cục thai nhi tốt có khả năng đóng lại sau sinh cao, tỉ lệ bất thường NST rất thấp, diễn tiến trong thai kì và 6 tháng sau sanh khá tốt. Những kết luận này góp phần hoàn thiện quá trình tư vấn và tiên lượng trong quá trình thực hành lâm sàng. Điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá được kết cục của thai nhi cho tới 6 tháng hậu sản. Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo loạt ca hồi cứu, chỉ thự hiện trên 46 trường hợp và các kết quả chỉ là đơn thuần mô tả. Ngoài ra, TLT đơn độc hoặc có bất
thường khác kèm theo không thể loại trừ được các bất thường gen vì vậy, xét nghiệm di truyền là cần thiết và cần được đẩy mạnh các khảo sát đến mức độ gen.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. McElhinney DB, Driscoll DA (2003). Chromosome 22q11 deletion in patients with ventricular septal defect: frequency and associated cardiovascular anomalies. Pediatrics, 6:112-38.
2. Cho YS, Park SE (2017). The natural history of fetal diagnosed isolated ventricular septal defect. Prenat Diagn, 37: 889–893.
3. Chau AC, Jones A, Sutherland M (2018). Characteristics of Isolated Ventricular Septal Defects Less Likely to Close In Utero.
J. Ultrasound Med. Off J Am Inst Ultrasound Med, 37:1891–1898.
4. Lê Kim Tuyến (2011), Khảo sát tần suất bệnh tim bẩm sinh thai nhi. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15:165–173
5. Erol O, Sevket O, Keskin S, et al (2014). Natural history of prenatal isolated muscular ventricular septal defects. J Turk Ger Gynecol Assoc, 15:96–99.
6. Pierpont ME, Brueckner M (2018). On behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young. Circulation, pp.138.
7. Wells GL, Barker SE (1994). Congenital heart disease in infants with Down’s syndrome. South Med J, 87:724–727.
8. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường (2018). Bất thường nhiễm sắc thể trên thai nhi dị tật tim bẩm sinh. Phụ Sản, 16(01):52–57.
9. Trịnh Nhựt Thư Hương (2015). Kết cục thai kỳ ở thai nhi có bất thường tim bẩm sinh vùng thân nón động mạch. Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
10. Paladini D, Palmieri S (2000). Characterization and natural history of ventricular septal defects in the fetus: Natural history of VSD in utero. Ultrasound Obstet Gynecol, 16:118–122.
11. Gómez O, Martínez JM (2014). Isolated ventricular septal defects in the era of advanced fetal echocardiography: risk of chromosomal anomalies and spontaneous closure rate from diagnosis to age of 1 year. Ultrasound Obstet. Gynecol, 43:65–71.
12. Van der Linde D, Koning S (2011). Birth Prevalence of Congenital Heart Disease Worldwide. J Am Coll Cardiol, 58:2241–
2247.
13. Eroglu AG, Atik SU (2017). Evaluation of Ventricular Septal Defect with Special Reference to the Spontaneous Closure Rate, Subaortic Ridge, and Aortic Valve Prolapse II. Pediatr Cardiol, 38:915–921.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020
