KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÍ VAN TIM DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐANG HOẠT ĐỘNG
Vũ Tam Thiện1, Bùi Thế Dũng2, Lê Minh Khôi3, Nguyễn Hoàng Định1,4
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh lí tim mạch không thường gặp nhưng để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Điều trị ngoại khoa góp phần quan trọng trong điều trị một số trường hợp có chỉ định.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm và sau 6 tháng điều trị ngoại khoa bệnh van tim do VNTMNT.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật điều trị VNTMNT tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 11/2016 đến tháng 11/2020.
Kết quả: 42 BN với độ tuổi trung bình là 50, tỉ lệ nữ chiếm 52%, được chẩn đoán VNTMNT có chỉ định phẫu thuật. 83% trường hợp có suy tim NYHA nặng. 4 trường hợp cấp cứu, 32 trường hợp bán cấp. Tổn thương sùi trên van 2 lá có 12 BN, van động mạch chủ (ĐMC) có 15 BN, van 2 lá và van ĐMC có 8 BN, 5 ca có sang thương quanh van. Tác nhân chính là Streptococcus spp.. 38 BN thay van, 4 BN sửa van 2 lá. Sau mổ có 6 ca đặt bóng đối xung ĐMC, 1 ca đặt ECMO, 1 ca tử vong sau mổ. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau mổ trung bình lần lượt là 331 phút và 31 ngày. Những BN sống còn ghi nhận đạt kết quả điều trị tốt tại thời điểm xuất viện và 6 tháng sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật điều trị các trường hợp VNTMNT đạt kết quả hậu phẫu tốt với tỉ lệ sống còn sau điều trị >90% ở thời điểm xuất viện và theo dõi sau 6 tháng.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe, giả phình, suy tim, thay van, tái tạo cấu trúc tim
ABSTRACT
SURGERY IN TREATMENT OF ACTIVE INFECTIVE ENDOCARDITIS
Vu Tam Thien, Bui The Dung, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 173 - 179 Overview: Infective endocarditis is an uncommon cardiac disease but results in numerous significant complications. Surgical treament has an important role in certain cases and must not be delayed once the patients are considered to have indication.
Objectives: Determine the early and 6-month outcomes for surgical treatment of infective endocarditis.
Methods: A retrospective study was conducted to identify the cases who underwent surgery during their treatment of active infective endocarditis in our institution from November 2016 until November 2020.
Results: 42 cases with diagnosis of infective endocarditis were indicated for surgery. 83% cases underwent surgery in the context of acute heart falure. There were 4 emergent cases, 32 urgent cases. Preoperative assessments presented 12 cases with isolated mitral valve disease, 15 cases with isolated aortic valve disease, 8 cases with concomitant mitral and aortic valve disease, 5 cases with paravalvular lesions. Main causative agent
1Khoa Phẫu thuật tim mạch người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
was Streptococcus spp.. There were 38 cases with valve replacement, 4 cases with mitral valve repair. We documented that there were postoperative complications required 6 cases of IABP placement, 1 case with ECMO establishment. Mean operation time is 331 minutes and mean postoperative duration is 31 days. The survival cases were re-examined and documented with good results at discharge and 6-month postoperative examination.
Conclusions: Although therapeutic surgery in complicated infective endocarditis before completion of the medical therapy, we are still able to achieve good outcomes, with post-therapeutic survival rate of 90% or above at discharge and at the 6-month follow-up appointement.
Keywords: infective endocarditis, abscess, mycotic aneurysm, heart failure, valve replacement, intracardiac reconstruction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh lí tim mạch không thường gặp nhưng dẫn đến biến chứng nghiêm trọng. Tỉ lệ mắc là 3- 10/100.000 người mỗi năm trong dân số nói chung và các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này đang tăng lên. Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị, VNTMNT vẫn là một bệnh lí có tỉ lệ biến chứng và tử vong đáng kể. Sự gia tăng của tình trạng đề kháng kháng sinh tác động trên các tác nhân gây bệnh phổ biến đã làm cho việc điều trị nội khoa ngày càng trở nên khó khăn hơn. Do đó, đối với một số trường hợp bệnh nhân VNTMNT, phẫu thuật vẫn là một lựa chọn điều trị giúp cải thiện kết cục và tiên lượng sống còn dài hạn(1,2).
Can thiệp phẫu thuật được thực hiện trong bệnh cảnh VNTMNT với nhiều chỉ định bao gồm điều trị nội khoa không thành công, bệnh nhân có van nhân tạo, kích thước khối sùi lớn chưa hoặc đã có thuyên tắc mạch tái phát. Trong
10 năm qua, nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của phẫu thuật như một lựa chọn điều trị chính ở nhóm BN này. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị trong bối cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao(2). Do đó, người ta còn tranh cãi nhiều về vấn đề thời điểm phẫu thuật trong giai đoạn hoạt động của VNTMNT hoặc sau khi hoàn thành liệu trình kháng sinh. Đặc biệt vấn đề đánh giá chẩn đoán chính xác đặc điểm thương tổn, mức độ lan rộng thương tổn trong cấu trúc tim và các biến chứng mạch máu ngoài tim góp phần quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cũng như tiên lượng sống còn cho BN(3). Chúng tôi thực hiện báo cáo này nhằm tổng kết lại các kinh nghiệm điều trị các BN VNTMNT có chỉ định phẫu thuật tại một trung tâm có sự phối hợp giữa các chuyên gia nội khoa và ngoại khoa.
Mục tiêu
Kiểm soát nhiễm trùng và tái tạo cấu trúc tim.
Bảng 1: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNT (theo ESC Guideline 2015)
Chỉ định Thời điểm phẫu thuật
Tổn thương trên van và quanh van gây biến chứng phù phổi hoặc choáng tim không đáp ứng
điều trị nội khoa Cấp cứu
Tổn thương trên van và quanh van gây biến chứng suy tim hoặc có dấu hiệu rối loạn huyết động Bán cấp Nhiễm trùng tại chỗ không kiểm soát được (áp xe, phình nhiễm trùng, rò, tăng kích thước khối
sùi) hoặc còn kết quả cấy máu dương tính dù đã điều trị nội khoa tối ưu Bán cấp
Nhiễm nấm hoặc tác nhân đa kháng thuốc Bán cấp hoặc chương trình VNTMNT trên van nhân tạo với tác nhân Staphylococci hoặc non-HACEK gram âm. Bán cấp hoặc chương trình Còn ghi nhận khối sùi kích thước >10mm sau một hoặc nhiều biến cố thuyên tắc dù đã điều trị
kháng sinh Bán cấp
Khối sùi kích thước >10mm trên van tự nhiên kèm hẹp hoặc hở nặng van và nguy cơ chu phẫu
thấp Bán cấp
Kích thước khối sùi khổng lồ >30mm Bán cấp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu42 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VNTMNT điều trị phẫu thuật tại trung tâm của chúng tôi từ tháng 11/2016 đến tháng 11/2020.
Tiêu chuẩn chọn vào
BN thỏa các tiêu chí Duke cải biên (bao gồm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học như siêu âm tim, CT) và có chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn của ESC 2015.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp chẩn đoán VNTMNT chỉ áp dụng điều trị nội khoa.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.
Phương pháp thực hiện
Phương thức phẫu thuật (thay van hoặc sửa van), hoặc loại van được sử dụng (cơ học hoặc sinh học) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chu phẫu, mặc dù các kỹ thuật sửa van mang lại những lợi ích dài hạn, bao gồm giảm nguy cơ các biến chứng muộn (đặc biệt là VNTMNT tái phát) và tránh được việc dùng kháng đông suốt đời. Chúng tôi áp dụng đường mở dọc toàn bộ xương ức (MDTBXU) khi phẫu thuật các trường hợp các tổn thương van ĐMC có hoặc không kèm theo sang thương quanh van (áp xe, giả phình hoặc rò quanh van), có hoặc không kèm theo tổn thương van 2 lá, van 3 lá và mạch vành.
Ngoài ra, với kinh nghiệm triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn tại trung tâm chúng tôi, một số trường hợp tổn thương khu trú trên van 2 lá và không kèm nguy cơ chu phẫu cao thì có thể được xem xét phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải (MNNBP) với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch ngoại biên.
Các trường hợp có tổn thương quanh van bao gồm áp xe, giả phình hoặc rò quanh van được chúng tôi thám sát, cắt lọc làm sạch triệt
van, chúng tôi thực hiện tạo hình vòng van và cấu trúc lân cận bằng mảnh màng tim và sau đó thực hiện thay van. Trong trường hợp có bệnh lí tim kèm theo có chỉ định điều trị ngoại khoa thì chúng tôi thực hiện trong cùng thì (ví dụ: bắc cầu mạch vành).
Biến số nghiên cứu
Các đặc điểm bệnh nhân, tình trạng trước phẫu thuật và các bệnh đồng mắc, các biến số trong phẫu thuật và diễn biến hậu phẫu.
Phẫu thuật được coi là bán khẩn nếu bệnh nhân được thực hiện trước khi hoàn thành liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch.
Phẫu thuật cấp cứu là tình trạng cần phẫu thuật trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán và xác định chỉ định ngoại khoa.
Kết cục sớm được được xác định trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật hoặc trong toàn bộ thời gian nằm viện.
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận lại chẩn đoán trước và sau mổ, tác nhân gây bệnh (nếu có) và thời điểm phẫu thuật. Các thương tổn liên quan bệnh lí được chẩn đoán dựa trên siêu âm (qua thành ngực hoặc qua thực quản) và CT. Trong đó biến số danh định trên CT giúp khảo sát đặc điểm thương tổn tại van và quanh van (áp xe, giả phình, rò), các sang thương ngoài tim, hệ mạch vành và mạch máu tạng khác (thuyên tắc hoặc giả phình mạch máu)(5).
Các biến số liên quan đến kết quả sau mổ gồm các biến liên tục như thời gian phẫu thuật (phút), thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút), thời gian kẹp động mạch chủ (phút), thời gian thở máy sau mổ (giờ), thời gian nằm hồi sức (giờ), thời gian nằm viện (ngày), tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật và tử vong trong thời gian nằm viện và thời gian sống còn sau 6 tháng.
Thời gian theo dõi được tính là khoảng thời gian từ khi chẩn đoán đến khi tiếp xúc lần cuối hoặc tử vong.
Thu thập và xử lí số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20 và Excel 2019. Biến
lệ %. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Sự tương quan giữa các biến số nếu có được khảo sát bằng phép kiểm chi bình phương và phép kiểm chính xác Fischer cho các biến định tính, phép kiểm t-Student, ANOVA cho các biến định lượng. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, mô tả.
KẾT QUẢ
Chúng tôi ghi nhận tổng cộng 42 BN có VNTMNT được chỉ định phẫu thuật với độ tuổi trung bình 50, BN trẻ nhất là 23 và lớn tuổi nhất là 73 tuổi. BN nữ chiếm tỉ lệ cao hơn với 22/42 (52%). Cân nặng trung bình trong nhóm BN là 56,9 ± 10.
Bảng 2: Đặc điểm BN trong nhóm nghiên cứu (N=42)
Đặc điểm Số BN (%)
Tiền căn
VNTMNT 5 (12%)
Đái tháo đường 7 (17%) Tăng huyết áp 7 (17%) Đã PT van tim (sửa hoặc thay van) 3 (7%) Tiền căn dùng thuốc đường tĩnh mạch 18 (43%)
Tổn thương thần kinh (nhồi máu
não hoặc xuất huyết não) 6 (14%) PT lấy thai lưu 1 (2%) Triệu
chứng đến khám
Khó thở 22 (52,4%)
Đau ngực 2 (4,8%)
Sốt 16 (38,0%)
Tình cờ phát hiện 2 (4,8%) Loại van
tổn thương
Tự nhiên 39 (93%)
Van nhân tạo / Đã sửa van 3 (7%)
NYHA I-II 7 (17%)
III-IV 35 (83%)
Vị trí van tổn thương
Van hai lá 14 (33,3%) Van động mạch chủ 17 (40,4%) Van 2 lá và van động mạch chủ 11 (26,3%) Tổn
thương quanh van
Áp xe quanh van ĐMC 1 (2,4%) Giả phình gốc ĐMC 3 (7,1%) Giả phình mạch vành 1 (2,4%) Thuyên tắc mạch tạng (lách, thận, não) 11 (26,2%)
Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước mổ (N=42)
Siêu âm tim Số BN (%)
Hở van 2 lá > trung bình 35 (83%) Sùi trên van 2 lá 12 (28,5%) Hở van ĐMC > trung bình 27 (64,2%) Sùi trên van ĐMC 15 (35,7%)
Sùi trên 2 van 8 (19%)
Siêu âm tim Số BN (%)
EF >50% 36 (85,7%)
EF <50% 6 (14,3%)
Bảng 4: Các tác nhân gây bệnh (N=25)
Tác nhân Số BN (%)
Streptococcus spp. 10 (40%) Staphylcoccus spp. 8 (32%)
Enterococcus spp. 4 (16%)
Pseudomonas spp. 3 (12%)
Chúng tôi không xác định được tác nhân nhiễm trùng trong 17/42 trường hợp (40,4%), trong đó có cả 3 trường hợp đã phẫu thuật van tim (thay van hoặc tạo hình van). Trong số 25 trường hợp còn lại được ghi nhận có cấy máu dương tính, chúng tôi ghi nhận Streptococcus spp. là tác nhân phổ biến với 10 trường hợp (40%). Tổn thương quanh van (áp xe, giả phình) được chẩn đoán trên CT ở 5 BN có tổn thương sùi trên van động mạch chủ (ĐMC).
Thời gian sử dụng kháng sinh trước mổ trung bình là 10 ngày, dài nhất là 33 ngày, ngắn nhất là 1 trường hợp không kịp chỉ định kháng sinh trước mổ và cần phẫu thuật cấp cứu ngay khi được chẩn đoán VNTMT do choáng tim và huyết động không ổn định. Trường hợp này được hồi sức tim phổi tích cực khi chuyển đến phòng mổ, chỉ định kháng sinh ngay trong mổ.
36 trường hợp đươc phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp (Bảng 5) với các chỉ định cụ thể:
4/36 BN cấp cứu (11,1%) có huyết động không ổn định, suy tim không đáp ứng điều trị nội khoa.
5/36 BN bán cấp (13,9%) có biểu hiện nhiễm trùng không kiểm soát được với tổn thương tại chỗ tiến triển (áp xe, giả phình quanh van).
11/36 BN bán cấp (30,6%) có kích thước khối sùi lớn nhất >10 mm kèm theo biến chứng thuyên tắc mạch ngoại biên (lách, thận, não).
16/36 BN bán cấp (44,4%) được ghi nhận kích thước khối sùi lớn nhất >10 mm kèm hở nặng van tự nhiên với nguy cơ phẫu thuật thấp.
Đặc điểm các sang thương được ghi nhận trong Bảng 5. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp hiếm gặp có giả phình thân chung ĐM vành trái
trong bệnh cảnh VNTMNT có sùi trên van ĐMC do Enterococcus faecalis.
Bảng 5: Đặc điểm sang thương trong phẫu thuật và xử trí (N=42)
Đặc điểm Số BN (%)
Loại phẫu thuật
Cấp cứu 4 (9,5%)
Bán cấp 32 (76,2%)
Chương trình 6 (14,3%)
Đặc điểm sang thương
Sùi trên van 17 (40,5%) Sùi kèm rách lá van 15 (35,7%) Sùi trên van kèm sang thương
quanh van (áp xe và hoặc giả phình) 4 (9,5 %) Rách lá van 2 (4,7%) Giả phình thân chung mạch vành 1 (2,3%) Đường
mổ
Đường MDTBXU 34 (81%)
Đường MNNBP 8 (19%)
Xử trí trong phẫu thuật
Thay van ĐMC 16 (38,1%) Tạo hình van ĐMC 1 (2,3%)
Thay van 2 lá 10 (23,8%) Sửa van 2 lá 4 (9,5%) Thay van ĐMC ± van 2 lá 11 (26,3%)
Phẫu thuật, thủ
thuật đi kèm
Tạo hình vòng van ĐMC 7 (16,7%) Bắc cầu mạch vành 1 (2,3%) Đặt bóng đối xung ĐMC 1 (2,3%)
Đặt ECMO 1 (2,3%)
Loại bỏ túi giả phình và khâu phục
hồi thân chung mạch vành 1 (2,3%)
Bảng 6: Đặc điểm thời gian phẫu thuật và quá trình hậu phẫu (N=42)
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131 Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình (phút) 183 ± 90 Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11 Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131
Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình (phút) 183 ± 90 Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11
Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu (N=42)
Biến chứng hậu phẫu Số BN (%) Chảy máu cần PT lại 3 (7,1%)
Loạn nhịp mới mắc 5 (11,9%) Hội chứng cung lượng tim thấp cần chỉ định
IABP 6 (14,3%)
Hội chứng cung lượng tim thấp cần chỉ định
IABP và ECMO 1 (2,4%)
Biến chứng hậu phẫu Số BN (%) Tổn thương thần kinh không hồi phục 2 (4,7%) Tổn thương thận cần chỉ định thay thế thận
cấp cứu 4 (9,5%)
Tổn thương gan cấp 6 (14,3%) Tổn thương mạch máu ngoại biên 7 (16,7%)
VNTMNT tái phát 1 (2,4%)
Tử vong trong thời gian nằm viện 1 (2,4%)
Trường hợp VNTMNT tái phát được chúng tôi ghi nhận 2 năm sau lần phẫu thuật thay van 2 lá sinh học. Đây là một trường hợp có hở nặng van 2 lá tự nhiên có biến chứng rách van do sùi VNTMNT, chúng tôi chọn cách tiếp cận ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải và thay van 2 lá sinh học. Trong thời gian hậu phẫu của lần mổ thứ nhất, BN có biểu hiện giả phình nhánh động mạch mạc treo tràng trên diễn tiến vỡ, cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối giả phình. Chúng tôi ghi nhận BN tái khám sau 2 năm có vấn đề hẹp hở van 2 lá sinh học và trong mổ phát hiện có khối sùi trên van. BN được thay van 2 lá cơ học và xuất viện không ghi nhận biến chứng khác.
Chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp đã được phẫu thuật tạo hình van ĐMC bằng màng ngoài tim do hở nặng van ĐMC thoái hóa. Tại thời điểm tái khám sau 2 năm, chúng tôi ghi nhận hở nặng van ĐMC, có biểu hiện sốt, các xét nghiệm cho thấy có tình trạng nhiễm trùng nhưng không ghi nhận được tác nhân và được chỉ định mổ lại. BN được thám sát trong mổ ghi nhận có vết rách trên lá van tạo hình bằng màng tim, chúng tôi quyết định thay van ĐMC cơ học và chẩn đoán VNTMNT trên van ĐMC tạo hình.
Bn này được điều trị sau mổ 30 ngày và được xuất viện không ghi nhận có biến chứng. Siêu âm tim sau mổ không ghi nhận trường hợp nào hở cạnh van nhân tạo từ trung bình trở lên, hở van tự nhiên từ trung bình trở lên. Số BN có EF
<50% sau mổ là 16/41 (38%).
BÀN LUẬN
Kháng sinh có thể điều trị được các tác nhân nhiễm trùng huyết nhưng không thể thâm nhập vào khối sùi, sang thương áp xe
nhân tạo). Việc trì hoãn phẫu thuật góp phần tăng nguy cơ tiến triển nhiễm trùng lan rộng ở các cấu trúc tại tim và ngoài tim. Một khi tình trạng nhiễm trùng lan đến cấu trúc quanh van thì cuộc phẫu thuật trở nên kéo dài và phức tạp hơn với nhiều kỹ thuật cắt lọc, tạo hình phục hồi cấu trúc tim(6). Một số trường hợp phẫu thuật trong bối cảnh cấp cứu vì huyết động không ổn định có thể phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học với bóng đối xung ĐMC hoặc ECMO. Hầu hết các BN có thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp ĐMC kéo dài trong nhóm chúng tôi là những trường hợp sang thương tổn thương tại van nặng nề, không thể sửa chữa, kèm theo có biểu hiện áp xe, giả phình gốc ĐMC quanh van, đặc biệt 1 trường hợp hiếm gặp với tổn thương giả phình mạch vành cần thực hiện thêm các kỹ thuật tạo hình cấu trúc tim. Những trường hợp này thường phải điều trị nội viện kéo dài do bệnh cảnh nặng nề từ trước mổ, BN suy kiệt hoặc có bệnh nền gây suy giảm miễn dịch.
Tại trung tâm chúng tôi, các BN được đánh giá toàn diện tình trạng bệnh, diễn tiến, xác định chính chẩn đoán trong điều trị VNTMNT.
Chúng tôi chuẩn bị tiền phẫu với chỉ định siêu âm tim và CT tim để đánh giá các vị trí thương tổn, mức độ lan rộng và các biến chứng của VNTMNT. Siêu âm tim giúp đánh giá chính xác các sang thương như sùi, rách lá van, rò quanh van, tuy nhiên lại hạn chế giá trị trong chẩn đoán áp xa, giả phình quanh van do phụ thuộc kinh nghiệm của người thực hiện. Khảo sát CT có cản quang có giá trị bổ sung cho siêu âm tim trong chẩn đoán các sang thương vừa nêu và các biến chứng mạch máu ngoại biên do VNTMNT(5). Ngoài ra, trong trường hợp có chỉ định tầm soát mạch vành trước mổ ở BN có sùi trên van ĐMC, chúng tôi hạn chế tối đa chỉ định chụp mạch vành dưới huỳnh quang vì nguy cơ va chạm khối sùi khi thao tác với dụng cụ, do đó, chỉ định CT tim có vai trò giúp đánh giá không xâm lấn hệ mạch vành trước mổ. Nhìn chung, việc đánh
giá toàn diện các sang thương tại tim và ngoài tim giúp ekip xác định thời điểm phẫu thuật, định hướng cách tiếp cận và xử trí sang thương trong mổ(7). Tại trung tâm chúng tôi, phẫu thuật van tim ít xâm lấn qua đường MNNBP đã được triển khai thường quy cho những BN bệnh van tim thông thường có tiêu chuẩn chọn bệnh phù hợp. Phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích cho BN. Các trường hợp VNTMNT được đánh giá toàn diện sang thương trước mổ vẫn có thể được chúng tôi mạnh dạn áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn nói trên như một lựa chọn giúp rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian hậu phẫu, chi phí nằm viện(8).
Vai trò của phẫu thuật viên tim mạch trong điều trị VNTMNT đang hoạt động đang dần trở nên quan trọng, đặc biệt ở những trung tâm tim mạch có sự phối hợp điều trị đa mô thức giữa nội khoa và ngoại khoa(6). Các dữ liệu từ các báo cáo nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tỉ lệ sống tử vong chung liên quan phẫu thuật điều trị VNTMNT đang hoạt động là 6- 25% và tỉ lệ sống còn dài hạn là khoảng 70%.
Trên thực tế, việc đánh giá tác động của phẫu thuật lên kết cục còn nhiều khó khăn bởi vì các trường hợp được gửi đến khoa ngoại thường là những BN bệnh nặng đã có biến chứng (nhiễm trùng khó kiểm soát, nhiễm trùng trên van tim nhân tạo hoặc dụng cụ trong tim, sang thương lan rộng trong tim và ngoài tim, diễn tiến suy tim). Bên cạnh đó, những BN quá nặng, lớn tuổi, với nhiều bệnh nền kèm theo thường không phù hợp để lựa chọn điều trị ngoại khoa. Nhìn chung, kết quả cuối cùng sau điều trị thường không liên quan đến khoảng thời gian điều trị nội khoa trước mổ với kháng sinh(3). Tiên lượng sống còn sau điều trị có thể cải thiện được nếu BN được chỉ định phẫu thuật sớm ngay khi ghi nhận có chỉ định, đặc biệt là thời điểm trước khi có diễn tiến nhiễm trùng lan rộng, phá hủy các cấu trúc tim và/hoặc ngoài tim. Vì vậy, một ekip “Chuyên gia VNTMNT” (Endocarditis Team) bao gồm
các bác sĩ nội khoa, ngoại khoa tim mạch, chẩn đoán hình ảnh học tim mạch, và chuyên gia vi sinh phối hợp trong đánh giá BN toàn diện để xác định thời gian điều trị nội khoa, thời điểm cần phẫu thuật, hướng xử trí trong và sau phẫu thuật(6).
KẾT LUẬN
Phẫu thuật điều trị VNTMNT là một phần trong quá trình đa mô thức cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia nội khoa tim mạch, phẫu thuật tim mạch, hình ảnh học tim mạch, hồi sức tim mạch và có thể cần đến các chuyên gia vi sinh. Các BN có chỉ định phẫu thuật điều trị VNTMNT thường là những trường hợp bệnh cảnh diễn tiến nặng, có biến chứng hoặc trên nền tảng đã có van tim nhân tạo hoặc dụng cụ trong tim. Phẫu thuật điều trị các trường hợp VNTMNT có biến chứng trước khi hoàn thành liệu trình kháng sinh tuy gặp khó khăn trong mổ với việc xử trí các sang thương cấp tính và các biến chứng của bệnh, nhưng đạt kết quả hậu phẫu tốt với tỉ lệ sống còn sau điều trị >90% ở thời điểm xuất viện và theo dõi sau 6 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Duk-Hyun K, Sahmin L, Yong-Jin K, et al (2015). Long-Term Results of Early Surgery Versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis Trial. Circulation, 132:A12649.
2. Lindsay V, Nina V, Antonio C, et al (2019). Early and intermediate outcomes for surgical management of infective endocarditis. Journal of Cardiothoracic Surgery, 14:1-4.
3. Bernard DP, Pilar T (2010), Surgery for infective endocarditis:
who and when? Circulation, 121:1141-1152.
4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al (2015). ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology. ESC, 36:3075-3128.
5. Koo HJ, Yang DH, Kang JW, et al (2017). Demonstration of infective endocarditis by cardiac CT and transoesophageal echocardiography: comparison with intra-operative findings.
European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 19:199-207.
6. Davierwala PM, Marin-Cuartas M, Misfeld M (2019). The value of an Endocarditis Team. Annals of Cardiothorac Surgery, 8:621.
7. Pettersson GB, Hussain ST (2019). Current AATS guidelines on surgical treatment of infective endocarditis. Annals of Cardiothoracic Surgery, 8:630.
8. Fleißner F, Salman J, Naqizadah J, et al (2019). Minimally invasive surgery in mitral valve endocarditis. Thoracic Cardiovascular Surgeon, 67:637-643.
Ngày nhận bài báo: 01/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
