TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021
37
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI
Bùi Sỹ Tuấn Anh1, Nguyễn Vũ Minh Thiện1 Đặng Thành Đông1, Trần Kiên1, Nguyễn Văn Dương1
TÓM TẮT5
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi ngược dòng ống mềm tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 34 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm tại khoa Ngoại Tổng Hợp- Bệnh viện Giao Thông Vận tải từ tháng 1/2018- 12/2020.
Kết quả: 34 bệnh nhân (gồm 28 nam và 6 nữ), với độ tuổi trung bình: 45,32 ± 14,38 tuổi (31-72). Kích thước sỏi trung bình là: 15,6 ± 5,4mm. Sỏi đài dưới chiếm 55,88%. Sỏi thận phải: 55,88%. Sỏi thận trái: 44,12%. Mức độ ứ nước thận trên CT-Scanner trước mổ: 12 trường hợp đài bể thận bình thường (chiếm 35,29 %),18 trường hợp độ I (chiếm 52,94%), 4 trường hợp độ II (chiếm 11,75%). Thời gian mổ trung bình:
55,08 ± 18,32 phút (45-92). Thời gian nằm viện TB: 2,83 ± 1,23 ngày; có 85,29% bệnh nhân hết sỏi sau 2 tuần phẫu thuật, 94,12% bệnh nhân hết sỏi sau 1 tháng phẫu thuật.
Kết luận: Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm mang lại nhiều ưu điểm: an toàn, ít xâm lấn, hồi phục nhanh, tỷ lệ sạch sỏi cao, ít biến chứng
Từ khóa: Phẫu thuật trong thận nội soi ngược dòng, nội soi ống mềm.
1Bệnh viện Giao Thông Vận Tải
Liên hệ tác giả: Nguyễn Vũ Minh Thiện Email: [email protected] Ngày nhận bài: 5/7/2021
Ngày phản biện: 10/7/2021 Ngày duyệt bài: 31/7/2021
SUMMARY
INITIAL RESULTS OF TREATMENT OF RENAL CALCULI WITH FLEXIBLE URETEROSCOPES AT
TRANSPORT HOSPITAL
Objectives: To evaluation the results of treatment of renal calculi with flexible uretororenoscopy at Transport Hospital.
Subjects and methods: Prospective study of 34 retrograde nephrolithotripsy cases treated by flexible ureterorenoscopy at Transport Hospital from 1-2018 to 12-2020.
Results: 34 patients (28 male and 6 female) with mean age of 45.32 ± 14.38 year (31-72).
Mean size stone: 15.6 ± 5.4mm. The location of the stone was at only lower calyx 55.88%. Righ kidney stone: 55,88%. Left kidney stone:
44.12%. Estimate the hydronephrosis on preoperative CT-Scanner includes: 12 normal (3.29%), 18 grade I (52.94%), 4 grade II (11.75%). Median surgeon time: 55.08 ± 18.32 phút. The mean of hospital stay: 2.83 ± 1.23 day.
85.29% patients were stone free after 2 weeks surgeon. 94.12% patients were stone free after 1 month surgeon.
Conclusion: Flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy for treatment and penvicalyceal stones is a new, safe and less invasive traetment.
Key words: retrograde intrarenal surgery, flexible ureterorenoscopy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã góp phần làm thay đổi tư duy, chiến
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021
38
lược điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu. Điều trị sỏi thận qua nội soi ống mềm ngược dòng là phương pháp điều trị ít xâm lấn lý tưởng nhất, đảm bảo tính an toàn và hiệu quả cao với nhiều ưu điểm. Tán sỏi thận nội soi ống mềm được thực hiện trên thế giới từ năm 1996 và trong nước từ năm 2010 với tỷ lệ thành công đạt 70-93%[1][2][3][4]. Với nguồn tán Holmium laser có thể điều trị sỏi ở các vị trí trong đài bể thận với tỷ lệ sạch sỏi cao. Tán sỏi thận ống mềm là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho sỏi thận ≤ 2cm, thay thế cho mổ mở[1]. Đặc biệt, tán sỏi ống mềm được chỉ định cho sỏi khó tiếp cận trong đài thận[1]. Tuy nhiên, kết quả của phẫu thuật này phụ thuộc nhiều vào đặc điểm của sỏi, giải phẫu đường tiết niệu, chi phí trang thiết bị còn cao. Do vậy, chỉ định phẫu thuật cần chặt chẽ và thực hiện đúng quy trình, đúng kĩ thuật là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tai biến, biến chứng trong và sau mổ, nhất là sỏi trong cổ đài khó tiếp cận và sỏi còn sót lại sau can thiệp, phẫu thuật khác. Đây là vấn đề còn tồn tại, gây khó khăn và là thách thức trong điều trị sỏi đài bể thận.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm bằng laser Holmium tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 34 bệnh nhân được tán sỏi nội soi bằng ống mềm tại khoa Ngoại Tổng Hợp - Bệnh viện Giao Thông Vận Tải từ 1/2018 – 12/2020.
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân có sỏi thận được xác định bằng chụp CT-Scanner.
Sỏi đài bể thận có kích thước từ 1 đến 2cm.
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Sỏi đài, bể thận > 2cm, < 1cm.
Hẹp niệu quản, dị dạng thận niệu quản không đặt được máy nội soi.
Sỏi đài dưới với góc bể thận đài dưới(LIP) < 30 độ và đường kính cổ đài <
5mm.
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị, thận mất chức năng.
Có rối loạn đông máu, suy tim, suy hô hấp nặng.
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc, không đối chứng.
3. Quy trình phẫu thuật.
Chuẩn bị trước mổ: 100% bệnh nhân sỏi thận được chụp CLVT, các xét nghiệm cơ bản(công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa máu, điện tim, X-quang tim phổi).
100% bệnh nhân được đặt JJ 7F trước mổ 10 ngày. Bệnh nhân được giải thích, thụt tháo trước mổ. Phương tiện phẫu thuật: Dàn máy nội soi hãng Karl-Storz, máy tán laser, ống nội soi mềm, ống nội soi bán cứng, Guidewide, Sheat, sonde JJ 6F,7F.
Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống.
Phẫu thuật: Tư thế sản khoa. Đặt ống soi bán cứng lên niệu quản bên có sỏi thận, đặt guidewide lên. Đặt Sheat qua guidewide, rút nòng trong của Sheat. Đặt ống soi mềm lên thận qua Sheat. Tiến hành tìm sỏi thận qua các đài. Sau khi thấy sỏi, điều chỉnh đầu laser để tán sỏi vỡ nhỏ, kích thước dưới 4(mm). Rút máy, đặt JJ 6F vào niệu quản tương ứng.
4. Theo dõi bệnh nhân sau tán sỏi
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021
39 100% bệnh nhân được chụp X-quang hệ
tiết niệu sau mổ ngày thứ 2
100% bệnh nhân được tái khám tại thời điểm sau mổ 2 tuần và 1 tháng: Được khám lâm sàng, siêu âm, chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị. Nếu thời điểm khám lại 2 tuần kiểm tra hết sỏi thì được rút JJ tại thời điểm đó. Nếu còn sỏi thì hẹn khám lại sau 1 tháng. Thời điểm 1 tháng, sau khám lại, tất cả các bệnh nhân đều được rút JJ.
5. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm chung: Tuổi, giới, đặc điểm sỏi thận (vị trí thận có sỏi, vị trí sỏi trong thận, số lượng sỏi, kích thước sỏi trung bình, mức độ thận ứ nước).
Kết quả điều trị: Thời gian mổ; Thời gian nằm viện
Biến chứng: Nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu, tắc niệu quản do máu cục hoặc mảnh sỏi, hẹp niệu quản.
Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 2 tuần, sau mổ 1 tháng.
Đánh giá hết sỏi khi: Kiểm tra bể thận và các đài thận hết sỏi, chụp phim Xquang hệ tiết niệu hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi ≤ 4mm.
Không hết sỏi khi: Không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi; Không đưa được ống soi mềm vào thận; Đưa ống soi mềm vào thận nhưng không soi thấy sỏi mục tiêu do bít hẹp cổ đài thận, hoặc soi thấy sỏi thận nhưng không thao tác đưa ống soi tiếp cận được sỏi; Tán được sỏi nhưng còn sót sỏi
>4mm.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân sỏi thận được tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm tại khoa Ngoại Tổng Hợp- Bệnh viện Giao Thông Vận Tải từ 1/2018-12/2020, cho kết quả:
Đặc điểm chung:
Độ tuổi trung bình là:45,32 ± 14,38 tuổi
(31-72). Độ tuổi gặp nhiều nhất 39-55 tuổi (gặp 28 bệnh nhân).
Tỷ lệ nam có 28 trường hợp chiếm 82,35%, nữ có 6 trường hợp chiếm 17,65%.
Bảng 1. Đặc điểm sỏi thận
Đặc điểm sỏi thận n % Vị trí thận có sỏi
Thận phải Thận trái
19 14
55,88 44,18 Vị trí sỏi trong
thận Bể thận Đài trên,đài giữa
Đài dưới
8 7 19
23,53 20,59 55,88 Số lượng sỏi
1 viên 2 viên
≥3 viên
15 16 3
44,12 47,05 8,82 Độ ứ nước thận
Không Độ I Độ II Độ III
12 18 4 0
35,29 52,94 11,75
0 Kích thước sỏi trung bình: 15,6 ± 5,4mm (0,9-21)
Kết quả điều trị:
Bảng 2. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị n % Thời gian mổ (phút)
30-60
>60
26 8
76,48 23,52 Thời gian nằm viện
(ngày) 1-2
3
>3 Trung bình
19 14 1 2,83±
1,23(1-4)
55,88 41,18 2.94 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ
Sau mổ 2 tuần Sau mổ 1 tháng
29 32
85,29 94,12
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021
40
Không có tai biến biến chứng hẹp niệu quản, đứt niệu quản, lộn nòng niệu quản. Có 1 trường hợp tiểu máu sau mổ, chiếm 2,94%, được điều trị nội khoa sau 2 ngày ổn định.
IV. BÀN LUẬN
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,32 ± 14,38 tuổi, nam giới chiếm 82,35%, nữ giới chiếm 17,65%. Kết quả nghiên cứu tương đương với các tác giả trong và ngoài nước. Theo Okan Bas và cộng sự 2017 [7], độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tán sỏi thận ống mềm là 45,68± 14,0 (2-86 tuổi).
Theo Caccuza và cộng sự 2009 [5] tuổi trung bình là 44,8±11,3 tuổi, trong đó nam 61%, nữ 39%. Kết quả nghiên cứu thấy sỏi thận phải chiếm 55,88%, sỏi thận trái chiếm 44,12%, tỷ lệ có sỏi đài dưới chiếm 55,88%.
Theo tác giả Phan Trường Bảo 2016[3], cho thấy 86,6% có sỏi đài dưới trong đó sỏi đài dưới đơn thuần chiếm 40%. Theo Phạm Ngọc Hùng và cộng sự 2020 [2], tỷ lệ sỏi đài dưới chiếm 75%. Qua các nghiên cứu, các tác giả thống nhất sỏi đài dưới chiếm tỷ lệ nhiều nhất so với các vị trí khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có 1 viên sỏi chiếm 44,12%, 2 viên sỏi chiếm 47,05%, ≥3 viên chiếm 8,82%. Kích thước sỏi trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 15,6 ± 5,4mm. Theo Okan Bas 2019 [7], kích thước sỏi trung bình là 15,15± 8,32mm. Các tác giả thống nhất lựa chọn nhóm bệnh nhân tán sỏi ống mềm có kích thước sỏi dưới 2cm. Kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân thận không ứ nước chiếm 35,29%, thận ứ nước độ 1 chiếm 52,94%, thận ứ nước độ 2 chiếm 11,75%, không có bệnh nhân nào thận ứ nước độ 3. Do tỷ lệ bệnh nhân có sỏi đài dưới, nằm trong cổ đài cao nên tỷ lệ thận không ứ nước cao chiếm 35,29%.
Thời gian mổ trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,08±18,32 phút, (30-90 phút) chiếm 76,48%, >60 phút chiếm 23,52%. Theo Riley [6], thời gian mổ trung bình là 72 phút(28-130 phút). Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 2,83±1,23 (1-4 ngày). Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau mổ 2 tuần chiếm 85,29%, sạch sỏi sau 1 tháng chiếm 94,12%. Theo Riley [6], tỉ lệ sạch sỏi sau 12 tháng là 90,9%. Theo Okan Bas [7], tỷ lệ này là 95,6%. Tất cả bệnh nhân còn sỏi sau tán sỏi ống mềm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu được tư vấn theo dõi thêm, chưa cần chỉ định các phương pháp can thiệp khác. Theo Riley [6], nghiên cứu 22 trường hợp sỏi thận được tán sỏi ống mềm, có 5 trường hợp tán sỏi 1 lần, 14 trường hợp tán sỏi 2 lần, 1 trường hợp tán sỏi 3 lần, 2 trường hợp phải tán sỏi qua da.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, không có trường hợp nào bị chảy máu hay lộn nòng niệu quản, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn tiết niệu hay tắc sonde JJ do máu cục, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn huyết. Theo Riley [6], cho thấy 13,64% bị đau do đặt sonde JJ, có 0,45%
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết ngày thứ 3 sau tán sỏi, nguyên nhân do bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng sinh trước và sau mổ.
V. KẾT LUẬN
Qua đánh giá kết quả bước đầu 34 trường hợp nội soi tán sỏi thận ống mềm tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải, cho kết quả an toàn, ít biến chứng, hồi phục nhanh, tỷ lệ sạch sỏi cao.
