Ngày nhận bài: 03/11/2020 Ngày phản biện: 16/12/2020 Ngày chấp nhận đăng: 25/12/2020
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm không Steroid (NSAIDs)
trên bệnh nhân điều trị nội tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103 năm 2019
Nguyễn Minh Tuấn1, Đào Duy Anh1, Đỗ Thế Khánh1 Nguyễn Tuấn Quang1, Nguyễn Cẩm Vân1, Nguyễn Lê Thanh Thư 2
1Viện Đào tạo Dược, Học viện Quân y
2Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình hình kê đơn NSAIDs điều trị cho BN nội trú tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103.
Phương pháp: Khảo sát và phân tích các bệnh án của BN điều trị nội trú các bệnh xương Khớp được kê đơn NSAIDs.
Kết quả: Số NSAIDs trung bình trong 1 bệnh án là 1,7 thuốc; trên 98% số bệnh án dùng phối hợp từ 2 - 4 NSAIDs, thuốc ức chế chọn lọc COX chiếm tỷ lệ cao nhất (15/20 kiểu phối hợp); nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) có tỷ lệ cao nhất (88,66%) trong các thuốc hạn chế TDKMM của NSAIDs; NSAIDs được dùng chủ yếu ở dạng viên nén bao phim (83,18%).
Kết luận: Tình hình kê đơn NSAIDs điều trị cho BN nội trú tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103 phù hợp với các quy định của Bộ Y tế hiện hành.
Từ khóa: NSAIDs; điều trị nội trú; bệnh xương khớp.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc hạ sốt, giảm đau chống viêm NSAIDs được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các bệnh về cơ xương khớp với nhiều dẫn chất khác nhau, nhưng đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm trên hầu hết các loại viêm không do nhiễm khuẩn (trừ paracetamol). Việc sử dụng NSAIDs trong điều trị như thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất và hạn chế TDKMM của thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm, nhằm thực hiện tốt việc kê đơn thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả và chủ động trong hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của BN nội trú tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103 từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019 có chỉ định NSAIDs điều trị các bệnh xương khớp.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu các bệnh án có kê đơn NSAIDs và các thuốc phối hợp điều trị trong các bệnh xương khớp: Tuổi, giới tính, thời gian bị bệnh, các bệnh mắc kèm; số thuốc trung bình trong một đơn thuốc; số NSAIDs trung bình trong một đơn thuốc; phác đồ phối hợp NSAIDs; các thuốc làm giảm TDKMM của NSAIDs; dạng thuốc thường gặp trong kê đơn; hiệu quả điều trị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú các bệnh xương khớp tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103
* Giới tính: Tổng số 458 BN, trong đó nam 45,41% (208), nữ 54,59% (250).
* Độ tuổi mắc bệnh xương khớp: Thường gặp BN trên 60 tuổi (293; 63,97%), dưới 40 tuổi ít gặp (55;
12,01%).
* Cơ cấu bệnh tật: Có 17 nhóm bệnh liên quan đến xương khớp, bệnh thoái hóa khớp có tỷ lệ cao nhất (32,97%), loãng xương cao thứ hai (25,11%).
* Các bệnh lý mắc kèm: Có 17 nhóm bệnh mắc kèm; bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (30,57%), bệnh đái tháo đường chiếm 15,94%;
bệnh dạ dày tá tràng chiếm 14,41%; hội chứng tiền đình chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,31%).
* Thời gian đợt điều trị: Từ 5-10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (58,3%); từ 10-15 ngày cao thứ 2 với (31,44%); trên >30 ngày thấp nhất (0,22%).
Các kết quả này đều phù hợp với các nghiên cứu trước đó [1], [2], [5].
Tình hình kê đơn NSAIDs điều trị các bệnh xương khớp cho BN nội trú tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103
* Số thuốc trung bình trong 1 bệnh án Bảng 1. Số thuốc trong 1 bệnh án điều trị bệnh xương khớp tại Khoa Khớp - Bệnh viện Quân y 103 (2019)
TT Số thuốc trong 1 bệnh án Số lượt Tỷ lệ (%) Tổng số thuốc
1 1 thuốc 0 0 0
2 2 thuốc 6 1,31 12
3 3 thuốc 17 3,71 51
4 4 thuốc 34 7,42 136
5 5 thuốc 43 9,39 215
6 6 thuốc 48 10,48 288
7 7 thuốc 69 15,07 483
8 8 thuốc 53 11,57 424
9 9 thuốc 45 9,83 405
10 10 thuốc trở lên 143 31,22 1798
Tổng số 458 100 3812
Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc: 8,3 Số thuốc trung bình trong 1 bệnh án của BN là
8,3 thuốc, cao hơn khuyến cáo của WHO (3,5 - 3,7 thuốc) [6]. Bệnh án có 10 thuốc trở lên có tỷ lệ cao nhất (31,22%), bệnh án kê 2 thuốc có tỷ lệ thấp nhất (1,31%) và không có bệnh án nào kê 1 thuốc.
Người mắc bệnh xương khớp đa số tuổi cao nên có
nhiều bệnh mắc kèm (tiểu đường, gout, mỡ máu, huyết áp, rối loạn tuần hoàn não) thường được điều trị nhiều bệnh cùng lúc, nên đã được phối hợp với các nhóm thuốc khác tùy thuộc vào bệnh mắc kèm [2], [5].
* Số NSAIDs trung bình trong 1 bệnh án
Bảng 2. Số NSAIDs trong 1 bệnh án
TT Số thuốc Số lượt bệnh án Số lượt thuốc Tỷ lệ (%)
1 1 thuốc 3 3 0,01
2 2 thuốc 383 544 69,83
3 3 thuốc 58 174 12,66
4 4 thuốc 12 48 2,62
5 5 thuốc 2 10 0,44
6 Từ 6 thuốc trở lên 0 0 0
Tổng số 458 779 100
Số NSAIDs trung bình trong 1 bệnh án: 1,7 thuốc
Số NSAIDs trung bình trong 1 bệnh án là 1,7 thuốc. Bệnh án có 2 NSAID chiếm tỷ lệ cao nhất (69,83%);
không có bệnh án nào kê đơn từ 6 NSAIDs trở lên, phù hợp với quy định của Bộ Y tế và các nghiên cứu trước đó [2], [4], [5].
* Phối hợp các NSAIDs trong bệnh án
Bảng 3. Kiểu phối hợp NSAIDs trong điều trị bệnh xương khớp
TT Kiểu phối hợp NSAIDs Số lượt Tỷ lệ (%)
1 1 thuốc ƯCCL COX-2 + Par. 39 16,73
2 1 thuốc ƯCKCL COX + Par. 35 15,02
3 2 thuốc ƯCCL COX-2 33 14,16
4 2 thuốc ƯCKCL COX 32 13,73
5 1 thuốc ƯCCL COX-2 + thuốc ƯCKCL COX 20 8,58
6 2 thuốc ƯCKCL COX + Par. 14 6,00
7 2 thuốc ƯCCL COX-2 + Par. 13 5,57
8 1 thuốc ƯCCL COX-2 + thuốc ƯCKCL COX + 1 Par. 11 4,72
9 1 thuốc ƯCKCL COX + 2 Par. 6 2,57
10 3 thuốc ƯCKCL COX 5 2,15
11 1 thuốc ƯCCL COX-2 + 2 Par. 5 2,15
12 3 thuốc ƯCKCL COX + Par. 4 1,72
13 1 thuốc ƯCCL COX-2 + 1 thuốc ƯCKCL COX + Par. 4 1,72
14 Par. đơn thuần 3 1,28
15 1 thuốc ƯCCL COX-2 + 2 thuốc ƯCKCL COX + Par. 3 1,28
16 1 thuốc ƯCKCL COX-2 + 2 thuốc ƯCKCL COX 2 0,85
17 2 thuốc ƯCKCL COX-2 + 1 thuốc ƯCKCL COX 2 0,85
18 1 thuốc ƯCKCL COX-2 + 2 thuốc ƯCKCL COX + Par. 1 0,43
19 2 thuốc ƯCKCL COX-2 + 1 thuốc ƯCKCL COX + Par. 1 0,43
20 2 thuốc ƯCKCL COX + Par. 1 0,43
Tổng 233 100
Ghi chú: ƯCCL: Ức chế chọn lọc ; ƯCKCL: Ức chế không chọn lọc; Par.: Paracetamol.
Có 20 kiểu phối hợp các NSAIDs, trong đó, phối hợp các thuốc ƯCCL, ƯCKCL COX và COX-2 với 1 Par. có tỷ lệ cao nhất (126 lượt; 54,07%;); kiểu phối hợp các thuốc ƯCCL, ƯCKCL COX và COX -2 xếp thứ 2 (94 lượt; 40,34%); chỉ có 3 lượt Par.
(1,28%) được kê đơn không có sự phối hợp của các NSAIDs khác là trong trường hợp BN bị sốt hoặc
đau đầu, không liên quan đến bệnh xương khớp.
Trong đó magrax, troxicam, mobic là những thuốc ƯCCL COX-2 được kê đơn nhiều, các thuốc này ít gây những biến chứng trên tiêu hóa như loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa... hơn các thuốc ức chế không chọn lọc COX (diclofenac). Tuy nhiên cần chú ý khi kê đơn COX-2 ƯCCL cho BN tim mạch, nhất là BN bị bệnh huyết khối [4].
* Số hoạt chất NSAIDs được kê trong các bệnh án Bảng 4. Số hoạt chất NSAIDs được kê trong các bệnh án
TT Hoạt chất Số lần kê Tỷ lệ (%)
1 Etoricoxib 250 32,09
2 Meloxicam 195 25,03
3 Acetaminophen 179 22,98
4 Celecoxib 72 9,24
5 Natri diclofenac 38 4,88
6 Loxoprofen sodium 25 3,21
7 Acid acetysalicylic 14 1,80
8 Dexibuprofen 4 0,51
9 Diclofenac diethylamin 2 0,26
Tổng cộng 779 100
Có 9 hoạt chất khác nhau được kê trong bệnh án, trong đó có etoricoxib có tỷ lệ cao nhất (32,09%) vì ngoài tác dụng chống viêm, etoricoxib còn có khả năng giảm đau kéo dài hơn các NSAIDs khác.
Điều này rất có lợi cho người bệnh không phải dùng tăng liều hoặc số lần dùng thuốc, góp phần giảm TDKMM; meloxicam có tỷ lệ cao thứ hai (25,03%) Cơ chế phân phối vào hoạt dịch chưa rõ, nhưng thuốc có hiệu quả cao trong điều trị chứng viêm
khớp Meloxicam ít tác dụng phụ ở đường tiêu hóa hơn diclofenac, piroxicam, naproxen và có thể tất cả các NSAIDs không ức chế chọn lọc COX-2 [4].
Acetaminophen với tên thuốc là paracetamol được dùng phối hợp với các NSAIDs khác không phải là tăng hiệu quả chống viêm, mà chủ yếu là phối hợp tăng tác dụng giảm đau cho BN (bảng 3).
* Các nhóm thuốc không phải là NSAIDs kê đơn trong bệnh án
Bảng 5. Các nhóm thuốc khác có trong bệnh án
TT Nhóm thuốc Số lượt Tỷ lệ (%)
1 Rối loạn đường huyết 500 16,48
2 Thuốc điều trị gout 373 12,29
3 Dung dịch điều chỉnh nước điện giải 320 10,55
4 Khoáng chất và vitamin 298 9,83
5 Thuốc tim mạch 295 9,74
6 Thuốc làm giảm TDKMM của NSAIDs 291 9,59
7 Thuốc hướng tâm thần 259 8,54
8 Thuốc giãn cơ và tăng trương lực cơ 206 6,79
9 Thuốc tăng cưỡng miễn dịch 165 5,45
10 Thuốc đường tiêu hóa 84 2,76
11 Kháng sinh 73 2,40
12 Thuốc gây tê, gây mê 69 2,28
13 Thuốc giải độc 33 1,09
14 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 17 0,56
15 Thuốc điều trị mắt, tai mũi họng 14 0,46
Tổng số 3033 100
Có 16 nhóm thuốc được kê đơn điều trị phối hợp cùng các NSAIDs, trong đó, nhóm thuốc điều trị rối loạn đường huyết cao nhất (16,48%), tiếp theo là các thuốc điều trị gout (12,29%), các thuốc tác dụng trên đường hô hấp, mắt, tai mũi họng có tỷ lệ thấp (0,46% - 0,56%). Đây đều là các nhóm thuốc phối hợp trong điều trị các bệnh mắc kèm, nhiễm trùng hoặc làm giảm TDKMM của NSAIDs (9,59%) đã được nghiên cứu trước đó [2], [5].
Tuy nhiên các nhóm thuốc điều trị rối loạn đường huyết, tim mạch có tỷ lệ cao hơn do BVQY103 là
bệnh viện hạng 1, là nơi có nhiều chuyên khoa, BN vào điều trị phần lớn là có tuổi bị mắc nhiều bệnh, nên được các thầy thuốc kê đơn điều trị kết hợp nhiều bệnh một lúc, mặt khác các bệnh về xương khớp cũng có liên quan đến các bệnh gout, đường huyết, tim mạch nên các thuốc của các nhóm này được kê phối hợp điều trị là hoàn toàn phù hợp. Các thuốc hướng tâm thần đều là hoạt chất diazepam có tác dụng tạo an thần, gây ngủ để giúp BN có cảm giác dễ chịu trong những ngày đầu các triệu chứng viêm của xương khớp chưa giảm hoặc đỡ.
Bảng 6. Các nhóm thuốc làm giảm tác dụng không mong muốn của NSAIDs
TT Nhóm thuốc Thuốc Số lượt %
1 Ức chế bơm proton (PPI)
Omeprazol 12 2,62
Esomeprazol 42 9,17
Rabeprazol 56 12,22
Pantoprazol 61 13,32
Lansoprazol 87 19,00
Cộng 258 88,66
2 Bao phủ niêm mạc dạ dày, hành tá tràng Sucralfat 25 5,45
Rebamipid 8 1,75
Cộng 33 11,34
Tổng số (1+2) 291 100
Có 2 nhóm thuốc làm giảm TDKMM của NSAIDs trên đường tiêu hóa, trong đó chủ yếu là nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) (88,66%) với thuốc Lansoprazol được sử dụng nhiều nhất (19%) là do khả năng hấp thu nhanh sau khi uống (khoảng một giờ và đạt nồng độ đỉnh cao trong huyết tương sau 1,7 giờ), ức chế khoảng 80% lượng acid dạ dày được tạo ra và cải thiện các triệu chứng
đau dạ dày, nhất là khi có sử dụng NSAIDs [4]. Có 33 trường hợp phải dùng thuốc bao phủ niêm mạc dạ dày, hành tá tràng (7%) khi kê đơn NSAIDs, thấp hơn các kết quả nghiên cứu trước đó có thể là do số trường hợp bị bệnh về dạ dày, hành tá tràng trước khi điều trị bệnh xương khớp thấp hơn các cơ sở y tế khác nên ít phải sử dụng nhóm thuốc này [2], [5].
* Dạng bào chế của Kê NSAIDs trong bệnh án theo Bảng 7. Tỷ lệ kê NSAIDs trong bệnh án theo dạng bào chế
TT Hoạt chất Số lần kê Tỷ lệ (%)
1 Viên nén bao phim 648 83,18
2 Viên nang cứng 76 9,76
3 Viên sủi 21 2,70
4 Thuốc tiêm 21 2,70
5 Viên đạn 7 0,90
6 Bột pha dung dịch uống 4 0,51
7 Gel bôi ngoài 2 0,26
Tổng cộng 779 100
NSAIDs được kê trong các bệnh án chủ yêu là thuốc viên dùng đường uống, trong đó viên nén bao phim chiếm tỷ lệ cao nhất (83,18%). Dạng thuốc uống giúp bệnh nhân giúp cho BN dễ sử dụng, không những thế viên nén bao phim được các nhà bào chế nghiên cứu hạn chế tiếp xúc gây kích ứng với đường tiêu hóa trong quá trình thuốc đi từ
miệng xuống dạ dày. Dạng thuốc tiêm chỉ chiếm tỷ lệ thấp (2,70%) vì chỉ chỉ định khi cần tiêm cho BN đang trong giai đoạn đau, viêm mạnh, cần được giảm đau, chống viên nhanh. Dạng gel được kê với tỷ lệ thấp nhất (0,26%), chủ yếu điều trị giảm đau và viêm tại chỗ, không điều trị toàn thân.
* Kết quả điều trị Bảng 8. Kết quả điều trị
TT Kết quả cần đạt
Giảm triệu chứng đau SLBN % Phục hồi cơ năng SLBN %
1 Đỡ đau nhiều 441 96,29 Cải thiện 355 77,51
2 Đỡ đau ít 11 2,40 Phục hồi 103 22,49
3 Hết đau 1 0,31 Không phục hồi 0 0
Tổng số 458 100 Tổng số 458 100
Số BN đỡ đau nhiều là 441 BN (96,29%), đỡ đau ít chỉ có 2,62%, hết đau tức là các triệu chứng đau đã không còn có 5 BN; khả năng phục hồi
cơ năng sau điều trị của BN đa số được cải thiện (77,51%), phục hồi khả năng lao động chiếm tỷ lệ thấp hơn (22,49%).
KẾT LUẬN
Đã khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn NSAIDs tại Khoa Khớp - BVQY 103: BN điều trị bệnh xương khớp độ tuổi từ 60 trở lên chiếm đa số, nữ giới chiếm tỷ lệ (54,59%) cao hơn nam giới (45,41%); bệnh thoái hóa khớp là bệnh chính có tỷ lệ cao nhất (32,97%); bệnh tăng huyết áp là bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (30,57%).
Tình hình kê đơn NSAIDs điều trị các bệnh xương khớp phù hợp với các hướng dẫn của Bộ Y tế và các kết quả nghiên cứu trước về các chỉ tiêu:
Số thuốc trung bình trong 1 bệnh án (8,3 thuốc);
NSAIDs trung bình là 1,7 thuốc. Có 16 nhóm dùng
phối hợp với NSAIDs, trong đó nhóm thuốc điều trị tiểu đường chiếm tỷ lệ cao nhất (16,48%).
Các NSAIDs thường được dùng phối hợp để tăng hiệu quả điều trị và giảm TDKMM, trong đó 4 phác đồ sự phối hợp UCKCL COX/ƯCCL COX -2/2 thuốc ƯCCL COX-2/2 thuốc ƯCKCL COX chiếm đa số (60,24%).
Dạng bào chế phổ biến nhất được dùng là viên nén bao phim (83,18%). Bệnh nhân trong và sau điều trị đều giảm các triệu chứng đau (96,29%) và cải thiện tốt cơ năng (77,51%). Không phát hiện bệnh nhân gặp TDKMM trong quá trình điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đức Công và cộng sự (2013), Khảo sát mô hình bệnh tật tại Khoa nội cơ xương Khớp bệnh viện Thống Nhất năm 2012-2013, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản số 3-2013.
2. Nông Thị Len (2013), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid tại Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Thái Nguyên, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội.
3. Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế (2017), Công văn số 5749/QLD-ĐK Cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và không phải aspirin.
4. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid” và “Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 197-204.
5. Quách Văn Bình (2018), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và các thuốc hỗ trợ trên BN có các yếu tố nguy cơ tiêu hóa và tim mạch tại Khoa khám bệnh - Trung tâm Y tế huyện Châu Phú, Sở Y tế An Giang, An Giang.
6. WHO (1999), Indicators for monitoring national drug policies: A pratical manual, second edition, pp.162 - 163.
