KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG HUYẾT ÁP TRONG CA LỌC MÁU LẦN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI
Khúc Thị Thúy Ngà1, Đinh Thị Kim Dung1
TÓM TẮT42
Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết áp (HA) trong ca lọc máu thận nhân tạo lần đầu ở bệnh nhân (BN) bệnh thận giai đoạn cuối và một số yếu tố liên quan.
Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại trung tâm Thận Tiết niệu và Lọc máu bệnh viện Bạch Mai từ 11/2019 đến 10/2020. Đối tượng nghiên cứu ≥ 16 tuổi, được chẩn đoán bệnh thận giai đoạn cuối và có chỉ định lọc máu cấp cứu lần đầu tiên, ghi nhận giá trị HA tại các thời điểm bắt đầu, mỗi 30 phút trong ca lọc và kết thúc ca lọc máu và đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến sự thay đổi HA đó.
Kết quả: Có 100 BN thỏa mãn tiêu chuẩn. Tỷ lệ BN tăng HA, tụt HA và ổn định HA trong ca lọc máu lần lượt là 17%, 13% và 70%. Các BN có xu hướng tăng HA trong 120 phút đầu và tụt HA trong 90 phút đầu của ca lọc máu. Tỷ lệ tăng HA trong ca lọc máu cao hơn có ý nghĩa ở nhóm BN nam và sử dụng nhiều thuốc hạ HA hơn.
Nhóm BN tụt HA trong ca lọc máu có chỉ số BMI, nồng độ hemoglobin trước lọc thấp hơn nhưng có nồng độ ure máu trước lọc cao hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm BN còn lại. Chỉ số siêu lọc (UF) không có sự khác biệt giữa 3 nhóm BN.
1Trường Đại học Y Hà Nội
Liên hệ tác giả: Khúc Thị Thuý Ngà.
Email: [email protected] Ngày nhận bài: 19/7/2021
Ngày phản biện: 25/7/2021 Ngày duyệt bài: 27/7/2021
Kết luận: BN nam và phải sử dụng nhiều thuốc hạ HA có khả năng bị tăng HA trong ca lọc cao hơn. BN có nguy cơ bị tụt HA trong ca lọc thường là những BN có chỉ số BMI thấp, thiếu máu nặng, nồng độ ure máu trước lọc cao.
Không có mối liên quan giữa chỉ số UF với sự thay đổi HA trong ca lọc máu.
Từ khóa: bệnh thận giai đoạn cuối, lọc máu cấp cứu, huyết áp trong ca lọc máu.
SUMMARY
EVALUATION OF SOME FACTORS ASSOCIATED WITH INTRADIALYTIC
BLOOD PRESSURE IN THE FIRST HEMODIALYSIS IN END STAGE
RENAL DISEASE PATIENTS Objective: To evaluate the changes in blood pressure tin the first hemodialysis case in end stage renal disease patients and related factors.
Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted at Department of Nephrology and Urology of Bach Mai Hospital from November 2019 to October 2021 among 100 patients diagnosed with end stage renal diseases and treated with the first emergency hemodialysis. We record blood pressure at the beginning of hemodialysis, every 30 minutes during hemodialysis and at the end of hemodialysis and evaluated the relationship between some clinical and subclinical factors and the changes in blood pressure.
Results: 100 patients were eligible. The rate of intradialytic hypertension, intradialytic hypotension and stable blood pressure were 17%, 13% and 70%, respectively. Patients tended to be
hypertensive during the first 120 minutes and hypotensive during the first 90 minutes of hemodialysis. The rate of intradialytic hypertension was significantly higher in the males using more antihypertension drugs.
Patients diagnosed intradialytic hypotension had a lower BMI, lower pre-dialysis hemoglobin concentration and higher pre-dialysis urea concentration. Ultrafiltration index did not differ among three groups of patients.
Conclusion: Male patients using many antihypertension drugs had a higher chance of intradialytic hypertension. Intradialytic hypotension patients had low BMI, severe anemia, high urea concentration before hemodialysis. There is no relationship between ultrafiltration index and blood pressure changes in hemodialysis.
Keywords: end-stage renal disease, emergency hemodialysis, intradialytic blood pressure.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe cộng đồng không ngừng gia tăng tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế thận được phần lớn các BN bệnh thận giai đoạn cuối `lựa chọn.
Những ưu điểm của lọc máu là không thể chối cãi, song phương pháp điều trị này cũng đi kèm rất nhiều biến chứng, đặc biệt là những biến chứng xảy ra trong khi lọc máu, đòi hỏi phải can thiệp kịp thời nếu không BN có thể sẽ tử vong nhanh chóng. Tăng HA và tụt HA trong ca lọc là biến chứng rất phổ biến, đồng thời là yếu tố nguy cơ làm tăng biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong ở BN bệnh thận giai đoạn cuối4-5. Ở nước ta, nguyên nhân suy thận mạn chủ yếu là viêm cầu thận mạn1-3, bệnh tiến triển âm thầm, triệu trứng lâm sàng không rầm rộ, BN không đi khám bệnh và thời gian điều trị bảo tồn ngắn. Do
vậy, những BN bệnh thận giai đoạn cuối nhập viện lần đầu trong tình trạng hội chứng ure máu cao, thiếu máu nặng, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm… là phải lọc máu cấp cứu. Đây cũng là các yếu tố góp phần ảnh hưởng đến huyết động của những BN này trong ca lọc máu lần đầu. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi HA trong ca lọc máu thận nhân tạo lần đầu ở BN bệnh thận giai đoạn cuối.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là những BN từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu cấp cứu, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn là lọc máu lần đầu, có hội chứng urê máu cao (ure máu
≥ 35 mmol/l, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, buồn nôn, nôn, xuất huyết, co giật, lú lẫn…), quá tải dịch không đáp ứng với lợi tiểu (phù to, tràn dịch các màng, phù phổi cấp, thiểu niệu), rối loạn điện giải (tăng kali máu ≥ 6,5 mmol/l có biến đổi rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ, giảm natri máu nặng < 120 mmol/l), rối loạn thăng bằng toan kiềm (toan chuyển hóa nặng, pH < 7,2). Loại trừ những BN đang lọc máu chu kỳ, BN phải truyền dịch, truyền máu, các thuốc vận mạch trong ca lọc máu và BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thuận tiện.
Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm Thận Tiết niệu và Lọc máu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2019 đến tháng 10/2020.
Nghiên cứu được tiến hành theo 3 thời điểm:
- Trước khi lọc máu: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng cho BN theo một mẫu thống nhất.
- Trong ca lọc máu: Đo HA bệnh nhân
bằng huyết áp kế đồng hồ tại các thời điểm:
bắt đầu, sau mỗi 30 phút lọc, kết thúc lọc máu hay bất kỳ thời điểm nào BN có triệu chứng tụt HA hay tăng HA. Ghi nhận các thông số máy thận nhân tạo: màng lọc, dịch lọc (nồng độ, nhiệt độ), lưu lượng máu, lưu lượng dịch lọc, chỉ số UF.
- Kết thúc lọc máu: Đo HA và ghi nhận biểu hiện bất thường trên lâm sàng nếu có khi kết thúc lọc máu.
Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối theo KDIGO-2012. Tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA khi HA tâm thu tại bất kì thời điểm nào trong ca lọc máu giảm từ 20 mmHg trở lên so với HA tâm thu trước lọc máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu tại bất kỳ thời điểm nào trong ca lọc máu tăng từ 10 mmHg trở lên so với HA tâm thu trước lọc máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán ổn định HA khi BN không đáp ứng 2 tiêu chuẩn trên.
Các số liệu trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 26.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nghiên cứu thu tuyển được 100 BN (67 nam, 33 nữ). Tuổi trung bình là 47,51 ± 14,74.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhóm là 20,46 ± 1,78. Nguyên nhân gây suy thận mạn chủ yếu là viêm cầu thận mạn chiếm 76%, ngoài ra đái tháo đường chiếm 10%, viêm thận bể thận mạn chiếm 6%, tăng HA và thận đa nang đều là 4%. Trước lọc máu, tỷ lệ BN có tăng HA là 51%, trong đó 52% BN dùng 1 loại thuốc hạ HA. Mức độ thiếu máu vừa và nặng lần lượt gặp ở 48, 44 BN. Đa số BN (70%) có nồng độ ure máu trước lọc cao ≥ 35 mmol/l.
Đặc điểm sự thay đổi huyết áp theo thời điểm trong ca lọc máu
Tỷ lệ BN tăng HA, tụt HA và ổn định HA trong ca lọc lần lượt là: 17%, 13% và 70%.
Các BN có xu hướng tăng HA trong 120 phút đầu và tụt HA trong 90 phút đầu của ca lọc máu.
Bảng 1. Thời gian lọc máu
Thời gian lọc máu n %
90 phút* 1 1
120 phút 44 44
150 phút 55 55
Nhận xét: Số ca lọc máu kéo dài 120 phút chiếm 44%, số ca lọc kéo dài 150 phút chiếm 55%. Trường hợp *: BN có chỉ định lọc máu 120 phút nhưng trong ca lọc máu BN bị tụt HA và dừng lọc ở thời điểm 90 phút.
Liên quan giữa một số yếu tố với sự thay đổi huyết áp trong ca lọc máu Bảng 2. Liên quan giữa sự thay đổi HA với giới tính và chỉ số BMI
BMI (kg/m2) Nam n (%)
Nữ n (%)
Tổng
n (%) p
Tăng HA (1) 21,28 ± 2,0 13 (76,5) 4 (23,5) 17 (100) p < 0,05 Tụt HA (2) 19,8 ± 1,8 7 (53,8) 6 (46,2) 13 (100) p > 0,05 Ổn định HA (3) 20,38 ± 1,67 47 (67,1) 23 (32,9) 70 (100) p < 0,05
p p12 < 0,05 p13, p23 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ BN nam cao hơn tỷ lệ BN nữ trong nhóm BN tăng HA trong ca lọc máu.
Trung bình BMI của nhóm tụt HA trong ca lọc thấp hơn nhóm tăng HA.
Bảng 3. Liên quan giữa sự thay đổi HA với số loại thuốc hạ HA
Tăng HA (1) Tụt HA (2) Ổn định HA (3) p Số loại thuốc hạ
HA 1,78 ± 1,05 1,37 ± 1,12 1,47 ± 1,14 p12, p13 < 0,05 p23 > 0,05 Nhận xét: Nhóm BN tăng HA trong ca lọc máu sử dụng nhiều loại thuốc hạ HA hơn nhóm BN tụt HA và ổn định HA (p < 0,05).
Bảng 4. Liên quan giữa sự thay đổi HA với nồng độ hemoglobin trước lọc Nồng độ
Hb (g/l)
Tụt HA n (%)
Không tụt HA n
(%)
Tổng n (%)
Tăng HA n (%)
Không tăng HA
n (%)
Tổng n (%)
Hb < 80 9 (20,5) 35 (79,5) 43 (100) 6 (18,2) 36 (81,8) 44 (100) Hb ≥ 80 4 (7,1) 52 (92,9) 56 (100) 9 (16,1) 47 (83,9) 56 (100)
p p<0,05 OR=3,343[0,955;11,707] p>0,05
Nhận xét: Nguy cơ tụt HA của nhóm BN thiếu máu nặng Hb < 80 g/l cao gấp 3,3 lần so với nhóm BN có Hb ≥ 80 g/l (OR = 3,343; [2,113; 11,707]) nhưng không có sự khác biệt về nguy cơ tăng HA.
Bảng 5. Liên quan giữa sự thay đổi HA với nồng độ ure máu trước lọc Nồng độ
Ure máu (mmol/l)
Tụt HA n (%)
Không tụt HA n (%)
Tổng n (%)
Tăng HA n (%)
Không tăng HA
n (%)
Tổng n (%) Ure > 45 9 (47,4) 10 (52,6) 19 (100) 2 (10,5) 17 (89,5) 19 (100) Ure ≤ 45 4 (4,9) 77 (95,1) 81 (100) 15 (18,5) 66 (81,5) 81 (100)
p p<0,05 OR=17,325[4,493;66,798] p>0,05
Nhận xét: Nguy cơ tụt HA của nhóm có nồng độ ure trước lọc > 45 mmol/l cao gấp 17,3 lần (OR= 17,325; [4,493;66,798]) so với nhóm có nồng độ ure ≤ 45 mmol/l nhưng không có sự khác biệt về nguy cơ tăng HA.
Bảng 6. Liên quan giữa sự thay đổi huyết áp với chỉ số UF Chỉ số
(ml/h)
Tăng HA (1)
Tụt HA (2)
Ổn định HA
(3) p
UF 302,94±178,07 326,92±114,77 325,71±134,52 p12, p13, p23>0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về giá trị UF trung bình ở 3 nhóm BN tăng HA, tụt HA và ổn định HA trong ca lọc máu.
Bảng 7. Liên quan giữa sự thay đổi huyết áp trong ca lọc máu và lưu lượng máu Chỉ số
(ml/ phút)
Tăng HA (1)
Tụt HA (2)
Ổn định HA
(3) p
Lưu lượng
máu 198,82 ± 4,85 183,85 ± 11,93 194,86 ± 22,44 p12 < 0,05 p23, p13 > 0,05 Nhận xét: Lưu lượng máu của nhóm BN có tụt HA trong lọc thấp hơn nhóm BN có tăng HA (p<0,05), nhưng không khác biệt với nhóm ổn định HA.
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tăng HA, tụt HA, ổn định HA trong ca lọc máu lần lượt là 17%, 13% và 70%. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tụt HA trong ca lọc máu là 13%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải2 là 54,5% trong khi một số tác giả khác báo cáo kết quả là: 8,8% (Cù Tuyết Anh1), 17,2% (Sands6), 77,7%
(Kuipers7). Tỷ lệ bệnh nhân tăng HA trong ca lọc của chúng tôi là 18%, trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngọc3 là 18,5%, và 12,2% trong nghiên cứu của Inrig5. Do không có sự thống nhất về định nghĩa tăng HA và tụt HA trong ca lọc máu cùng với đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là những BN suy thận giai đoạn cuối lọc máu cấp cứu, khác với BN lọc máu chu kỳ trong các nghiên cứu của các tác giả khác nên tỷ lệ của hai biến chứng này khác nhau giữa các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nam cao hơn BN nữ ở nhóm BN tăng HA trong ca lọc, tương tự kết quả của Nguyễn Văn Ngọc3. Sands6 và Kuipers7 báo cáo rằng BN nữ thì dễ bị tụt HA trong ca lọc máu hơn do cùng với một thể tích siêu lọc, BN nữ thường có cân nặng nhẹ hơn BN nam thì tốc độ siêu lọc (ml/kg/h) ở BN nữ cao hơn BN nam và dễ bị tụt HA trong lọc hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình BMI của nhóm BN tụt HA thấp hơn nhóm tăng HA trong ca lọc, khác với kết quả của Inrig12 là BMI của nhóm tăng HA thấp hơn nhóm không tăng HA. Sands6 báo cáo BN có chỉ số BMI cao thì dễ bị tụt HA trong ca lọc hơn, có thể do BN của họ bị đái tháo đường nhiều hơn và tình trạng này liên quan đến nguy cơ tụt huyết áp.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN tăng HA trong ca lọc máu sử dụng nhiều loại
thuốc hạ HA hơn nhóm BN tụt HA và ổn định HA, tương tự kết quả của Nguyễn Văn Ngọc3 và Inrig5. Điều này cho thấy những BN bị tăng HA trong ca lọc kiểm soát HA khó hơn những BN không tăng HA trong lọc.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ở nhóm BN thiếu máu nặng có Hb < 80 g/l thì có nguy cơ bị tụt HA nhiều gấp 3,3 lần so với nhóm BN có Hb ≥ 80 g/l. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Thu Hải2 và Cù Tuyết Anh1. Theo Daugridas8, sự thiếu oxy tổ chức ở những BN thiếu máu nặng dẫn đến giải phóng adenosin – một chất gây giãn mạch, tăng nguy cơ tụt HA trong lọc máu.
Chúng tôi nhận thấy nguy cơ tụt HA trong lọc ở nhóm BN có nồng độ ure máu trước lọc
≥ 45 mmol/l cao hơn gấp 17 lần nhóm BN có nồng độ ure máu < 45 mmol/l. Kết quả này tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Thu Hải2 và Cù Tuyết Anh1 và Mc Cauland9. Điều này có thể giải thích do nồng độ ure máu quyết định sự chênh lệch áp lực thẩm thấu trong và ngoài tế bào. Khi ure bị lấy ra khỏi dịch ngoài tế bào nhanh trong quá trình lọc máu, áp lực thẩm thấu huyết tương giảm làm nước ngoài tế bào di chuyển vào trong tế bào gây giảm thể tích máu trong lòng mạch, hậu quả gây tụt HA.
Trong quá trình lọc máu, khi tốc độ siêu lọc cao, dẫn đến sự suy giảm thể tích huyết tương trong lòng mạch nhanh hơn khả năng phục hồi thể tích dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch thì sẽ gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, nguy cơ tụt HA trong lọc. Nghiên cứu của Cù Tuyết Anh1, Sands6, Kupier7 cho thấy BN tụt HA trong lọc có mức độ siêu lọc cao hơn nhóm BN không tụt HA. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về giá trị UF trung bình ở 3 nhóm BN tăng HA, tụt HA và ổn định HA trong ca lọc máu.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải2, mức độ siêu lọc ở nhóm BN có tụt HA thậm chí còn thấp hơn nhiều so với nhóm BN ổn định HA. Điều này có lẽ do những BN trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện trong tình trạng thiếu máu nặng, nồng độ ure máu cao, thời gian lọc máu cấp cứu ngắn đã không cho phép đặt mức độ siêu lọc cao ở những lần lọc máu đầu tiên, vì vậy ảnh hưởng của siêu lọc lên huyết áp không thể hiện ở nhóm BN của chúng tôi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lưu lượng máu trong khi lọc của nhóm BN tụt HA thấp hơn nhóm BN tăng HA có ý nghĩa thống kê nhưng không khác biệt với nhóm BN ổn định HA. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngọc3 ghi nhận không có mối liên quan giữa lưu lượng máu với tỷ lệ tăng HA trong ca lọc. Các nghiên cứu trên thế giới cũng chưa có báo cáo về mối liên quan này.
V. KẾT LUẬN
Tỷ lệ BN tăng HA, tụt HA và ổn định HA trong ca lọc máu lần lượt là 17%, 13% và 70%. BN nam và phải sử dụng nhiều thuốc hạ HA có khả năng bị tăng HA trong ca lọc cao hơn. BN có chỉ số BMI thấp, thiếu máu nặng, nồng độ ure trước lọc cao có nguy cơ tụt HA trong ca lọc máu. Không có mối liên quan giữa chỉ số UF với sự thay đổi HA trong ca lọc máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cù Tuyết Anh (2004) “Nhận xét tỉ lệ biến chứng và các yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Thị Thu Hải (2002) “Tìm hiểu một
số biến chứng thường gặp trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở những bệnh nhân suy thận mạn”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Nguyễn Văn Ngọc (2015) “Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kì tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Flythe JE, Inrig JK, Shafi T, et al.
Intradialytic Blood Pressure Variability Is Associated With Increased All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients Treated With Long-term Hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2013;61(6):966-974.
5. Inrig JK, Patel UD, Toto RD, Szczech LA.
Association of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Am J Kidney Dis. 2009; 54(5):881-890.
6. Sands JJ, Usvyat LA, Sullivan T, et al.
Intradialytic hypotension: frequency, sources of variation and correlation with clinical outcome. Hemodial Int. 2014;18(2):415-422.
7. Kuipers J, Verboom LM, Ipema KJ, Paans W, Krijnen WP, Gaillard CA, et al. The prevalence of intradialytic hypotension in patients on conventional hemodialysis: A systematic review with meta-analysis. Am J Nephrol. 2019;49(6):497–506.
8. Daugridas, John T (1994), “Preventing and Managing Hypotension”, Seminars in Dialysis – Volume 7, Number 4(July – August) 1994, page 277.
9. Mc Causland F.R và Waikar S.S (2015), Association of Predialysis Calculated Plasma Osmolarity With Intradialytic Blood Pressure Decline, Am J Kidney Dis, 66(3), 499-506.
