SỰ LIÊN QUAN CỦA DÂY THẦN KINH GIAN CỐT SAU VỚI CƠ NGỬA TRONG ĐƯỜNG MỔ ĐẦU TRÊN XƯƠNG QUAY PHÍA SAU KHUỶU
Trang Mạnh Khôi1, Vũ Văn Phúc1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Thần kinh gian cốt sau (TKGCS) dễ bị tổn thương trong đường mổ tiếp cận đầu trên xương quay phía sau khuỷu. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là mô tả vị trí của TKGCS trong cơ ngửa so với các mốc giải phẫu. Hiểu rõ vị trí của TKGCS trong cơ ngửa giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt Nam được phẫu tích và phân tích. Chúng tôi xác định vị trí của điểm vào cơ ngửa và điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS so với hai mốc là MTLCN (mỏm trên lồi cầu ngoài) và đường thẳng MTLCN-LC Lister (mỏm trên lồi cầu ngoài - lồi củ Lister) ở ba tư thế cẳng tay sấp, trung tính, ngửa. Số nhánh dây thần kinh chia trong cơ ngửa và chiều dài dây thần kinh chạy trong cơ ngửa cũng được ghi nhận.
Kết quả: 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt Nam được phẫu tích và phân tích. TKGCS chủ yếu không chia nhánh trong cơ ngửa. Chiều dài TKGCS chạy trong cơ ngửa trung bình 33,55±4,85 mm. Ở tư thế khuỷu tay gấp 90 độ, điểm vào cơ ngửa của TKGCS cách MTLCN 42,78±5,95 mm và cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 12,6±2,99 mm ở tư thế cẳng tay sấp tối đa. Vị trí điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS cách MTLCN 71,58±6,61 mm và cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 6,78±1,72 mm ở tư thế cẳng tay sấp tối đa. Ở tư thế khuỷu tay gấp 90 độ cẳng tay sấp tối đa, vùng nguy hiểm của TKGCS cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister về phía bờ quay (ngoài) 2 cm và 1 cm về phía bờ trụ (trong).
Kết luận: Các đường mổ sau khuỷu tiếp cận đầu trên xương quay có thể an toàn tránh được tổn thương TKGCS nếu dựa vào các mốc trong nghiên cứu của chúng tôi.
Từ khóa: thần kinh gian cốt sau, cơ ngửa, vùng nguy hiểm ABSTRACT
THE RELATIONSHIP OF THE POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE TO THE SUPINATOR MUSCLE IN THE DORSAL APPROACH TO THE PROXIMAL RADIUS
Trang Manh Khoi, Vu Van Phuc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 149 - 154 Objectives: The posterior interosseous nerve (PIN) is vulnerable to injury in the proximal radius's dorsal approach. This study aims to describe the quantitative relationship of the PIN to the supinator muscle in the context of anatomic landmarks. Knowledge of superficial landmarks related to the PIN would hopefully minimize iatrogenic injury to the posterior interosseous nerve.
Methods: 15 fresh cadavers (30 forearms) of Vietnamese were dissected and analyzed. In three posture of forearm (pronation, medial, supination), the oblique distances of the points that PIN entry and exit the supinator muscle to the lateral epicondyle of the humerus as well as their perpendicular distances to the lateral epicondyle- Lister’s tubercle (LE-LT) reference line were measured and recorded. The number of PIN branches inside the supinator substance and PIN's length across the supinator muscle were also recorded.
Results: 15 fresh cadavers (30 forearms) of Vietnamese were dissected and analyzed. The PIN hardly divided branches in the supinator muscle. The length of PIN cross the supinator muscle was 33.55±4.85 mm. In 90
degree-flexor elbows, the distances of the points that PIN entry the supinator muscle to the lateral epicondyle was 42.78±5.95 mm, and perpendicular distances to the lateral epicondyle-Lister’s tubercle were 12.6±2.99 mm in pronation. The distances of the points that PIN exit the supinator muscle to the lateral epicondyle were 71.58±6.61 mm, and perpendicular distances to the lateral epicondyle-Lister’s tubercle were 6.78±1.72 mm in pronation. In 90 degree-flexor elbows and fully pronation, the PIN's entry point in the arcade of Froshe, a danger zone of 2 cm radial to the LE-LT reference line is present, and towards the exit point in the distal part of the supinator, a danger zone of 1 cm ulnar to the LE-LT reference line is similarly present.
Conclusion: The dorsal approach to the proximal radius may allow a safe exposure without causing iatrogenic injury to the posterior interosseous nerve through the use of superficial anatomic landmarks and reference lines in combination with mean measurements from our study.
Key word: the posterior interosseous nerve, the supinator muscle, danger zone
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thần kinh gian cốt sau là nhánh tận cùng của nhánh sâu thần kinh quay, xuyên qua cơ ngửa ở vòm Frohse và chi phối các cơ vùng cẳng tay sau. Gãy cổ chỏm xương quay, trật chỏm quay hay gãy trật Monteggia thường gặp ở cả người lớn và trẻ em(1). Chỉ định phẫu thuật chỏm quay sử dụng đường mổ Boyd, hay đường mổ
Thompson dùng để kết hợp xương đầu trên xương quay là những đường mổ sau có cắt cơ ngửa nên có nguy cơ tổn thương thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa, gây ra hiện tượng mất duỗi cổ tay và bàn tay(2). Do đó việc xác định vùng nguy hiểm của dây thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa trong đường mổ phía sau của phẫu thuật chỏm xương quay rất quan trọng.
Hình 1: Thần kinh gian cốt sau xuyên qua cơ ngửa phía sau khuỷu
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
30 mẫu chi trên không biến dạng, dị tật của 15 xác tươi người Việt Nam tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 6/2020 đến 9/2020.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Các bước phẫu tích
Tư thế: nằm ngửa, khuỷu gấp 900. Rạch da.
Trong rãnh nhị đầu ngoài (phía ngoài đầu dưới cơ cánh tay ở vùng khuỷu) tìm thần kinh quay. Bộc lộ vị trí thần kinh quay chia nhánh nông-nhánh sâu.
Cắt cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay.
Bộc lộ điểm vào cơ ngửa của thần kinh gian cốt sau (cung Frohse).
Bộc lộ cơ ngửa. Bộc lộ điểm ra khỏi cơ ngửa của thần kinh gian cốt sau.
Đánh dấu vị trí TKGCS vào cơ ngửa (cung Frohse) và ra khỏi cơ ngửa.
Đánh dấu 2 vị trí: mỏm trên lồi cầu ngoài (MTLCN) và lồi củ Lister bằng đinh. Xác định đường thẳng nối mỏm trên lồi cầu ngoài - lồi củ Lister (MTLCN-LC Lister) bằng 1 cây đinh Kirschner 1,5 dài đi qua 2 đinh đã đánh dấu ở trên.
Hình 2: Điểm vào và ra khỏi cơ ngửa của TKGCS và các mốc giải phẫu
Ở mỗi tư thế sấp tối đa, trung tính, ngửa tối đa. Đo ở mỗi tư thế 4 khoảng cách: khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào cơ ngửa của TKGCS, khoảng cách từ MTLCN đến điểm ra khỏi cơ
ngửa của TKGCS, khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister, khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister.
Hình 3: Các khoảng cách trong nghiên cứu Bảng 1: Các biến số trong nghiên cứu
MTLCN Đường thẳng nối MTLCN-LC Lister Điểm vào cơ ngửa S1, TT1, N1 S3, TT3, N3 Điểm ra khỏi cơ ngửa S2, TT2, N2 S4, TT4, N4 S: Tư thế sấp; TT: Tư thế trung tính; N: Tư thế ngửa
Đo chiều dài dây thần kinh gian cốt sau giữa điểm vào và điểm ra khỏi cơ ngửa (CD).
Rạch dọc cơ ngửa giữa điểm vào và ra khỏi cơ ngửa của thần kinh gian cốt sau. Tìm số lượng nhánh thần kinh gian cốt sau chia trong cơ ngửa (SLN).
Xử lý số liệu
bằng phần mềm SPSS 16,0.
Tính trung bình và độ lệch chuẩn. Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình bằng t-test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p≤0,05.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 417/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 24/6/2020.
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Chúng tôi đã khảo sát 30 mẫu chi trên của 15 xác có tuổi trung bình 72,87±9,49 và chiều dài cơ thể trung bình 156±8 cm, tỷ lệ nam: nữ là 3:2, 15 mẫu tay phải và 15 mẫu tay trái tỷ lệ 1:1, Bằng phép kiểm t-test, các thông số đo đạc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nam và nữ, trái và phải (p >0,05) nên chúng tôi gộp các số liệu 2 bên để mô tả.
Một số đặc điểm giải phẫu của thần kinh gian cốt sau đoạn trong cơ ngửa.
Mẫu nghiên cứu có 30 mẫu thần kinh gian cốt sau bắt nguồn từ nhánh sâu thần kinh quay chiếm tỉ lệ 100%.
Mẫu nghiên cứu có 30 mẫu thần kinh gian cốt sau xuyên qua cơ ngửa chiếm tỉ lệ 100%.
Bảng 2: Tỉ lệ số nhánh của dây thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa (n=30)
Số nhánh thần kinh gian
cốt sau trong cơ ngửa Tần số Tỉ lệ Tổng cộng
0 14 46,7% 14
1 10 33,3% 10
2 4 13,3% 4
3 2 6,7% 2
Tổng cộng 30 100% 30
Bảng 2 thống kê số nhánh dây thần kinh gian cốt sau chia trong cơ ngửa. Hầu như thần kinh gian cốt sau không chia nhánh trong cơ ngửa(46,7%). Cơ ngửa được chi phối bởi nhánh của thần kinh gian cốt sau chia trước khi vào cơ ngửa.
Bảng 3: Chiều dài đoạn dây thần kinh gian cốt sau chạy trong cơ ngửa trong mẫu nghiên cứu (n=30)
Chiều dài TKGCS trong
cơ ngửa
Trung bình (mm)
Khoảng giá trị (mm)
Độ lệch chuẩn (mm) Tổng cộng 33,55 25,37-43,99 4,83
Bảng 3 thể hiện chiều dài dây thần kinh gian cốt sau đoạn xuyên qua cơ ngửa, trung bình 33,55 mm. Mối tương quan giữa mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay với các mốc của dây thần kinh gian cốt sau đoạn trong cơ ngửa ở các tư thế cẳng tay.
Bảng 4 thể hiện các biến số khoảng cách ở tư
thế sấp tối đa. Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào cơ ngửa của TKGCS trung bình 39,89±5,69 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS trung bình 72,01±6,58 mm, khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 12,18±2,58 mm, khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 6,90±1,65 mm.
Bảng 4: Kết quả các biến số ở tư thế cẳng tay sấp tối đa (n=30)
Trung bình (mm)
Khoảng giá trị (mm)
Độ lệch chuẩn (mm)
S1 39,89 30,34-57,05 5,69
S2 72,01 59,34-86,53 6,58
S3 12,18 6,64-19,22 2,58
S4 6,90 3,42 - 9,81 1,65
Bảng 5: Kết quả các biến số ở tư thế cẳng tay ngửa tối đa (n=30)
Trung bình (mm)
Khoảng giá trị (mm)
Độ lệch chuẩn (mm) N1 35,82 25,55- 55,60 6,79 N2 70,67 57,94- 82,84 6,70
N3 8,78 4,52- 13,82 2,34
N4 11,64 6,08- 15,47 2,44
Bảng 5 thể hiện các biến số khoảng cách ở tư thế ngửa tối đa. Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào cơ ngửa của TKGCS trung bình 35,82±6,79 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS trung bình 70,67±6,70 mm, khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 8,78±2,34 mm, khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 11,64±2,44 mm.
Bảng 6: Kết quả các biến số ở tư thế cẳng tay trung tính (n=30)
Trung bình (mm)
Khoảng giá trị (mm)
Độ lệch chuẩn (mm)
TT1 37,19 28,35-1,99 5,66
TT2 70,98 56,37-85,97 7,28
TT3 10,97 5,10-16,46 2,43
TT4 9,95 5,00-13,93 2,35
Bảng 6 thể hiện các biến số khoảng cách ở tư
thế trung tính. Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào cơ ngửa của TKGCS trung bình 37,19±5,66 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS trung bình 70,98±7,28 mm, khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 10,97±2,43 mm, khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 9,95±2,35 mm.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng thần kinh gian cốt sau 100% bắt nguồn từ nhánh sâu thần kinh quay và 100% xuyên qua cơ ngửa. Đặc điểm này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Reyes LM(1), Vergara AE(2). Thần kinh gian cốt sau chủ yếu không chia nhánh trong cơ ngửa mà được chi phối bởi nhánh xuất phát từ thần kinh gian cốt sau trước khi thần kinh này vào cơ ngửa. Chiều dài dây thần kinh gian cốt sau chạy trong cơ ngửa là 33,55 mm.
Vị trí điểm vào cơ ngửa hay còn gọi là vòm Frohse là vị trí hay bị chèn ép nhất của thần kinh gian cốt sau trên đường đi của nó(3,4,5). Chúng tôi xác định vị trí điểm này dựa vào 2 khoảng cách: khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào cơ ngửa của TKGCS (S1, TT1, N1) và khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister (S3, TT3, N3). Ví dụ ở tư thế cẳng tay sấp tối đa, vị trí vòm Frohse cách MTLCN 39,89 mm và cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 12,18 mm. Vergara AE(2) đo được khoảng cách từ vòm Frohse - MTLCN là 38±4,8 mm (p=0,08), Gargi S(6) cũng đo được khoảng cách này là 40 mm (p=0,92). Kết quà này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Biết được vị trí vòm Frohse giúp xác định chính xác vị trí chèn ép trong phẫu thuật giải ép thần kinh gian cốt sau.
Ở các tư thế cẳng tay khác nhau, càng sấp cẳng tay thì khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của dây thần kinh gian cốt sau đến MTLCN và khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa của dây thần
Lister càng tăng. Hay điểm vào cơ ngửa càng ra trước khi sấp cẳng tay. Càng sấp cẳng tay thì khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của dây thần kinh gian cốt sau đến MTLCN và khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa của dây thần kinh gian cốt sau đường thẳng nối MTLCN-LC Lister càng giảm. Hay điểm ra khỏi cơ ngửa càng ra trước khi sấp cẳng tay. Trong đường mổ phía sau khuỷu, càng sấp cẳng tay thì thần kinh gian cốt sau càng ra trước do đó tránh được tổn thương thần kinh gian cốt sau.
Để xác định vùng nguy hiểm của TKGCS trong cơ ngửa chúng tôi sử dụng 2 khoảng cách:
khoảng cách từ điểm vào/ra khỏi cơ ngửa của TKGCS đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister.
Từ số đo này chúng tôi kẻ 2 đường thẳng song song với đường thẳng nối MTLCN-LC Lister, phần nằm giữa hai đường thẳng là vùng nguy hiểm của thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa.
Các đường mổ phía sau khuỷu thường đặt tư thế khuỷu gấp 90 độ và cẳng tay sấp tối đa. Ở tư thế này, khoảng cách từ điểm vào cơ ngửa đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister là 12,18 mm (6,64-19,22 mm), do đó chúng tôi lựa chọn vùng nguy hiểm của dây thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa về phía bờ quay (ngoài) của đường thẳng nối MTLCN-LC Lister là 20 mm hay 2 cm.
Kết quả này cũng tương đồng với tác giả Reyes LM(1) là 11,3 mm (5-20 mm)(p=0,07). Cũng ở tư thế này, khoảng cách từ điểm ra khỏi cơ ngửa đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister là 6,9 mm (3,42-9,81 mm), do đó chúng tôi lựa chọn vùng nguy hiểm của dây thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa về phía bờ trụ (trong) của đường thẳng nối MTLCN-LC Lister là 10 mm hay 1cm.
Tác giả Reyes LM đo được khoảng cách này là 12,6 mm (6-18 mm) có sự khác biệt so với nghiên cứu chúng tôi do tác giả sử dụng xác Formal nên cẳng tay cố định không sấp tối đa được.
Trong các đường mổ phía sau khuỷu, vùng nguy hiểm của thần kinh gian cốt sau cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister về phía bờ quay (ngoài) 2 cm và 1 cm về phía bờ trụ (trong).
Trong đường mổ Thompson hoặc Boyd có cắt cơ
ngửa, cắt cơ ngửa ngoài vùng nguy hiểm 2 cm về phía bờ quay (ngoài) và 1 cm về phía bờ trụ (trong) so với đường thẳng nối MTLCN-LC Lister giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh gian cốt sau (Hình 4).
Hình 4: Vùng nguy hiểm của thần kinh gian cốt sau trong cơ ngửa
KẾT LUẬN
Ở các đường mổ sau khuỷu, càng sấp cẳng tay càng tránh việc tổn thương thần kinh. Ở tư thế khuỷu tay gấp 90 độ cẳng tay sấp tối đa,
vùng nguy hiểm của thần kinh gian cốt sau cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister về phía bờ quay (ngoài) 2 cm và 1 cm về phía bờ trụ (trong).
Cắt cơ ngửa ngoài vùng nguy hiểm giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh gian cốt sau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Reyes LM, Kho PB and Wang EH (2017). The relationship of the posterior interosseous nerve to the supinator muscle in the dorsal approach to the proximal radius: A descriptive and quantitative anatomic study of Filipino cadavers. Acta Medica Philippina, 51(2):74-78.
2. Vergara AE (2008). Anatomic aspects of the posterior interosseous nerve in the proximal approach to the radius. Acta Ortop Mex, 22(5):309-315.
3. Anania P, Fiaschi P, Ceraudo M, Balestrino A, et al (2018).
Posterior interosseous nerve entrapments: review of the literature. Is the entrapment distal to the arcade of Frohse a really rare condition? Acta Neurochir, 160(9):1857-1864.
4. Cravens G, Kline DG (1990). Posterior interosseous nerve palsies. Neurosurgery, 27(3):397-402.
5. Hashizume H, Nishida K, Nanba Y, Shigeyama Y, et al (1996).
Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve. J Bone Joint Surg Br, 78(5):771-776.
6. Gargi S, Lovesh S, Neha G, et al (2013). Topographical mapping of the posterior interosseous nerve in surgical approaches to theproximal third of the radius. Eur J Anat, 17(1):35-38.
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021