LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG CHO BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SUY GAN CẤP
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI: BÁO CÁO HÀNG LOẠT CA
Phạm Kim Oanh1, Hà Thị Hải Đường2, Dương Bích Thủy2, Nguyễn Văn Hảo1
TÓM TẮT
Các trường hợp tổn thương tạng trong sốt xuất huyết dengue (SXH-D) gây nhiều khó khăn cho vấn đề điều trị, trong đó suy gan cấp là một trong các biến chứng dễ gặp. Liệu pháp thay huyết tương là một trong những biện pháp điều trị suy gan cấp nếu các biện pháp điều trị nội khoa khác không hiệu quả. Việc khảo sát các ca bệnh có sử dung liệu pháp này sẽ giúp các nhà lâm sàng hiểu nhiều hơn về vai trò của liệu pháp này trong SXH-D.
Chúng tôi ghi nhận 8 trường hợp bệnh nhân SXH-D nặng tổn thương gan nặng được thay huyết tương. Nữ giới chiếm 7/8 bệnh nhân. Có 3 bệnh nhân thay huyết tương 1 đợt, 3 bệnh nhân thay huyết tương 2 đợt và 2 bệnh nhân thay 3 đợt. Kết cục: có 6 bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định, 1 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân mê sâu do xuất huyết não. Thay huyết tương là một phương pháp điều trị mới trong suy gan cấp nặng ở bệnh nhân SXH-D nặng.
Từ khóa: sốt xuất huyết dengue nặng, suy gan cấp, thay huyết tương
ABSTRACT
PLASMA EXCHANGE IN THE TREATMENT OF ACUTE LIVER FAILURE IN SEVERE DENGUE ADULT PATIENTS AT THE THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES: A CASE SERIES REPORT
Pham Kim Oanh, Ha Thi Hai Duong, Duong Bich Thuy, Nguyen Van Hao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 169 - 176 Dengue patients with organs impairment impose many difficulties in term of management. Acute liver failure is one of the serious complications. When standard medical treatment is ineffective, plasma exchange should be considered. Reviewing the cases having received plasma exchange will help the clinicians to know more about the role of this therapy in dengue infection. Of the 8 cases recruited in the study, female patients were 7/8. 3 patients had one time of plasma exchange, 3 had twice and 2 had 3 episodes. As a result: 6 were discharged in good conditions,1 patient died, and 1 had coma due to cerebral hemorrhage. Plasma exchange is a new treatment of severe dengue with acute liver failure.
Keywords: severe dengue, acute liver failure, plasma exchange
ĐẶT VẤn ĐỀ
Sốt xuất huyết dengue (SXH-D) là một vấn đề y tế quan trọng, ước tính có khoảng 390 triệu người nhiễm siêu vi Dengue mỗi năm, trong đó 96 triệu người có triệu chứng lâm sàng điển hình(1). Bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, nên các nhà lâm sàng vẫn đang cố gắng tìm những phương pháp điều trị tối ưu giúp cải thiện biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong. Suy gan cấp là một trong những thể nặng của SXH-D
nặng, có thể diễn tiến thành rối loạn đông máu, bệnh lí não gan, suy thận, suy đa tạng… Tổn thương gan cấp hoặc suy gan cấp trong SXH-D được định nghĩa khi AST, ALT ≥1000 U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan. Điều trị suy gan cấp bao gồm: nhập viện điều trị, tránh dùng các thuốc hại gan, tránh dùng dung dịch Lactate Ringer, paracetamol. Sử dụng Normal Saline hoặc Ringer acetate, Dextrosaline, hạn chế dùng dung dịch cao phân tử. Hỗ trợ hô hấp khi cần,
1Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
điều trị hạ đường huyết nếu có, hạn chế dịch 2/3 - 3/4 nhu cầu dịch, điều trị rối loạn điện giải nếu có, sử dụng Vitamin K1, điều trị rối loạn đông máu. Trong bệnh lí não gan: xét xét truyền tĩnh mạch N-Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện, sử dụng Lactulose, thụt tháo, sử dụng kháng sinh Metronidazole hoặc Rifaximin, điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có) bằng Manitol, có thể phối hợp xen kẽ với Natriclorua 3%. Với
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue” mới của Bộ Y tế Việt Nam kèm theo quyết định 3705/QĐ-BYT ban hành ngày 22 tháng 8 năm 2019 đã thêm hướng dẫn điều trị thay huyết tương trong bệnh cảnh suy gan cấp(2). Liệu pháp điều trị thay huyết tương được thực hiện khi tình trạng suy gan cấp không cải thiện bằng các biện pháp điều trị nội khoa khác.
Thay huyết tương là kỹ thuật dùng máy lọc loại bỏ các chất trong huyết tương như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cytokines, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc, độc chất lưu hành trong huyết tương… Ngoài ra, còn bổ sung các yếu tố đông máu, giúp điều chỉnh rối loạn đông máu.
Trong suy gan, chúng ta thay huyết tương bằng huyết tương đông lạnh. Chúng giúp loại bỏ chất độc sản sinh trong quá trình chuyển hóa nâng đỡ gan trong lúc chờ đợi gan hồi phục.
Từ đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Liệu pháp thay huyết tương cho bệnh nhân người lớn sốt xuất huyết dengue nặng tổn thương gan nặng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới:
báo cáo hàng loạt ca”. Với nghiên cứu này, chúng tôi có bước đầu khảo sát về hiệu quả của liệu pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân SXH-D nặng tổn thương gan nặng.
BÁO CÁO CA BỆNH
Trong khoảng thời gian từ 01/09/2019 đến 15/11/2020, chúng tôi có 8 bệnh nhân SXH-D nặng thể tổn thương gan nặng được điều trị thay huyết tương tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.
Báo cáo ca bệnh 1
Bệnh nhân cư ngụ tại Thanh Hóa, nhập viện
vào ngày thứ 6 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể sốc – tổn thương gan nặng - sẩy thai trọn 13 tuần ngày 1. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân tỉnh, được tiếp tục chống sốc theo phác đồ.
Ngày 7: bệnh nhân tỉnh, đừ, ra huyết âm đạo, sốc, bạch cầu máu tăng, dung tích hồng cầu giảm, troponin I tăng, toan chuyển hóa mất bù, suy gan cấp nặng nên được hỗ trợ hô hấp xâm lấn, lọc máu liên tục, Imipenem, vận mạch, truyền máu và chế phẩm máu.
Ngày 8- 10: xuất hiện mê sâu, suy gan nặng tiến triển nên được chỉ định thay huyết tương đợt 1 (3 lần liên tiếp).
Ngày 11: vẫn còn mê sâu nhưng xét nghiệm chức năng gan có cải thiện. Bệnh nhân có tình trạng hạ thân nhiệt, chưa loại trừ nhiễm trùng bệnh viện nên được điều trị thêm Colistin và Vancomycin.
Ngày 12 - 13: xuất hiện tụt huyết áp kéo dài, không đáp ứng điều trị nên được thân nhân xin cho ra viện. Chẩn đoán sau cùng:
SXH-D nặng thể sốc – xuất huyết nặng – tổn thương gan – thận – tim – sốc nhiễm trùng – sảy thai trọn 13 tuần.
Báo cáo ca bệnh 2
Bệnh nhân cư ngụ tại Bình Phước, nhập viện vào ngày thứ 6 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể xuất huyết nặng - tổn thương gan nặng – hậu sản thai lưu 41 tuần sinh thường ngày 1 - theo dõi nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân lơ mơ, được điều trị chống sốc, truyền máu và chế phẩm máu kèm Meropenem.
Ngày 7 – 8: bệnh nhân mê sâu (GCS 8 điểm) được đặt nội khí quản và thở máy, chống hôn mê gan và được chụp CT Scan sọ não nhưng chưa ghi nhận bất thường.
Ngày 9: vẫn còn mê sâu, xuất hiện co giật toàn thân nên được tiến hành thay huyết tương đợt 1 (1 lần), chống phù não bằng Manitol, và chống co giật bằng Phenytoin.
Ngày 11: tri giác có cải thiện (kích thích đau
cử động đầu chi), nhưng xét nghiệm chức năng gan xấu hơn nên được chỉ định thay huyết tương lần 2.
Ngày 13: tri giác và chức năng gan không cải thiện đáng kể nên được thay huyết tương lần 3.
Ngày 16: tri giác và chức năng gan có dấu hiệu hồi phục dần. Bệnh nhân được xuất viện sau đó 2 tuần với chẩn đoán: SXH-D nặng xuất huyết nặng - tổn thương gan nặng - nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào - hậu sản thai lưu 41 tuần sinh thường.
Báo cáo ca bệnh 3
Bệnh nhân cư ngụ tại Gia Lai, nhập viện vào ngày thứ 4 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể tổn thương gan nặng – theo dõi nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào - chưa loại trừ đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn HBeAg dương.
Bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc nam khoảng 1 năm nay vì thoát vị đĩa đệm. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được điều trị Piperacillin/Tazobactam, Tenofovir, chống hôn mê gan và truyền huyết tương đông lạnh.
Ngày 5 – 6: bệnh nhân mê sâu (GCS 8 điểm) được hỗ trợ thở máy xâm lấn và chống hôn mê gan. Đồng thời, bệnh nhân còn sốt cao, cấy máu mọc Moraxella osloensis, nên được điều trị kháng sinh (theo kết quả kháng sinh đồ).
Ngày 7: mê sâu (không cải thiện), chức năng gan xấu hơn nên được thay huyết tương lần 1.
Ngày 10: tình trạng tri giác và suy gan chưa cải thiện nên được thay huyết tương lần 2.
Ngày 12: bệnh nhân bắt đầu tỉnh gọi biết và được xuất viện sau đó với chẩn đoán: SXH-D nặng tổn thương gan nặng – xuất huyết tiêu hóa trên nghi do loét dạ dày tá tràng – nhiễm trùng huyết do Moraxella osloensis, viêm gan siêu vi B mạn HBeAg dương.
Báo cáo ca bệnh 4
Bệnh nhân cư ngụ tại Đắk Lắk, nhập viện vào ngày thứ 2 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể não – tổn thương thận cấp – tổn thương gan nặng. Kết quả CT Scan sọ não (bệnh viện tuyến trước) bình thường. Tại thời điểm nhập
viện, bệnh nhân mê sâu, được đặt nội khí quản và thở máy, chống hôn mê gan và truyền chế phẩm máu.
Ngày 3: tri giác không cải thiện, suy gan nặng hơn nên được thay huyết tương lần 1. Tuy nhiên sau thay huyết tương, bệnh nhân xuất hiện phản ứng phản vệ. Tình trạng phản ứng phản vệ hoàn toàn cải thiện với hướng dẫn điều trị hiện hành và đã được hội chẩn thống nhất ý kiến với chuyên khoa huyết học. Cùng ngày, tình trạng suy thận nặng hơn (vô niệu, toan chuyển hóa mất bù) nên được hỗ trợ lọc máu liên tục.
Ngày 5: xuất hiện co giật, nhưng được kiểm soát tốt bằng thuốc chống co giật và Manitol.
Ngày 10 – 12: tri giác cải thiện dần, nhưng sốt cao được theo dõi nhiễm trùng bệnh viện và điều trị với Meropenem và Colistin. Kết quả cấy máu mọc Candidas tropicalis nên được phối hợp thuốc kháng nấm.
Ngày 13: xuất hiện co giật nửa người, được chụp CT Scan não lần 2 ghi nhận nhũn não vùng đồi thị bên phải.
Ngày 21: bệnh nhân tỉnh, sau đó được xuất viện với chẩn đoán SXH-D nặng tổn thương gan nặng – tổn thương thận cấp – thể não – phản ứng phản vệ - nhiễm trùng huyết, nhiễm nấm Candidas tropicalis máu.
Báo cáo ca bệnh 5
Bệnh nhân cư ngụ tại Tiền Giang, nhập viện vào ngày thứ 6 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể sốc có tái sốc 1 lần – xuất huyết nặng - tổn thương gan nặng - theo dõi nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được đặt thở máy xâm lấn, tiếp tục chống sốc, Piperacillin/Tazobactam, truyền máu và chế phẩm máu.
Ngày 10: bệnh nhân mê, tình trạng suy gan cấp không cải thiện nên được thay huyết tương lần 1.
Ngày 11 – 14: tri giác và chức năng gan không cải thiện, chưa loại trừ nhiễm trùng bệnh viện nên được chuyển dùng Meropenem,
Colistin, Vancomycin và sử dụng thuốc vận mạch để ổn định huyết động.
Ngày 15: mê sâu, suy gan cấp nặng hơn nên được thay huyết tương lần 2.
Ngày 16: tri giác hồi phục dần và được xuất viện với chẩn đoán: SXH-D nặng thể sốc tái sốc – xuất huyết nặng – tổn thương gan nặng – sốc nhiễm trùng do Klebsiella pneumonia, viêm phổi do Acinetobacter baumannii – loét mông.
Báo cáo ca bệnh 6
Bệnh nhân cư ngụ tại Bình Phước, nhập viện vào ngày thứ 2 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D nặng thể tổn thương gan nặng – tổn thương thận cấp thiểu niệu.
Ngày 4: bệnh nhân sốt cao, vô niệu, tình trạng chưa loại trừ nhiễm trùng huyết nên được điều trị Imipenem và lọc máu liên tục.
Ngày 6: tri giác bứt rứt, suy gan nặng hơn nên được tiến hành thay huyết tương lần 1.
Ngày 8: mê sâu (GCS 9 điểm), suy gan tiến triển nên được thay huyết tương lần 2.
Ngày 9: còn mê sâu, sốt cao liên tục, bạch cầu máu tăng, suy gan tiến triển nên được đặt nội khí quản và thở máy, thay huyết tương lần 3, phối hợp thêm Vancomycin và chống phù não bằng Manitol.
Ngày 10: bệnh nhân tỉnh dần, cấy dịch phế quản mọc Acinetobacter baumannii đa kháng, chỉ nhạy Colistin nên được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Ngày 30: bệnh nhân được xuất viện với chẩn đoán: SXH-D nặng tổn thương gan – thận, theo dõi nhiễm trùng huyết, viêm phổi do Acinetobacter baumannii.
Báo cáo ca bệnh 7
Bệnh nhân cư ngụ tại Tiền Giang, nhập viện vào ngày thứ 5 của bệnh với chẩn đoán: Sốc SXH-D tái sốc 1 lần nên được tiếp tục chống sốc theo phác đồ. Sau đó, bệnh nhân có tái sốc thêm 1 lần nữa nhưng cũng được xử trí ổn và ngưng dịch truyền.
Ngày 7: bệnh nhân lơ mơ, xuất huyết tiêu
hóa trên, AST/ ALT tăng cao, bạch cầu máu tăng 15.000/µl nên được điều trị chống hôn mê gan, Nexium và Meropenem.
Ngày 8 - 9: mê (GCS 8 điểm), suy gan cấp nặng, được thở máy, thay huyết tương hai ngày liên tiếp. Ngày 10: tri giác có cải thiện (gọi mở mắt), suy thận cấp tiến triển (vô niệu, toan chuyển hóa mất bù) nên được chỉ định lọc máu liên tục.
Ngày 11 - 15: bệnh nhân tỉnh dần, được rút ống nội khí quản và xuất viện sau đó 2 tuần với chẩn đoán: SXH-D nặng tái sốc 2 lần - tổn thương gan nặng – tổn thương thận cấp – xuất huyết tiêu hóa trên ổn, viêm phổi.
Báo cáo ca bệnh 8
Bệnh nhân cư ngụ tại Bến Tre, nhập viện vào ngày thứ 6 của bệnh với chẩn đoán: SXH-D thể sốc tái sốc 1 lần – xuất huyết nặng – tổn thương gan nặng – theo dõi nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân mê (GCS 8 điểm), toan chuyển hóa mất bù nên được đặt nội khí quản và thở máy, lọc máu liên tục, chống sốc theo phác đồ và Meropenem.
Ngày 7 – 10: bệnh nhân còn sốt cao, xuất huyết tiêu hóa trên và suy gan cấp tiến triển nên được phối hợp thêm Vancomycin và kháng nấm, truyền máu và chế phẩm máu.
Ngày 11 -13: mê sâu, suy gan tiến triển nên được thay huyết tương đợt 1 (3 ngày liên tiếp).
Ngày 20: còn mê, chức năng gan xấu lại nên được thay huyết tương đợt 2.
Ngày 22: tri giác và chức năng gan chưa cải thiện nên được thay huyết tương đợt 3.
Ngày 23 – 26: tri giác không cải thiện, được chụp CT Scan não ghi nhận xuất huyết não não thất, đẩy lệch đường giữa. Tư vấn tình trạng bệnh cho thân nhân bệnh nhân, thân nhân xin cho bệnh nhân ra viện. Chẩn đoán sau cùng:
SXH-D nặng sốc tái sốc 2 lần – tổn thương gan nặng, tổn thương thận cấp, xuất huyết não, viêm phổi do Candida spp., nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào.
Bảng 1: Tổng hợp lâm sàng và cận lâm sàng tình trạng suy gan cấp của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n=8)
Ca bệnh 1 2 3 4 5 6 7 8
Tuổi 23 18 26 18 25 39 26 39
Giới Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ
Lúc nhập viện
Ngày bệnh 6 6 4 2 5 2 5 6
AST (U/L) 6452 5834 20.039 3216 14.248 19.491 341 6.792
ALT (U/L) 2913 2946 10.832 1513 4839 9.603 127 1.575
INR 3,34 3,65 9.57 >180 giây 3,13 10,9 * 4.07
Bilirubin TP (µmol/l) 57,3 100 77 * 70,8 * * 108
NH3(µmol/l) * * * * * * * *
Thay huyết tương đợt 1
Ngày bệnh 8 9 7 3 10 6 8 11
Số lần thay huyết tương 3 1 1 1 1 1 2 3
GCS trước/sau 8/8 6/6 7/7 7/7 7/7 12/9 8/9 7/7
AST trước/ sau (U/L) 10.468/3.712 2.693/* 1.273/683 * 2.525/940 */609 10.131/* * ALT trước/ sau (U/L) 2.927/928 2.136/* 2.688/2.046 * 1.512/561 */717 3.241/* *
INR trước/ sau 9,25/1,9 3,47/1,3 4,15/3,51 5/6,56 2,93/1,65 3,6/1,59 3,28/1,46 3,38/2,8 Bilirubin TP trước/sau (µmol/l) 79,1/108 163/* /222 * 131,9/132,6 172/130 83/* 274/346
NH3 trước/ sau (µmol/l) * 141,5/* * 178,4/* 71/* * 119/* 141/103
Thay huyết tương đợt 2
Ngày bệnh 11 10 15 8 20
Số lần thay huyết tương 1 1 1 2 1
GCS trước/sau 7/7 7/9 7/7 9/10 8/8
AST trước/ sau (U/L) * * 465/* 455/188 180/*
ALT trước/ sau (U/L) * * 410/* 507/101 35/*
INR trước/ sau 1,99/1.6 5,88/1,64 2,25/1.3 1,62/1,43 2,24/2,22
Bilirubin TP trước/sau (µmol/l) * 163,8/111 148,4/143 340,9/151 577/551
NH3 trước/ sau (µmol/l) * * * * */23
Thay huyết tương đợt 3
Ngày bệnh 13 22
Số lần thay huyết tương 1 1
GCS trước/sau 8/9 8/8
AST trước/ sau (U/L) */61 *
ALT trước/ sau (U/L) */104 *
INR trước/ sau 1,6/1,5 2,15/1,82
Bilirubin TP trước/sau (µmol/l) */406 583/651
NH3 trước/ sau (µmol/l) */64,4 */144
Kết cục Tử vong Khỏe Khỏe Khỏe Khỏe Khỏe Khỏe Xuất huyết
não Thời gian nằm khoa hồi sức
(ngày) 7 13 11 30 35 12 9 21
Thời gian nằm viện (ngày) 7 25 18 41 56 28 24 21
*: Không ghi nhận kết quả
BÀN LUẬN
Cơ chế tổn thương gan trong nhiễm Dengue vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Có nhiều yếu tố gây tổn thương tế bào gan như tình trạng thiếu Oxy do sốc kéo dài hoặc siêu vi gây tổn
thương trực tiếp tế bào gan và qua các phản ứng miễn dịch trung gian. Thoái hóa gan dẫn đến rối loạn chức năng gan là một biến chứng trong bệnh SXH-D(3,4). Suy gan cấp trong SXH-D có thể dẫn đến tử vong do các biến chứng như bệnh
não gan, xuất huyết nặng, suy thận và toan chuyển hóa(4,5).
Mức độ thoái hóa của tế bào gan xuất hiện trong suốt quá trình nhiễm Dengue cấp tính.
Chúng là hậu quả của việc siêu vi tấn công trực tiếp tế bào gây chết theo chương trình (apoptosis). Ngoài ra, đây có thể là do phản ứng của các chất oxy hóa hoặc đáp ứng miễn dịch trung gian(6,7,8). Các mô hình thực nghiệm trên chuột đã giải thích cho các cơ chế tổn thương gan nêu trên: siêu vi Dengue lây nhiễm nhanh chóng các tế bào gan chuột và các dòng tế bào u gan HepG2 và Huh7(5,7,9). Trong các mô hình này, chính việc siêu vi tấn công trực tiếp và cytokine đã làm tế bào gan chết theo chương trình. Trong một mô hình chuột nhiễm Dengue khác, IL-22 và IL-17 đều có liên quan đến mức độ nặng trên lâm sàng, đặc biệt là tổn thương gan(10). Do đó, việc ức chế thụ thể IL-17 giúp làm giảm đáng kể sự thoái hóa của tế bào gan(10). Sự xâm nhập sớm của tế bào giết tự nhiên và tế bào T sau đó đã được phát hiện là có liên quan đến sự chết theo chương trình của tế bào gan(6). Tổn thương gan qua trung gian cytokine cũng được quan sát như là một cơ chế khi mà nồng độ cao của IP-10 và IL-10 được chứng minh là có liên quan đến tăng men transaminase ở trẻ em nhiễm Dengue(11). Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rối loạn chức năng gan có thể là do giảm tưới máu nuôi, là hậu quả của quá trình thoát huyết tương nhiều(12).
Bệnh nhân SXH-D nặng nhập viện với bệnh cảnh rất đa dạng, phối hợp nhiều thể lâm sàng khác nhau. Tổn thương tạng cũng phối hợp nhiều tạng với nhau, chủ yếu là gan, thận, não và tim. Tất cả các bệnh nhân đều được chuyển từ cơ sở y tế tuyến khác chuyển đến, đến từ rất nhiều tỉnh thành.
Bệnh nhân nhập viện thường trong tuần lễ đầu tiên của bệnh. Đặc biệt, có 2 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng rất sớm từ ngày thứ hai của bệnh. Hai bệnh nhân này không ghi nhận tiền căn ghi nhận những bệnh lí tổn thương gan trước đó hay sử dụng thuốc ảnh hưởng đến gan.
Điều này cũng hơi lạ so với diễn tiến tự nhiên
của bệnh SXH-D, bệnh thường diễn tiến nặng từ ngày thứ 4 trở đi(2). Đặc biệt, trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán SXH-D tái sốc 1 lần không có tổn thương gan. Nhưng sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân xuất hiện bệnh cảnh não gan, ALT, ALT tăng cao (ca bệnh số 6). Điều đó cho thấy tổn thương gan trong SXH-D có thể do bản thân của siêu vi tấn công trực tiếp, nhưng cũng có thể do tình trạng thiếu Oxy do thiếu máu nuôi. Trong quá trình điều trị chúng ta cần theo dõi sát các biến chứng của bệnh.
Cả 8 bệnh nhân trong nghiên cứu đều diễn tiến thành tổn thương đa cơ quan, một vài bệnh nhân cần phải can thiệp lọc máu liên tục. Một số bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt có bệnh nhiễm nấm huyết. Qua đó cho thấy, ngoài việc điều trị nâng đỡ thì công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện cũng rất quan trọng.
Chính tình trạng nhiễm trùng bệnh viện có thể khiến cho bệnh nhân xấu đi. Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện cũng phức tạp, thay đổi theo thời gian, theo từng bệnh viện, từng khoa phòng, dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh rất khó khăn. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới với kinh nghiệm điều trị nhiễm trùng lâu năm, khoa vi sinh mạnh đã giúp cho công tác điều trị nhiễm trùng bệnh viện tốt hơn rất nhiều. Ngoài ra, có một bệnh nhân bị loét mông do tì đè, vết loét lan rộng và sâu đến gần xương, chảy máu nhiều. Bệnh nhân SXH-D nặng, mê sâu, thở máy xâm lấn, phù toàn thân, … đây là những yếu tố khiến loét tì đè dễ xuất hiện. Nên việc phòng chống biến chứng này rất quan trọng, tránh làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và thời gian điều trị cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, có 3 bệnh nhân được thay huyết tương 1 đợt, 3 bệnh nhân thay huyết tương 2 đợt và 2 bệnh nhân thay huyết tương 3 đợt. Tất cả các bệnh nhân đều được thay huyết tương thể tích cao, với lượng huyết tương thay thường từ 1,5 đền 2 lần thể tích huyết tương của bệnh nhân. Với mục đích loại bỏ nhiều chất độc, cytokine hơn, đồng thời bổ sung thêm nhiều yếu tố đông máu giúp điều chỉnh rối loạn đông máu(13). Một lần thay huyết tương tốn khoảng vài
giờ. Một đợt thay huyết tương có thể có 1, 2 lần hoặc có trường hợp 3 lần, chúng tôi thực hiện thay huyết tương 1 lần/1 ngày. Sau mỗi lần thay huyết tương, chúng tôi sẽ tiến hành theo dõi tri giác, xét nghiệm chức năng gan để đánh giá có thay huyết tương tiếp hay không.
Thời điểm tiến hành thay huyết tương lần đầu ở các bệnh nhân trong nghiên cứu thường vào cuối tuần lễ thứ nhất hoặc đầu tuần lễ thứ hai. Tuy nhiên, có một trường hợp được thực hiện thay huyết tương khá sớm vào ngày thứ ba của bệnh. Đây là trường hợp bệnh nhân nhập viện sớm, mới ngày 2 của bệnh đã có tổn thương gan, suy gan cấp.
Đa số bệnh nhân sau khi thay huyết tương đều có cải thiện đông máu, giảm bilirubin. Một số bệnh nhân hồi phục tri giác dần sau thay huyết tương. Điều này có thể giải thích khi tế bào gan bị hoại tử ồ ạt, các sản phẩm như bilirubin gián tiếp, phenol, axít mật, axít amin nhân thơm (tyrosin, phenylalanin), axít béo phân tử thấp, aceton, 2-3 Butylen glycol, các chất độc hệ thần kinh như tryptophan, methionin, cathecolamin, glutamin… không được chuyển hóa, ngày một gia tăng trong máu đã tác động trực tiếp tới não gây ra rối loạn chuyển hóa, rối loạn hô hấp tế bào… dẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ và cuối cùng là hôn mê. Chính việc thay huyết tương đã giúp lọc bỏ bớt các chất này, nên giúp quá trình hồi phục nhanh hơn và hạn chế các biến chứng của các chất độc này.
Khi thay huyết tương, có thể xuất hiện tác dụng phụ như phản ứng phản vệ, nguy cơ nhiễm một số bệnh liên quan đến truyền máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân có phản ứng phản vệ khi thay huyết tương.
Bệnh nhân phải sử dụng Adrenaline tiêm bắp, nhưng tình trạng không cải thiện nên phải chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục. Sau đó, bệnh nhân điều trị thành công, khỏe xuất viện
Thời gian điều trị nằm ở khoa hồi sức và nằm viện khá dài. Điều này là do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi rất nặng, bên cạnh đó xuất hiện thêm các biến chứng trong
quá trình điều trị khiến thởi gian nằm viện kéo dài hơn.
Tỉ lệ điều trị thành công, bệnh nhân khỏe xuất viện khá cao 6/8 bệnh nhân, 1 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân mê sâu xuất huyết não nên thân nhân xin xuất viện. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8 ca. Dù chúng ta đã có các hướng dẫn cụ thể về thay huyết tương trong bệnh cảnh suy gan cấp do các nguyên nhân do độc chất, siêu vi… hoặc trong các bệnh lí như:
bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain – Barre, hội chứng Goodpasteur, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch… Nhưng trong bệnh cảnh SXH-D, cơ chế tổn thương gan lại khác. Nên việc tiến hành các nghiên cứu khác với cở mẫu lớn hơn, thiết kế tốt hơn sẽ giúp chúng ta có cái nhìn chính xác hơn. Đồng thời, quan trọng nhất là xác định thời điểm chỉ định thay huyết tương để tránh tốn kém khi làm quá mức hoặc quá trễ khiến bệnh khó hồi phục.
KẾT LUẬN
Qua bước đầu mô tả 8 bệnh nhân người lớn SXH-D nặng có tổn thương gan nặng được điều trị thay huyết tương tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, chúng tôi thu được kết quả khá khả quan.
6/8 bệnh nhân hồi phục, khỏe xuất viện, 1 bệnh nhân tử vong, 1 bệnh nhân mê sâu do xuất huyết não. Đa số các bệnh nhân đều có cải thiện sau thay huyết tương về tri giác, INR.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, et al (2013). The global distribution and burden of dengue. Nature, 496(7446):504-507.
2. Bộ Y tế (2019). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết dengue.
3. Jayaratne SD, Atukorale V, Gomes L, et al (2012). Evaluation of the WHO revised criteria for classification of clinical disease severity in acute adult dengue infection. BMC Res Notes, 5:645.
4. Malavige GN, Ranatunga PK, Jayaratne SD, et al (2007). Dengue viral infections as a cause of encephalopathy". Indian J Med Microbiol, 25(2):143-5.
5. El-Bacha T, Midlej V, Pereira da Silva AP, et al (2007).
Mitochondrial and bioenergetic dysfunction in human hepatic cells infected with dengue 2 virus. Biochim Biophys Acta, 1772(10):1158-66.
6. Sung Jui-Min, Lee Chien-Kuo, Wu-Hsieh Betty A (2012).
Intrahepatic infiltrating NK and CD8 T cells cause liver cell death in different phases of dengue virus infection. PloS ONE, 7(9):e46292-e46292.
7. de Oliveira França Rafael Freitas, Zucoloto Sérgio, Antônio Lopes da Fonseca Benedito (2010). A BALB/c mouse model shows that liver involvement in dengue disease is immune- mediated". Experimental and Molecular Pathology, 89(3):321-326.
8. Gil L, Martínez G, Tápanes R, et al (2004). Oxidative stress in adult dengue patients. Am J Trop Med Hyg, 71(5):652-657.
9. Cabrera-Hernandez A, Thepparit C, Suksanpaisan L, Smith DR (2007). Dengue virus entry into liver (HepG2) cells is independent of hsp90 and hsp70. J Med Virol, 79(4):386-92.
10. Guabiraba R, Besnard AG, Marques RE, et al (2013). IL-22 modulates IL-17A production and controls inflammation and tissue damage in experimental dengue infection. Eur J Immunol, 43(6):1529-44.
11. Ferreira Ralph Antonio Xavier, de Oliveira Solange Artimos, Gandini Mariana, et al (2015). Circulating cytokines and
chemokines associated with plasma leakage and hepatic dysfunction in Brazilian children with dengue fever. Acta Tropica, 149:138-147.
12. WHO (2011). Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue fever and dengue haemorrhagic fever. URL:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894.
13. Kondrup J, Almdal T, Vilstrup H, Tygstrup N (1992). High volume plasma exchange in fulminant hepatic failure. Int J Artif Organs, 15(11):669-76.
Ngày nhận bài báo: 08/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021