NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG DỰ ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
Trần Thị Hồng Nhung*, Trần Viết An Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email : [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTc) phụ thuộc nhiều vào vị trí tắc của nhánh ĐMV. Do đó, dự đoán đúng động mạch vành thủ phạm bằng điện tâm đồ (ĐTĐ) lúc nhập viện là một dấu chứng lâm sàng quan trọng. Mục tiêu: xác định giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) trong dự đoán động mạch vành (ĐMV) thủ phạm trên bệnh nhân NMCTc ST chênh lên có chụp ĐMV cản quang. Đối tượng và phương pháp. Nghiên cứu mô tả trên 100 bệnh nhân NMCTc ST chênh lên có chụp ĐMV cản quang tại bệnh viện Tim Mạch An Giang. Phân tích chuyển đạo có đoạn ST chênh lên trên ECG và xác định mối liên hệ với vị trí tắc ĐMV bằng chụp ĐMV. Kết quả:
ST↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1-V6 chẩn đoán tắc LAD có độ nhậy 56,14%, độ chuyên 97,67%, giá trị tiên đoán dương 96,97% và giá trị tiên đoán âm 62,68% (p <0,001). ST↑ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2-V4 kèm ST↑ở V1 > 2,5mm để chẩn đoán tắc LADI có độ nhậy 65,21% độ chuyên 96,10%, giá trị tiên đoán dương tính 83,33% và giá trị tiên đoán âm 90,24% (p =0,005).
ST↑ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2-V4 kèm ST↓ở aVL chẩn đoán tắc LADII-III có độ nhậy 84,21%, độ chuyên 98,76%, giá trị tiên đoán dương tính 94,11% và giá trị tiên đoán âm tính 96,38% (p=0,024). ST↑ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp DII,DIII,aVF kèm ST↑DII > ST↑DIII và ST↓
aVR ≥ 1mm chẩn đoán tắc LCx có độ nhậy 60%, độ chuyên 100%, giá trị tiên đoán dương tính 100% và giá trị tiên đoán âm tính là 97,73% (p <0,001). ST↑ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp DII,DIII,aVF kèm ST↑DIII > ST↑DII chẩn đoán tắc RCA có độ nhậy 83,72%, độ chuyên 96,49%, giá trị tiên đoán dương tính 94,73% và giá trị tiên đoán âm tính là 88,70% (p <0,001). ST↑aVR, V1, aVR > V1 và ST↓DI , V4-V6 chẩn đoán tắc LMCA có độ nhậy 80%, độ chuyên 95,78%, giá trị tiên đoán dương tính 50% và giá trị tiên đoán âm tính là 98,91% (p <0,001). Kết luận: ECG có giá trị cao trong dự đoán vị trí tắc nhánh ĐMV trong NMCTc ST chênh lên.
Từ khóa. nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, điện tâm đồ, chụp động mạch vành.
ABSTRACT
VALUE OF THE ELECTROCARDIOGRAM
IN LOCALIZING THE OCCLUSION SITE IN THE CORONARY ARTERY IN THE PATIENTS WITH ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
Tran Thi Hong Nhung, Tran Viet An Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: The outcome of STEMI patients depends mainly on the occlusion site of coronary artery. Accordingly, the presumptive prediction of a culprit artery based on the electrocardiogram (ECG) recorded at admission is an important clinical sign. Objectives: to assess the value of ECG as predictor of the culprit artery in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing coronary angiography. Materials and methods: a descriptive study of 100-patients with STEMI admitted to the An Giang heart hospital. The ECG patterns pronounced ST-segment deviation before initiation of reperfusion therapy were evaluated and correlated with the exact occlusion site as determined by coronary angiography. Results: The ST↑(two contiguous leads) in V1 to V6 strongly predicted LAD occlusion with 56,14% sens, 97,67% spec, 96,97% PV+ and 62,68% PV- (p <0,001). The ST↑in V2 to V4 and ST↑in V1 >
2,5mm predicted LADI occlusion with 65,21% sens, 96,10% spec, 83,33% PV+ and 90,24% PV- (p=0,005). The ST↑in V2 to V4 and ST↓ở aVL predicted LADII-III occlusion with 84,21% sens, 98,76% spec, 94,11% PV+ and 96,38% PV- (p=0,024). The ST↑in DII,DIII , aVF and ST↑in DII >
ST↑in DIII and ST↓in aVR ≥ 1mm predicted LCX occlusion with 60% sens, 100% spec, 100% PV+
and 97,73% PV- (p <0,001). The ST↑in DII,DIII, aVF and ST↑in DIII > ST↑in DII predicted RCA occlusion with 83,72% sens, 96,49% spec, 94,72% PV+ and 88,70% PV- (p <0,001). ST↑in aVR, V1, aVR > V1 và ST↓in DI , V4-V6 predicted LMCA occlusion with 80% sens, 95,78% spec, 50%
PV+ and 98,91% PV- (p <0,001). Conclusion. The ECG was high valuable to predict the occlusion site of coronary artery in STEMI.
Keywords. ST-Segment elevation myocardial infarction (STEMI); electrocardiogram (ECG); angiography.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh cấp cứu nội khoa hàng đầu, cơ chế bệnh sinh là do sự nứt hay vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến thành lập huyết khối động mạch vành gây hoại tử cơ tim rất nhanh, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề [5]. Vì vậy việc chẩn đoán sớm, chính xác nhồi máu cơ tim cấp hay dự đoán động mạch vành nào là thủ phạm ngay từ khi tiếp cận bệnh nhân giúp bác sĩ tiên lượng bệnh sớm, lên kế hoạch điều trị và phòng ngừa biến chứng [11]. Tuy nhiên chụp động mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán động mạch vành nào là thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp. Nhưng chụp động mạch vành là kỹ thuật cao không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Vì vậy điện tâm đồ vẫn đóng vai trò rất quan trọng khi bác sĩ tiếp cận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp để lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng bệnh.
Nên để góp phần tìm hiểu thêm về giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán ĐMV thủ phạm chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định mối tương quan giữa ECG trong dự đoán vị trí tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV cản quang ở bệnh nhân NMCTc STchênh lên tại bệnh viện Tim Mạch An Giang.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCTc ST chênh lên và được chụp ĐMV tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ 05/2017- 07/2018.
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Chẩn đoán NMCTc theo đồng thuận của các Liên Hiệp Tổ Chức ESC/ACC/AHA/WHF/WHO [9].
Bệnh nhân NMCTc có ST chênh lên được chụp mạch vành [8].
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp nhưng ECG có kèm: Blốc nhánh trái hoàn toàn; Hội chứng Wolff-Parkinson-White; Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim; Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp; Bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết trước đó; Bệnh nhân đã được chụp động mạch vành nhưng không xác định được động mạch vành thủ phạm (ST chênh lên do co thắt động mạch vành, hoặc đã được tái thông).
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ tháng 05/2017- 07/2018.
2.2 Phương Pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2 Cỡ mẫu
Dựa theo cách tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ [2]
𝑛 ≥𝑍2. (1 −𝛼
2) . 𝑝(1 − 𝑝)
𝑑2 𝑛 ≥ 1,962. (0,97). (0,03)
0,052 = 44,7 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu ít nhất là n ≥ 44,7
Z: Được tham khảo từ phân phối chuẩn.
d: Sai số cho phép của một ước lượng với độ tin cậy 95%
p = 0,971. Ước tính từ nghiên cứu của Võ Thành Nhân có tỉ lệ LAD là thủ phạm NMCTc ST chênh lên ở thành trước chiếm 97,1% trong “Nghiên cứu tương quan giữa giá trị chẩn đoán định vị điện tâm đồ với chụp mạch vành cản quang trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.4 Các biến số khảo sát:
- Vùng nhồi máu trên ECG:ST chênh lên
+ Nam > 40 tuổi: ST chênh lên ≥ 1mm ở ≥ 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2mm ở ≥ 2 chuyển đạo V2 -V4
+ Nam < 40 tuổi: ST chênh lên >2,5mm ở V2-V3.
+ Nữ: ST chênh lên > 1,5mm V2-V3 và >1mm ở các chuyển đạo còn lại.
- ĐMV thủ phạm.
- Các giá trị điện tâm đồ dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành [1], [3], [10]:
1). Chẩn đoán tắc động mạch xuống trước trái (LAD): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1- V6 . 2). Chẩn đoán tắc đoạn gần LAD (LADI): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2 -V4 kèm ST↑ ở V1 > 2,5mm. 3). Chẩn đoán tắc đoạn giữa và xa LAD (LADII-III):
ST↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2 - V4 kèm ST↓ ở aVL. 4). Chẩn đoán tắc động mạch mũ (LCx): ST ↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp DII,DIII,aVF kèm ST↑ ở DII > ST↑ ở DIII
và ST↓ ở aVR ≥ 1mm. 5). Chẩn đoán tắc ĐMV phải (RCA): ST↑ ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp DII, DIII, aVF kèm ST↑ ở DIII > ST↑ DII. 6). ST↑ aVR, V1, aVR > V1 và ST↓ DI , V4-V6 chẩn đoán tắc LMCA.
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu: theo phần mềm SPSS phiên bản 18.0 III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu:
Tuổi trung bình là 62,51 ± 12,4, lớn nhất 89 tuổi, nhỏ nhất 29 tuổi, nam chiếm 63%, nữ chiếm 37%.
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành
3.2.1 Phân bố các vùng NMCTc trên ECG và ĐMV thủ phạm qua chụp ĐMV
3.2.2. Phân bố tần suất các ĐMV thủ phạm qua chụp ĐMV
Biểu đồ 3.1. Phân bố các vùng NMCTc trên ECG và ĐMV thủ phạm qua chụp ĐMV
Biểu đồ 3.2. Tần suất ĐMV thủ phạm qua chụp ĐMV
3.3. Giá trị điện tâm đồ dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành 3.1. Giá trị dấu hiệu ST V1-V6 dự đoán LAD là thủ phạm
Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV LAD có tắc, hẹp
Tổng
Có Không
ST V1-V6
Có 32 1 33
Không 25 42 67
Tổng (n) 57 43 100
Độ nhậy: 32/57 = 56,14%, độ chuyên: 42/43 = 97,67%, GTDĐ (+): 32/33 = 96,97%, GTDĐ (-): 42/67 = 62,68% với p <0,001.
3.2. Giá trị dấu hiệu ST V2-V4 kèm V1 ≥ 2,5mm dự đoán LADI là thủ phạm Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV LADI có tắc,hẹp
Tổng
Có Không
ST V2-V4 kèm ST V1 ≥ 2,5mm Có 15 3 18
Không 8 74 82
Tổng (n) 23 77 100
Độ nhậy: 15/23 = 65,21%, độ chuyên: 74/77 = 96,10%, GTDĐ (+): 15/18 = 83,33%, GTDĐ (-): 74/82 = 90,24% với p =0,005.
3.3. Giá trị dấu hiệu ST V2- V4 và ST aVL dự đoán LADII,, LADIII là thủ phạm Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV LADII,, LADIII có tắc, hẹp
Tổng
Có Không
ST V2-V4 và ST aVL Có 16 1 17
Không 3 80 83
Tổng (n) 19 81 100
Độ nhậy: 16/19 = 84,21%, độ chuyên: 80/81 = 98,76%, GTDĐ (+): 16/17 = 94,11%, GTDĐ (-): 80/83 = 96,38% với p =0,024.
3.4. Giá trị dấu hiệu ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DIII > DII dự đoán RCA là thủ phạm
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Thành trước
Thành hoành
Thất phải
Sau thực
tỉ lệ % LAD tỉ lệ % LMCA tỉ lệ % RCA
tỉ lệ % LCx
48%
31%
6% 4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
LAD RCA LCx LMCA
Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV RCA có tắc, hẹp
Tổng
Có Không
ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DIII > DII
Có 36 2 38
Không 7 55 62
Tổng (n) 43 57 100
Độ nhậy: 36/43 = 83,72%, độ chuyên: 55/57 = 96,49%, GTDĐ (+): 36/38 = 94,73%, GTDĐ (-): 55/62 = 88,70% với p < 0,001.
3.5. Giá trị ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DII > DIII và ST aVR ≥ 1mm dự đoán LCx là thủ phạm
Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV LCx có tắc, hẹp
Tổng
Có Không
ST ≥2 CĐ: DII, DIII, aVF và ST DII > DIII, ST
aVR ≥ 1mm
Có 3 0 3
Không 2 95 97
Tổng (n) 5 95 100
Độ nhậy: 3/5 = 60%, độ chuyên: 95/95 = 100%, GTDĐ (+): 3/3 = 100%, GTDĐ (- ): 95/97 = 97,93% với p <0,001.
3.6. Giá trị dấu hiệu ST aVR, V1, aVR > V1 và STDI , V4-V6 dự đoán LMCA là thủ phạm
Dấu hiệu ECG Chụp ĐMV LMCA có tắc, hẹp
Tổng
Có Không
ST aVR, V1, aVR > V1 và STDI , V4-V6
Có 4 4 8
Không 1 91 92
Tổng (n) 5 95 100
Độ nhậy: 4/5 = 80%, độ chuyên 91/95 = 95,78%, GTDĐ (+); 4/8 = 50%, GTDĐ (- ): 91/92 = 98,91% với p <0,001.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Kết quả chụp ĐMV và điện tâm đồ
Chúng tôi thấy LAD là thủ phạm chính gây NMCTc thành trước chiếm đến 86,6%, ngược lại NMCTc thành hoành và thất phải do RCA chiếm tỉ lệ cao nhất 75,5%, 66,65%.
NMCTc vùng sau thực do RCA và LCX chiếm tỉ lệ như nhau 50%. Nếu không phân biệt thành trước hay thành dưới thì NMCTc do tắc LAD vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất 48%, kế đến là RCA (31%), LCx (6%), thấp nhất là LMCA (4%). Kết quả của chúng tôi gần giống với Lê Phát Tài và Võ Thành Nhân, LAD là thủ phạm chiếm tỉ lệ cao nhất [4].
4.2. Giá trị điện tâm đồ dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành 4.2.1. Tắc hay hẹp động mạch xuống trước trái (LAD)
Qua phân tích đối chiếu với chụp ĐMV cản quang tiêu chuẩn này có độ nhậy là 56,14%, độ chuyên 97,67%, giá trị tiên đoán dương tính 96,97% và giá trị tiên đoán âm tính là 62,68% (với P < 0,001) kết quả này tương đồng nghiên cứu của Lê Phát tài [4].
4.2.2. Tắc hay hẹp động mạch xuống trước trái (LADI)
Qua phân tích đối chiếu với chụp ĐMV cản quang tiêu chuẩn này có độ nhậy là 65,21%, độ chuyên 96,10%, giá trị tiên đoán dương tính 83,33% và giá trị tiên đoán âm tính là 90,24% ( với P=0,005) cao hơn kết quả nghiên cứu Lê Phát tài [4], tương đồng với nghiên cứu của Kojuri J. và cộng sự [7].
4.2.3.Tắc hay hẹp đoạn giữa-xa động mạch xuống trước trái (LADII,III)
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp do tắc hay hẹp đoạn giữa và đoạn xa LAD có độ nhậy 84,21%, độ chuyên 98,76%, giá trị tiên đoán dương tính 94,11% và giá trị tiên đoán âm tính 96,38% (với P=0,024 ). Kết quả này cho thấy độ nhậy cao và giá trị tiên đoán dương tính khá cao, tương đồng kết quả nghiên cứu của Lê Phát Tài [4].
4.2.4. Tắc hay hẹp động mạch mũ (LCx)
Kết quả phân tích cho thấy giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chuẩn này có độ nhậy là 60% nhưng độ chuyên đến 100%, giá trị tiên đoán dương tính 100% và giá trị tiên đoán âm tính là 97,93% (ứng với P < 0,001). kết quả của chúng tôi thì độ nhậy thấp hơn 64%, nhưng độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính của chúng tôi cao hơn so với Lê Phát Tài [4], điều này có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh có phần khác nhau.
4.2.5. Tắc hay hẹp động mạch vành phải (RCA)
Giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chuẩn này tương đối cao, có độ nhậy là 83,72%, độ chuyên 96.49%, giá trị tiên đoán dương tính 94,73%,giá trị tiên đoán âm tính là 88,70%
(với P < 0,001) tương đồng kết quả nghiên cứu Fiol M. và cộng sự [6].
4.2.6. Tắc hay hẹp thân chung ĐMV trái (LMCA)
Giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chí này khá cao có độ nhậy là 80%, độ chuyên 95,78%, giá trị tiên đoán dương tính 50%, giá trị tiên đoán âm tính là 98,91% (với p < 0,001).
Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Đặng Đình Cần [1] vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn.
V. KẾT LUẬN
ECG có giá trị cao trong dự đoán vị trí tắc nhánh ĐMV trong nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, giúp ích nhiều cho việc tiên lượng và tiếp cận can thiệp ĐMV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Đình Cần, Phạm Nguyễn Vinh (2011), “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong việc xác định vị trí tắc nghẽn của động mạch vành”. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), tr. 193-199.
2. Phạm Văn Lình (2012), Phương Pháp Nghiên Cứu Khoa Học Sức Khỏe, Nhà Xuất Bản Tổng Hợp, tr. 98-101.
3. Nguyễn Ngọc Quang (2014), “Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành”, Tạp chí Hội tim mạch học việt nam 2014, 60(15), tr. 35-37.
4. Lê Phát Tài, Võ Thành Nhân (2011), “Tương quan giữa giá trị chẩn đoán định vị của điện tâm đồ với chụp mạch vành cản quang trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, Luận văn Thạc Sỹ Y Học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
5. Amsterdam E.A. Wenger N.K and et al. (2014), “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patient With Non ST Elevation Acute Coronary Syndromes”, J Am Coll Cardiol, 64 (24), pp. e139-e228.
6. Fiol M. Carrillo A.and et al. (2009), “A New Electrocardiographic Algorithm to Locate The Occlusion in Left Anterior Desending Coronary Artery”, Clin, Cardiol, 32(11), pp.
E1-E6
7. Kojuri J. Vosoughi A.R, and et al, (2008), “Electrocardiographic predictors of proximal left anterior descending coronary artery occlusion”, Cent. Eur. J.Med, 3(3), pp. 294-299.
8. Patrick J. Scanlon et al. (1999), “American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Coronary Angiography”, Circulation, 99, pp. 2345-2357.
9. Thygesen K. Alpert J.S. and et al. (2012), “Third Universal Definition of Myocardial infarction”, Journal of American college of cardiology, 60, pp. 2551-2567.
10. Wagner G.S. Strauss (2014), “Marriott’s practical Electrocardiography”, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 335-378.
11. Wang S.S. Paynter L. and et al. (2009), “Electrocardiographic determination of culprit lesion site in patients with acute coronary events”, Journal of Electrocardiography, 42, pp. 46-51.
(Ngày nhận bài: 01/8/2018- Ngày duyệt đăng: 15/9/2018)
