NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
THÁO LỒNG RUỘT BẰNG HƠI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 2017-2018
Tạ Vũ Quỳnh*, Phạm Văn Lình Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected] TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm (SA) và đánh giá kết quả tháo lồng bằng hơi ở
trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả các bệnh nhân (BN) dưới 24 tháng tuổi bị lồng ruột được điều trị tháo lồng (TL) bằng hơi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 1/5/2017 đến tháng 30/4/2018. Kết quả: Có 182 BN thuộc đối tượng nghiên cứu (57,69% trẻ
nam) tỷ lệ Nam/Nữ là 1,36/1 với tuổi trung bình 15,49 ± 5,52 tháng (5 -< 24 tháng tuổi). Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng 100%, nôn 87,91%, thăm trực tràng có máu 23,63%, sờ chạm khối lồng 71.43%) và siêu âm chẩn đoán xác định LR 96,7% các trường hợp. Tháo lồng thành công cao hơn nếu thời gian bị lồng ruột < 24 giờ (156/182 BN, 85,71%, P = 0,003) so với > 24 giờ.
TL thành công ở BN có không đủ 4 triệu chứng kinh điển cao hơn so với có đủ 4 triệu chứng (22/182 BN, 12,09%, P = 0,002). Tất cả BN được chỉ định tháo lồng bằng hơi với kết quả TL thành công 98,35%, không có tai biến cũng như tử vong. Tỷ lệ tái phát (TP) chung 18,13%, TP sớm lúc nằm viện 8,79%. Kết luận: Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng tỷ lệ thành công cao. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thành công của tháo lồng bằng hơi là thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến lúc nhập viện và bệnh nhi có đủ 4 triệu chứng kinh điển.
Từ khóa: Lồng ruột, tháo lồng bằng hơi, nhi khoa
ABSTRACT
THE STUDY OF CLINICAL FEATURES, ULTRASOUND, EVALUATING THE RESULTS AND FINDING SEVERAL FACTORS AFFECTING THE RESULTS OF
PNEUMATIC REDUCTION OF PEDIATRIC INTUSSUSCEPTION AT CẦN THƠ CHILDREN’S HOSPITAL 2017-2018
Ta Vu Quynh, Phạm Van Linh Can Tho University of Medicine and Pharmacy Objectives: A research on clinical features, ultrasound and evaluating the results of pneumatic reduction of intussusception in infants. Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study was used for the patients of intussusceptions under 24 months of ages who were treated with pneumatic reduction at Cần Thơ Children’s Hospital from 1/5/2017 to 30/4/2018.
Results: 182 patients were the subjects of this study, of whom there was 57,69 % of male patients.
The ratio of male patients to females ones was 1,36/1. Mean age was 15,49 ± 5,52 months (range:
5 -< 24 months). The diagnosis were based on clinical presentation (abdominal pain 100%, vomiting 87,91%, rectal bleeding 23.63%, palplabe abdominal mass 71,43%), and 96,7% cases was diagnosed with ultrasound. The success in pneumatic reduction is greater if the symptom duration is less than 24 hours (156/182 cases, 85,71%, P = 0,003) compared to that of more than 24 hours. The success rate of the patients who didn’t have enough 4 classic symptoms is higher than that of the patients having enough 4 classic symptoms (22/182 BN, 12,09%, P = 0.002). The success rate of all the patients treated with pneumatic reduction was 98,35% without any incidents or fatality. The rate of recurrent was 18,13%, and early recurrence rate was 8,79%. Conclusions:
Pneumatic reduction of intussusception offers a high success rate. The factors that affect the result are the time from the symptom occurrence to the time when the patients are hospitalized and 4 classic symptoms.
Keywords: Intussusceptions, pneumatic reduction, pediatric
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột cấp là một trong những cấp cứu ngoại nhi thường gặp nhất. Bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng của đoạn ruột kế cận, gây hội chứng tắc ruột cơ học mà cơ chế vừa do bít nút, vừa do thắt nghẽn, tạo thành một chuỗi biến chứng nguy kịch nếu không kịp thời chẩn đoán và xử trí.
Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi 90% trường hợp, đa số không có nguyên nhân thực thể. Chẩn đoán xác định lồng ruột dựa vào lâm sàng và siêu âm. Hiện nay điều trị lồng ruột bằng các phương pháp không phẫu thuật tháo lồng bằng bơm hơi, bơm barýt hoặc bơm nước qua hậu môn. Phẫu thuật tháo lồng bằng tay được chỉ định khi các phương pháp trên thất bại, khi lồng ruột đã có biến chứng viêm phúc mạc, hoăc các trường hợp có nguyên nhân thực thể. Với sự tiến bộ của y học ngày nay tỷ lệ tử vong chung của các bệnh nhi bị lồng ruột < 1% [11]. Tháo lồng ruột bằng hơi có nhiều ưu điểm nên ngày nay được thực hiện tại khắp nơi trên thế giới. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thành công của phương pháp TL bằng hơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, đánh giá kết quả và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tháo lồng ruột bằng hơi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ”. Mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Siêu âm của bệnh lồng ruột cấp tính ở trẻ < 24 tháng tuổi đến điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017 - 2018.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan và kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ em <24 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017 - 2018.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả trẻ dưới 24 tháng tuổi được chẩn đoán xác định LR dựa vào lâm sàng, siêu âm được chỉ định tháo lồng bằng hơi tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần Thơ từ ngày 1/5/2017 đến 30/4/2017.
1.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang. Cở mẫu: 182 bệnh nhi
- Cách tiến hành: Một bệnh án mẫu soạn sẵn, ghi nhận các biến về giới, tháng tuổi, thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi vào viện, tiền sử có lồng ruột, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, các yếu tố liên quan đến TL, kết quả TL, LR tái phát (TP) biến chứng, ngày điều trị, tử vong.
- Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Các biến được phân tích bằng phép kiểm Fisher’s Exact. Các test có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
III. KẾT QUẢ
Trong thời gian từ ngày 01/05/2017 đến ngày 30/04/2018, chúng tôi thu thập được 182 bệnh nhi < 24 tháng tuổi bị lồng ruột nhập vào BVNĐCT đúng theo tiêu chuẩn chọn
mẫu. Chúng tôi đã thực hiện 222 đợt bơm hơi tháo lồng điều trị cho các bệnh nhi này và nhận được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của lồng ruột cấp ở trẻ em < 24 tháng tuổi
Lồng ruột có tỷ lệ nam/nữ 1,36/1 nhiều nhất từ 13 -< 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 63,74% tuổi trung bình 15,49 ± 5,52 tháng (nhỏ nhất 5 tháng tuổi).
Đa số bệnh nhi vào viện trong vòng 24 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên chiếm 85,52%, Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện trung bình 17,66 ± 14,26 giờ.
Lý do nhập viện thường gặp nhất là đau bụng quấy khóc (chiếm tỷ lệ 100%), nôn (87,91%), tiêu máu (17,58%) và ít nhất là sốt (7,69%).
Bệnh nhân có tiền sử lồng ruột 9,34%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và Siêu âm Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng Số lượng BN Tỷ lệ %
Cơ năng
Đau bụng 182 100,00
Nôn ói 160 87,91
Tiêu máu 32 17,58
Thực thể
Bụng chướng 9 4,95
Sờ đươc khối lồng 130 71,43
Thăm trực tràng có máu 43 23,63
Phối hợp: Đau bụng, nôn ói, thăm trực tràng có
máu, Sờ được khối lồng 22 12,09
Bảng 2. Đặc điểm siêu âm
Đặc điểm siêu âm Số lượng BN Tỷ lệ %
Siêu âm có lồng ruột 176 96,70
Vị trí khối lồng dưới sườn phải 170 96,59
Có hình bia và giả thân 123 69,89
Có dịch trong khối lồng 8 4,55
3.3. Những yếu tố ảnh hưởng và kết quả tháo lồng ruột bằng hơi 3.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tháo lồng
Bảng 3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện Thời gian có triệu chứng đến khi
vào viện Thành công Thất bại Tổng cộng
< 24 giờ 156 0 156
> 24 giờ 26 3 29
Tổng cộng 182 3 185
Fisher's Exact Test: Fx = 13,214 P = 0,003 Bảng 4. Bốn triệu chứng với kết quả
4 triệu chứng Thành công Thất bại Tổng cộng
Có đủ 19 3 22
Không đủ 163 0 163
Tổng cộng 182 3 185
Fisher's Exact Test: Fx = 13,057 P = 0,002 3.3.2. Kết quả điều trị
Tháo lồng bằng hơi thành công với tỷ lệ rất cao 98.35%. Không ghi nhận tai biến, biến chứng cũng như tử vong
Tỷ lệ lồng ruột tái phát 18,13%, TP sớm trong thời gian nằm viện 8,79% và sau
khi ra viện 9,34%. Tất cả trường hợp TP đều được tháo lồng bằng hơi lại thành công không có trường hợp nào phải phẫu thuật.
Thời gian nằm viện ngắn, trung bình 2,83 ± 1,24 ngày đối với trường hợp tháo lồng bằng hơi thành công.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của lồng ruột cấp ở trẻ em < 24 tháng tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhi là 15,49 ± 5,52 tháng, nhỏ nhất 5 tháng. Lứa tuổi thường gặp nhất 13 - 24 tháng tuổi, có 116/182 trường hợp chiếm tỷ
lệ 63,74%. Có 36,26% bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi. Ghi nhận này có khác biệt với các báo cáo khác [4], [14], [15]. Đa số các tác giả ghi nhận lứa tuổi thường gặp nhất (dao động từ 5 - 12 tháng) tỷ lệ bệnh nhân <12 tháng tuổi (dao động từ 53,3% đến 69,8%), cao hơn nhiều so vói nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế: thời gian nghiên cứu ngắn, số lượng bệnh nhân ít và chỉ chọn những bệnh nhân < 24 tháng tuổi tại một bệnh viện Nhi được tháo lồng bằng hơi nên chưa bao quát được hết tình hình bệnh lồng ruột ở trẻ em.
Chúng tôi ghi nhận 105 nam và 77 nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,36/1. Tỷ lệ nam chiếm ưu thế tương đương với tỷ lệ nam/nữ của hầu hết các nghiên cứu của các tác giả khác ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [4], [7].
Trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi có 17/182 bệnh nhân có tiền sử lồng ruột Tỉ lệ 9,34%, Beres Alana L. và cộng sự ghi nhận 329 bệnh nhân lồng ruột nhập viện tại bệnh viện Nhi Montreal có Tiền sử lồng ruột ít nhất 1 lần 8,5% [9].
Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi trước 24 giờ chiếm tỷ lệ 85,72%, tương đương với một số tác giả Nguyễn Văn Sách [2] bệnh nhân vào viện trước 24 giờ 82,5%,, Võ Thị Thu Thuỷ tỷ lệ vào viện trước 24 giờ là 86,7%[4], Dragana Vujović bệnh nhân đến trước 24 giờ 93% [15]. Điều này chứng tỏ sự hiểu biết và sự quan tâm của gia đình đối với sức khoẻ của trẻ cũng như khả năng chẩn đoán của tuyến y tế cơ sở ngày càng cao.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng quấy khóc gặp trong 100% các trường hợp, nôn 87,91%, thăm trực tràng có máu 23,63%, sờ được khối lồng 71,63%. Bệnh nhi đủ 4 triệu chứng đau bụng, nôn ói, thăm trực tràng có máu và sờ chạm khối lồng chỉ có 22/182 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,09% (bảng 3.1). Thấp hơn Võ Thị Thu Thuỷ [4] có thể
do tỷ lệ tuổi bệnh nhi vào viện thuộc nhóm tuổi trên 12 tháng của chúng tôi cao hơn. Theo Columbani 4 triệu chứng lâm sàng kinh điển của lồng ruột chiếm tỷ lệ 50%, chẩn đoán lồng ruột có thể bị chậm trễ nếu chỉ dựa vào những dấu hiệu đó [11].
Siêu âm được áp dụng hàng đầu trong chẩn đoán của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi được chẩn đoán xác định bằng siêu âm là 96,7% (bảng 3.2). Điều này cho thấy vai trò của siêu âm đã giúp phát hiện sớm lồng ruột. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Bùi Thanh Lâm [1], Trần Ngọc Sơn [3]. Các nghiên cứu ngoài nước cũng cho kết quả tương tự, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao.
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng và Kết quả tháo lồng bằng hơi
4.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng
Thời gian trẻ bị lồng ruột quyết định sự thành công hay thất bại của tháo lồng bằng hơi. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi vào viện và kết quả tháo lồng. BN có thời gian bị LR < 24 giờ có tỷ lệ tháo lồng thành công cao hơn BN có thời gian bị LR ≥ 24 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Fx
=13,214; P = 0,003 < 0,05 bảng 3.3). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Vujović Dragana [15] thời gian vào viện <24 giờ TL thành công 87% trong khi vào viện >
24 giờ nguy cơ phẫu thuật là 91%, và nhiều tác giả khác [1], [4], [14]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng bệnh nhân đến viện càng sớm thì tỷ lệ tháo lồng thành công càng cao. Điều này cũng đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác. Nguyễn Văn Sách (2011) điều trị 245 BN nhũ nhi LR với phương pháp tháo lồng bằng áp lực nước tỷ lệ tháo lồng thành công ở BN đến trước 12 giờ là 95,42% và sau 48 giờ thì tỷ lệ thành công chỉ còn 50% [2], Ali Ahmad (2017) ghi nhận tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thành công ở BN đến trước 12 giờ là 92,7%, trước 24 giờ 86,7% và sau 48 giờ thì tỷ lệ thành công chỉ còn 58,3% [6].
Bệnh nhi có đủ 4 triệu chứng lâm sàng kinh điển của lồng ruột khoảng 24 giờ [11], theo phân tích thời gian vào viện ở trên thì nguy cơ phẫu thuật cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp tháo lồng thất bại đều có đủ bốn triệu chứng, và đều vào viện sau 24 giờ. Bệnh nhi có có đủ 4 triệu chứng có khả năng tháo lồng thất bại cao hơn so với bệnh nhi không có đủ 4 triệu chứng kinh điển. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Fx = 13,057 và P = 0,002 < 0,05 bảng 3.4).
4.3.2. Kết quả tháo lồng
Thành công của tháo lồng bằng bơm hơi trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao (98,4%) không ghi nhận biến chứng và tử vong. TL được thực hiện không những trong trường hợp vào viện sớm trước 24 giờ mà còn ở những bệnh nhi vào viện muộn trên 48 giờ. Kết quả này có được là do chúng tôi phân tích các chỉ định, chống chỉ định của tháo lồng bằng hơi, phối hợp kết quả lâm sàng và siêu âm để có sự tiên lượng cho cuộc tháo lồng, và đã mạnh dạn chỉ định tháo lồng bằng hơi trong những trường hợp đến muộn sau 48 giờ mà trước đây phải chỉ định phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi tương với nghiên cứu khác trong nước về tháo lồng ở trẻ < 24 tháng [1], [2], [4].
Thất bại do nhiều nguyên nhân nhưng một trong những yếu tố thuận lợi để tháo lồng bằng hơi thất bại là nguyên nhân thực thể của lồng ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp thất bại (1,65%) trong đó có 1 trường hợp cắt nối ruột do nguyên nhân thực thể là túi thừa Meckel.
Tái phát sớm khi đang nằm viện là 8,79%, tái phát sau khi ra viện 9,34%, tỷ lệ tái phát chung 18,13%. Không có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật lồng ruột. Tất cả các bệnh nhân này đều được tháo lồng bằng hơi lại thành công đều khỏi bệnh và xuất viện, không có trường hợp nào phải phẫu thuật [3], [7].
V. KẾT LUẬN
Lồng ruột cấp gặp ở trẻ nam/trẻ nữ là 1,36/1, 85,71% (156/182) bệnh nhi đến trước
24 giờ. Khám bụng sờ thấy khối lồng 71,43%. Siêu âm phát hiện lồng ruột là 96,70%, 96,59% khối lồng ở hạ sườn phải. Kết quả tháo lồng thành công 98,35%. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thành công của tháo lồng bằng hơi là thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến lúc nhập viện và bệnh nhi có đủ 4 triệu chứng kinh điển. Phương pháp tháo lồng ruột bằng hơi an toàn, tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện ngắn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Thanh Lâm (2009), Nghiên cứu giá trị x quang, siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột và tháo lồng bằng áp lực nước có siêu âm hướng dẫn trong điều trị lồng ruột cấp ở trẻ dưới hai tuổi, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh.
2. Nguyễn Văn Sách, Phan Văn Bé, Lê Cao Sang, Đoàn Xuân Vũ, Nguyễn Trọng Nghĩa, Nguyễn Thị Nhiệm, “Kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở nhủ nhi tại BVĐK An Giang”, Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Bệnh Viện An Giang, tr. 85-92, An Giang, Việt Nam, Tháng 10 năm 2011
3. Trần Ngọc Sơn, Phạm Đức Hiệp (2016), “Bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn”, Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Lần Thứ XI Ngoại Nhi Và Chu Sinh Toàn Quốc, tr. 138, Ninh Bình, Việt Nam, Tháng 9 năm 2016.
4. Võ Thị Thu Thuỷ (2009), Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại bệnh viện Trung Ương Huế, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế, Huế.
5. Abbas Tariq O., Noora AlShahwani, Gaby Jabbour, Mansour Ali (2014), “Retrospective surveillance over 11 years for intussusception in children younger than 14 years in the state of Qatar”, Open Journal of Pediatrics, 4, pp. 1-11.
6. Ali Ahmad, Hesham Sheir, Basem Saied, et al (2017), “Pneumatic versus hydrostatic reduction in the treatment of intussusception in children”, Annals of Pediatric Surgery, 13 (4), pp. 199–202.
7. Al-Meflh Waseem, Ahmad AbuQuraa, Gaith Khaswneh, et al (2016), “Pneumatic reduction of pediatric intussusception: Experience at Queen Rania Al-Abdullah Hospital for Children”, Journal of The Royal Medical Services, 23 (3), pp. 13-19.
8. Anuspandana Mahapatra, Akash Bihari Pati (2017), “Intussusception in patients presenting late: is hydrostatic reduction possible?”, International Journal of Current Research, 9 (09), pp. 57246-57248.
9. Beres Alana L., Robert baird, Eleanor Fung, Helen Hsieh, Maria Abou-Khalil, J. Ted Gerstle (2014), “Comparative Outcome Analysis Of The Management Of Pediatric Intussusception With Or Without Surgical Admission”, Journal of Pediatric Surgery, 49, pp. 750-752.
10. Blackwood Brian P., Christina M. Theodorou, Ferdynand Hebal, Catherine J. Hunter M.
(2016), “Pediatric Intussusception: Decreased surgical risk with timely transfer to a Children’s Hospital”, Journal of Pediatric Care 2016, 2 (3), pp 1-4.
11. Columbani Paul M., Stefan Scholz (2012), “Intussusception”, Pediatric Surgery 7th Edition, Elsevier, pp. 1093-1110.
12. Fallon Sara C., Monica E. Lopez, Wei Zhang, et al(2013), “Risk factors for surgery in pediatric intusscesception in the era of pneumatic reduction”, Journal of Pediatric Surgery, 48, pp. 1032-1036.
13. Haridas Sreejith, Vineed S., K. Sivakumar (2017), “Hydrostatic reducibility of intussusception among different age groups in paediatric population-a descriptive study”, International Surgery Journal, 4 (2), pp. 732-737.
14. Sunil Kumar Mehra, Dinesh Kumar Barolia, Arun Kumar Gupta, Vinita Chaturvedi (2018),
“Childhood Intussusception: Timely management leads to decreased surgical risk”, International Journal of Innovative Research in Medical Science, 3 (1), pp. 1672-1674.
15. Vujović Dragana, Marija Lukac, Aleksandar Sretenovic, et al (2014), “Indications for repeated enema reduction of intussusception in children”, Srp Arh Celok Lek, 142 (5-6), pp. 320-324.
(Ngày nhận bài: 01/8/2018- Ngày duyệt đăng: 15/9/2018)
