NGHIÊN CỨU DẤU FRANK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Minh Trang1, Hoàng Khánh2,Nguyễn Văn Minh3 TÓM TẮT12
Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ các mức độ dấu Frank của bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp (NMNC. Xác định mối liên quan giữa dấu Frank với một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh và thang điểm NIHSS. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 80 BN được chẩn đoán NMNC nhập viện tại Khoa đột quỵ, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 02/2022 - 06/2022. Kết hợp thông tin từ hồ sơ bệnh án, phỏng vấn trực tiếp BN/ người nhà và thăm khám lâm sàng, ghi nhận tiền sử, bệnh sử, dấu hiệu sinh tồn, thang điểm Glasgow, NIHSS vào viện, triệu chứng cơ năng, thực thể, dấu Frank ở cả 2 tai và đánh giá mức độ, kết quả bilan lipid, glucose máu đói, siêu âm doppler động mạch cảnh – sống nền. Kết quả: Dấu Frank gặp ở 88,8% BN NMNC, độ 2b (43,8%), độ 3 (25,0%), độ 1 và 2a tương đương nhau (10,0%).
Tuổi trung bình 69,6 tuổi (nữ:71,8, nam: 68,0), thấp nhất 40 tuổi, cao nhất 93 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ:1,42). Rối loạn lipid máu 92,5%, tăng HA khi nhập viện 82,5% (tăng HA độ 1: 50,0%, cơn tăng HA: 7,5%), đái tháo đường 56,3%.
Điểm Glasgow trung bình nhập viện là 13,17±2,11, NIHSS trung bình 8,43 ± 6,81 điểm.
Dấu Frank có liên quan với tuổi (p <0,05); độ tuổi trung bình của nhóm có dấu Frank (70,52 ±
1Đại học Y-Dược Huế,
2Bộ môn nội Đại học Y-Dược Huế,
3BV đa khoa quốc tế Vinmec Đà Nẵng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Trang Email: [email protected] Ngày nhận bài: 6.8.2022
Ngày phản biện khoa học: 10.8.2022 Ngày duyệt bài: 21.8.2022
9,93), nhóm không có dấu Frank (62,22 ± 14,83) (p <0,05) và không liên quan với tăng HA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, mức độ hẹp trên siêu âm động mạch cảnh và mức độ nặng của đột quỵ (p > 0,05). Kết luận: Tỷ lệ dấu Frank ở BN NMNC là 88,8%, độ 2b là 43,8%, độ 3 là 25,0%, độ 1 và 2a tương đương nhau 10,0%. Dấu Frank có liên quan với tuổi và thường gặp ở người cao tuổi. Không có mối liên quan giữa dấu Frank với tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, mức độ hẹp trên siêu âm động mạch cảnh và mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS.
Từ khoá: Đột quỵ não, dấu Frank, DELC, siêu âm Doppler, thang điểm NIHSS.
SUMMARY
RESEARCH OF FRANK SIGNS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
PATIENTS
Objectives: Survey the rate of Frank's sign of patients with acute cerebral infarction;
Determining the relationship between Frank's sign and some risk factors, carotid artery ultrasound images and national institutes of health stroke scale (NIHSS). Materials and methods: A cross-sectional descriptive study included 80 patients diagnosed with acute cerebral infarction admitted to the Stroke centre - Hue Central Hospital from February 2022 to June 2022. Choose a convenient template. Combining information from medical records, face-to-face patient/family interviews and clinical examination, medical history, medical history, vital signs, Glasgow scale, NIHSS scale, functional symptoms, entity, Frank's sign in both ears and assess the level, results of lipid bilan, fasting blood glucose, carotid artery ultrasound
images. Results: Frank's sign was found in 88.8% of patients with cerebral infarction, grade 2b was the most common (43,8%), grade 3 (25,0%), grade 1 and 2a were similar (10,0%).
The mean age was 69,6 years old (71,8 in female and 68,0 in male; the lowest was 40 years old, the highest was 93 years old). Men make up the majority (male:female ratio = 1,42). Medical history and risk factors: The most common were dyslipidemia (92,5%), hypertension (82,5%), diabetes mellitus (56,3%). Among patients with hypertension on admission, the majority of patients had grade 1 hypertension (50,0%), hypertensive crisis (7,5%). The mean Glasgow score on admission was 13,17 ± 2,11 points and the mean NIHSS score was 8,43 ± 6,81 points.
Frank's sign is associated with age (p < 0,05); the mean age of the group with Frank's sign (70,52 ± 9,93) was older than the group without Frank's sign (62,22 ± 14,83) (p < 0,05). There was no association between Frank's sign with hypertension, diabetes, dyslipidemia, the degree of stenosis on carotid ultrasound and the severity of stroke according to the NIHSS scale (p >
0,05). Conclusion: The rate of Frank's sign in patients with acute cerebral infarction is 88,8%, grade 2b is 43,8%, grade 3 is 25,0%, grade 1 and 2a are equivalent to 10,0%. Frank's sign is related to age and is more common in the elderly than in younger subjects. There was no relationship between Frank's sign with hypertension, diabetes, dyslipidemia, the degree of stenosis on carotid ultrasound and the severity of stroke according to the NIHSS scale.
Key words: Cerebral stroke, Frank's sign, DELC, carotid artery ultrasound images, NIHSS score
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ nhiều thập kỷ nay, đột quỵ não luôn là vấn đề mang tính thời sự cấp thiết, là nguyên
nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong (sau bệnh lý tim mạch), đứng hàng thứ ba gây tử vong và khuyết tật trên toàn thế giới [8];
trong đó NMN 75-80% [3]. Dấu hiệu Frank (nếp gấp tai trái - Diagonal Ear Lobe Crease - DELC) đã được xác định có liên quan với XVĐM, được mô tả lần đầu năm 1973 bởi bác sĩ người Pháp Sanders T. Frank, là rãnh chéo 45 độ chạy từ gờ loa tai qua thùy tai và tận cùng ở gờ dái tai [15]. Để tìm hiểu các mức độ dấu Frank Frank có liên quan đến tuổi, đái tháo đường, tăng HA, bilan lipid, hình ảnh XVĐM cảnh ở BN NMNC và có vai trò gì trong tiên lượng nhồi máu não cấp?
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu dấu Frank ở bệnh nhân nhồi máu não cấp” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ các mức độ dấu Frank của bệnh nhân nhồi máu não cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa dấu Frank với một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh và thang điểm đột quỵ não NIHSS.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng
Gồm 80 BN được chẩn đoán xác định NMNC nhập viện tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 02/2022 - 06/2022.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn đoán xác định nhồi máu não dựa trên: Tiêu chuẩn lâm sàng của WHO về ĐMN (1970) và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CTscan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não phù hợp với lâm sàng trong 7 ngày đầu từ khi khởi bệnh (0 - 7 ngày).
- Tiêu chuẩn loại trừ: Chảy máu não, cơn TIA, không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu: Theo công thức: n = Z21 -
/2 , Z: 95% # Z1-α/2 = 1,96; pFrank = 0,886; d = 0,07 → n = 79,19, chúng tôi chọn 80 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
- Phương pháp thu thập số liệu: Khảo sát lâm sàng về tiền sử (tăng HA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…), mức độ nặng
(Glasgow, NIHSS vào viện), ghi nhận dấu Frank ở cả 2 tai và đánh giá mức độ, kết quả cận lâm sàng (bilan lipid, glucose máu khi đói, siêu âm Doppler động mạch cảnh).
- Xử lý số liệu: Các biến số được trình bày theo số lượng và tỷ lệ %, trung bình và độ lệch chuẩn. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1. Một số đặc điểm chung
Đặc điểm chung Số lượng (n
= 80) Tỷ lệ (%)
Giới
Nam 47 58,8
Nữ 33 41,2
Tỷ lệ (Nam/nữ) 1,42
Tuổi
60 68 85,0
< 60 12 15,0
Tuổi trung bình (năm)
( ± SD) (Nhỏ nhất - Lớn nhất) 69,6 ± 10,8 (40 - 93) Tuổi trung bình ở Nữ (năm) ( ± SD) 71,8 ± 10,3 Tuổi trung bình ở Nam (năm) ( ± SD) 68,0 ± 11
Giới nam chiếm 58,8% (tỷ lệ nam:nữ = 1,42). Tuổi trung bình 70 tuổi (72 tuổi ở nữ và 68 tuổi ở nam; thấp nhất là 40 tuổi, cao nhất là 93 tuổi).
Bảng 2. Đặc điểm bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
Bệnh lý Số lượng (n=80) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp
Cơn THA 6 7,5
THA độ 1 40 50,0
THA độ 2 20 25,0
Bình thường - Tiền THA 14 17,5
Đái tháo đường Có 45 56,3
Không 35 43,7
Rối loạn lipid máu Có 74 92,5
Không 6 7,5
Có 82,5% BN được chẩn đoán tăng HA (độ 1: 50,0%, cơn tăng HA 7,5%); đái tháo đường 56,3%, rối loạn lipid máu 92,5%.
Bảng 3. Thang điểm Glasgow và NIHSS
Glasgow vào viện
Glasgow 8 điểm 0 0
Glasgow 9 -12 điểm 29 36,3
Glasgow 13 điểm 51 63,7
± SD 13,17 ± 2,11
NIHSS vào viện
Rất nặng (21 – 42 điểm) 6 7,5
Nặng (16 – 20 điểm) 7 8,7
Trung bình
(5 – 15 điểm) 39 48,8
Nhẹ (0 - 4 điểm) 28 35,0
( ± SD) 8,43 ± 6,81
Đa số BN vào viện có Glasgow 13 điểm (63,7%). NIHSS 5 - 15 điểm (48,8%).
Bảng 4. Đặc điểm dấu Frank
Dấu Frank Số lượng (n=80) Tỷ lệ (%)
Có
1 8 10,0
2a 8 10,0
2b 35 43,8
3 20 25,0
Không 9 11,2
Dấu Frank gặp ở 88,8% BN nhồi máu não cấp, trong đó độ 2b chiếm 43,8%.
3.2. Mối liên quan giữa dấu Frank và một số yếu tố nguy cơ Bảng 5. Mối liên quan giữa dấu Frank và một số yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Dấu Frank (n = 80)
p
Có Không
n % n %
Tuổi
60 63 92,6 5 7,4
0.025*
< 60 8 66,7 4 33,3
± SD 70,52 ± 9,93 62,22 ± 14,83 0.029**
Tăng huyết áp Có 60 90,9 6 9,1
0,188*
Không 11 78,6 3 21,4
Đái tháo đường Có 38 84,4 7 15,6
0,286*
Không 33 94,3 2 5,7
Rối loạn lipid máu Có 66 89,2 8 10,8
0,523*
Không 5 83,3 1 16,7
Kiểm định Chi-Square, * Kiểm định Fisher’s Exact test, ** Kiểm định T-test
Có mối liên quan giữa dấu Frank và nhóm tuổi (p < 0,05), cụ thể là tỷ lệ BN có dấu Frank ở nhóm 60 tuổi (92,6%), nhóm 59 tuổi (66,7%). Độ tuổi trung bình của nhóm có dấu Frank (70,52 ± 9,93), nhóm không có dấu Frank (62,22 ± 14,83) (p <0,05).
Tỷ lệ BN có dấu Frank mắc tăng HA (90,9%), đái tháo đường (84,4%), rối loạn lipid máu (89,2%) (p > 0,05).
Bảng 6. Mối liên quan giữa dấu Frank và hình ảnh siêu âm động mạch cảnh Siêu âm động mạch cảnh
Dấu Frank (n = 66)
p
Có Không
n % n %
Hẹp CCA
<50% 51 86,4 8 13,6
0,161*
50-69% 5 100,0 0 0,0
70-99% 2 100,0 0 0,0
100% 0 0,0 0 0,0
Hẹp Phình cảnh
<50% 45 86,5 7 13,5
50-69% 11 91,7 1 8,3 1*
70-99% 2 100,0 0 0,0
100% 0 0,0 0 0,0
Hẹp ICA đoạn trong sọ
<50% 33 91,7 3 8,3
0,833*
50-69% 10 83,3 2 16,7
70-99% 7 87,5 1 12,5
100% 8 80,0 2 20,0
Hẹp ICA đoạn ngoài sọ
<50% 55 88,7 7 11,3
0,446*
50-69% 0 100,0 0 0,0
70-99% 0 100,0 0 0,0
100% 1 50,0 1 50,0
Hẹp động mạch sống nền
<50% 53 86,9 8 13,1
50-69% 3 100,0 0 0,0 1*
70-99% 0 0,0 0 0,0
100% 2 100,0 0 0,0
* Một BN có thể có nhiều vị trí hẹp đồng thời.
Kiểm định Chi-Square, * Kiểm định Fisher’s Exact test
Tỷ lệ BN có dấu Frank tương ứng các mức hẹp trên siêu âm động mạch cảnh đều cao hơn nhóm không có dấu Frank. Tuy nhiên, không có mối liên quan ý nghĩa giữa dấu Frank và mức độ hẹp tại các vị trí trên siêu âm động mạch cảnh (p >0,05).
Bảng 7. Mối liên quan giữa dấu Frank và thang điểm NIHSS vào viện NIHSS
Dấu Frank (n = 80)
p
Có Không
n % n %
Nhẹ ( 4 điểm) 25 89,3 3 10,7
0,744*
Trung bình (5 – 15 điểm) 33 84,6 6 15,4
Nặng (16 – 20 điểm) 7 100,0 0 0,0
Rất nặng (21 – 42 điểm) 6 100,0 0 0,0
± SD 8,69 ± 6,99 9 ± 6,33 0,331**
Kiểm định Chi-Square, * Kiểm định Fisher’s Exact test
Tỷ lệ BN có dấu Frank tương ứng các mức điểm NIHSS đều cao hơn nhóm không có dấu Frank, điểm NIHSS mức độ nặng và rất nặng chỉ gặp ở đối tượng có dấu Frank. Tuy nhiên, không có mối liên quan ý nghĩa giữa dấu Frank và các mức độ thang điểm NIHSS (p > 0,05).
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc lâm sàng
Nam chiếm 58,8%, tỷ lệ nam/nữ là 1,42, tương đồng với kết quả của Nguyễn Thành Công [1], Đại học Khon Kaen - Thái Lan [12]. Lý giải về điều này, chúng tôi cho rằng nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ với các bệnh lý từ thói quen uống rượu, hút thuốc...
là những yếu tố được ghi nhận có tác động trực tiếp đến sự gia tăng của bệnh lý mạch máu, bao gồm cả NMN.
Độ tuổi trung bình của BN là 69,6 ± 10,8 tuổi, tương đồng với kết quả của một số tác giả trong nước: Huỳnh Thị Phương Minh (68,6 ± 12,55) [5], Nguyễn Thành Công (68,96 ± 10,03 tuổi) [1]; Cao hơn Verhoeven J.I. (44 tuổi) [7] và thấp hơn Chung-Fen Tsai (73 tuổi) [13]. Điều này là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, chủng tộc, chất lượng chăm sóc y tế giữa các quốc gia.
Tiền căn các yếu tố nguy cơ hàng đầu là:
Rối loạn lipid máu, tăng HA, đái tháo đường.
Tỷ lệ có rối loạn lipid máu rất cao (92,5%), tương đồng với nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh 80% [5], cao hơn Nguyễn Thị
Bảo Liên 43-52,9% [4]. Có 82,5% BN được chẩn đoán tăng HA, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bảo Liên 74,8-79% [4], Zhang 71,8% [14]; cao hơn so của Nguyễn Thành Công 31,2% [1]. Tỷ lệ BN đái tháo đường (56,3%) cao hơn so với Nguyễn Thị Bảo Liên 11,3-15,2% [4]. Một số nghiên cứu đã có kết quả thấp hơn có thể do khác nhau cách phân nhóm (chúng tôi không có phân nhóm “từ 2 yếu tố nguy cơ”).
Khi phân độ tăng HA, tỷ lệ BN tăng HA độ 1(50,0%), có 7,5% BN vào viện với cơn tăng HA, đây là một tiên lượng xấu cho quá trình điều trị và hồi phục của BN.
Điểm Glasgow trung bình nhập viện là 13,17 ± 2,11, tương đồng với kết quả của Huỳnh Thị Phương Minh (13,69) [5], Vũ Dương Bích Phượng (13,8) [6]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy điểm Glasgow 13 - 15 điểm chiếm 63,7%, Glasgow ≤ 8 điểm 0%, đây là một tín hiệu tích cực.
Điểm NIHSS trung bình (từ 5-15 điểm là 48,8%, từ 0 - 4 điểm là 35%), tương đồng với nghiên cứu của Mã Hoa Hùng [2];
NIHSS trung bình là 8,43 ± 6,81 điểm, cao
hơn nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh là 6,79 [5]. Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau, nghiên cứu của chúng tôi chọn BN nhập viện trong 7 ngày đầu khởi phát, còn Huỳnh Thị Phương Minh là trong 48 giờ sau khởi phát.
Dấu Frank gặp ở 88,8% BN, tương đồng với nghiên cứu tại Israel (88,6%) [10]. Trong đó, độ 2b là thường gặp nhất (43,8%), độ 3 (25,0%), độ 1 và 2a có tỷ lệ tương đương nhau (10%). Phân bố này có khác biệt với nghiên cứu của Prangenberg và cộng sự: Độ 3 (33,3%), độ 2b (32,1%), độ 2a (10,9%), độ 1 (7,3%). Điều này có thể được lý giải do sự khác biệt đối tượng nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn BN NMNC, trong khi nghiên cứu của Prangenberg là tử thi có hình ảnh dái tai rõ ràng.
4.2. liên quan giữa dấu Frank với các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ BN có dấu Frank ở nhóm 60 tuổi (92,6%), cao hơn nhóm <60 tuổi (66,7%), có mối liên quan giữa dấu Frank và phân nhóm tuổi, tương đồng với kết luận của nhiều nghiên cứu [10], [11]. BN có dấu Frank thường gặp ở người cao tuổi (70,52 ± 9,93) so với nhóm không có dấu Frank thường gặp ở độ tuổi trẻ hơn (62,22 ± 14,83), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, tương đồng với kết quả của Saleh Nazzal [10].
Tỷ lệ BN có dấu Frank mắc tăng HA (90,9%), đái tháo đường (84,4%), rối loạn lipid máu (89,2%). Tuy nhiên không mối liên quan giữa dấu Frank và tăng HA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, điều này trái ngược với kết quả nghiên cứu của Saleh Nazzal (tăng HA, đái tháo đường) [10], hội chứng chuyển hóa [9]. Lý giải về điều này, chúng tôi cho rằng là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối nhỏ làm
tăng khả năng sai số ngẫu nhiên và chỉ thu thập những BN nhập viện điều trị đột quỵ NMN làm giảm tính đại diện của quần thể.
Tỷ lệ BN có dấu Frank với các mức hẹp trên siêu âm động mạch cảnh đều cao hơn nhóm không có dấu Frank. Tuy nhiên, không có mối liên quan ý nghĩa giữa dấu Frank và mức độ hẹp tại các vị trí trên siêu âm động mạch cảnh (p >0,05). Kết quả siêu âm động mạch cảnh - sống nền tại bệnh viện Trung ương Huế không ghi nhận thông số cIMT nên chúng tôi chưa có dữ kiện so sánh sự hiện diện của dấu Frank với độ dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch cảnh.
Tính đến thời điểm hiện tại, chúng tôi không có những báo cáo chính xác về mối liên quan giữa dấu Frank và tỷ lệ % hẹp tại các vị trí CCA, phình cảnh, ICA đoạn ngoài sọ, ICA đoạn trong sọ và hệ sống nền theo phương pháp WASID (động mạch nội sọ), NASCET (động mạch ngoài sọ). Cần có những nghiên cứu tiếp theo tìm hiểu mối liên quan giữa dấu Frank và chỉ số cIMT.
Tỷ lệ BN có dấu Frank với các mức điểm NIHSS đều cao hơn nhóm không có dấu Frank và điểm NIHSS mức độ nặng - rất nặng chỉ gặp ở đối tượng có dấu Frank. Tuy nhiên, không có mối liên quan ý nghĩa giữa dấu Frank và các mức độ thang điểm NIHSS (p > 0,05). Điểm NIHSS trung bình trong nhóm có dấu Frank là 8,69 ± 6,99, thấp hơn nhóm không có dấu Frank là 9,0 ± 6,33, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p
>0,05). Chưa có nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa dấu Frank và các mức độ thang điểm NIHSS. Nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế về cỡ mẫu, cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn và thời gian nghiên cứu kéo dài để có những đánh giá chính xác hơn về mối liên quan giữa dấu Frank với thang điểm NIHSS.
V. KẾT LUẬN
Tỷ lệ dấu Frank ở bệnh nhân nhồi máu não cấp là 88,8%, độ 2b là 43,8%, độ 3 là 25,0%, độ 1 và 2a tương đương nhau 10,0%.
Dấu Frank có liên quan với tuổi và thường gặp ở người cao tuổi hơn so với đối tượng trẻ tuổi. Không có mối liên quan giữa dấu Frank với tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, mức độ hẹp trên siêu âm động mạch cảnh và mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thành Công (2019), Nghiên cứu nồng độ copeptin huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
2. Mã Hoa Hùng, Cao Phi Phong (2017), "Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục của nhồi máu tiểu não", Tạp chí Nghiên cứu Y học thành phố Hồ Chí Minh, 21(2), tr.
114-120.
3. Hoàng Khánh (2004), Dịch tễ học tai biến mạch máu não, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
4. Nguyễn Thị Bảo Liên (2019), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Huỳnh Thị Phương Minh, Ngô Văn Truyền (2015), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não cấp tại bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang", Tạp chí Thần kinh học Việt Nam, 15, tr. 33-41.
6. Vũ Dương Bích Phượng (2012), Đánh giá tiên lượng đột quỵ thiếu máu não cấp có tăng
Đường huyết, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
7. Ekker M. S., Verhoeven J. I., et al (2019),
"Association of stroke among adults aged 18 to 49 years with long-term mortality", Jama, 321(21), pp. 2113-2123.
8. Feigin V. L., Brainin M. (2022), "World Stroke Organization (WSO): global stroke fact sheet 2022", International Journal of Stroke, 17(1), pp. 18-29.
9. Kang E. H., Kang H. C. (2012),
"Association between earlobe crease and the metabolic syndrome in a cross-sectional study", Epidemiology and Health, 34.
10. Nazzal S., Hijazi B., et al (2017), "Diagonal earlobe crease (Frank's sign): a predictor of cerebral vascular events", The American Journal of Medicine, 130(11), pp. 1324. e1- 1324. e5.
11. Prangenberg J., Doberentz E., et al (2022),
"The prognostic value of the Frank sign", Forensic Science, Medicine and Pathology, 18(2), pp. 149-155.
12. Temeecharoentaworn K., Tiamkao S., et al (2022), "Relationship between Diagonal Earlobes Crease and Ischemic Stroke Risk", Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 10(E), pp. 269-273.
13. Tsai C.-F., Thomas B., et al (2013),
"Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations: a systematic review", Neurology, 81(3), pp. 264-272.
14. Zhang A., Li J., et al (2013), "The prognostic value of copeptin for acute intracerebral hemorrhage patients", Experimental and therapeutic medicine, 5(2), pp. 467-470.
15. Frank S. T. (1973), "Aural sign of coronary artery disease".
