Chuyên Đề Nhi Khoa
152NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP
Ngô Thị Thanh Thuỷ1, Nguyễn Huy Luân1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy hô hấp giảm oxy máu nặng kháng trị là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Thở máy bảo vệ phổi phối hợp tư thế nằm sấp giúp cải thiện oxy máu và giảm tỷ lệ tử vong.
Mục tiêu: Xác định đặc điểm diễn tiến oxy hóa máu và cơ học hô hấp trong thời gian thở máy nằm sấp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh nhân ARDS, nhập Khoa Cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 4/2019 đến tháng 8/2020.
Kết quả: Có 18 trường hợp ARDS do viêm phổi được thở máy nằm sấp (TMNS). Tỷ lệ bệnh nhân ARDS có tiền căn bệnh nền chiếm 77,8%, thời gian khởi phát ARDS < 4 ngày chiếm 83,3%, 100% bệnh nhân có tổn thương phổi lan toả hai bên trên phim Xquang ngực. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với TMNS là 77,8%. PaO2/FiO2, OI (oxygen index), áp lực đỉnh (Ppeak), áp lực đẩy (driving pressure) tại các thời điểm sau nằm sấp đều cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước nằm sấp (p < 0,05).
Kết luận: Thở máy bảo vệ phổi phối hợp tư thế nằm sấp giúp cải thiện oxy hoá máu và cơ học hô hấp bệnh nhân ARDS.
Từ khóa: thở máy bảo vệ phổi, thở máy nằm sấp
ABSTRACT
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Ngo Thi Thanh Thuy, Nguyen Huy Luan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 152 - 156 Background: Refractory severe hypoxemia is a cause of mortality in patients with ARDS. Pulmonary protective ventilation combined with prone-positioning improve oxygenation and reduce mortality in ARDS.
Objectives: Identify characteristics of the patient’s oxygenation progression and respiratory mechanics before, during, and after prone-positioning mechanical ventilation.
Methods: A case series study of ARDS patients was conducted at the Emergency Department and Intensive Care Department of Children's Hospital 2 from April 2019 to August 2020.
Results: There were 18 ARDS patients due to pneumonia treated with prone positioning ventilation. The percentage of patients with underlying diseases was 77.8%, 83.3% of patients with early onset of ARDS < 4 days, and 100% bilateral diffuse lung lesions on chest radiograph. The percentage of patients responding to prone positioning ventilation was 77.8%. The PaO2/FiO2, oxygen index (OI), values Ppeak and driving pressure were statistically improved at the post-prone positioning times when compared to before (p <0.05).
Conclusion: Our report showed that mechanical ventilation with prone position helped to improve blood oxygenation and respiratory mechanics in patients with moderate or severe ARDS.
Key words: pulmonary protective ventilation, prone positioning ventilation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là
bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong cao (30 – 40%).
Trên bệnh nhân thở máy tại các đơn vị hồi sức
1Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Ngô Thị Thanh Thuỷ ĐT: 0904775736 Email: [email protected]
1Khoa Nhi, Bệnh Viện Quận Thủ Đức 2Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 098 904 3858 Email: [email protected]
tích cực nhi có tỷ số PaO2/FiO2 dưới 200, tần suất mắc ARDS khoảng 7 – 8% và tỷ lệ tử vong khoảng 35 – 50%. Tỷ lệ tử vong chung ở trẻ mắc ARDS là 24% (95% CI [19 –31])(1,2,3,4). Tử vong trong ARDS do 2 nguyên nhân: nhiễm trùng huyết tổn thương đa cơ quan và sốc không hồi phục (trên 50%); giảm oxy máu nặng kháng trị (khoảng 20%)(3,5). Một trong các phương pháp giúp cải thiện oxy máu và giảm tỷ lệ tử vong là thở máy bảo vệ phổi phối hợp với tư thế nằm sấp sớm với thời gian nằm sấp đủ dài. Nguyên lý chính của TMNS là tăng thông khí vùng phổi phụ thuộc, giảm căng phồng phế nang quá mức và cải thiện thông khí – tưới máu (tỷ lệ VA/Q)(2,5,6,7,8).
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong chung ở trẻ mắc ARDS khoảng 27 – 35%, tử vong ở nhóm ARDS nặng có PaO2/FiO2 dưới 100 mmHg là 50 – 75,5%(9). Tuy nhiên, TMNS chưa được áp dụng nhiều tại các đơn vị hồi sức ở Việt Nam. Các nghiên cứu về phương pháp này trên bệnh nhi mắc ARDS còn ít. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả của thở máy nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp” nhằm mục đích khảo sát vai trò cải thiện oxy hoá máu và cơ học hô hấp của TMNS cũng như các biến chứng có thể gặp trên bệnh nhân ARDS.
Mục tiêu
1. Xác định tỷ lệ, trung bình hoặc trung vị các đặc điểm về diễn tiến oxy hóa máu và cơ học hô hấp của bệnh nhân trước, trong và sau thở máy nằm sấp.
2. Xác định tỷ lệ các biến chứng và tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS được thở máy nằm sấp.
ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuBệnh nhân ARDS do nguyên nhân viêm phổi được thở máy nằm sấp tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 4/2019- 8/2020.
Tiêu chí chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS do
nguyên nhân viêm phổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán Berlin 2012 và PALICC 2015.
Tuổi: từ 2 tuần tuổi đến dưới 16 tuổi.
Giảm oxy máu với: tỷ lệ PaO2/FiO2150 với FiO2 ≥0,6 và PEEP ≥5 cmH2O.
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca.
Kỹ thuật chọn mẫu
Lấy trọn những mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn vào.
Thời gian thở máy nằm sấp
Nằm sấp liên tục 16 giờ mỗi ngày để oxy máu cải thiện (PaO2/FiO2 tăng trên 20mmHg hoặc trên 20% hoặc chỉ số OI giảm ít nhất 10% so với trước khi nằm sấp) và không có tai biến nguy hiểm. Nếu sau khi cho bệnh nhân nằm ngửa ít nhất 6 giờ mà tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤150 với PEEP ≥5 cmH2O, FiO2 ≥60% thì tiếp tục cho bệnh nhân thở máy nằm sấp lần thứ 2, thứ 3.
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Các biến số định tính được tính bằng phần trăm (%); các biến số định lượng được tính bằng trung bình và độ lệch chuẩn với phân phối chuẩn; hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị đối với phân phối không chuẩn. Biến liên tục được so sánh bằng phép kiểm Mann – Withney U test. Biến định tính được so sánh bằng phép kiểm Fisher’s exact.
Giá trị P 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhi Đồng 2, số 167/NĐ2-CĐT, ngày 18/02/2020.
KẾT QUẢ
Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020, chúng tôi có 18 bệnh nhân ARDS do nguyên nhân viêm phổi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.
Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị (n = 18)
Đặc điểm Kết quả
Trẻ dưới 12 tháng tuổi (n, %) 10 (55,6) Có tiền căn bệnh nền (n, %) 14 (77,8) Có nhiều bệnh nền phối hợp (n, %) 5 (27,8)
Suy dinh dưỡng cấp nặng (n, %) 5 (27,8) Thời gian khởi phát ARDS 4 ngày (n, %) 15 (83,3)
Tổn thương phế nang lan toả 2 bên trên
Xquang ngực (n, %) 18 (100)
Thời gian thở máy (ngày, trung bình SD) 34,9 46,3
Đặc điểm Kết quả
Thời gian nằm sấp (giờ, trung bình SD) 22,7 5,7 Thở máy kéo dài > 28 ngày (n, %) 7 (38,9)
Đặc điểm thay đổi oxy máu trước, trong và sau TMNS được đánh giá qua chỉ số PaO2/FiO2 và OI được trình bày trong Bảng 2.
Những thay đổi cơ học hô hấp trước, trong và sau TMNS được đánh giá qua giá trị áp lực đỉnh (Ppeak) và áp lực đẩy (driving pressure) được trình bày trong Bảng 3.
Bảng 2: Thay đổi oxy máu trong nằm sấp (n = 18)
Chỉ số Thời điểm điều trị
T1 T2 T3 T4 T5
OI (trung vị, khoảng tứ vị) 20,1 [14,6-26,1] 9,9 [5,9-19,6] 10,5 [6,8-25,3] 7,5 [5,6-12,4] 7,4 [5,6 -10,5]
PaO2/FiO2 (trung vị, khoảng tứ vị) 95,6 [68,6-114,3]
179,5 [92,5-280]
146,5 [65,7-246,8]
195,8 [137,6-293,4]
221,9 [174,3-279,4]
P: Mann-Whitney U test, T1: trước nằm sấp 1 giờ, T2: sau nằm sấp 1 giờ, T3: sau nằm sấp 6 giờ, T4: nằm sấp 16 giờ, T5: sau nằm ngửa 6 giờ, P/F: PaO2/FiO2, OI: oxygen index
OI: P(T2 vs T1) = 0,004 P(T3 vs T1) = 0,028 P(T4 vs T1) < 0,001 P(T5 vs T1) <0,001 P/F: P(T2 vs T1) = 0,002 P(T3 vs T1) = 0,007 P(T4 vs T1) = 0,001 P(T5 vs T1) <0,001 Bảng 3: Thay đổi cơ học hô hấp trong nằm sấp (n=18)
Chỉ số Thời điểm điều trị
T1 T2 T3 T4 T5
Ppeak 30,5 [28,9 – 33,3] 29,5 [26,8 – 31,1] 29,9 [27,0 – 31,7] 27,5 [25,8 – 30] 27,8 [25 – 30]
DP 19 [18 – 21,1] 18,5 [17 – 20] 18 [16,6 – 20] 17,6 [15,8 – 18,8] 17,8 [15,7 – 19,3]
P: Mann-Whitney U test, T1: trước nằm sấp 1 giờ, T2: sau nằm sấp 1 giờ, T3: sau nằm sấp 6 giờ, T4: nằm sấp 16 giờ, T5: sau nằm ngửa 6 giờ, DP: driving pressure
Ppeak: P(T2vsT1) = 0,77P(T3vsT1) = 0,49 P(T4 vs T1)=0,04 P(T5 vs T1)=0,76 DP: P(T2 vs T1)=0,14 P(T3 vs T1) = 0,15 P(T4 vs T1) = 0,01 P(T5 vs T1)=0,02 Biến chứng liên quan đến nằm sấp được
trình bày trong Bảng 4. Không ghi nhận xảy ra biến chứng nguy hiểm như ngưng tim, rối loạn nhịp tim trong quá trình nằm sấp.
Bảng 4: Các biến chứng của nằm sấp (n = 18)
Biến chứng Kết quả (n, %)
Phù nề mặt 1 (5,6)
Tụt catheter động mạch xâm lấn 1 (5,6)
Tràn khí màng phổi 1 (5,6)
Tỷ lệ tử vong là 44,4%. Nguyên nhân tử vong được trình bày trong Bảng 5.
Bảng 5: Nguyên nhân tử vong (n = 18)
Nguyên nhân tử vong Kết quả (n, %)
Sốc nhiễm trùng 1 (5,6)
Suy hô hấp giảm oxy máu nặng kháng trị 1 (5,6) Sốc nhiễm trùng phối hợp với suy hô
hấp giảm oxy máu nặng kháng trị 1 (5,6)
Bảng 6: So sánh đặc điểm nhóm đáp ứng nằm sấp với nhóm không đáp ứng nằm sấp (n = 18)
Đặc điểm Đáp ứng NS (n = 14) Không đáp ứng NS (n = 4)
T1 T3 T1 T3
Tuổi, (tháng, TB SD) 23,3 27,0 - 28,6 44,0 -
Mức độ nặng, (n, %) Trung bình (8OI <16)
Nặng (OI 16)
4 (22,2) 10 (55,6)
- 2 (11,1)
2 (11,1) -
Thông số máy thở, (TB SD)
Đặc điểm Đáp ứng NS (n = 14) Không đáp ứng NS (n = 4)
T1 T3 T1 T3
Ppeak (cmH2O) Pmean (cmH2O) PEEP (cmH2O)
FiO2 (%)
30,7 2,3 18,5 2,5 11,1 2,3 82,1 6,3
28,9 2,9 16,8 2,1 10,7 1,9 54,3 19,0
29,5 5,4 18,2 3,3 11,8 2,4 92,5 15,0
31,7 1,8 19,9 5,4 13,0 3,5 95,0 10,0 Khí máu động mạch, (TB SD)
pH PaO2
PaCO2
AaDO2
7,28 0,14 78,1 14,3 51,6 18,0 375,4 151,5
7,37 0,09 92,5 29,7 41,6 9,7 292,1 192,7
7,30 0,05 74,4 17,2 45,4 12,7 527,0 114,3
7,18 0,20 61,1 29,7 70,2 28,7 513,5 139,5 Oxy hoá máu, (TB SD)
OI
% thay đổi OI PaO2/FiO2
19,9 5,7 - 98,0 22,6
11,9 9,1 - 42,1 32,1 141,0 91,6
24,3 10,6 - 83,0 26,8
35,8 21,5 42,3 50,0 66,0 20,8
Tỷ lệ tử vong, (n, %) 4 (28,6) 4 (100)
TB SD: trung bình độ lệch chuẩn, T1: trước NS 1 giờ, T3: sau NS 6 giờ Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với nằm sấp là
77,8%. Các đặc điểm chính giữa nhóm đáp ứng với nằm sấp (NS) và nhóm không đáp ứng với nằm sấp được trình bày trong Bảng 6.
BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu về TMNS trên bệnh nhân ARDS đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 2. Nghiên cứu này làm rõ vai trò cải thiện oxy hoá máu và cơ học hô hấp của tư thế nằm sấp trên bệnh nhân ARDS giảm oxy máu nặng.
Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với TMNS là 77,8%.
Trên nhóm bệnh nhân đáp ứng với nằm sấp, chỉ số OI và PaO2/FiO2 đã cải thiện sau thời gian ngắn nằm sấp và tiếp tục cải thiện trong những giờ nằm sấp tiếp theo cũng như sau khi bệnh nhân chuyển sang tư thế nằm ngữa. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây về vai trò cải thiện oxy hoá máu của TMNS trong ARDS.
TMNS giúp cải thiện oxy máu thông qua tác dụng tăng huy động phế nang ở vùng phổi lưng, đồng bộ tỷ lệ thông khí và tưới máu (VA/Q) ở các vùng phổi(2,4,5,6,7,8).
Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm đáp ứng với nằm sấp có mức độ cải thiện chỉ số OI sau nằm sấp 6 giờ là 42,1% 32,1%, PaO2/FiO2 tăng từ 98,0 22,6 lên 141,0 91,6. Nhóm không đáp ứng với nằm sấp có chỉ số OI sau nằm sấp 6 giờ không cải thiện mà ngược lại tăng lên 42,4 50,0%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu
tác giả Lupton SA(10), bệnh nhân ARDS đáp ứng với TMNS sẽ cải thiện oxy máu tốt.
Thở máy nằm sấp có tác dụng cải thiện cơ học hô hấp bệnh nhân ARDS, nhưng chậm hơn so với cải thiện oxy hoá máu. Kết quả nghiên cứu ghi nhận Ppeak, driving pressure sau nằm sấp 16 giờ giảm có ý nghĩa thống kê so với trước NS (p <0,05, Mann-Whitney U test). Nhiều tác giả đều ghi nhận, TMNS giúp cải thiện cơ học hô hấp cũng như độ đàn hồi phổi thông qua tác dụng tăng huy động phế nang, cải thiện thông khí – tưới máu ở những vùng phổi phụ thuộc, cải thiện oxy máu nên làm giảm mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: Positive end expiratory pressure) và áp lực hít vào (IP: inhaler pressure) cài đặt(4,5,7,10,11,12,13).
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong chung là 44,4%, ở nhóm đáp ứng nằm sấp là 28,6%, ở nhóm không đáp ứng là 100%. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu về thở máy nằm sấp trên bệnh nhân ARDS ở các nước khác. Tỷ lệ tử vong chung là 30 – 40% và TMNS làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ARDS trung bình – nặng(2,12,13,14).
KẾT LUẬN
Bệnh nhân ARDS giảm oxy máu nặng sau TMNS đều cải thiện oxy máu và cơ học hô hấp.
PaO2/FiO2 và OI cũng như Ppeak và driving pressure sau nằm sấp đều cải thiện có ý nghĩa
thống kê so với trước nằm sấp (P < 0,05, Mann- Whitney U test). Nhóm đáp ứng với nằm sấp, chỉ số PaO2/FiO2 từ 98,0 22,6 mmHg tăng lên 141,0 91,6 mmHg, phần trăm thay đổi chỉ số OI sau 6 giờ nằm sấp là - 42,1% 32,1 %. Tỷ lệ tử vong chung là 44,4%. Nguyên nhân tử vong là do sốc nhiễm trùng và hoặc suy hô hấp giảm oxy máu nặng kháng trị.
KIẾN NGHỊ
Bệnh nhân ARDS suy hô hấp có chỉ số PaO2/FiO2 150 mmHg cần hỗ trợ hô hấp bằng phương pháp thở máy bảo vệ phổi với VT thấp kết hợp với tư thế nằm sấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ichikado K (2013). The Berlin definition and clinical significance of high-resolution CT (HRCT) imaging in acute respiratory distress syndrome. Japanese Journal of Anesthesiology, 62(5):522-531.
2. Coudroy R, Boissier F, Thille AW (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): Definition, Incidence, and Outcome. In: Chiumello D (eds). Acute Respiratory Distress Syndrome, pp 1-13. Springer International Publishing, Cham.
3. Papazian L, Aubron C, Brochard L, et al (2019). Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care, 9(1):69-69.
4. Sud S, Friedrich JO, Adhikari KJ, et al (2014). Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 186(10):E381-E90.
5. Tamburro RF, Kneyber MC (2015). Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine, 16(5):S61-72.
6. Cornejo RA, Díaz JC, Tobar EA, et al (2013). Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188(4):440-8.
7. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1):215-24.
8. Beardsley AL (2020). Ancillary Pulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. In: Shein SL, Rotta AT (eds). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: A Clinical Guide, pp.117-126. Springer International Publishing, Cham.
9. Phan PH, Beasley PR, Risser J, et al (2014). The epidemiology of acute respiratory dictress syndrome in Vietnamese children.
Pediatric Critical Care Medicine, 15(4):1151-1158.
10. Lupton SA, Argent A, Rimensberger P, et al (2017). Prone Positioning Improves Ventilation Homogeneity in Children with Acute Respiratory Distress Syndrome. Pediatric Critical Care Medicine, 18(5):e229-e34.
11. Fan E, Brodie D and Slutsky AS (2018). Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment.
Journal of the American Medical Association, 319(7):698-710.
12. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 368(23):2159-68.
13. Koulouras V, Papathanakos G, Papathanasiou A, et al (2016).
Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review. World Journal of Critical Care Medicine, 5(2):121-36.
14. Lee JM, Bae W, Lee YJ, et al (2014). The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Critical Care Medicine, 42(5):1252- 62.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020
