NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG NHIỄM SÁN TỦY SỐNG
Bùi Huy Mạnh1, Vũ Trung Hải1
TÓM TẮT82
Tổn thương trong tủy sống do sán dây là bệnh cảnh rất hiếm gặp trên lâm sàng và là một biến chứng nghiêm trọng trong các bệnh lý do sán dây gây ra. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương sán dây ở tủy sống là do phản ứng viêm hạt với ấu trùng sán dây ở tủy sống gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú trên lâm sàng. Do rất hiếm gặp nên bệnh lý tổn thương tủy sống do sán dây thường được chẩn đoán muộn và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như u tủy, viêm tủy. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 42 tuổi vào viện vì đau thắt lưng và yếu 2 chân. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, bệnh nhân có tổn thương ngấm thuốc mạnh trong ống sống ngang mức L4L5 và hướng tới tổn thương viêm tủy.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật sinh thiết tổn thương, kết quả giải phẫu bệnh là tổn thương viêm hạt do ấu trùng sán dây. Sau đó bệnh nhân đã được điều trị thuốc chống giun sán và dần hồi phục sau mổ.
SUMMARY
SPINAL CYSTICERCOSIS: A CASE REPORT
Spinal cysticercosis is a rare and severe cysticercosis complication. The pathology is the inflammatory reaction and granuloma formation around the eggs, that cause the focal neurological
1Bác sĩ, Khoa PTTK1, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Vũ Trung Hải Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 20.10.2022
Ngày phản biện khoa học: 27.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022
deficits. Because of the rarity of this condition, diagnosis may be delayed and confused with other myelopathies such as neoplasms or myelitis. We report a 42 years old female with low back pain and paraplegia. A magnetic resonance imaging shows a lesion in the spinal canal at the level of L4L5 that is toward the diagnosis of myelitis. The patient underwent an open biopsy and the result is granulomatosis caused by cysticercosis. Following that, the patient is given an anti-cysticercosis medication and gradually recovers.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang sán ở hệ thần kinh trung ương gây ra bởi giai đoạn ấu trùng của sán dây lợn (Taenia solium). Bệnh hay gặp ở người sinh sống ở các quốc gia đang phát triển như Mỹ Latin, châu Phi, châu Á hoặc những người dân nhập cư từ các quốc gia này đến các nước phát triển như châu Âu hay Bắc Mĩ.1
Nang ấu trùng sán dây lợn là nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm kí sinh trùng ở hệ thần kinh trung ương.23,4 Tuy nhiên tổn thương nang sán ở tuỷ sống là hình thái hiếm gặp. Theo các nghiên cứu khác nhau, nang sán ở tuỷ sống chỉ chiếm từ 1%-5% các trường hợp nhiễm sán ở hệ thần kinh trung ương.2,3,5,6 Các triệu chứng của nang sán ở tuỷ sống thường tiến triển từ từ trong thời gian dài, tuy nhiên khi nang sán thoái triển kéo theo phản ứng viêm hạt có thể gây triệu chứng chèn ép tuỷ cấp tính trên lâm sàng.2,3 Do rất hiếm gặp nên các trường hợp nang sán dây ở tuỷ sống thường dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác và được điều trị muộn.
Trong bài này, chúng tôi đưa ra thông báo lâm sàng về một trường hợp tổn thương sán ở tuỷ sống rất hiếm gặp đã được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả ca lâm sàng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tháng 8 năm 2022 và nhìn lại y văn về chẩn đoán và điều trị tổn thương do ấu trùng sán dây lợn ở tuỷ sống.
III. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh sử
Bệnh nhân nữ 42 tuổi, người dân tộc Thái, nghề nghiệp làm nông nghiệp, sinh sống ở vùng miền núi Tây Bắc huyện Tuần Giáo, tỉnh Điện Biên. Bệnh nhân xuất hiện đau vùng thắt lưng 1 năm nay, khoảng 10 ngày nay bệnh nhân đau nhiều hơn, kèm theo yếu 2 chân, đại tiểu tiện khó.
Khám lâm sàng
Qua thăm khám lâm sàng, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có liệt vận động 2 chi dưới:
cơ lực 4/5. Rối loạn cảm giác: tê bì mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 bên theo rễ S1, giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót 2 bên.
Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện khó.
Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng
Trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ngang mức L4L5 có đám tổn thương kích thước 60x8mm, tổn thương đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, sau tiêm ngấm thuốc không đều dạng viền kèm ngấm thuốc mạnh màng tuỷ ngang mức, hướng tới tổn thương viêm tuỷ.
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi số lượng bạch cầu bình thường (9,13 G/l) tuy nhiên tăng số lượng thành phần bạch cầu ưa acid (0.98G/l). Xét nghiệm dịch não tuỷ cho thấy tăng protein (1,61 g/l) và tăng bạch cầu đơn nhân (0,019 G/l). Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được làm xét nghiệm ELISA đều cho kết quả âm tính với sán.
Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương ngang mức L4L5 trên T1W và T2W mặt cắt đứng dọc
Phẫu thuật
Bệnh nhân được phẫu thuật mở cung sau L4, L5 giải ép. Tổn thương trong mổ: tổn thương nằm ở dưới màng cứng, kích thước khoảng 50x8mm kéo dài từ L4 – L5, tổn thương gây dày dính màng nhện, dính vào các rễ thần kình, mật độ chắc. Kết quả sinh thiết tức thì trả lời hướng tới tổn thương viêm hạt do ấu trùng sán dây. Chúng tôi tiến hành lấy một phần tổn thương, để lại tổ chức dính chắc vào các rễ thần kinh, vá chùng màng cứng.
Hình 2. Hình ảnh tổn thương trong phẫu thuật sau khi mở màng tuỷ Kết quả giải phẫu bệnh
Tổn thương là hình ảnh xâm nhập các tế bào viêm giàu lymphô trưởng thành, tế bào khổng lồ nhiều nhân, xen kẽ là hình ảnh ấu trùng sán dây.
Hình 3. Tiêu bản mô bệnh học Điều trị sau phẫu thuật
Sau khi ổn định sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển Bệnh viện Sốt rét và Kí sinh trùng trung ương để tiếp tục điều trị bệnh sán dây.
IV. BÀN LUẬN
Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, trên thế giới có khoảng hơn 2,5 triệu người mắc sán dây lợn.1 Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, các vùng chăn nuôi lợn, gia súc có điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo.1,2 Ở Việt Nam, tại các vùng miền núi phía Bắc, Tây Bắc bộ, người dân thường có thói quen ăn đồ sống như gỏi cá sống, tiết canh động vật, thịt sống,… kèm theo điều kiện chăn nuôi gia súc, gia cầm chưa đảm bảo vệ sinh như trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, dẫn đến nguy cơ cao mắc các bệnh do ký sinh trùng gây ra, đặc biệt là sán dây lợn.
Về vòng đời của sán dây lợn qua 2 vật chủ là người và lợn. Ấu trùng sán có thể kí sinh ở cả 2 vật chủ, tuy nhiên sán trưởng thành chỉ kí sinh ở người. Người ăn phải nang sán trong thịt lợn nhiễm vào trong hệ tiêu hoá. Tại ruột non, ấu trùng sán phát triển, trưởng thành và sinh sản, đẻ trứng rồi thoát ra qua phân người. Ở những nơi vệ sinh kém, lợn tiếp xúc với phân người mang sán, ấu trùng trong trứng sẽ qua niêm mạc ruột vào máu và đến các cơ quan. Ấu trùng sán cũng có thể lan truyền từ người này sang người khác qua đường phân miệng. Khi nhiễm ấu trùng sán trong máu, chúng có thể di chuyển tới các cơ quan trong cơ thể vật chủ bao gồm cả hệ thần kinh trung ương.4
Ở thệ thần kinh trung ương, hình thái tổn thương ở tuỷ sống rất hiếm gặp, chỉ chiếm từ 1-5% trong các trường hợp.2,4 Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 20-45, hiếm gặp ở trẻ em và người già. 2–4,6 Ở tuỷ sống, có thể phân loại theo 4 vị trí tổn thương: ngoài ống sống,
ngoài màng cứng, dưới màng cứng – ngoài tuỷ và trong tuỷ.5,6 Trong đó, tổn thương ở dưới màng cứng – ngoài tuỷ là hay gặp nhất.2 Hiện nay, các tác giả đưa ra 2 cơ chế chính về con đường lan truyền của ấu trùng sán dây vào tuỷ sống. Thứ nhất là lan truyền theo đường máu, thường dẫn đến tổn thương ở trong nhu mô tuỷ, hay gặp ở vùng tuỷ ngực là nơi có mạng lưới cấp máu phong phú, điều này cũng giải thích tại sao tổn thương sán hay gặp ở não hơn ở tuỷ sống. Thứ hai là lan truyền theo đường dịch não tuỷ, tổn thương ấu trùng sán ở trên não di chuyển theo dịch não tuỷ trong khoang dưới nhện tới tuỷ sống và gây tổn thương tại chỗ. Con đường này dẫn đến tổn thương nang sán ở vị trí dưới màng cứng – ngoài tuỷ.2,3,6,7
Về triệu chứng lâm sàng của nang sán ở tuỷ sống thường diễn biến từ từ tăng dần nhưng cũng có thể tiến triển nhanh trong thời gian ngắn.6 Theo các báo cáo của các tác giả khác nhau, triệu chứng có thể tiến triển từ 1 tuần cho đến 10 năm.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau, liệt 2 chi dưới, rối loạn cảm giác, rối loạn đại tiểu tiện, giảm khả năng tình dục,…2,4–6 Về cơ chế bệnh sinh, nang sán có thể tổn tại nhiều năm trong hệ thần kinh trung ương mà không gây triệu chứng gì, tuy nhiên khi nang sán thoái triển kéo theo phản ứng viêm của cơ thể dẫn tới triệu chứng có thể tiến triển nặng, cấp tính trên lâm sàng.2 Theo Isidro6 và cộng sự, có ba cơ chế dẫn đến chèn ép và tổn thương tuỷ:
Thứ nhất, phản ứng viêm tiến triển do sự có mặt của các độc tố trong nang sán. Thứ hai, hiệu ứng khối gây chèn ép tuỷ do sự tăng
kích thước của nang sán. Thứ ba, phản ứng viêm của màng nhện dẫn tới tăng tế bào viêm, tăng mô sợi dẫn tới chèn ép và giảm cấp máu cho tuỷ. Mức độ của chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh phụ thuộc vào bản chất, kích thước của tổn thương và vị trí, kích thước tương ứng của ống sống.2,7
Để chẩn đoán nang sán ở tuỷ sống, hình ảnh giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng.4 Tuy nhiên trong thực tế không phải trường hợp nào cũng có thể sinh thiết được tổn thương làm mô bệnh học. Cộng hưởng từ tuỷ sống được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu chèn ép tuỷ trên lâm sàng. Trong giai đoạn đầu, tổn thương là cấu trúc dạng nang trên cộng hưởng từ: giảm tín hiệu trên T1W, không ngấm thuốc và tăng tín hiệu trên T2W, có thể thấy hình ảnh vỏ nang mỏng là viền giảm tín hiệu trên T2W.7 Trong giai đoạn này, có thể thấy hình ảnh tăng tín hiệu trên T1W của đầu sán bên trong nang, đây là hình ảnh điển hình có độ đặc hiệu cao, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng rất ít gặp.2,4,6,7 Vào giai đoạn sau, thành phần trong nang đặc dần trở thành một nang keo, tăng tín hiệu trên T1W nên khó có thể quan sát thấy đầu sán.3 Khi ấu trùng sán chết đi, nang sán thoái triển và phá vỡ cấu trúc nang làm kích hoạt phản ứng viêm hạt lan toả, các tế bào viêm xâm nhập cùng phản ứng tăng sinh mô đệm. Vào giai đoạn này, hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ không rõ ranh giới, tăng ngấm thuốc không đều kèm theo ngấm thuốc màng tuỷ lân cận.7 Hình ảnh tổn thương trong giai đoạn này không đặc hiệu, giống với các tổn thương viêm tuỷ do nguyên nhân khác như
viêm tuỷ do lao, u hạt, bệnh xơ cứng ở tuỷ, khối u nguyên phát hay di căn,…2,6,7 Xẻt nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bình thường hoặc có thể tăng bạch cầu ưa acid. Xét nghiệm dịch não tuỷ thường thấy tăng protein, tăng chủ yếu bạch cầu lympho hoặc bạch cầu ưa acid, glucose giảm hoặc bình thường.2,3,5 Nhưng bệnh nhân ở trong vùng dịch tễ nên được làm xét nghiệm ELISA, đây là phương pháp có độ đặc hiệu cao: 98%4. Tuy nhiên là bệnh địa phương nên kit xét nghiệm không phải trường hợp nào cũng có sẵn và độ nhạy của phương pháp thấp hơn nên nhiều trường hợp nhiễm sán cho kết quả âm tính.2,4
Theo Sharma8 và cộng sự, phẫu thuật cho kết quả tốt ở 60% số bệnh nhân, 25% bệnh nhân không cải thiện sau phẫu thuật và 15%
tử vong. Các nghiên cứu sau này cho thấy kết quả khả quan hơn như nghiên cứu của Mohanty cho thấy 75% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau phẫu thuật.2,3 Với sự tiến bộ của dụng cụ và trang thiết bị vi phẫu, phẫu thuật ngày càng trở thành phương pháp điều trị hiệu quả. Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân có tổn thương do sán ở tuỷ sống nhằm 2 mục đích. Thứ nhất, phẫu thuật lấy bỏ thương tổn, giải phóng chèn ép các cấu trúc thần kinh làm cải thiện triệu chứng, tăng khả năng hồi phục cho bệnh nhân. Thứ hai, phẫu thuật sinh thiết thương tổn, giúp khẳng định chẩn đoán để điều trị thuốc kháng kí sinh trùng cho bệnh nhân sau mổ đối với đa số các trường hợp.2–6 Albedazole là thuốc điều trị hiệu quả đối với bệnh lý do sán dây lợn, được bắt đầu sử dụng từ năm 1996.
Albedazole sử dụng điều trị trước và sau phẫu thuật khi đã được chẩn đoán xác định với liều 15mg/kg/ ngày trong vòng 4 – 6 tuần.1–3,5 Ngoài ra corticoid nên được sử dụng kèm theo để ngăn chặn phản ứng viêm quá mức khi nang sán thoái triển có thể làm tổn thương tuỷ sống.3,5
V. KẾT LUẬN
Tổn thương nang sán ở tuỷ sống là một hình thái rất hiếm gặp trên lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm trên cộng hưởng từ của bệnh thường không đặc hiệu nên thường khó chẩn đoán xác định và dễ nhầm với các bệnh lý khác. Do vậy đối với các bệnh nhân sống trong vùng dịch tễ có nguy cơ cao cần được làm thêm các xét nghiệm huyết thanh học nếu nghi ngờ. Phẫu thuật không những là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn mà còn giúp khẳng định chẩn đoán xác định trong các trường hợp khó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO | World Health Organization.
(October 15, 2022.) Taenia solium. Retrieved from
https://who.int/neglected_diseases/ntddata/ta enia
2. Qi B, Ge P, Yang H, Bi C, Li Y. Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review. Int J Med Sci.
2011;8(5):420.
3. Ahmad FU, Sharma BS. Treatment of intramedullary spinal cysticercosis: report of 2 cases and review of literature. Surg Neurol.
2007;67(1):74-77.
4. Garcia HH, Nash TE, Del Brutto OH.
Clinical symptoms, diagnosis, and treatment of neurocysticercosis. Lancet Neurol.
2014;13(12):1202-1215.
5. Araujo ABS, Cambraia MBR, Motta Filho RAM, Rezende GL, Vanderlei AS. Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review. Arq Bras Neurocir Braz Neurosurg. 2013;32(04):245-249.
6. Isidro-Llorens A, Dachs F, Vidal J, Sarrias M. Spinal cysticercosis. Case report and review. Paraplegia. 1993;31:128-128.
7. Leite CC, Jinkins JR, Escobar BE, et al.
MR imaging of intramedullary and intradural-extramedullary spinal cysticercosis. AJR Am J Roentgenol.
1997;169(6):1713-1717.
8. Sharma BS, Banerjee AK, Kak VK.
Intramedullary spinal cysticercosis: case report and review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 1987;89(2):111-116.
