NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE KHÔNG SINH ĐỘC TỐ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI:
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Vương Minh Nhựt1, Lê Bửu Châu1
TÓM TẮT
Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố chủ yếu gây bệnh bạch hầu. Tuy nhiên Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố thường gây nhiễm trùng xâm lấn, ngày càng ghi nhận được nhiều hơn, đặc biệt ở người có bệnh nền. Báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố được điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới vào tháng 11.2020. Bệnh nhân nam, 29 tuổi, nghiện rượu và ma túy đá, nhập viện vì sốt 5 ngày kèm nhức đầu, không có giả mạc ở họng. Cấy máu phân lập được Corynebacterium diphtheriae mang gen nhưng không sinh độc tố. MRI sọ não ghi nhận có hình ảnh tổn thương kiểu viêm não, màng não. Kháng sinh đồ còn nhạy với nhiều loại kháng sinh, gồm cả Penicillin và Erythromycin.
Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với điều trị kháng sinh Penicillin. Nhiễm trùng huyết do Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố cần được chú ý nhiều hơn trong tương lai. Bệnh không phòng được bằng vắc-xin ngừa bạch hầu, hiện còn đáp ứng tốt với Penicillin.
Từ khoá: nhiễm trùng huyết, báo cáo ca lâm sàng
ABSTRACT
BLOODSTREAM INFECTION CAUSED BY NON-TOXIGENIC CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASE: CASE REPORT
Vuong Minh Nhut, Le Buu Chau
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 132 - 136 The toxigenic strains of Corynebacterium diphtheriae have mainly caused diphtheria. However, the non- toxigenic Corynebacterium diphtheriae often causes severe invasive disease, which are more and more reported, especially in patients with comorbid conditions. Case study a male patient was treated for non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae infection at the Hospital for Tropical Diseases in November 2020. The diagnosis was confirmed by a positive blood culture. A 29-year-old male patient, alcoholism and meth addiction, was admitted because of a 5-day fever and headache, without oral pseudomembranous lesion. Blood culture was positive with non-toxigenic but tox gene-bearing strain of Corynebacterium diphtheriae. Cerebral MRI noted the presence of encephalitis and meningitis. The bacteria was sensitive with many antibiotics including Penicillin and Erythromycin. The patient improved rapidly with Penicillin treatment. Bloodstream infection caused by non- toxigenic Corynebacterium diphtheriae need more attention in the future. Patient recovered completely with Penicillin treatment. The disease is not preventable by vaccination.
Key words: bloodstream infection, case report
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ rất lâu, khi nói đến trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae) người ta thường nghĩ ngay đây là tác nhân gây bệnh
bạch hầu; có khả năng tiết ra độc tố gây tổn thương nhiều cơ quan như tim, thận, thần kinh và hậu quả do độc tố gây ra có thể đưa đến tử vong cho người bệnh. Khác với dòng C. diphtheriae sinh độc tố, dòng vi khuẩn
1Bộ môn Nhiễm- Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Vương Minh Nhựt ĐT: 0387829613 Email: [email protected]
C. diphtheriae không sinh độc tố được Loeffler mô tả từ cuối thế kỷ thứ 19 ở người khỏe mạnh ít được nhắc đến hơn trong y văn như là một tác nhân gây nhiễm trùng trầm trọng.
Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhiều trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do C.diphtheriae không sinh độc tố được ghi nhận trên thế giới, nhất là ở những quốc gia mà chương trình tiêm chủng mở rộng được thực hiện đầy đủ, thì bệnh bạch hầu gần như biến mất(1,2,3). C. diphtheriae không sinh độc tố được mô tả là tác nhân gây nhiễm trùng xâm lấn như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, phình mạch não hay giả phình mạch não(4). Tại Việt Nam, nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng nên bệnh bạch hầu giảm đáng kể. Tuy vậy vắc-xin bạch hầu không phòng được bệnh gây ra do chủng C.diphtheriae không sinh độc tố.
Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae không sinh độc tố tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới, đồng thời tham khảo y văn, góp phần làm rõ thêm yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và điều trị đối với mầm bệnh này.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Mô tả một trường hợp nhiễm trùng huyết do C.diphtheriae điều trị tại khoa Nhiễm B, bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) vào tháng 11.2020.
Cấy máu và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học được thực hiện tại Khoa xét nghiệm BV BNĐ. Vi khuẩn C. diphtheriae phân lập từ máu được làm kháng sinh đồ, xét nghiệm PCR tìm gen sinh độc tố và xét nghiệm Elek.
Ngoài ra còn phết họng cấy tìm C. diphtheriae và các xét nghiệm chẩn đoán biến chứng của bệnh. Người bệnh được theo dõi diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị cho đến khi ổn định hoàn toàn.
Kết quả
Bệnh nhân nam, 29 tuổi, ở Bến Cầu, Tây Ninh, nhập viện vì sốt ngày thứ 5 của bệnh.
Ngày 1-3: sốt cao liên tục, đau đầu nhiều, nhức mỏi cơ; khám và điều trị tại địa phương,
kết quả xét nghiệm: công thức máu: bạch cầu 7,53 K/uL; Hct 41,2%; tiểu cầu 100 K/uL; NS1 âm tính; CRP: 21,8 mg/L.
Đến ngày 4-5: còn sốt cao liên tục, đau đầu nhiều hơn kèm nhợn ói, nhìn mờ, khám và nhập BV BNĐ.
Lúc nhập viện: Tỉnh, sốt: 390C, mạch, huyết áp bình thường, thở êm 20 lần/phút, SpO2 96% (khí trời), niêm hồng, không sang thương da, họng sạch, không giả mạc, tim đều rõ, không âm thổi, Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
Tiền căn có sử dụng ma túy đá, cai nghiện 1 lần, về 4 tháng và có uống nhiều bia rượu. Ngoài ra, thường xuyên bị đau họng, được chẩn đoán viêm họng hạt; tiền sử chích ngừa bạch hầu không rõ; có chấn thương, gãy xương vùng hàm mặt cách 3 năm.
Các xét nghiệm lúc vào viện CTM: BC 6,16 K/uL (N: 5,6 K/uL, L:0,29 K/uL), Hb: 14,8 g/dL, TC: 82 K/uL; creatinin máu: 85 umol/L, AST/ALT: 55/46 U/L, bilirubin bình thường, HIV test âm tính. X-quang ngực thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, điện tâm đồ, CT-scan sọ não không cản quang, dịch não tủy: chưa ghi nhận bất thường. MRI sọ não có cản từ: tổn thương rải rác hai bán cầu, tín hiệu cao trên T2W1, T2FLAIR, DW1 bắt tương phản, khả năng viêm não, màng não.
Chẩn đoán lúc vào viện: Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào, điều trị Ceftriaxone 2g/ngày.
Sau 3 ngày bệnh nhân vẫn còn sốt cao 39 – 400C, 2 – 3 cơn/ngày (Hình 1) kèm theo đau đầu nhiều.
Vào thời điểm này, phòng vi sinh báo kết quả cấy máu dương: Corynebacterium diphtheriae kháng sinh đồ nhạy với Penicillin, Erythromycin, Vancomycin, Ciprofloxacin, Rifampin; kháng với Oxacillin. Xét nghiệm Elek (âm tính), PCR xác định có mang gen sinh độc tố, phết họng cấy không phát hiện vi khuẩn bạch hầu. Kháng sinh điều trị chuyển thành Penicillin G 8 MUI/ngày. Diễn tiến sốt và đau đầu giảm dần. Lâm sàng ổn định và ra viện sau 10 ngày dùng Penicillin G.
Hình 1: Diễn biến nhiệt độ của bệnh nhân trong thời gian nằm viện
BÀN LUẬN
Bên cạnh chủng C. diphtheriae sinh độc tố gây bệnh bạch hầu, những trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do C. diphtheriae không sinh độc tố cũng đã được báo cáo tại nhiều quốc gia trên thế giới như Ba Lan, Mỹ, Anh, Pháp, Canada(5,6,7,8,9). Tại Pháp, trong 7 năm (1987- 1993), có 40 trường hợp C. diphtheriae không sinh độc tố phân lập được từ những bệnh phẩm vô trùng: 34 trường hợp từ máu, 11 trường hợp là từ dịch khớp (bao gồm 5 trường hợp có nhiễm trùng huyết kèm theo). Một nửa số trường hợp nhiễm trùng huyết có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Tỉ lệ tử vong của các trường hợp nhiễm C. diphtheriae xâm lấn lên tới 38% cho dù chúng nhạy cảm tốt với kháng sinh điều trị(6). Một báo cáo khác tại Vancouver, Canada ghi nhận 7 trường hợp nhiễm trùng huyết do C.diphtheriae không sinh độc tố, tất cả các bệnh nhân trên đều có sang thương da và 3 trong số này phân lập được C. diphtheriae từ sang thương da. Mặc dù ngõ vào của các trường hợp nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae chưa được xác định rõ, nhưng việc phân lập được tác nhân này từ da gợi ý đây có thể là một ngõ vào khả dĩ nhất(2). Thêm vào đó phần lớn các trường hợp nhiễm C. diphtheriae xâm lấn ghi nhận trên người tiêm chích ma túy như báo cáo của Patey tại Pháp
năm 1997, Gubler tại Thụy Sĩ năm 1998 và Funke tại Đức 1999 cũng góp phần cũng cố thêm giả thuyết nhiễm trùng da là ngõ vào của vi khuẩn C. diphtheriae(1,6,10). Bên cạnh tiêm chích ma túy, những yếu tố như nghiện rượu, xơ gan, điều kiện kinh tế thấp, vô gia cư cũng thường được ghi nhận ở các bệnh nhân này(1,2,6,11). Tuy nhiên do đa số là các báo caó hàng loạt ca nên không thể xác định chính xác mối liên hệ của yếu tố bệnh nền này với nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae. Trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tiền căn sử dụng ma túy đá bằng đường hít, tuy nhiên không thể loại trừ bệnh có sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích; đây có thể là ngõ vào của vi khuẩn gây bệnh.
Cơ chế sinh bệnh của C. diphtheriae không sinh độc tố hiện tại vẫn chưa được biết rõ ràng.
Bên cạnh việc xâm nhập vào máu, vi khuẩn có thể gây ra các biến chứng nhiễm trùng khu trú, đặc biệt là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm khớp, giả phình động mạch não(4). Nghiên cứu của Patey năm 1997 ghi nhận 11/34 trường hợp nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae có kèm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với tỷ lệ tử vong lên đến 50%(6); các con số này trong nghiên cứu của Gubler năm 1998 là 9/13 và trong đó có 4 trường hợp tử vong(1). Chính vì thế, tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae nên được
siêu âm tim để tầm soát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Bệnh nhân trong báo cáo này may mắn có kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim trong giới hạn bình thường. Triệu chứng nổi trội của bệnh nhân là sốt và nhức đầu. Y văn cũng ghi nhận nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae có thể gây ra giả phình động mạch não(4); tuy nhiên kết quả MRI sọ não của bệnh nhân chỉ ghi nhận những tổn thương nghi ngờ viêm não. Hình ảnh MRI có thể phản ánh tổn thương vi tắc mạch do nhiễm trùng huyết hay là các tổn thương do dùng ma túy đá kéo dài. Sau điều trị kháng sinh thích hợp, lâm sàng hết sốt và hết nhức đầu. Do bệnh nhân không được khảo sát lại MRI sọ não nên không biết chính xác các tổn thương thay đổi như thế nào sau điều trị.
Tương tự các báo cáo trước đây trên thế giới, chủng C. diphtheriae trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không sinh độc tố mặc dù có mang gen sinh độc tố(1,4,8,9,10). Như đã đề cập ở trên, khi gây bệnh bạch hầu, các chủng C. diphtheriae thường gây tổn thương tại niêm mạc họng, mũi, thanh quản, đồng thời tiết độc tố để gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể.
Vì vậy, để điều trị bạch hầu thành công phải sử dụng tới kháng độc tố bạch hầu (SAD).
Ngược lại đa phần các trường hợp nhiễm trùng huyết do chủng C. diphtheriae không sinh độc tố nên không cần dùng tới SAD trong điều trị. Về việc lựa chọn kháng sinh để điều trị những trường hợp này, theo khuyến cáo của Anh năm 1999, Penicillin hoặc Erythromycin là những thuốc được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng do C. diphtheriae không sinh độc tố(12). Hiện tại dữ liệu về tình hình đề kháng kháng sinh của chủng C. diphtheriae không sinh độc tố tại Việt Nam còn khá khiêm tốn. Tuy nhiên, Penicillin và Erythromycin vẫn cho thấy hiệu quả trong điều trị bạch hầu tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi đề nghị cũng sử dụng Penicillin hoặc Erythromycin trong điều trị nhiễm trùng huyết do C. diphtheriae. Trong ca bệnh nêu trên, bệnh nhân cải thiện các triệu chứng sau khi dùng Penicillin và kháng sinh
đồ sau đó cũng cho thấy vi khuẩn nhạy cảm tốt với kháng sinh này.
Vắc xin bạch hầu được điều chế từ độc tố bạch hầu bị bất hoạt bởi formalin (giải độc tố).
Do vậy vắc xin không có hiệu quả phòng bệnh gây ra do vi khuẩn C. diphtheriae không sinh độc tố. Năm 2000, tại Anh và xứ Wale, một báo cáo cho thấy trong khoảng thời gian từ năm 1991 đến 1999 số lượng các chủng C. diphtheriae sinh độc tố phân lập được từ phết họng không thay đổi nhưng số lượng các chủng không sinh độc tố gia tăng rõ rệt(13). Nhiều nước châu Âu cũng có báo cáo tương tự(3,11). Điểm chung của những quốc gia này là sở hữu chương trình tiêm chủng hữu hiệu, gần như đã loại bỏ được bệnh bạch hầu. Nước ta cũng đã thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng đối với bạch hầu hơn 3 thập kỷ qua. Nhờ vậy mà bệnh bạch hầu ngày nay giảm đáng kể, dù thỉnh thoảng bệnh vẫn còn xuất hiện tại một vài khu vực do lơ là tiêm chủng như ở các tỉnh Tây Nguyên trong những tháng đầu năm 2020. Từ đó câu hỏi được đặt ra, trong tương lai, cũng như các quốc gia khác trên thế giới, Việt Nam có phải đối mặt với nguy cơ gia tăng nhiễm trùng từ C. diphtheriae không sinh độc tố hay không? Điều này cần giám sát chặt chẽ sự xuất hiện các trường hợp bệnh.
KẾT LUẬN
Nhiễm trùng xâm lấn do C. diphtheriae không sinh độc tố là một bệnh cảnh ít gặp nhưng ngày càng được báo cáo nhiều hơn trên thế giới. Bệnh hay gặp ở người vô gia cư, nghiện rượu, xơ gan, đái tháo đường và đặc biệt là tiêm chích ma túy.
Thể bệnh thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết có thể kèm theo nhiễm trùng khu trú do huyết khối nhiễm trùng, đặc biệt là viêm nội tâm mạc bán cấp. Kháng sinh ưu tiên chọn lựa để điều trị những trường hợp này Penicillin. Kháng độc tố bạch hầu không có vai trò trong điều trị. Do không được bảo vệ khi tiêm vắc-xin phòng bệnh bạch hầu nên có thể những trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do C. diphtheriae không sinh độc tố cần được chú ý hơn trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gubler J, Christina HS, Eva G, Martin A (1998). An Outbreak of Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae Infection: Single Bacterial Clone Causing Invasive Infection among Swiss Drug Users. Clinical Infectious Diseases, 27(5):1295-1298.
2. Romney MG, Roscoe DL, Bernard K, Lai S, Efstratiou A, Clarke AM (2006). Emergence of an invasive clone of nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in the urban poor population of Vancouver, Canada. J Clin Microbiol, 44(5):1625-1629.
3. Zasada A, Rzeczkowska M (2019). Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae Infections, Europe. Emerging Infectious Disease Journal, 25(7):1437-1438.
4. Saleeb PG (2019). Corynebacterium diphtheriae (Diphtheria), In:
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, V1, 9th ed, pp.2526-2531. Elsevier, Philadelphia PA.
5. Muttaiyah S, Best EJ, Freeman JT, Taylor SL, Morris AJ, Roberts SA (2011). Corynebacterium diphtheriae endocarditis: a case series and review of the treatment approach. Int J Infect Dis, 15(9):e584-588.
6. Patey O, Bimet F, Riegel P, Halioua B, Emond JP, Estrangin E, Dellion S, Alonso JM, Kiredjian M, Dublanchet A. Lafaix C (1997), Clinical and molecular study of Corynebacterium diphtheriae systemic infections in France. Coryne Study Group.
J Clin Microbiol, 35(2):441-445.
7. Tiley SM, Kociuba KR, Heron LG, Munro R (1993). Infective endocarditis due to nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae:
report of seven cases and review. Clin Infect Dis, 16(2):271-275.
8. Wojewoda CM, Koval CE, Wilson DA, Chakos MH, Harrington SM (2012). Bloodstream Infection Caused by Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in an Immunocompromised Host in the United States. Journal of Clinical Microbiology, 50(6):2170- 2172.
9. Zasada AA, Zaleska M, Podlasin RB, Seferynska I (2005). The first case of septicemia due to nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in Poland: case report. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 4: 4-8.
10. Funke G, Altwegg M, Frommelt L, von Graevenitz A (1999).
Emergence of related nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae biotype mitis strains in Western Europe. Emerging Infectious Diseases, 5(3):477-480.
11. Zasada AA (2013). Nontoxigenic highly pathogenic clone of Corynebacterium diphtheriae, Poland, 2004-2012. Emerging Infectious Diseases, 19(11):1870-1872.
12. Bonnet JM, Begg NT (1999). Control of diphtheria: guidance for consultants in communicable disease control. World Health Organization. Commun Dis Public Health, 2(4):242-249.
13. Reacher M, Ramsay M, White J, De Zoysa A, Efstratiou A, Mann G, Mackay A, George RC (2000). Nontoxigenic corynebacterium diphtheriae: an emerging pathogen in England and Wales? Emerg Infect Dis, 6(6):640-645.
Ngày nhận bài báo: 08/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021