PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ ROBOT TẠO HÌNH NIỆU QUẢN BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MIỆNG: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐẦU
TIÊN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Ngọc Hà1, Châu Quý Thuận2, Ngô Xuân Thái3, Thái Minh Sâm2
TÓM TẮT
Lựa chọn phương pháp điều trị hẹp niệu quản đoạn dài luôn là thách thức đối với các phẫu thuật viên Tiết Niệu. Bệnh nhân nam 42 tuổi, đến khám vì đau hông lưng phải âm ỉ. Hai năm trước, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng. Rò nước tiểu khoang sau phúc mạc sau mổ. Niệu quản phải hẹp tiến triển sau khi rút bỏ thông niệu quản. Bệnh nhân được nong niệu quản kết hợp đặt thông DJ 3 lần. Hẹp niệu quản không cải thiện; thận ứ nước tăng dần đến độ 3. Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang và X-quang niệu quản bể thận ngược chiều ghi nhận niệu quản đoạn lưng hẹp một đoạn dài 4 cm. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng. Theo dõi 11 tháng sau mổ, bệnh nhân không còn triệu chứng đau hông phải. Thận phải hết ứ nước trên siêu âm. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng là một phương pháp khả thi để điều trị hẹp niệu quản phức tạp.
Từ khóa: hẹp niệu quản, tạo hình niệu quản, mảnh ghép niêm mạc miệng
ABSTRACT
ROBOT ASSISTED LAPAROSCOPIC BUCCAL MUCOSA GRAFT URETEROPLASTY:
THE FIRST CASE AT CHO RAY HOSPITAL
Nguyen Ngoc Ha, Chau Quy Thuan, Ngo Xuan Thai, Thai Minh Sam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 258 - 265 Choosing an appropriate option for complicated ureteral stricture is always a big challenge of urologic surgeon. 43 year-olds male patient came to our hospital because of right flank pain. Two years ago, he underwent retroperitoneal laparoscopic lithotomy to remove the proximal ureteral stone at local hospital. Urine leakage happens post operatively. Ureteral stricture progressed after ureteral stent removal. Patient underwent 3 times of ureteral dilation and DJ stenting. Ureteral stricture recurred and hydronephrosis progressed by third grade.
Contrast computed tomography and retrograde pyelography showed a 4 cm stricture segment of the proximal ureter. Robot assisted laparoscopic ureteroplasty was done using buccal mucosa graft. After 11 months follow up, patient recovered well with no hydronephrosis. Robot assisted laparoscopic buccal mucosa graft ureteroplasty for complicated ureteral stricture is feasible.
Key words: ureteral stricture, ureteroplasty, buccal mucosa graft
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương niệu quản do sự cố y khoa và xạ trị là hai nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 75% nguyên nhân các trường hợp hẹp niệu quản(1). Nếu không được điều trị phù hợp, sẽ
dẫn tới các biến chứng nghiêm trọng như nang giả niệu, nhiễm khuẩn niệu dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, rò nước tiểu, suy thận mạn hoặc nặng hơn là mất chức năng thận cùng bên.
Đoạn 1/3 dưới niệu quản là vị trí dễ bị tổn
1Đại Học Khoa Học Sức Khoẻ Shiga, Nhật Bản - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2Khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy 3Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Hà ĐT: (+84)7-8888-1988 Email: [email protected]
thương nhất (chiếm 91%), đoạn 1/3 giữa và 1/3 trên niệu quản thì hiếm gặp hơn (chiếm lần lượt 7% và 2%)(2,3). Trong số các loại phẫu thuật, phẫu thuật sản phụ khoa chiếm 64% - 82% các nguyên nhân gây ra tổn thương niệu quản, trong khi phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật mạch máu vùng chậu và phẫu thuật tiết niệu chiếm lần lượt là 15% - 26% và 11% - 30%(4-6). Niệu quản có thể bị tổn thương trực tiếp do bị cắt ngang, do nơ chỉ khâu, do tổn thương do cọ xát hoặc đốt trực tiếp bằng dao điện. Ngược lại, các tổn thương gián tiếp do thiếu máu cục bộ do đặt thông niệu quản lớn, do tổn thương mạch máu nuôi niệu quản hoặc do bỏng điện trong quá trình cầm máu mô lân cận. Hẹp niệu quản sau xạ trị thường tiến triển một vài năm sau điều trị, phụ thuộc vào mô thức và liều xạ trị. Tần suất hẹp niệu quản sau theo dõi 10 năm sau xạ trị ung thư tuyến tiền liệt, ung thư cổ tử cung lần lượt là 1,8% - 2,7% và 1,2%(7).
X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang, X-quang niệu quản bể thận ngược chiều và X-quang bể thận niệu quản xuôi chiều chụp sau khi bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu thận có sẵn là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần được thực hiện để đánh giá vị trí hẹp niệu quản cũng như chiều dài đoạn hẹp. X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang đồng thời giúp gián tiếp đánh giá chức năng bài tiết của thận cùng bên. Xạ kí thận đồng vị phóng xạ Tc-99m DTPA (Technium-99m Diethylene Triamine Pentaacetic Acid) hoặc Tc-
99m MAG-3 (Technium-99m
Mercaptoacetyltriglycerine) có tiêm thuốc lợi tiểu quai (test Lasix) thường được thực hiện để đánh giá chức năng thận trước mổ, bế tắc sau thận cũng như theo dõi sự hồi phục của chức năng thận sau phẫu thuật.
Các tổn thương niệu quản ngắn <2,5 cm thường được xử trí lần đầu bằng cách đặt thông DJ niệu quản 2 – 6 tuần. Trong khi đó, các tổn thương niệu quản sau nội soi niệu quản hiếm
khi cần điều trị bằng phẫu thuật mở (chỉ chiếm 0,22%)(3). Phẫu thuật tạo hình lần 2 thường được thực hiện sau 6 tuần tới 3 tháng, khi phản ứng viêm phù nề, phản ứng tạo xơ sợi cũng như những thay đổi về giải phẫu của niệu quản trở nên ổn định(3,8).
Có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản từ nong niệu quản qua nội soi cho tới phẫu thuật tạo hình, thậm chí thay thế niệu quản bằng hồi tràng hay ghép thận tự thân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí hẹp và chiều dài đoạn hẹp. Việc phục hồi lưu thông niệu quản không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt trong trường hợp niệu quản hẹp đoạn dài, hoặc hẹp nhiều đoạn. Phẫu thuật thay thế đoạn niệu quản bằng hồi tràng đòi hỏi phải cắt nối ruột làm tăng nguy cơ các biến cố trong và sau mổ. Trong khi đó ghép thận tự thân đòi hỏi bệnh nhân phải trải qua hai cuộc phẫu thuật lớn là cắt thận và ghép thận; và chỉ thực hiện được trong trường hợp đoạn niệu quản còn lại dài >10 cm.
Do đó, phục hồi lưu thông đoạn niệu quản hẹp phức tạp bằng mảnh ghép rời tại chỗ được kì vọng giúp giảm nguy cơ các biến chứng trong và sau mổ so với ghép thận tự thân và thay thế niệu quản bằng đoạn hồi tràng. Tuy nhiên, việc tìm kiếm vật liệu thay thế mô niệu quản vẫn là thách thức đối với các nhà niệu khoa.
Mảnh ghép niêm mạc miệng với nhiều ưu điểm là niêm mạc bán ẩm ướt, dễ nuôi dưỡng bằng thẩm thấu, và không có lông; đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân hẹp niệu đạo phức tạp cho kết quả tốt. Năm 1999, Naude JH báo cáo 6 trường hợp đầu tiên điều trị thành công hẹp niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng.
Với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng, không trường hợp nào phải can thiệp phẫu thuật lại(9). Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân cũng như đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp hẹp niệu quản phức tạp, được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ robot tạo
hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng. Đây là trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng để tạo hình niệu quản. Và trong hiểu biết của chúng tôi, đây cũng là trường hợp đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam 42 tuổi, vào viện vì đau tức hông lưng phải.
Hai năm trước, bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản phải đoạn lưng, được phẫu thuật nội soi (PTNS) sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi tại bệnh viện tuyến trước. Rò nước tiểu sau phúc mạc xảy ra sau mổ. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông DJ niệu quản phải. Rò nước tiểu tự thu xếp và dẫn lưu sau phúc mạc được rút 1 tuần sau mổ. Bệnh nhân được lưu thông DJ niệu quản phải 1 tháng. Hẹp niệu quản phải diễn tiến sau khi rút bỏ thông DJ.
Bệnh nhân được nội soi nong niệu quản phải đặt
thông DJ 3 lần, mỗi lần lưu thông DJ 3 tháng.
Hẹp niệu quản không cải thiện. Hông lưng phải đau tức tăng, thận phải ứ nước tăng dần qua siêu âm. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám của chúng tôi.
Siêu âm bụng ghi nhận thận phải ứ nước độ 3, niệu quản phải đoạn lưng dãn. Chụp X-quang hệ niệu có tiêm cản quang đường tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang ghi nhận niệu quản phải đoạn lưng hẹp một đoạn dài 4 cm. X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản quang xác nhận niệu quản đoạn lưng hẹp một đoạn 4 cm. Xạ kí thận đồng vị phóng xạ Tc-99m DTPA ghi nhận độ lọc cầu thận của thận phải và thận trái lần lượt là 16,9 và 61,7 mL/phút. Thận phải giảm chức năng, bắt và thải phóng xạ chậm, không đáp ứng với test Lasix (Hình 1). Kết quả các xét nghiệm khác đều trong giới hạn bình thường.
Hình 1: Thận phải ứ nước độ 3, niệu quản phải đoạn lưng hẹp đoạn dài 4 cm trên hình ảnh học. A: X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch. B: Hình dựng hình bể thận niệu quản trên phim chụp cắt lớp vi
tính hệ niệu có cản quang. C: X-quang niệu quản bể thận ngược chiều. D: Xạ kí thận đồng vị phóng xạ Tc-99m DTPA ghi nhận thận phải giảm chức năng, bắt và thải phóng xạ chậm, không đáp ứng với test Lasix Bệnh nhân được lên chương trình PTNS có
hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng. Phương pháp phẫu thuật, khả năng thất bại cũng như các tai biến biến chứng trong và sau mổ đều được giải thích với bệnh nhân và thân nhân. Biên bản chấp thuận phẫu
thuật được bệnh nhân kí tên sau khi được giải thích và hiểu rõ phương pháp phẫu thuật cũng như các nguy cơ.
Mô tả kĩ thuật
Ngày trước phẫu thuật và sáng trước ngày phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh
răng miệng súc miệng dung dịch “Betadine gargle & mouth wash”. Nội soi bàng quang đặt thông niệu quản phải trước mổ để chụp phim X- quang niệu quản bể thận ngược chiều. Thông niệu quản được lưu lại sau chụp phim.
Bệnh nhân được mê nội khí quản. Ống nội khí quản được đặt qua đường mũi. Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng trái một góc 60o, tay phải được đặt khép sát thân (Hình 2a). Vùng bụng bệnh nhân được sát khuẩn và trải khăn vô khuẩn. Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci Si được sử dụng cho phẫu thuật. Robot và hệ thống ghi hình được bố trí bên phải bệnh nhân, lần lượt từ phía đầu đến phía chân. Hệ thống máy gây mê, bác sĩ phụ mổ, điều dưỡng dụng cụ và bàn để dụng cụ phẫu thuật được bố trí bên
trái, lần lượt từ phía đầu đến phía chân của bệnh nhân (Hình 2c).
Bệnh nhân được đặt 6 trocar, trong đó 4 trocar cho 4 cánh tay robot và 2 trocar cho bác sĩ phụ mổ. Trocar cánh tay robot giữ camera được đặt trên đường trắng bên phải ngang mức rốn.
Trocar cánh tay robot thao tác số 1 được đặt trên đường trắng bên phải, cách trocar camera về phía đầu 8 cm. Trocar cánh tay robot thao tác số 2 được đặt ở hố chậu phải, cách trocar camera 8 cm. Trocar cánh tay robot số 3 được đặt trên đường trắng giữa, dưới mỏm mũi kiếm xương ức. Hai trocar cho bác sĩ phụ mổ được đặt trên đường trắng giữa, trên và dưới rốn, cách nhau 10 cm để đưa dụng cụ, hút và vén trong lúc mổ (Hình 2b).
Hình 2: Mô tả kỹ thuật. A: Tư thế bệnh nhân. B: Vị trí đặt troca cho robot và bác sĩ phụ mổ. C: Sơ đồ bố trí phòng mổ
Mạc Toldt được cắt, đại tràng phải và tá tràng được vén sang bên trái, bộc lộ thận và niệu quản phải. Niệu quản phải đoạn 1/3 trên có một đoạn dài 4 cm xơ hẹp thành dày, đầu trên hẹp khít. Niệu quản được di động toàn bộ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu. Đoạn niệu quản hẹp khít được cắt bỏ, hai đầu được nối tận tận bằng chỉ PDS 5.0. Đoạn niệu quản hẹp dài được xẻ dọc thành trước niệu quản. Thông DJ 7 Fr được đặt vào niệu quản phải làm giá đỡ cho mảnh ghép.
Sau khi đặt thông DJ niệu quản phải, bộc lộ và chuẩn bị sẵn niệu quản, chúng tôi lấy niêm mạc miệng. Khoang miệng của bệnh nhân hai
bên má được nhét gạc che chắn. Niêm mạc miệng môi trên và môi dưới được sát khuẩn bằng dung dịch Povidine. Nước muối sinh lí 9%o được tiêm vào lớp dưới niêm mạc để bóc tách niêm mạc miệng môi trên. Một đoạn niêm mạc miệng kích thước 1 x 5 cm ở mặt trong môi trên được lấy ở khoảng giữa hai lỗ đổ ống Stenon hai bên. Niêm mạc miệng được khâu phục hồi bằng chỉ SafilQuick 4/0. Đoạn niêm mạc miệng thu được được xử lí cắt bỏ toàn bộ mô mỡ dưới niêm, ngâm trong dung dịch Ringer Lactate để giữa ẩm (Hình 3).
Hình 3: Lấy mảnh ghép niêm mạc miệng môi trên. A: Tiêm dung dịch nước muối sinh lí 9%o để bóc tách niêm mạc miệng. B: Lấy niêm mạc miệng. C: Niêm mạc miệng được xử lí, cắt bỏ mô mỡ dưới
niêm
Hình 4: Đoạn niệu quản hẹp được ghép niêm mạc miệng vào mặt trước. A: Mảnh ghép niêm mạc miệng được đưa vào phẫu trường. B: Khâu bờ mảnh ghép vào thành niệu quản
Đoạn niêm mạc miệng được đưa qua trocar phụ mổ vào phẫu trường. Chúng tôi ghép mảnh ghép niêm mạc miệng vào mặt trước của đoạn niệu quản hẹp đã xẻ lòng bằng chỉ Monocryl 5.0 đường khâu liên tục, có đặt thông DJ 7 Fr làm nòng. Mạc nối lớn được di động về phía niệu quản. Một vạt mạc nối được cố định vào cơ thắt lưng bằng 2 mũi chỉ Vicryl 3/0 phía sau niệu quản phải, sau đó cuộn lại che phủ toàn bộ niệu quản phải đoạn hẹp và mảnh ghép (Hình 4). Dẫn lưu cạnh niệu quản phải. Dụng cụ robot và các cánh tay robot được tháo bỏ. Cân cơ các lỗ troca được khâu lại bằng vicryl 1/0.
Tình trạng sau mổ và kết quả phẫu thuật Bệnh nhân bắt đầu uống sữa và ăn cháo loãng từ ngày hậu phẫu thứ nhất. Súc miệng bằng dung dịch “Betadine gargle & moouth wash” 3 lần/ngày. Dẫn lưu cạnh niệu quản không ra dịch được rút bỏ 2 ngày sau mổ. Bệnh nhân được xuất viện ngày thứ 3 sau mổ và hẹn tái khám sau 1 tháng và mỗi 3 tháng sau mổ.
Thông DJ niệu quản phải được rút bỏ qua nội soi bàng quang 12 tuần sau mổ. Siêu âm thời điểm 6 tháng và 9 tháng sau, thận phải giảm độ ứ nước về độ 1 từ thời điểm 6 tháng sau mổ. Theo dõi 1 năm sau mổ, bệnh nhân hết triệu chứng đau tức hông lưng phải. Thận phải hết ứ nước trên siêu âm (Hình 5).
Hình 5: A. Bệnh nhân 1 tháng sau mổ, B. Vị trí lấy niêm mạc miệng ngày 3 sau mổ, C. Hình ảnh siêu âm thận phải thời điểm 11 tháng sau mổ hết ứ nước, D. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu thời điểm 3
tháng sau mổ
BÀN LUẬN
Năm 1983, Somerville JJ lần đầu tiên thực hiện thí nghiệm sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng không có cuống để thay thế 3 cm niệu quản đoạn giữa của 3 khỉ đầu chó(9). Mạc nối lớn được sử dụng để che phủ mảnh ghép. Theo dõi X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản
quang thời điểm 4 tuần, 8 tuần và 10 tuần sau mổ không ghi nhận hẹp niệu quản. Sau 10 tuần, cả 3 khỉ được giết và niệu quản thí nghiệm được cắt ra ngoài để khảo sát đại thể và đánh giá vi thể về mô học. Về đại thể ghi nhận 3 mảnh ghép đều sống được. Đánh gía vi thể ghi nhận mảnh ghép được tưới máu tốt từ mạc nối lớn, không có A
sự co rút của mảnh ghép, sự liền lạc tại mối nối giữa niệu quản và mảnh ghép niêm mạc miệng được thiết lập tốt.
Tiếp nối thí nghiệm trên động vật, năm 1999 Naude JH báo cáo phẫu thuật thực nghiệm đầu tiên trên người(10). Sáu bệnh nhân được tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng.
Trong đó 4 bệnh nhân tạo hình niệu quản bằng tấm nền mảnh ghép niêm mạc miệng, 1 bệnh nhân mở rộng đoạn niệu quản hẹp bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, 1 bệnh nhân thay thế đoạn niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng cuốn ống. Tất cả các đoạn niệu quản chứa mảnh ghép đều được bao phủ bằng vạc mạc nối lớn có cuống. Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng X-quang bể thận niệu quản xuôi chiều với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng (từ 2-72 tháng), không ghi nhận trường hợp nào hẹp niệu quản tái phát.
Những kết quả hứa hẹn từ những nghiên cứu trên động vật và trên người dẫn đến việc tăng ứng dụng của mảnh ghép niêm mạc miệng trong phẫu thuật tạo hình hẹp niệu quản phức tạp. So với các phẫu thuật khác điều trị hẹp niệu quản phức tạp đã được báo cáo như thay thế niệu quản bằng hồi tràng hay ghép thận tự thân, tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng có nhiều ưu thế vì chỉ can thiệp vào đoạn niệu quản bệnh lí, giúp giảm các biến cố nghiêm trọng trong và sau mổ. Ngược lại, thay thế niệu quản bằng đoạn hồi tràng đòi hỏi phải cắt nối ruột. Trong khi đó, ghép thận tự thân đòi hỏi bệnh nhân trải qua 2 cuộc mổ lớn là cắt thận và ghép thận vào hố chậu, và chỉ thực hiện được khi đoạn niệu quản còn lại dài hơn 10 cm.
Tuy nhiên, vẫn chưa thực sự có nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng để tạo hình niệu quản.
Hầu hết các báo cáo trên thế giới cho tới nay là báo cáo trường hợp hoặc báo cáo loạt trường hợp với số lượng nhỏ bệnh nhân. Phẫu thuật thường được chỉ định trong trường hợp miệng nối niệu quản căng nếu tạo hình niệu quản bằng phương pháp nối niệu quản tận-tận; hoặc hẹp
niệu quản đoạn dài, hẹp niệu quản phức tạp nhiều đoạn không thể cắt nối tận-tận; hoặc hẹp niệu quản tái phát sau phẫu(11). Một vài tác giả đã báo cáo kết quả PTNS có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng với kết quả tốt. Việc sử dụng ICG (Indocyanine Green) và ánh sáng huỳnh quang trong lúc mổ giúp đánh giá việc tưới máu niệu quản cũng như tưới máu của vạt mạc nối lớn có cuống đến mảnh ghép trong lúc mổ(11,12). Về thời gian lưu thông DJ niệu quản sau mổ, Lee Z (2017) báo cáo 12 trường hợp PTNS có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm miệng, thông DJ niệu quản được rút bỏ sau mổ 6 tuần nếu kiểm tra bằng phim X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản quang không có rò cản quang ra ngoài lòng niệu quản(13). Về kĩ thuật, phẫu thuật có thể được thực hiện qua mổ mở, PTNS hoặc PTNS có hỗ trợ robot. Vì mảnh ghép niêm mạc miệng rời không có nguồn cấp máu và được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu. Do đó, hầu như tất cả các tác giả đều sử dụng một vạt mạc nối lớn có cuống để bao phủ đoạn niệu quản chứa mảnh ghép(11,12).
Đối với trường hợp này, đoạn niệu quản còn lại từ bể thận đến trên chỗ hẹp chỉ dài 5 cm nên không thể lựa chọn phương pháp ghép thận tự thân vì niệu quản không đủ dài để cắm vào bàng quang. Phẫu thuật thay thế niệu quản bằng hồi tràng đòi hỏi cắt nối ruột tìm ẩn nhiều nguy cơ trong và sau mổ. Do đó, tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng là một lựa chọn hợp lí. PTNS có hỗ trợ robot được chúng tôi lựa chọn vì có nhiều ưu điểm hơn mổ mở và PTNS quy ước vì đây là phẫu thuật ít xâm hại trong khi cánh tay robot hoạt động linh hoạt và chính xác, rất thích hợp cho các phẫu thuật tạo hình cần khâu nối nhiều. Trong thực hành, chúng tôi chủ động lấy mảnh ghép niêm mạc miệng dài hơn chiều dài đoạn niệu quản hẹp để đảm bảo miệng nối của mảnh ghép không căng sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng cố định một vạt mạc nối lớn có cuống lên cơ thắt lưng cùng bên đồng thời cuốn quanh đoạn niệu quản chứa
mảnh ghép. Thông DJ niệu quản được chúng tôi lưu 12 tuần để tạo một giá đỡ đủ lâu cho mảnh ghép được nuôi dưỡng tốt và liền lạc với niệu quản nguyên thuỷ của bệnh nhân. Trên cơ sở lí luận từ phẫu thuật thực nghiệm trên khỉ của Somerville và Naude năm 1983, mảnh ghép niêm mạc miệng được tưới máu tốt và liền lạc với mô niệu quản nguyên thuỷ sau 10 tuần được xác nhận trên giải phẫu bệnh(9). Vì là trường hợp đầu tiên và chúng tôi thận trọng trong thực hành, chúng tôi lưu thông DJ niệu quản lâu hơn là 12 tuần để đảm bảo thành công của phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Đối với bệnh nhân hẹp niệu quản phức tạp, hẹp niệu quản đoạn dài không thể tạo hình bằng phương pháp cắt nối tận-tận; phẫu thuật tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng là một lựa chọn khả thi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abboudi H, Ahmed K, Royle J, Khan MS, Dasgupta P, N'Dow J (2004). Ureteric injury: a challenging condition to diagnose and manage. Nat Rev Urol. 2013;10(2):108-115.
2. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int, 94(3):277-289.
3. Selzman AA, Spirnak JP (1996). Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries. J Urol, 155(3):878-881
4. Delacroix Jr SE, Winters JC (2010). Urinary tract injures:
recognition and management. Clin Colon Rectal Surg, 23(2):104- 112.
5. Parpala-Sparman T, Parpala-Spårman T, Paananen I, Santala M, Ohtonen P, Hellström P (2008). Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery.
Scand J Urol Nephrol, 42(5):422-427.
6. Elliott SP, McAninch JW (2006). Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am, 33(1):55.
7. McIntyre JF, Eifel PJ, Levenback C, Oswald MJ (1995). Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stage IB carcinoma of the uterine cervix. Cancer, 75(3):836-843.
8. Riedmiller H, Becht E, Hertle L, Jacobi G, Hohenfellner R (1999). Psoas-hitch ureteroneocystostomy: experience with 181 cases. Eur Urol. 1984;10(3):145-150.
9. Somerville JJ, Naude JH (1984). Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft.
Urol Res, 12(2):115-119.
10. Naude JH (1999). Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int, 83(7):751-754.
11. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD (2018). A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep, 19(4):23.
12. Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, et al (2018). Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi- institutional Experience. Eur Urol, 73(3):419-426.
13. Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD (2017).
Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol, 198(6):1430-1435.
Ngày nhận bài báo: 06/06/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
