SO SÁNH MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ CHỦ GIỮA BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG

SO SÁNH MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ CHỦ GIỮA BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG

Võ Nguyễn Ngọc Trang¹, Nguyễn Hữu Công¹

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể giúp phân biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống (MSA).

Mục tiêu: So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa Parkinson và MSA.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, trên 82 bệnh nhân Parkinson và 45 bệnh nhân MSA tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2019. Có 6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ được khảo sát, bao gồm: test biến thiên nhịp tim theo tư thế, theo hít thở sâu, và theo nghiệm pháp Valsalva, test biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng trường và test ghi đáp ứng giao cảm da.

Kết quả: Nhóm MSA có bất thường thần kinh tự chủ nặng hơn nhóm Parkinson (điểm Ewing = 3,22 so với 2,02, p <0,001). Không có khác biệt về tỷ lệ bất thường khi khảo sát trên test biến thiên nhịp tim theo tư thế và với nghiệm pháp Valsalva (p >0,05). Trong khi đó, bất thường giao cảm da ở nhóm MSA (51,1%) cao hơn Parkinson (30,5%) (p=0,022). Nhóm MSA có tỷ lệ hạ huyết áp tư thế (33,3%) cao hơn Parkinson (6,1%) (p <0,001). Tỷ lệ bất thường test hít thở sâu và vận động thể lực đẳng trường ở nhóm MSA cũng cao hơn nhóm Parkinson (p <0,05).

Kết luận: Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống nặng hơn so với bệnh Parkinson Từ khoá: bệnh Parkinson, teo đa hệ thống, test thần kinh tự chủ

ABSTRACT

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM EVALUATION

IN PARKINSON’S DISEASE AND MULTIPLE SYSTEM ATROPHY

Vo Nguyen Ngoc Trang, Nguyen Huu Cong

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 75 - 81 Background: Autonomic testing may play an important role in the differentiation of multiple system atrophy (MSA) from Parkinson’s disease (PD).

Objective: To compare the severity of autonomic dysfunction between Parkinson’s disease and multiple system atrophy patients.

Methods: This was a cross-sectional study, including 82 patients with Parkinson’s disease and 45 patients with multiple system atrophy in International Neurosurgery Hospital. In this study, parasympathetic autonomic function was evaluated by the heart rate response to standing (30:15 ratio), heart rate variability with deep breathing, and with Valsalva manuever. Sympathetic autonomic function was evaluated by the sympathetic skin response, blood pressure response to standing, and blood pressure response to isometric exercise (sustained handgrip).

Results: The patients were clinically classified into two groups: PD (82) and MSA (45). PD and MSA patients showed similar patterns of autonomic dysfunction on heart rate response to standing and Valsalva manuever. In contrast, abnormal sympathetic skin response in PD and MSA patients was found in 30.3%

1Bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế

and 51.1%, respectively (p=0.022). Orthostatic hypotension was more frequent in MSA (33.3%) than in PD (6.1%) (p <0.001). Abnormality was more frequent in MSA than PD in realated to deep breathing test and isometric test (p <0.05).

Conclusions: Autonomic function was more severe in patients with MSA than PD.

Key words: Parkinson’s disease, multiple system atrophy, autonomic function test

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các bệnh thoái hóa thần kinh, thường gặp ở người lớn tuổi. Hội chứng Parkinson bao gồm nhiều bệnh: bệnh Parkinson tự phát, hội chứng Parkinson thứ phát do các nguyên nhân không phải thoái hóa, hội chứng Parkinson không điển hình do thoái hóa, và hội chứng Parkinson thoái hóa di truyền. Trong đó, hội chứng Parkinson không điển hình bao gồm bệnh teo đa hệ thống (MSA), liệt trên nhân tiến triển, thoái hóa vỏ não hạch nền, và sa sút trí tuệ thể Lewy⁽¹⁾.

Trong giai đoạn sớm, rối loạn thần kinh tự chủ thường không có triệu chứng và có thể phát hiện được bằng các test khảo sát. Khảo sát chức năng thần kinh tự chủ là một phương pháp không xâm lấn, có thể đánh giá độ nặng và đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ. Hơn nữa, các test thần kinh tự chủ có đủ độ nhạy trong việc phát hiện các bất thường trước khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện⁽²⁾.

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson do thoái hóa, đặc biệt là bệnh teo đa hệ thống. Tuy nhiên, cho tới nay tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu đi sâu vào nhóm bệnh Parkinson và chưa có công trình nghiên cứu nào so sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống một cách đầy đủ. Ngoài ra, sử dụng các test thần kinh tự chủ để phân biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống vẫn còn là vấn đề gây tranh luận⁽³⁾. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này.

Mục tiêu

So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân Parkinson và teo đa hệ thống điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2019. Chẩn đoán bệnh Parkinson trên lâm sàng bằng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Bệnh Parkinson và Rối Loạn Vận Động Thế Giới (MDS) năm 2015, chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống trên lâm sàng theo tiêu thuẩn đồng thuận của Hội Thần Kinh Hoa Kỳ và Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ năm 2008.

Tiêu chuẩn loại trừ

Hội chứng Parkinson thứ phát (do thuốc, độc chất, bệnh nhiễm, bệnh chuyển hóa, bệnh mạch máu não), hội chứng Parkinson trong các bệnh thoái hóa khác (liệt trên nhân tiến triển, sa sút trí tuệ thể Lewy, thoái hóa vỏ não – hạch nền), có bệnh lý tim mạch kèm theo (suy tim, loạn nhịp tim, đặt máy tạo nhịp tim), đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến tần số tim (nhóm Digitalis, các thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế thụ thể beta).

Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích và so sánh hai nhóm.

Các bước tiến hành và cách đo lường

Có 6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ được khảo sát, bao gồm: 3 test đánh giá chức năng đối giao cảm (test biến thiên nhịp tim theo tư thế, theo hít thở sâu, và theo nghiệm pháp Valsalva), 3 test đánh giá chức năng giao cảm (test biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng trường và test ghi đáp ứng giao cảm da).

Test thay đổi nhịp tim khi hít thở sâu: đặt hai điện cực để ghi điện tim trên ngực, một ở giữa xương đòn trái, và một ở trên xương ức. Bệnh nhân nằm nghỉ trong 5 phút, sau đó hít thở thật sâu với nhịp độ 6 lần/phút trong khoảng 1 phút.

Đánh giá chênh lệch nhịp tim giữa hít vào (khoảng R – R ngắn nhất) và thở ra (khoảng R – R dài nhất).

Test biến thiên nhịp tim và huyết áp khi thay đổi tư thế: Cho bệnh nhân nằm ngửa trên giường, đặt hai điện cực để ghi điện tim trên ngực. Đo huyết áp ở tư thế nằm, sau đó bắt đầu cho bệnh nhân đứng dậy. Đo huyết áp ở phút thứ 2 và thứ 5 sau khi đứng dậy. Đánh giá chênh lệch huyết áp khi nằm so với khi đứng. Đánh giá chênh lệch nhịp tim bằng tỷ số 30:15. Tỷ số 30:15 = khoảng R-R của nhịp tim thứ 30 sau khi đứng/khoảng R-R của nhịp tim thứ 15 sau khi đứng.

Test biến thiên nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva: Cho bệnh nhân hít sâu vào và thổi mạnh vào một cái ống có lực cản (nối với máy đo huyết áp), sao cho tạo được và duy trì áp lực 40mmHg trong 15 giây. Sau đó cho bệnh nhân nghỉ 3 phút là lặp lại nghiệm pháp này thêm 2 lần nữa. Chọn tỷ số Valsalva cao nhất trong 3 lần làm kết quả cuối cùng. Tỷ số Valsalva = nhịp tim nhanh nhất của pha 2/ nhịp tim chậm nhất của pha 4 (khoảng cách R-R dài nhất của pha 4/khoảng R-R ngắn nhất của pha 2)

Test thay đổi huyết áp khi vận động thể lực đẳng trường: Cho bệnh nhân nắm giữ máy đo

huyết áp trong 3 phút sao cho duy trì áp lực bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa của chính bệnh nhân. Đánh giá chênh lệch huyết áp khi gắng sức đẳng trường so với khi nghỉ ngơi.

Test ghi đáp ứng giao cảm da: Đặt các cặp điện cực ghi ở bàn tay và bàn chân, trong đó điện cực hoạt động ở gan bàn tay hay gan bàn chân, và điện cực đối chiếu đặt ở mu bàn tay.

Kích thích được thực hiện bằng đá lạnh và kích thích điện vào dây thần kinh. Quan sát điện thế đáp ứng trên màn hình.

Các biến số chính

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: giới tính, tuổi khởi bệnh, tuổi tại thời điểm nghiên cứu:

dựa vào hỏi người bệnh.

Đặc điểm bệnh Parkinson: thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS): dựa vào hỏi bệnh & khám lâm sàng.

Đặc điểm bệnh teo đa hệ thống: thang điểm UPDRS, thang điểm thống nhất đánh giá bệnh MSA (UMSARS): dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Đánh giá mức độ nặng tổn thương thần kinh tự chủ dựa theo phân độ Ewing⁽⁴⁾. Cách phân độ 1: biến định tính, chia làm 2 nhóm: bất thường và bình thường (nhóm bình thường là bao gồm phân độ bình thường và ranh giới theo Ewing).

Cách phân độ 2: biến định lượng, theo thang điểm Ewing. Điểm Ewing là tổng điểm của 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch (Bảng 1).

Bảng 1: Phân độ Ewing trong đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ

Test Chỉ số Bình thường Ranh giới Bất thường

Valsalva Chỉ số Valsalva ≥1,21 1,11 – 1,20 ≤1,10

Nhịp tim theo tư thế Chỉ số 30:15 ≥1,04 1,01 – 1,03 ≤1,00

Hít thở sâu Biến thiên nhịp tim giữa hít vào và thở ra ≥15 11 – 14 ≤10

Huyết áp theo tư thế Mức độ giảm huyết áp tâm thu ≤10 11 – 29 ≥30

Vận động đẳng trường Mức độ tăng huyết áp tâm trương ≥16 11 – 15 ≤10

Bảng 2: Điểm số theo phân độ Ewing

Phân độ Điểm số

Bình thường 0

Ranh giới 0,5

Bất thường 1

Phương pháp thống kê

Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 20.0. Sự tương quan giữa các biến số nếu có được khảo sát bằng phép kiểm chi

bình phương và phép kiểm chính xác Fisher cho các biến định tính; phép kiểm t-student cho các biến định lượng.

Y đức

Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 150/HĐĐĐ, ngày 5/5/2017.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tổng số có 82 bệnh nhân Parkinson và 45 bệnh nhân teo đa hệ thống (MSA) thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu từ 4/2017 đến 10/2019.

Bảng 3: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Parkinson(N=82) MSA (N=45) p Tỷ lệ nữ:nam 1,48:1 1,04:1 0,347 Tuổi khởi bệnh 55,82 ± 9,83 56,11 ± 7,79 0,863 Tuổi tại thời điểm NC 58,62 ± 1,11 58,67 ± 1,12 0,078 UPDRS trung bình 31 ± 19,2 34,9 ± 17,5 0,016

So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Không có sự khác biệt về chỉ số 30:15 và chỉ số Valsalva giữa nhóm Parkinson và teo đa hệ thống (p >0,05). Có sự khác biệt về mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống khi khảo sát trên test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường, và biến thiên huyết áp theo tư thế (p <0,05) (Bảng 4).

Bảng 4: So sánh giá trị các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Test khảo sát Parkinson (N=82) MSA (N=45) p

Hít thở sâu – biến thiên nhịp tim 11,04 ± 5,91 5,05 ± 3,27 <0,001

Thay đổi tư thế - Chỉ số 30:15 1,10 ± 0,11 1,06 ± 0,08 0,061

Nghiệm pháp Valsalva – Chỉ số Valsalva 1,24 ± 0,15 1,19 ± 0,15 0,078 Vận động thể lực đẳng trường – BTHA tâm trương 7,37 ± 6,87 4,36 ± 6,19 0,016 Huyết áp tư thế - BTHA tâm thu 0,05 ± 14,99 -18,64 ± 19,54 <0,001

Bảng 5: So sánh điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Nhóm Parkinson MSA p

Điểm Ewing 2,02 ± 1,12 3,22 ± 0,96 < 0,001

Có sự khác biệt về mức độ nặng tổn thương chức năng thần kinh tự chủ tính bằng thang điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống (p <0,001) (Bảng 5).

Bảng 6: So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Test khảo sát/Tỷ lệ bất thường Parkinson (N=82)

MSA (N=45) p Biến thiên nhịp tim với hít thở sâu 50% 88,9% <0,001

Biến thiên nhịp tim theo tư thế 19,5% 26,7% 0,352 Nghiệm pháp Valsalva 29,3% 44,4% 0,086 Vận động thể lực đẳng trường 59,8% 77,8% 0,04 Biến thiên huyết áp theo tư thế 6,1% 33,3% <0,001

Ghi đáp ứng giao cảm da 30,5% 51,1% 0,022

Tỷ lệ bất thường trên tất cả 6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ ở nhóm teo đa hệ thống đều cao hơn nhóm Parkinson. Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và MSA khi khảo sát

trên test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường, biến thiên huyết áp theo tư thế, và test ghi đáp ứng giao cảm da (p <0,05) (Bảng 6).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu 82 trường hợp Parkinson và 45 trường hợp teo đa hệ thống, sự khác biệt về số người mắc bệnh giữa giới nam và giới nữ của cả hai nhóm đều không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Tuổi khởi bệnh trung bình ở nhóm Parkinson và MSA là 55,82 ± 9,83 và 56,11 ± 7,79 (p=0,863). Tuổi tại thời điểm nghiên cứu trung bình ở nhóm Parkinson và MSA là 58,62 ± 1,11 và 58,62 ± 1,12 (p=0,977).

Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về tuổi tại thời điểm nghiên cứu cũng như tuổi khởi bệnh giữa 2 nhóm Parkinson và MSA. Ngoài ra, khi so sánh, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về mức độ nặng của bệnh dựa vào

thang điểm UPDRS giữa 2 nhóm bệnh Parkinson và MSA (p=0,254).

So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Ở điều kiện bình thường, có biến thiên nhịp tim theo nhịp thở: khi hít vào sâu thì nhịp tim tăng lên do giảm hoạt động của dây X, ngược lại khi thở ra thì nhịp tim giảm. Biến thiên nhịp tim trung bình trong nhóm MSA của chúng tôi là 5,05 nhịp/phút, thấp hơn so với nhóm Parkinson là 11,04 nhịp/phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Năm 2018, tác giả Pavy-LeTraon A vừa công bố nghiên cứu kết quả trên 96 bệnh nhân Parkinson và 46 bệnh nhân MSA tại Pháp, kết quả hoàn toàn giống với nghiên cứu của chúng tôi, biến thiên nhịp tim trung bình khi hít thở sâu ở nhóm MSA là 5,16 nhịp/phút, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson⁽⁵⁾. Năm 2015, tác giả Baschieri F cũng ghi nhận biến thiên nhịp trung bình với test hít thở sâu ở 34 bệnh nhân MSA là 5 nhịp/phút, tương đương trong nghiên cứu của chúng tôi, và thấp hơn so với nhóm 65 người bệnh Parkinson (12 nhịp/phút) (p <0,001)⁽⁶⁾. Khi khảo sát dựa vào tỷ lệ bất thường, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bất thường của test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu ở 45 bệnh nhân MSA trong nghiên cứu là 88,9%. Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu đã thực hiện của tác giả Bordet R (tỷ lệ bất thường hít thở sâu ở MSA là 89%), Kim WC (90,9%) và Tandon R (79%)^(7,8,9). Như vậy qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận bệnh MSA gây bất thường chức năng thần kinh đối giao cảm khá nặng, với tỷ lệ bất thường test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu khoảng 80- 90%, và tỷ lệ này đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh Parkinson.

Khi thực hiện test đáp ứng nhịp tim khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng, chúng tôi ghi nhận chỉ số 30:15 trung bình ở nhóm MSA là 1,06 ± 0,08, thấp hơn so với nhóm Parkinson là 1,1 ± 0,11. Kết quả này hoàn toàn giống với nghiên cứu năm 2018 của tác giả Pavy-LeTraon A (chỉ số 30:15 ở nhóm MSA là 1,06; Parkinson 1,1;

p=0,003)⁽⁵⁾. Tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu thấp hơn

tác giả Pavy-LeTraon A, nên trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về chỉ số 30:15 giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,061).

Khi khảo sát huyết áp theo tư thế, chúng tôi thấy có rối loạn chức năng giao cảm ở nhóm bệnh nhân Parkinson và đặc biệt là nhóm teo đa hệ thống, biểu hiện bằng hiện tượng giảm huyết áp tâm thu ở thời điểm 2 phút sau khi đứng, rõ nhất sau 3 phút và sau 5 phút, huyết áp vẫn còn giảm, cụ thể sau 3 phút, biến thiên huyết áp tâm thu trung bình ở nhóm MSA là -18,64 ± 19,54 mmHg, so với nhóm Parkinson là 0,05 ± 14,99 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001).

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Pavy-LeTraon A năm 2018 và Baschieri F năm 2015, với chênh lệch huyết áp tâm thu trung bình ở nhóm MSA lần lượt là -22,1 và -26 mmHg, nhiều hơn so với nhóm Parkinson (p <0,001)^(5,6). Khi tổng kết về tỷ lệ, tỷ lệ hạ huyết áp tư thế ở nhóm MSA trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson là 6,1% (p <0,001). Tỷ lệ này gần tương đương với tỷ lệ hạ huyết áp tư thế trong nghiên cứu năm 2015 của tác giả Tandon R (41,5% trên nhóm MSA), tuy nhiên lại thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của tác giả Kim WC (MSA 54,5%) và Pavy-LeTraon A (MSA 64%)^(5,8,9). Điều này có thể lý giải do 2 nguyên nhân, nguyên nhân thứ nhất có thể do chúng tôi không sử dụng nghiệm pháp bàn nghiêng khi thực hiện test. Nguyên nhân thứ 2 là do cách chọn tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp tư thế khác nhau.

Trong nghiên cứu, chúng tôi và tác giả Tandon R chọn ngưỡng bất thường là huyết áp tâm thu giảm 30 mmHg sau 3 phút khi đứng, đây là tiêu chuẩn nằm trong thang điểm Ewing, thang điểm kinh điển được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng thời đây cũng là tiêu chuẩn nằm trong tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán “rất có thể” là bệnh teo đa hệ thống⁽⁵⁾. Còn Pavy-LeTraon A và các tác giả khác đánh giá dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp tư thế theo Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ, huyết áp tâm thu giảm trên 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm

trên 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng hoặc nghiêng 60^o khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng. Chính vì vậy, khi dựa vào ngưỡng biến thiên huyết áp tâm thu 20 mmHg, tỷ lệ hạ huyết áp tư thế trong các nghiên cứu của các tác giả cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, điểm giống nhau giữa các nghiên cứu là tỷ lệ hạ huyết áp tư thế trong nhóm MSA đều cao hơn so với nhóm Parkinson.

Khi khảo sát biến thiên nhịp tim với nghiệm pháp Valsava, chúng tôi ghi nhận chỉ số Valsalva ở nhóm MSA là 1,19 ± 0,15, thấp hơn nhóm Parkinson (1,24 ± 0,15) (p=0,078). Khi khảo sát về mặt tỷ lệ, tỷ lệ bất thường test Valsalva ở nhóm MSA (44,4%) cao hơn nhóm Parkinson (29,3%), tuy nhiên khác biệt giữa 2 nhóm vẫn không có ý nghĩa thống kê (p=0,086). Tỷ lệ này của chúng tôi giống với nghiên cứu của tác giả Brisinda, với tỷ lệ bất thường test Valsalva ở nhóm Parkinson và MSA lần lượt là 26,1% và 46,1%, tác giả Tandon cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường test Valsalva ở 53 bệnh nhân MSA là 41,5%^(9,10). Tuy nhiên, tỷ lệ này lại thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả Kim WC và Pavy-LeTraon A^(5,8). Nguyên nhân có thể do độ nặng của bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu. Sau khi vận động thể lực đẳng trường, thông thường sẽ có tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương, biến thiên huyết áp tâm trương trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm Parkinson và MSA lần lượt là 7,37 ± 6,87 và 4,36 ± 6,19 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,016). Các nghiên cứu của tác giả Baschieri F, Kim WC và Pavy-LeTraon A có chỉ số biến thiên huyết áp tâm trương khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể lý giải là do phương pháp thực hiện test hơi khác nhau. Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi và Pavy-LeTraon A, bệnh nhân nắm giữ máy đo huyết áp trong 3 phút sao cho duy trì áp lực bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa của chính bệnh nhânvà tìm chênh lệch huyết áp sau 3 phút⁽⁵⁾. Còn trong nghiên cứu của Baschieri F và của Kim WC, tác giả cũng cho bệnh nhân duy trì áp lực bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa, nhưng chọn

đánh giá biến thiên huyết áp sau 5 phút^(6,8). Chính vì vậy, chỉ số biến thiên huyết áp hơi khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo Ewing, khi thực hiện test này, có thể cho bệnh nhân duy trì áp lực bóp tay đến tối đa 5 phút, và việc chọn đánh giá đáp ứng huyết áp tại thời điểm 3 phút hay 5 phút là tùy vào khả năng duy trì áp lực bóp tay của từng bệnh nhân, và tùy vào quy trình của từng phòng điện cơ⁽⁴⁾.

Đối với test ghi đáp ứng giao cảm da, chúng tôi thực hiện bằng cách kích thích điện vào dây thần kinh và quan sát điện thế đáp ứng trên màn hình. Bình thường, đáp ứng giao cảm da là một sóng 2 pha. Trong nghiên cứu của chúng tôi, test ghi đáp ứng giao cảm da bất thường ở 30,5%

bệnh nhân Parkinson và 51,1% bệnh nhân MSA, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,022). Trên thế giới, tác giả Bordet R và Pavy-LeTraon A cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường giao cảm da ở bệnh nhân MSA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson^(5,7). Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ bất thường giữa các nghiên cứu, nguyên nhân có thể do cỡ mẫu khác nhau và cách phân tích kết quả khác nhau. Tỷ lệ bất thường đáp ứng giao cảm da của chúng tôi và tác giả Bordet đều thấp hơn so với nghiên cứu của Pavy-LeTraon A.

Nguyên nhân là do chúng tôi và tác giả Bordet xem ghi đáp ứng giao cảm da là một test định tính, test gọi là bất thường nếu không có sóng đáp ứng trên màn hình⁽⁷⁾. Còn Pavy-LeTraon A phân tích kết quả không chỉ dựa vào có sóng đáp ứng hay không, mà tác giả còn dựa vào biên độ và thời gian tiềm của sóng đáp ứng, suy giảm biên độ rất nặng hoặc thời gian tiềm kéo dài đều là bất thường⁽⁵⁾. Chính vì vậy, tỷ lệ bất thường giao cảm da trong nghiên cứu của tác giả cao hơn.

Có nhiều bảng phân loại mức độ nặng dựa trên các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ. Trong đó, phân loại kinh điển nhất và sử dụng phổ biến nhất hiện nay là bảng phân loại của tác giả Ewing. Tác giả khảo sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp tim (theo tư thế, hít thở sâu, Valsalva) và 2 test khảo sát biến

thiên huyết áp (theo tư thế, vận động thể lực).

Dựa vào số mức độ bất thường, tác giả phân thành các nhóm: bình thường (0 điểm), ranh giới (0,5 điểm), và bất thường (1 điểm). Từ đó, tác giả tính tổng điểm của 5 test, gọi là điểm Ewing⁽⁴⁾. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Ewing của nhóm MSA là 3,22 ± 0,96, cao hơn so với nhóm Parkinson là 2,02 ± 0,96 (p <0,001). Kết quả này gần giống với nghiên cứu của tác giả Pavy- LeTraon A năm 2018, qua khảo sát 96 bệnh nhân Parkinson và 32 MSA, tác giả ghi nhận điểm Ewing trung bình của nhóm MSA là 2,98 ± 1,23, cao hơn nhóm Parkinson là 1,79 ± 1,28 (p

<0,001)⁽⁵⁾. Tác giả Brisinda khi khảo sát trên 23 bệnh nhân Parkinson và 13 MSA cũng ghi nhận điểm Ewing ở nhóm MSA cao hơn nhóm Parkinson và nhóm chứng⁽¹⁰⁾.

Tóm lại, qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận bệnh teo đa hệ thống gây bất thường thần kinh tự chủ rõ hơn và nặng hơn so với bệnh Parkinson. Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với y văn, đồng thời cũng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, trong đó rối loạn thần kinh tự chủ nặng là một trong các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống và giúp loại trừ chẩn đoán bệnh Parkinson⁽¹¹⁾. Trong các bệnh synuclein, rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ mức độ nhẹ, teo đa hệ thống gây rối loạn chức năng thần kinh tự chủ rõ rệt và nặng, trong khi đó, sa sút trí tuệ thể Lewy gây rối loạn tự chủ mức trung bình. Chính vì vậy, kết hợp giữa lâm sàng và sử dụng các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể giúp phân biệt các hội chứng Parkinson và bệnh Parkinson tự phát^(2,3).

KẾT LUẬN

- Về mức độ tổn thương thần kinh tự chủ tính bằng thang điểm Ewing, nhóm bệnh nhân teo đa hệ thống có bất thường thần kinh tự chủ nặng hơn nhóm Parkinson (điểm Ewing = 3,22 so với 2,02, p <0,001).

- Về tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ khảo sát riêng từng test, nhóm bệnh nhân teo đa hệ thống có tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ cao hơn nhóm Parkinson, khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát trên các test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp theo tư thế, test vận động thể lực đẳng trường, và test ghi đáp ứng giao cảm da (p <0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mcfarland Nr (2016). Diagnostic Approach to Atypical Parkinsonian Syndromes. Continuum, 22(4):1117-1142.

2. Low PA, Tomalia VA, Park KJ (2013). Autonomic function tests: some clinical applications. J Clin Neurol, 9(1):1-8.

3. Kimpinski K, Iodice V, Burton DD, et al (2012). The role of autonomic testing in the differentiation of Parkinson's disease from multiple system atrophy. J Neurol Sci, 317(1-2):92-96.

4. Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF, et al (1985). The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care, 8(5):491-498.

5. Pavy-Letraon A, Brefel-Courbon C, Dupouy J, et al (2018).

Combined cardiovascular and sweating autonomic testing to differentiate multiple system atrophy from Parkinson's disease.

Neurophysiol Clin, 48(2):103-110.

6. Baschieri F, Calandra-Buonaura G, Doria A, et al (2015).

Cardiovascular autonomic testing performed with a new integrated instrumental approach is useful in differentiating MSA-P from PD at an early stage. Parkinsonism Relat Disord, 21(5):477-482.

7. Bordet R, Benhadjali J, Destee A, et al (1996). Sympathetic skin response and R-R interval variability in multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's disease. Mov Disord, 11(3):268-272.

8. Kim WC, Lee HJ, Yang JW (1998). Autonomic dysfunction in de novo patients with idiopathic Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J Korean Neurol Assoc, 16(6):851-858.

9. Tandon R, Pradhan S (2015). Autonomic predominant multiple system atrophy in the context of Parkinsonian and cerebellar variants. Clin Neurol Neurosurg, 130(2):110-113.

10. Brisinda D, Sorbo AR, Di Giacopo R, et al (2014).

Cardiovascular autonomic nervous system evaluation in Parkinson disease and multiple system atrophy. J Neurol Sci, 336(1-2):197-202.

11. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, et al (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology, 71(9):670-676.

Ngày nhận bài báo: 04/12/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020