VAI TRÒ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
TIÊN ĐOÁN TOAN HÓA MÁU CỦA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Nguyễn Xuân Trang1, Nguyễn Long1, Võ Minh Tuấn2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Các chỉ số Doppler dòng máu thai nhi giúp theo dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ khi phát hiện bị toan hóa máu ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Cùng với Doppler động mạch (ĐM) rốn, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch, eo động mạch chủ cũng có giá trị tiên lượng cho kết cục chu sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
Mục tiêu: Xác định vai trò tiên đoán thai suy của Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậm tang trưởng trong tử cung.
Đối tượng - Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Lấy mẫu toàn bộ từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 8 năm 2020. Thực hiện siêu âm Dopler eo động mạch chủ các trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Trẻ sau sinh sẽ được đánh giá bảng điểm APGAR và xét nghiệm pH máu ĐM rốn để đánh giá tình trạng toan hóa máu.
Kết quả: Sau 5 tháng điều trị và theo dõi đầy đủ được 42 trường hợp, kết cục chu sinh bất lợi: pH máu ĐM rốn ≤7,1 chiếm 7,1% (3/42), pH trên 7,1 đến ≤7,2 chiếm 11,9% (5/42), pH trên 7,2 đến dưới 7,3 chiếm 42,9%
(18/42), có 5/42 trường hợp tử vong ngay sau sinh/ MLT, 2 TH tử vong sau 2 tuần. Trước sinh PI eo ĐM chủ bất thường chiếm 11,9%, IFI eo ĐM chủ bất thường (giảm ≤1) chiếm 33,3%. Trong dự báo pH máu ĐM rốn
≤7,2 độ nhạy của IFI eo ĐM chủ là 87,5% (KTC 95% 47,3-99,6); giá trị tiên đoán dương là 50,0% (KTC 95%
32,9 - 67,0); và giá trị tiên đoán âm là 96,4%.
Kết luận: PI và IFI eo ĐM chủ có giá trị trong tiên đoán kết cục chu sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Có thể áp dụng các giá trị bất thường PI và IFI eo ĐM chủ để có thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp, tuy nhiên cần các nghiên cứu can thiệp lớn hơn.
Từ khóa: thai chậm tăng trưởng trong tử cung, siêu âm dopler eo động mạch chủ
ABSTRACT
THE ROLE OF AORTIC ISTHMUS DOPPLER ASSESSMENT IN PREDICTING FETAL ACIDOSIS IN INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION FETUSES
Nguyen Xuan Trang, Nguyen Long, Vo Minh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 123 - 131 Background: Fetal Doppler velocimetric parameters aid in monitoring and deciding pregnancy termination timing by detecting fetal acidosis in intrauterine growth restriction (IUGR) fetuses. Along with Doppler velocimetry of umbilical, middle cerebral artery, and ductus venous, the aortic isthmus (AoI) Doppler assessment is also a possible indicator for adverse perinatal outcomes in IUGR fetuses.
Methods: This cross-sectional study includes all pregnancies with IUGR seen between March 2020 and August 2020. All IUGR fetuses with the indication of pregnancy termination were evaluated the AoI Doppler. The APGAR score at 1 and 5 minutes and umbilical cord arterial pH of the newborn were recorded to examine neonatal acidosis.
1Bệnh viện Từ Dũ 2Bộ môn Sản – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Results: There were 42 pregnancies recruited with the full medical record. Adverse perinatal outcomes included: umbilical cord arterial pH of ≤7.1: 3 cases (7.1%), above 7.1 and ≤7.2: 5 cases (11.9%), above 7.2 and
<7.3: 18 cases (42.9%); neonatal death right following delivery: 5 cases; neonatal death after 2 weeks: 2 cases.
Abnormal patterns of perinatal PI and IFI of AoI Doppler were observed in 11.9% and 33.3% cases, respectively.
The sensitivity, positive predictive value, and negative predictive value of IFI of AoI Doppler in predicting umbilical cord arterial oH of ≤ 7.2 was 87.5% (95% CI 47.3%-99.6%), 50.0% (95% CI 32.9%-67.0%), and 96.4%, respectively.
Conclusions: The PI and IFI of AoI Doppler play potential roles in predicting adverse perinatal outcomes in IUGR fetuses. Abnormal patterns of PI and IFI of AoI Doppler could be used for detecting the proper pregnancy termination timing. More extensive intervention studies are needed to validate their roles.
Keywords: intrauterine growth restriction, aortic isthmus Doppler
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại bệnh viện Từ Dũ, thai chậm tăng trưởng vẫn là một vấn đề sản khoa thường gặp và gây khó khăn trong chẩn đoán và xử trí. Khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ hiện đang là nơi tập trung điều trị cho các thai kỳ có bệnh lý như tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, đái tháo đường và thai, nhau tiền đạo nhau cài răng lược, ối vỡ non, Năm 2019, tổng số phụ điều trị tại khoa Sản A là 36.285, trong đó có 1.929 trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung cần phải chấm dứt thai kỳ. Bệnh viện Từ Dũ đã đưa ra phác đồ chẩn đoán và xử trí những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung tại bệnh viện. Phác đồ thai chậm tăng trưởng cập nhật mới nhất là vào ngày 6 tháng 9 năm 2019, đã đưa các tiêu chuẩn chẩn đoán thai chậm tăng trưởng mới nhất và phần xử trí đã phân theo chẩn đoán thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm hay muộn, cũng như cập nhật thêm giá trị các kết quả của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch, chỉ số não nhau CPR, CTG điện toán và eo động mạch chủ (ĐMC).
Tiêu chuẩn chẩn đoán thai chậm tăng trưởng là ước lượng cân nặng thai nhi dưới bách phân vị thứ 3 theo tuổi thai hoặc dưới 10 và kèm theo bất thường Doppler. Siêu âm Doppler được sử dụng để đánh giá chức năng bánh nhau và phân giai đoạn của thai chậm tăng trưởng gồm Doppler ĐM rốn, ĐM tử cung, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch. Siêu âm Doppler eo ĐM chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của mạch máu não và tuần hoàn hệ thống, đại diện cho
bước tiếp theo của chuỗi bắt đầu với bất thường Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa. Bất thường Doppler eo ĐM chủ có liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi, xảy ra trước bất thường ống tĩnh mạch khoảng 1 tuần.
Eo ĐM chủ là phần của ĐM chủ giữa điểm xuất phát của ĐM dưới đòn trái và điểm giao nhau của ống ĐM và ĐM chủ xuống; nó đánh dấu sự phân tách một phần dòng máu của thai nhi xuất phát từ tâm thất phải và trái. Vai trò tiềm năng của dòng máu trong eo ĐM chủ đã được đề xuất như là một chỉ báo về sự tiến triển của sự suy giảm huyết động của thai nhi trong thai chậm tăng trưởng, đặc biệt là một dấu hiệu ngắn hạn của kết cục chu sinh bất lợi, cũng như là một yếu tố dự đoán dài hạn về kết quả phát triển thần kinh(1). Eo ĐM chủ là kết nối dòng máu giữa tâm thất phải (chủ yếu cung cấp tuần hoàn hệ thống và nhau thai) và tâm thất trái (nguồn cung cấp máu cho tuần hoàn não). Do đó, các dạng sóng của dòng máu qua eo ĐM chủ phản ánh sự cân bằng giữa quá trình tống máu từ các tâm thất và sức cản mạch máu. Trong điều kiện bình thường, sức cản của nhau thai nhỏ hơn sức cản mạch máu ở các phần trên của hệ tuần hoàn thai nhi. Thông thường, chuyển động của dòng máu trong eo ĐM chủ là hướng về phía trước, tức là đến ĐM chủ xuống. Sự gia tăng sức cản của nhau thai ở những thai nhi bị suy nhau thai làm đảo ngược hướng của dòng máu qua eo, ám chỉ một tình trạng bệnh lý. Theo một số tác giả, triệu chứng này có trước tình trạng mất bù huyết động(1). Như vậy, thông số siêu âm
Doppler của eo ĐM chủ sẽ thay đổi trước khi có sự thay đổi của Doppler ống tĩnh mạch, nên eo ĐM chủ sẽ là dự báo tình trạng nhiễm toan máu ở thai khi thai bắt đầu có sự thay đổi trên Dopper ĐM rốn và ĐM não giữa.
Mục tiêu
(1) Mô tả phân bố của đặc điểm Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậm tăng trưởng có chỉ định chấm dứt thai kỳ.
(2) Phân tích giá trị của siêu âm Doppler eo động mạch chủ, động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch cho tình trạng sức khỏe thai nhi dựa trên pH máu động mạch rốn.
Mục tiêu
Xác định vai trò tiên đoán thai suy của Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuThực hiện từ tháng 5/2020 đến tháng 7/2020 trên những thai kỳ được chẩn đoán thai chậm tăng trưởng (TCTT) trong tử cung, có chỉ định chấm dứt thai kỳ và thai nhi được thử pH máu động mạch rốn sau sinh thường hoặc sinh mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ các trường hợp: có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, thai nhi có Doppler ĐM rốn bình thường, đa thai, thiếu dữ kiện:
như không xác định được pH máu ĐM rốn, nhiễm trùng bào thai, ối vỡ non, thai có bất thường về hình thái học, dị tật bẩm sinh (DTBS) và có bất thường về nhiễm sắc thể (NST), bệnh nhân bỏ cuộc.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu.
Cỡ mẫu
Với mục tiêu mô tả siêu âm tỉ lệ eo ĐM chủ, tỉ lệ ĐM rốn bất thường bất thường trên cùng 1 nhóm đối tượng được chẩn đoán thai chậm tăng trưởng, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 tỉ lệ dạng bắt cặp. Theo tác giả Del
Rio M 2008(2) tỉ lệ P1=0,51 độ nhạy của xét nghiệm tham khảo: độ nhạy siêu âm PI eo ĐM chủ AoI-RI=0,51. Theo tác giả Flood K 2014(3) tỉ lệ P2=0,85 độ nhạy của xét nghiệm đối chứng: độ nhạy siêu âm ĐM rốn UA=0,85. Với sai lầm loại 1=0,05, sai lầm loại 2=0,2, cỡ mẫu cần có ít nhất là 41 trường hợp thai chậm tăng trưởng.
Trong thời gian từ 1/3/2020 đến tháng 1/8/2020 chúng tôi thu thập được 51 trường hợp nhập khoa Sản A thỏa tiêu chuẩn nhận, đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi theo dõi tất cả những trường hợp này đến khi sinh có 7 trường hợp sinh ngã âm đạo, 35 trường hợp mổ lấy thai. Trong đó chúng tôi loại 9 trường hợp ra khỏi nghiên cứu vì 6 ca sinh trong đêm không lấy pH máu, 3 ca MLT lấy pH máu không đạt chuẩn. Cuối cùng chúng tôi còn 42 trường hợp đủ dữ kiện.
Phương pháp tiến hành Lấy mẫu toàn bộ
Bước 1: Thu nhận vào nghiên cứu tại khoa Sản A Tại khoa Sản A khi thai phụ mang thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ, bác sĩ điều trị sẽ hội chẩn Ban chủ nhiệm khoa. Sau khi Ban chủ nhiệm khoa đánh giá lại diễn tiến bệnh và đồng thuận ký chỉ định chấm dứt thai kỳ, hồ sơ được tập trung lại cho nhóm nghiên cứu mời thai phụ tham gia nghiên cứu.
Sau khi thai phụ có chỉ định chấm dứt thai kỳ, tại phòng tư vấn của Khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ, nghiên cứu viên sẽ xem xét tiêu chuẩn nhận loại nếu sản phụ đủ điều kiện sẽ nhận và nghiên cứu. Nghiên cứu viên sẽ đọc bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải thích mục đích và phương pháp tiến hành nghiên cứu, cũng như giải đáp thắc mắc của thai phụ về nghiên cứu. Nếu đồng ý tham gia, thai phụ sẽ ký vào bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu, sẽ được tiếp tục theo dõi điều trị theo phác đồ của bệnh viện, không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào.
Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các thông tin của sản phụ và thai vào phiếu thu thập số liệu.
Bước 2: Siêu âm Doppler các mạch máu (theo phác đồ) và eo ĐM chủ
Khi thai phụ có chỉ định chấm dứt thai kỳ, nghiên cứu viên sẽ sẽ thực hiện siêu âm các mạch máu trong cùng ngày ký chỉ định chấm dứt thai kỳ bao gồm: ĐM rốn, ĐM não giữa, ống tĩnh mạch kết hợp thêm siêu âm Doppler eo ĐM chủ ngay tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ.
Bước 3: Thu nhận pH máu ĐM rốn
Khi thai phụ được chuyển lên phòng mổ của khoa Gây mê Hồi sức hoặc khoa Sanh, các bạn nữ hộ sinh (NHS) trực sẽ gọi cho bác sĩ thực hiện đề tài để chuẩn bị cho việc lấy máu cuống rốn.
Sau khi sổ thai, bác sĩ trong nhóm nghiên cứu tham gia kíp phẫu thuật hoặc bác sĩ đang đỡ sinh sẽ dùng kim vô trùng đã có tráng chất chống đông Heparin, lấy máu ĐM rốn còn mạch đập và hướng về phía mẹ. Ngay sau đó, ống tiêm đã lấy máu sẽ được vùi ngay vào đất sét để khóa đầu kim lại, đảm bảo không để lọt khí từ ngoài vào gây sai lệch kết quả. Sau đó vận chuyển mẫu ống tiêm và di chuyển về khoa sơ sinh để thực hiện xét nghiệm ngay trong vòng 5 phút. Kết quả xét nghiệm sẽ được thực hiện bằng máy GEM 3500.
Bước 4: Kết thúc nghiên cứu
Nghiên cứu viên tổng hợp và hoàn chỉnh các phiếu thu thập của mỗi thai phụ và kết quả pH máu và tình trạng và APGAR trẻ sau sinh; kiểm tra lại những số liệu thiếu bằng cách đối chiếu với hồ sơ bệnh án hay phỏng vấn người bệnh, phân tích xử lý số liệu và viết luận án.
Dù là thiết kế cắt ngang chấm dứt nghiên cứu ở thời điểm cùng ngày sinh tuy nhiên chúng tôi cũng theo dõi các bé sơ sinh có điều trị tại khoa Sơ sinh sẽ được nhóm nghiên cứu theo dõi tiếp 14 ngày. Kết quả điều trị 14 ngày của trẻ sẽ được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án sơ sinh để đánh giá kết cục của bé.
Định nghĩa những biến quan trọng
Chúng tôi định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán thai chậm tăng trưởng(4) (1) ước lượng cân nặng thai <bách phân vị thứ 3 theo tuổi thai hoặc (2)
<bách phân vị thứ 10 kèm theo bất thường Doppler.
Chỉ định chấm dứt thai kỳ chậm tăng trưởng trong tử cung tại bệnh viện Từ Dũ bao gồm (1) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 1: chấm dứt thai kỳ khi thai được 37 tuần, (2) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 2: chấm dứt thai kỳ khi thai 32 tuần, (3) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 3:
chấm dứt thai kỳ khi thai 30 tuần, (4) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 4: chấm dứt thai kỳ khi thai 28 tuần, (5) tiêu chuẩn chấm dứt thai kỳ do các bệnh lý khác của mẹ kèm theo như tiền sản giật nặng không đáp ứng với điều trị nội sau 24- 48g, ối vỡ non, đái tháo đường có biến chứng nặng và mất kiểm soát đường huyết, non-stress test không đáp ứng.
Siêu âm Doppler eo ĐM chủ: eo ĐM chủ được xác định bằng siêu âm 2D trên lát cắt dọc cung ĐMC, mặt cắt 3 mạch máu hay mặt cắt khí quản. Quan sát phổ của sóng và dạng sóng. Khi trên màn hình xuất hiện từ 4-6 chu kỳ sóng đều nhau thì cố định màn hình(5). Đo và ghi nhận chỉ số xung của Doppler eo ĐM chủ. Để đánh giá eo ĐM chủ, nên thiết lập vận tốc tối đa Doppler được điều chỉnh thành giá trị cao để các dòng máu trong mạch lớn có màu sắc đồng nhất, không có nhiễu. Mặt phẳng quét đã được điều chỉnh để có được góc tới càng gần 0° càng tốt và luôn luôn <15°. Các bản ghi được thực hiện khi không có chuyển động của thai nhi. Khảo sát vận tốc Doppler eo ĐM chủ thai nhi đã được thực hiện như đã mô tả trước đây ở cả mặt cắt dọc cung ĐM chủ hay mặt cắt ba mạch máu và khí quản, vì cả hai mặt cắt siêu âm của đoạn mạch máu này đã được chứng minh là cung cấp các thông số Doppler lặp lại. Đối với mỗi khảo sát, các thông số sau được đo và so sánh với khoảng tham chiếu: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV) và vận tốc tối đa trung bình theo thời gian (TAMXV), chỉ số xung (PI) và chỉ số kháng (RI). Công thức tính IFI=(S+D)/S = (vận tốc đỉnh tâm thu + cuối tâm trương)/vận tốc cuối tâm trương.
- Phân loại phổ sóng Doppler eo ĐM chủ
gồm: cho lưu lượng máu eo ĐMC có thể chia làm 5 type khác nhau như sau(6):
(1) Loại 1: IFI >1, khi dòng chảy là phụt tới trong suốt chu chuyển tim,
(2) Loại 2: IFI =1, khi không có dòng chảy tâm trương,
(3) Loại 3: 0<IFI<1, khi dòng chảy tâm trương là phụt ngược nhưng tổng lưu lượng dòng chảy ròng vẫn là phụt tới,
(4) loại 4: IFI=0, khi dòng chảy tới và dòng phụt ngược bằng nhau,
(5) loại 5: IFI<0, khi lưu lượng dòng chảy ròng là phụt ngược.
- Phân nhóm IFI(6):
(1) nhóm 1: IFI bình thường khi >1, (2) nhóm 2: IFI bất thường khi ≤1.
Chuẩn hóa dữ liệu siêu âm mạch máu theo tuần thai: để chuẩn hóa dữ liệu siêu âm theo tuần thai chúng tôi điền các giá trị tuần thai ở thời điểm siêu âm và các thông số siêu âm vào
trang web của FMF
https://fetalmedicine.org/research/doppler để tính ra giá trị bách phân vị (BPV) theo tuần thai.
Ngưỡng cắt bất thường cho các biến siêu âm mạch máu: PI ĐM rốn bất thường khi >BPV 95(7), hình dạng động mạch não giữa (ĐMNG) bất thường: khi có (2) mất sóng tâm trương hoặc (3) sóng tâm trương đảo ngược(7); PI ĐMNG bất thường khi < BPV 5(8); PSV ĐMNG bất thường khi > BPV 95(8); PI ống tĩnh mạch (TM) bất thường khi > BPV 95(9), hình dạng ống TM bất thường khi (2) mất sóng a hoặc (3) sóng a đảo ngược(9); PSV eo ĐM chủ bất thường khi > BPV 95, IFI eo ĐM chủ bất thường khi IFI ≤1(6); CPR bất thường khi < BPV 5(7).
Ghi nhận kết quả chu sinh trong thời gian con nằm tại đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực ở thời điểm 14 ngày nằm viện. Đánh giá sơ sinh bao gồm cân nặng sơ sinh, pH động mạch rốn và điểm Apgar lúc 5 phút. Trong đó pH máu động mạch rốn, chia 3 mức độ nhiễm toan(10):
(1) Nhẹ (pH 7,21-7,30), (2) trung bình (pH 7,11-7,20),
(3) nặng (pH ≤7,10).
Các thông số kết cục chu sinh là: thai chết lưu và tử vong sơ sinh, hội chứng suy hô hấp, viêm phổi, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất độ III/IV, viêm ruột hoại tử (NEC), thở nhanh thoáng qua.
Phân tích thống kê
Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA 13.0, StataCorp LLC, Lakeway Drive College Station, Texas, USA.
Thống kê mô tả được tính toán cho tất cả các biến được thu nhận trong nghiên cứu này. Các giá trị siêu âm mạch máu bao gồm vận tốc và chỉ số trở kháng có điểm cut-off bpv thứ 95 và thứ 5 cho mỗi thông số được coi là phân loại bệnh lý.
Giá trị dự đoán của AoI và các biến đổi Doppler khác trong việc dự đoán toan hóa máu trung bình nặng được đánh giá bằng cách ước lượng độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 557/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 28/10/2019.
KẾT QUẢ
Trong 42 trường hợp tham gia nghiên cứu tuổi thai lúc chấm dứt thai kỳ của các đối tượng tham gia là 31,7±1,9 tuần, trong đó nhỏ nhất có 1 trường hợp có tuổi thai 28,1 tuần và lớn nhất có 8 trường hợp 34 tuần. Nhóm tuổi thai trên 32 đến ≤34 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 50,0%
(23/42), thấp nhất là nhóm tuổi thai từ 28 đến ≤30 tuần chiếm tỉ lệ 23,8% (10/42).
Thời gian dưỡng thai trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 2,2±1,7 ngày.
Trong đó có 6 trường hợp phải chấm dứt thai kỳ chiếm tỉ lệ 14,3% (6/42), dưỡng thai từ 1-2 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 50,0% (21/42), tiếp đến là dưỡng thai 3-5 ngày chiếm tỉ lệ 28,6% (12/42), thấp nhất là dưỡng thai được 6-7 ngày chiếm tỉ lệ 7,1% (3/42). Trong đó nhóm có thời gian dưỡng thai ≤2 ngày có 6/27 trường hợp tử vong,
trong khi nhóm có thời gian dưỡng thai ≥ 3 ngày chỉ có 1/15 các trường hợp trong nghiên cứu này đều được sử dụng thuốc corticosteroids hỗ trợ phổi thai nhi theo đúng khuyến cáo của phác đồ bệnh viện Từ Dũ xử lý thai chậm tăng trưởng trước khi chấm dứt thai kỳ. Có những trường hợp nhập viện trong tình trạng bệnh lý tiền sản giật nặng, cần chấm dứt thai kỳ ngay, nhưng các bác sĩ tại khoa đã cố gắng điều trị nội khoa, đảm bảo thời gian để hoàn tất liệu pháp hổ trợ phổi thai nhi. Mục tiêu điều trị là chấm dứt thai kỳ đúng thời điểm. Thời điểm chấm dứt thai kỳ được lựa chọn là khi nguy cơ thai chết trong tử cung lớn hơn nguy cơ chết sau sinh.
Bảng 1: Đặc điểm thai kỳ
Đặc điểm Tổng
(n=42)
Tỷ lệ (%) Tuổi thai lúc chấm dứt thai kỳ 31,7±1,9
Từ 28 đến ≤30 tuần 10 23,8
Trên 30 đến ≤32 tuần 11 26,2 Trên 32 đến ≤34 tuần 21 50,0 Thời gian dưỡng thai 2,2±1,7
Không dưỡng thai 6 14,3
Từ 1 đến 2 ngày 21 50,0
Từ 3 đến 5 ngày 12 28,6
Từ 6 đến 7 ngày 3 7,1
Bệnh lý mẹ
Tiền sản giật (TSG) nặng 19 45,2 Đái tháo đường (ĐTĐ) và thai 10 23,8
ĐTĐ và TSG 8 19,0
TSG chưa dấu hiệu nặng 2 4,8 Tăng huyết áp (THA) mạn 1 2,4
Bệnh thận 1 2,4
Ối vỡ non 1 2,4
Bảng 2: Đặc điểm siêu âm thai
Đặc điểm Tổng
(n=42)
Tỷ lệ (%) Chỉ số ối (AFI) 9,1±1,9*
≤ 5 2 4,8
> 5 40 95,2
ĐM rốn
PI 1,2 (1,1-1,3)*
Bình thường (< 95 BPV) 18 42,9 Bất thường (≥ 95 BPV) 24 57,1
Hình dạng Doppler
Bình thường 35 83,3
Bất thường (Mất sóng tâm trương) 7 16,7 ĐM não giữa
Đặc điểm Tổng
(n=42)
Tỷ lệ (%)
PI 1,4±0,2*
Bình thường (> 5 BPV) 17 40,5 Bất thường (≤ 5 BPV) 25 59,5
PSV 53,1±9,5*
Bình thường (< 95 BPV) 33 78,6
Bất thường (≥ 95 BPV) 9 21,4
Hình dạng ống tĩnh mạch
Bình thường 42 100
Bất thường (mất sóng a) 0 0
Chỉ số CPR 1,1 (0,9-1,3)**
Bình thường (≥ 5 BPV) 0 0,0
Bất thường (< 5 BPV) 42 100,0 Eo động mạch chủ 2,25 (2,1-2,6)**
PI
Bình thường (≤ 95 BPV) 37 88,1 Bất thường (> 95 BPV) 5 11,9
IFI 1,1±0,1*
<1 5 11,9
=1 9 21,4
>1 (bình thường) 28 66,7 Kết luận siêu âm
TCTT giai đoạn 1 35 83,3
TCTT giai đoạn 2 7 16,7
TCTT giai đoạn 3 0 0
* Trung bình ± độ lệch chuẩn
** Trung vị (tứ phân vị 25-75%)
Nhóm PI eo ĐM chủ bình thường chiếm đa số trong nghiên cứu 88,9%, nhóm bất thường chiếm 11,9%. Trong nghiên cứu này không có nhóm thai có dòng chảy ngược bất thường Doppler eo ĐM chủ, chỉ có nhóm có dòng chảy xuôi hoàn toàn IFI>1 và nhóm có dòng chảy tâm trương triệt tiêu IFI=1 và IFI<1 là nhóm xuất hiện một số sóng tâm trương đảo ngược nhưng dòng chảy xuôi vẫn chiếm ưu thế. Nhóm Doppler eo ĐM chủ có dòng chảy xuôi hoàn toàn là IFI>1 chiếm 66,7% (khoảng 2/3), còn lại là nhóm có IFI giảm ≤1 chiếm 33,3% (khoảng 1/3).
Kết quả thai kỳ Bảng 3: Kết quả thai kỳ
Đặc điểm Tổng
(n=42)
Tỷ lệ (%) Chỉ định chấm dứt thai kỳ
Khởi phát chuyển dạ thất bại/TSG nặng 29 69,0
NST không đáp ứng 9 21,4
Ối vỡ non 3 7,1
Thiểu ối nặng 1 2,4
Đặc điểm Tổng (n=42)
Tỷ lệ (%) Phương pháp sinh
Mổ lấy thai 35 83,3
Sinh ngả âm đạo 7 16,7
Cân nặng con 1347,6 ± 383,9*
Dưới 1000 8 19,0
Từ 1000-1200 8 19,0
Trên 1200 đến 1500 8 19,0
Trên 1500 18 42,9
pH máu ĐM rốn 7,29 (7,24-7,3)**
≤ 7,1 3 7,1
Trên 7,1 đến ≤ 7,2 5 11,9
Trên 7,2 đến dưới 7,3 18 42,9
≥7,3 16 38,1
APGAR 1 phút
Rất thấp (0-3) 7 16,7
Khá thấp (4-6) 29 69,0
Bình thường (7-10) 6 14,3
APGAR 5 phút
Rất thấp (0-3) 4 9,5
Khá thấp (4-6) 14 33,3
Bình thường (7-10) 24 57,1
Bệnh suất và tử suất sơ sinh
Suy hô hấp cấp 33 78,6
Viêm phổi 30 71,4
Viêm ruột hoại tử 17 40,5
Tử vong ngay sau sinh 5 11,9
Xuất huyết não độ 3/4 3 7,1
Thở nhanh thoáng qua 3 7,1
Tử vong sau 7 ngày 2 4,8
Kết cục sơ sinh 14 ngày
Sống 35 83,3
Tử vong 7 16,7
Phương pháp sinh của các đối tượng tham gia nghiên cứu chủ yếu là mổ lấy thai chiếm 83,3% (35/42), sinh ngả âm đạo chỉ có 7 trường hợp chiếm 16,7%. Nhóm chỉ đinh mổ lấy thai là do NST không đáp ứng chiếm 9/42 ca (21,4%),
ngoài ra lý do mổ là do thiểu ối nặng và ối vỡ non (4 ca), ngôi ngang (4 ca), và hầu hết còn lại là do khởi phát chuyển dạ thất bại ở những trường hợp tiền sản giật nặng.
Sau sinh hoặc mổ lấy trẻ sơ sinh được thử pH máu động mạch rốn, pH máu ĐM rốn có trung vị 7,29 (tứ phân vị 25-75 là 7,24-7,3). Mẫu nghiên cứu này chỉ có 7 trường hợp là thai chậm tăng trưởng giai đoạn 2 còn lại là giai đoạn 1, nên pH máu >7,3 chiếm 38,1%. Nhóm có pH máu <7,2 là 7 ca 17%. Chỉ có 3 trường hợp là nhiễm toan rất nặng có pH máu <7,1. Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và pH máu cũng được chứng minh tương tự trong một phân tích tổng hợp của Malin 2010(11) gồm 51 nghiên cứu thuần tập và bệnh chứng bao gồm hơn 480.000 trẻ sơ sinh, phân tích phân nhóm chỉ ra mối liên quan mạnh nhất giữa tỷ lệ bệnh suất sơ sinh và pH ở ngưỡng pH là 7,0 (OR=12,5, KTC 95% 6,1-25,6);
tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh liên quan mạnh nhất là ở ngưỡng pH 7,1 (OR 7,1, KTC 95% 3,3-15,3).
Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu trung bình nặng ở trẻ sau sinh
Các yếu tố siêu âm tiên lượng tình trạng toan hóa máu trung bình nặng (Ph ≤2) ở trẻ sơ sinh có độ chính xác dao động từ 40,4 đến 92,8%. Trong đó độ chính xác của yếu tố siêu âm hình dạng ĐM rốn (ĐMR), IFI và PI eo ĐM chủ có giá trị tiên đoán tốt >80%. Độ nhạy của các yếu tố: chỉ có IFI eo ĐMC trên 80%, còn lại các SA mạch máu khác giá trị tiên đoán có độ nhạy tử 50 đến
<80%. Độ đặc hiệu trên 80% ở các yếu tố hình dạng ĐMR, PSV ĐMNG, PI Eo ĐMC có giá trị tiên đoán tốt.
Bảng 4: Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu trung bình nặng pH≤ 7,2 ở trẻ sau sinh
Đặc điểm Độ chính xác (KTC 95%)
Độ nhạy (KTC 95%)
Độ đặc hiệu (KTC 95%)
Tiên đoán dương (KTC 95%)
Tiên đoán âm (KTC 95%)
AUC (KTC 95%)
PI ĐMR 52,3
36,4 - 68,0
75,0 34,9 - 96,8
47, 29,7 - 64,8
25,0 16,6 - 35,7
88,8 69,5 - 96,5
0,61 0,40-0,82 Hình dạng ĐMR 92,8
80,5 - 98,5
75,0 34,9 - 96,8
97,0 84,6 - 99,9
85,7 45,5 - 97,7
94,2 83,2 - 98,2
0,86 0,67-1,00
PI ĐMNG 40,4
25,6 - 56,7
50,0 15,7 - 84,3
38,2 22,1 - 56,4
16,0 8,3 - 28,5
76,4 59,0 - 88,0
0,44 0,22-0,67
PSV ĐMNG 73,8
57,9 - 86,1
37,5 8,5 - 75,5
82,3 65,4 - 93,2
33,3 13,6 - 61,2
84,8 76,2 - 90,7
0,60 0,37-0,83
Đặc điểm Độ chính xác (KTC 95%)
Độ nhạy (KTC 95%)
Độ đặc hiệu (KTC 95%)
Tiên đoán dương (KTC 95%)
Tiên đoán âm (KTC 95%)
AUC (KTC 95%) IFI Eo ĐMC 80,9
65,8 - 91,4
87,5 47,3 - 99,6
79,4 62,1 - 91,3
50,0 32,9 - 67,0
96,4 81,0 - 99,4
0,16 0,67-0,99
PI Eo ĐMC 88,1
74,3 - 96,0
50,0 15,7 - 84,3
97,0 84,6 - 99,9
80,0 33,9 - 96,8
89,1 80,4 - 94,3
0,84 0,67-0,99
BÀN LUẬN
Tác giả Del Rio M(2) kết cục chu sinh bất lợi có sự liên hệ đáng kể với sự tăng PI eo ĐM chủ (AUC 0,77; 95% CI, 0,63–0,92; p <0,005). Sự xuất hiện của dòng máu chảy ngược trong eo ĐM chủ có liên quan chặt chẽ đến kết quả chu sinh bất lợi, đặc biệt là thai lưu trong tử cung. Thai nhi sinh non có chậm tăng trưởng cho thấy vận tốc tuyệt đối trong eo ĐM chủ giảm, và rất có thể phản ánh lưu lượng máu toàn thân giảm.
Nghiên cứu của Abdelrazzaq K năm 2013 tại Thổ Nhĩ Kỳ(12) đã chứng minh thông số Doppler eo ĐM chủ là hữu ích để xác định trước tình trạng xấu đi của dòng chảy trong ống tĩnh mạch và chuyển sang tình trạng nhiễm toan thai nhi ở thai chậm tăng trưởng. Dữ liệu cho thấy vai trò tiềm năng của siêu âm Doppler eo ĐM chủ trong theo dõi lâm sàng những thai chậm tăng trưởng nghiêm trọng.
Giá trị tiên đoán toan hóa máu nặng của IFI và PI eo ĐM não giữa tương đối tốt, với IFI có độ chính xác 80,9%, độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 79,4%, tiên đoán dương 50,0%, tiên đoán âm 96,4%; PI có có độ chính xác 88,1%, độ nhạy 50,0%, độ đặc hiệu 97,0%, tiên đoán dương 80,0%, tiên đoán âm 89,1%. Tương tự theo tác giả Del Rio M(2) kết cục chu sinh bất lợi có sự liên hệ đáng kể với sự tăng PI eo ĐM chủ (AUC 0,77;
95% CI, 0,63–0,92; p <0,005). Tương quan có ý nghĩa (p <0,001) được tìm ra giữa dòng chảy ngược trong eo ĐM chủ và kết cục chu sinh bất lợi, tỷ lệ tử vong chung cao hơn ở nhóm dòng chảy ngược (70% vs 4,8%, p <0,001). Trong 80%
các thai thì sự đảo ngược dòng chảy trong eo ĐM chủ diễn ra trước trong ống tĩnh mạch từ 24–48 h. Tác giả kết luận cho thấy rằng sự xuất hiện của dòng máu chảy ngược trong eo ĐM chủ có liên quan chặt chẽ đến kết quả chu sinh bất lợi, đặc biệt là thai lưu trong tử cung. Thai nhi
sinh non có chậm tăng trưởng cho thấy vận tốc tuyệt đối trong eo ĐM chủ giảm, và rất có thể phản ánh lưu lượng máu toàn thân giảm.
Nghiên cứu của Abdelrazzaq K năm 2013 tại Thổ Nhĩ Kỳ(9) đã chứng minh thông số Doppler eo ĐM chủ là hữu ích để xác định trước tình trạng xấu đi của dòng chảy trong ống tĩnh mạch và chuyển sang tình trạng nhiễm toan thai nhi ở thai chậm tăng trưởng.
Những kết quả này chứng minh rằng dòng chảy eo ĐM chủ bất thường làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh.
Hạn chế của nghiên cứu
Mối tương quan tốt nhất giữa eo ĐM chủ và kết cục chu sinh đạt được khi dạng sóng Doppler được phân loại là xuôi dòng hoặc ngược dòng. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, do mẫu nghiên cứu nhận vô là những trường hợp thai chậm tăng trưởng giai đoạn 1 và 2, không có giai đoạn 3,4 nên nghiên cứu cũng thu nhận được IFI loại 1, 2, và 3 là nhóm bắt đầu có dòng phụt ngược.
Siêu âm Doppler mạch máu là một kỹ thuật khó, đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm, tuân thủ đúng các kỹ thuật yêu cầu và cần một máy siêu âm đủ tiêu chuẩn cần thiết để tránh những sai số có thể có. Do đó, cần chuyên gia chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm để thực thi và thiết bị siêu âm có độ tương phản tốt, đủ tiêu chuẩn để hạn chế sai số tối đa.
Cỡ mẫu và năng lực mẫu đủ mạnh để phân tích giá trị nội kiểm cho mục tiêu nghiên cứu chính trong giai đoạn hiện tại. Cần thêm nghiên cứu Cohort dài hơn với cỡ mẫu lớn hơn để xác định ngoại kiểm thật sự cho vai trò của siêu âm Doppler eo ĐM chủ.
KẾT LUẬN
Như vậy, với siêu âm Doppler eo ĐM chủ có
giá trị tiên đoán tương đối tốt tình trạng toan hóa máu trung bình nặng pH ≤7,2. Cung cấp thêm thông số để bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định dưỡng thai tiếp hay chấm dứt thai kỳ, đảm bảo cho ra đời bé không quá non tháng và không nhiễm toan quá nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tynan D, Alphonse J, Henry A, et al (2016). The Aortic Isthmus:
A Significant yet Underexplored Watershed of the Fetal Circulation. Fetal Diagn Ther, 40(2): 81-93.
2. Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, et al (2008). Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol, 31(1):41-7.
3. Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al (2014). The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol, 288.e1-5.
4. Figueroa-Diesel H, Hernandez-Andrade E, Acosta-Rojas R et al (2007). Doppler changes in the main fetal brain arteries at different stages of hemodynamic adaptation in severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol, 30(3):297-302.
5. Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, et al (2013). ISUOG practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol, 41(2):233-239.
6. Morris RK, SayR, Robson SC, et al (2012). Systematic review and meta-analysis of middle cerebral artery Doppler to predict
perinatal wellbeing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 165(2):141- 155.
7. Morris RK, Malin G, Robson SC, et al (2011). Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 37(2):135-42.
8. Morales-Rosello J, Khalil A, Morlando M, et al (2014). Changes in fetal Doppler indices as a marker of failure to reach growth potential at term. Ultrasound Obstet Gynecol, 43(3):303-10.
9. Morris RK, Selman TJ, Verma M, et al (2010). Systematic review and meta-analysis of the test accuracy of ductus venosus Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in high risk pregnancies with placental insufficiency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 152(1):3-12.
10. Low JA, Pancham SR, Piercy WN, et al (1977). Intrapartum fetal asphyxia: clinical characteristics, diagnosis, and significance in relation to pattern of development. Am J Obstet Gynecol, 129(8):857-72.
11. Malin GL, Morris RK, Khan KS (2010). Strength of association between umbilical cord pH and perinatal and long term outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ, 340:c1471 12. Abdelrazzaq K, Yeniel AO, Ergenoglu AM et al (2013). Fetal
aortic isthmus Doppler measurements for prediction of perinatal morbidity and mortality associated with fetal growth restriction, Acta Obstet Gynecol Scand, 92(6):656-61.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021