TỶ LỆ XUẤT HUYẾT PHỔI Ở TRẺ NON THÁNG DƢỚI 32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Trần Thị Mỹ Giêng1, Nguyễn Thu Tịnh2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Xuất huyết phổi là một biến chứng nặng, thường gặp ở trẻ non tháng với tỉ lệ tử vong sau xuất huyết phổi rất cao. Xuất huyết phổi được định nghĩa là tình trạng có máu từ khí quản hoặc ống nội khí quản kèm lâm sàng trở nặng.
Mục tiêu: Nhằm mô tả tỉ lệ xuất huyết phổi ở trẻ non tháng dưới 32 tuần tại bệnh viện Nhi đồng 1.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 118 trẻ non tháng dưới 32 tuần nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1, trong đó 28 trẻ xuất huyết phổi.
Kết quả: Từ 01/04/2018 đến 31/03/2019 có 118 trẻ non tháng dưới 32 tuần nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1, trong đó 28 trẻ xuất huyết phổi. Tỉ lệ xuất huyết phổi dân số non dưới 32 tuần là 23,7%, tăng lên 40,4% đối với nhóm dưới 28 tuần. Trung vị độ tuổi xuất huyết phổi tính từ lúc sinh là 47 giờ tuổi. Tỉ lệ xuất huyết phổi trong nhóm bơm surfactant cao hơn nhóm không dùng surfactant (35,9% và 9,3%, tương ứng)
Kết luận: Tỉ lệ xuất huyết phổi trẻ non dưới 32 tuần là 23,7% và tăng lên nếu trẻ càng non tháng. Trẻ càng non tháng cần lưu ý thời gian xảy ra xuất huyết phổi để phát hiện và điều trị kịp thời.
Từ khoá: xuất huyết phổi, trẻ non tháng
ABSTRACT
PREVALENCE OF PULMONARY HEMORRHAGE IN VERY PRETERM NEONATES AT CHILDREN’S HOSPITAL 1
Tran Thi My Gieng, Nguyen Thu Tinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 40 - 45 Background: Pulmonary hemorrhage is a serious complication, more prevalent in preterm infants, and has a very high mortality rate. Pulmonary hemorrhage was defined as the presence of hemorrhagic fluid in the trachea or endotracheal tube, accompanied by significant clinical deterioration.
Objectives: Describe the prevalence of pulmonary hemorrhage in very preterm neonates with pulmonary hemorrhage at Children’s Hospital 1.
Methods: Cross-sectional study of 118 very preterm neonates were admitted to NICU at Children’s Hospital 1, and 28 patients met the proposed criteria for pulmonary hemorrhage.
Results: From April 1, 2018 to March 31, 2019, a total of 118 very preterm neonates were admitted to NICU at Children’s Hospital 1, and 28 patients met the proposed criteria for pulmonary hemorrhage. Prevalence of pulmonary hemorrhage in very preterm neonates was 23.7% and increased to 40.4% in extremely preterm patients. The median age of preterm infants occurred pulmonary hemorrhage was 47 hours. The prevalence of pulmonary hemorrhage neonates in the group treating with surfactant was higher than that of the no-surfactant group (35.9% and 9.3%, respectively)
Conclusion: Prevalence of pulmonary hemorrhage in very preterm neonates was 23.7% and higher in extremely preterm patients. Preterm neonates having many risk factors should be minded when occurred
1Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh 2Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
pulmonary hemorrhage to diagnose and treat appropriately.
Keywords: pulmonary hemorrhage, preterm
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết phổi (XHP) là một trong những biến chứng nặng ở trẻ non tháng(1). Tần suất chung của xuất huyết phổi là 8% với trẻ sinh non có cân nặng lúc sinh (CNLS) <1500 gram và tăng lên 11% với trẻ có CNLS <1000 gram(2). Trẻ càng non tháng, tỉ lệ xuất huyết phổi càng
cao(1,3,4,5). Hiện nay tại Việt Nam chưa có
nghiên cứu mô tả về tỉ lệ xuất huyết phổi cũng như hệ thống và đầy đủ về các đặc điểm bệnh lý này. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả tỉ lệ xuất huyết phổi trong dân số trẻ non tháng dưới 32 tuần.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuTất cả bệnh nhân non tháng dưới 32 tuần nhập khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS), bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/04/2018 đến 31/03/2019.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết phổi Bao gồm đủ 3 tiêu chí sau:
Trẻ có máu trong khí quản hoặc hút máu đỏ từ nội khí quản, và
Lâm sàng đột ngột trở nặng: cần can thiệp (đặt nội khí quản và thở máy với trẻ chưa thở máy trước đó hoặc cần tăng FiO2 ≥10% đối với trẻ đang thở máy), và
X-quang phổi cho thấy xuất huyết phổi: tổn thương khu trú (đốm/vệt) hoặc tổn thương phổi lan toả (trắng xoá).
Tuổi thai được xác định bằng ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc siêu âm trong 3 tháng đầu, hoặc đánh giá theo điểm số Ballard score mới. Trẻ rất non là trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần;
trẻ cực non là trẻ cực non là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần.
Tiêu chí chọn vào
Tất cả bệnh nhân nhập khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/04/2018 đến 31/03/2019 thoả đầy đủ tiêu chuẩn: trẻ non
tháng dưới 32 tuần và nhập khoa HSSS dưới 72 giờ tuổi.
Tiêu chí loại ra
Thoả 1 trong các tiêu chí sau: (1) Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin các biến số cần thu thập, hoặc (2) Trẻ có xuất huyết phổi trước khi nhập khoa, hoặc (3) Trẻ có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng (bệnh tim bẩm sinh tím, tật tim phức tạp, các bất thường đường tiêu hoá hay các bất thường khác cần phẫu thuật).
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính tỉ lệ:
N = ( )2 p (1- p) Trong đó:
m: sai số chấp nhận được, chọn m = 0,05.
p: tỉ lệ bệnh trong nghiên cứu tham khảo.
Trong nghiên cứu của Ferreira CH và cộng sự thực hiện tại Brazil: tỉ lệ XHP ở trẻ non tháng dưới 32 tuần, cân nặng lúc sinh (CNLS) dưới 1500 gram là 8% chọn p=0,08.
N ≥114. Cần thu thập 114 trường hợp trẻ sơ sinh non tháng dưới 32 tuần, dưới 72 giờ tuổi, nhập viện điều trị.
Kỹ thuật chọn mẫu
Lấy mẫu toàn bộ, không xác suất.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được kiểm tra tính hoàn tất và lỗi sau nhập liệu bằng phần mềm excel. Phân tích dữ liệu với phần mềm SPSS phiên bản 25.0 nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu. Thống kê mô tả:
các biến số lie n tục đu ợc tr nh bày du ới dạng trung b nh đọ lẹ ch chuẩn (phân phối chuẩn hay trung vị và khoảng tứ phan vị (25 75 (không phân phối chuẩn); các biến số khong lien tục đu ợc tr nh bày du ới tần số (tỉ lẹ ).
Vẽ đồ thị Kaplan-Meier biểu thị tỉ lệ XHP theo thời gian trong dân số chung và trong 2 nhóm tuổi rất non và cực non tháng với hàm autoplot trong package ggfortify trong phần mềm R phiên bản 3.5.1.
Y đức
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi đồng 1, mã số: 2784/QĐ-BVNĐ1, kí ngày 16/10/2019.
KẾT QUẢ
Khảo sát tất cả hồ sơ trẻ sanh non dưới 32 tuần nhập khoa Hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 03/2019 lùi về trước đến tháng 04/2018 có 171 trẻ sơ sinh nhập khoa. Trong đó, 118 trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân <32 tuần nhập viện thoả tiêu chuẩn nghiên cứu chọn vào mẫu nghiên cứu. Có 53 trường hợp loại khỏi nghiên cứu trong đó: 1 ca tim bẩm sinh nặng, 1 ca não úng thuỷ, 5 ca bất thường đường tiêu hoá, 46 ca nhập khoa quá 72 giờ tuổi.
Đặc diểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu (N=118)
Đặc điểm
n (%) hoặc Trung vị (BPV 25; BPV
75)
Giới tính nam 58 (49,2)
Nơi sinh Bệnh viện tư Bệnh viện công
46 (39,0) 72 (61,0) Cách sinh
Sinh mổ Sinh thường
34 (28,8) 84 (71,2) Corticoid trước sinh đủ 2 mũi 45 (38,1)
Bệnh lý mẹ trước sinh
Không 102 (86,4)
Mẹ sốt trước sinh 9 (7,6)
Hở eo cổ tử cung 9 (7,6)
Tuổi thai lúc sinh (tuần) Rất non (28 - < 32 tuần) Cực non (< 28 tuần)
28 (26; 30) 66 (55,9) 52 (44,1) Cân nặng lúc sinh
Nhẹ cân (1500 - < 2500g) Rất nhẹ cân (1000 - < 1500g)
Cực nhẹ cân (< 1000g)
1100 (800; 1400) 16 (13,6) 56 (47,5) 46 (39,0)
Khóc sau sinh 44 (37,3)
BPV: bách phân vị
Tỉ lệ xuất huyết phổi trong dân số nghiên cứu Trong 118 trẻ sanh non <32 tuần, có 28 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết phổi.
Tỉ lệ xuất huyết phổi 23,7%.
Tuổi trung vị xảy ra xuất huyết phổi: 47 (32,5; 73) giờ.
Hình 1: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ xuất huyết phổi theo thời gian
Trong khoảng thời gian 50 giờ tuổi đầu, xuất huyết phổi xuất hiện nhiều nhất với 16 trường hợp, chiếm tỉ lệ 57,1% tổng số ca xuất huyết phổi và chiếm 13,6% dân số nghiên cứu chung. Từ 50 giờ tuổi đến lúc được 7 ngày tuổi, xuất huyết phổi xuất hiện ít hơn với 12 trường hợp (Hình 1).
Mối liên quan tuổi thai và xuất huyết phổi
Hình 2: Biểu đồ Kaplan – Meier tỉ lệ xuất huyết phổi theo thời gian giữa 2 nhóm tuổi rất non và cực non
Tỉ lệ xuất huyết phổi diễn tiến theo thời gian giữa 2 nhóm trẻ rất non và cực non tháng tập trung nhiều nhất vào khoảng ngày 2 – 4 sau sinh (Hình 2).
Bảng 2: Mối liên quan tuổi thai và xuất huyết phổi (N=118)
Xuất huyết phổi Tổng Có Không
Tuổi thai Rất non (28-<32 tuần) 7 59 66 Cực non (<28 tuần) 21 31 52 Chi-Square test, p = 0,00016
Mối liên quan bơm surfactant trong 24 giờ đầu và xuất huyết phổi
Trung vị từ lúc bơm surfactant đến lúc xuất huyết phổi: 38 (26; 48,5) giờ.
Bảng 3: Mối liên quan bơm surfactant trong 2 giờ đầu và xuất huyết phổi
Xuất huyết phổi Tổng Có Không Bơm surfactant
trong 24 giờ đầu
Có 23 41 64
Không 5 49 54
Chi-Square test, p = 0,000689
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu Hầu hết trẻ sanh non dưới 32 tuần trong dân số nghiên cứu của chúng tôi được sinh thường (71,2%), không có sự khác biệt về giới tính nam/nữ. Trong 118 trẻ, 46 ca sinh tại bệnh viện tư, chiếm tỉ lệ 39%. 86,4% các bà mẹ trong dân số nghiên cứu không ghi nhận các bệnh lí trước sinh như tiền sản giật/sản giật, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm trùng tiểu.
Có 9 bà mẹ sốt trước sinh (7,6%), 9 bà mẹ hở eo cổ tử cung (7,6%). Có 8/118 trẻ có cân nặng nhỏ so với tuổi thai. Trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ trẻ cực non và cực nhẹ cân chiếm tỉ lệ lần lượt là 44,1% và 39%.
Tỉ lệ xuất huyết phổi trong dân số nghiên cứu Tỉ lệ xuất huyết phổi trong nghiên cứu chúng tôi là 28/118 trẻ, chiếm 23,7%. Tỉ lệ này cao vượt trội so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Trong nghiên cứu của tác giả Wang TT trên nhóm 160 trẻ sanh non có CNLS <1000g năm 2019, tỉ lệ xuất huyết phổi là 18,75%(6). Nghiên
cứu của Ferreira CH trên trẻ non tháng và đủ tháng tại Brazil công bố năm 2014, tỉ lệ xuất huyết phổi là 3,62%, trong đó đối với nhóm trẻ có CNLS <1500 g thì tỉ lệ tăng lên 8%(2). Tỉ lệ xuất huyết phổi trong nghiên cứu của Ferreira thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do các nghiên cứu này thực hiện tại bệnh viện sản nhi, thời gian bé được hỗ trợ hô hấp sau sinh và chuyển sang khu chăm sóc sơ sinh chuyên sâu không quá lâu. Mặt khác, do tr nh độ chăm sóc giữa các đơn vị trên thế giới và Việt Nam khác nhau, do đó tỉ lệ giữa các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết phổi cũng khác nhau giữa các nhóm dân số nghiên cứu.
Mối liên quan giữa tuổi thai và tỉ lệ XHP
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ xuất huyết phổi ở nhóm cực non rất cao, chiếm tỉ lệ 40,4%.
Có sự khác biệt giữa tỉ lệ xuất huyết phổi trong 2 nhóm tuổi rất non và cực non tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy xuất huyết phổi càng cao khi tuổi thai càng thấp(2,6). Điều này có thể được giải thích trẻ càng non tháng, tỉ lệ suy hô hấp càng cao, cần hỗ trợ thông khí cơ học tích cực hơn. Mặt khác, những trẻ sanh non được chuyển viện từ các bệnh viện trong thành phố và các tỉnh lân cận đến bệnh viện Nhi đồng 1 là những trẻ cực non bệnh rất nặng, cần dụng cụ và phương tiện hồi sức chuyên dụng. Điều kiện chuyển viện và hồi sức tại phòng sinh ban đầu chưa thống nhất giữa các bệnh viện, không loại trừ bệnh cảnh lâm sàng nặng, diễn tiến nhanh làm tăng tỉ lệ mắc bệnh.
Mối liên quan giữa bơm surfactant trong 24 giờ đầu và xuất huyết phổi
Trong 64 ca có bơm surfactant trong 24 giờ đầu, tỉ lệ xuất huyết phổi là 35,9%, cao hơn so với nhóm không bơm surfactant là 9,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Những trẻ có bơm surfactant là những trẻ tình trạng suy hô hấp cấp nặng đòi hỏi nhu cầu oxy cao trên lâm sàng. Do vậy surfactant giúp làm cải thiện thông khí phổi, làm tăng luồng máu từ trái qua phải, máu lên phổi nhiều do vậy đây là những
trẻ có nguy cơ xuất huyết phổi(7). Nghiên cứu của Ferreria CH, Chen YY cũng ghi nhận mối liên quan giữa bơm surfactant và XHP(2,8). Nhưng nghiên cứu của Wang TT báo cáo bơm surfactant tại phòng sinh và bơm surfactant >1 lần không làm tăng tỉ lệ XHP có ý nghĩa thống kê trong dân số trẻ cực nhẹ cân <1000 gram(6), điều này khác với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do ở trẻ <1000 gram hầu như khi sanh ra đều thiếu hụt surfactant do bản chất cực non nên sự khác biệt giữa hai nhóm không rõ ràng.
Thời điểm xuất huyết phổi
Tỉ lệ xuất huyết phổi diễn tiến theo thời gian trong dân số nghiên cứu của chúng tôi dựa theo Hình 1, trong 28 bệnh nhân xuất huyết phổi, thời điểm trung vị xuất huyết phổi là 47 (32,5; 73) giờ, trong đó tập trung chủ yếu ngày 2 - 3. Hình 2 cho thấy sự khác nhau về tỉ lệ xuất huyết phổi giữa hai nhóm tuổi rất non và cực non tháng. Do đó càng khẳng định tuổi thai càng thấp, tỉ lệ xuất huyết phổi càng cao. Trong số 28 trường hợp xuất huyết phổi, có 23 trường hợp bơm surfactant trước xuất huyết phổi. Trung vị từ lúc bơm surfactant đến xuất huyết phổi là 38 (26;
48,5) giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả khác. Trong nghiên cứu của Yen TA và cộng sự tại Đài Loan thực hiện ở nhóm trẻ có CNLS <1500 g vào năm 2013, thởi điểm xuất huyết phổi là 2,4 ± 1,3 ngày tuổi(9). Nghiên cứu của Wang TT tại Trung Quốc trên nhóm trẻ có CNLS <1000 g, thời điểm trung vị xuất huyết phổi xảy ra là ngày 3 (2; 4,5)(6). Nghiên cứu của Ferreira CH tại Brazil ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng, thời điểm XHP là 76
± 93 giờ, muộn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ liều surfactant đến XHP là 54 ± 93 giờ(2). Sự khác nhau này có thể do mẫu nghiên cứu của Ferreira bao gồm trẻ đủ tháng do đó tỉ lệ và thời điểm XHP muộn hơn so với những trẻ non. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Hà năm 2016 trên trẻ non tháng và đủ tháng, thời điểm XHP xảy ra trung bình là 81,1 ± 98,7
tuổi (tương ứng 16 ngày tuổi). Trong nhóm 35 bệnh nhân XHP được điều trị surfactant thì thời điểm XHP trung bình 55,8 ± 91,4 giờ tuổi, còn nhóm không được điều trị surfactant là 133,4 ± 95 giờ tuổi, muộn hơn nghiên cứu của chúng tôi(10). Có thể do dân số nghiên cứu của tác giả là trẻ non tháng và đủ tháng, còn của chúng tôi dân số <32 tuần, do đó thời điểm XHP sớm hơn.
Thời điểm XHP của nghiên cứu chúng tôi phù hợp theo ghi nhận của y văn, thường xảy ra từ ngày 2-5 sau sanh, giai đoạn giảm kháng lực mạch máu phổi, tăng kháng lực mạch máu hệ thống, tăng lưu lượng máu lên phổi. Tỉ lệ càng cao khi trẻ càng non và CNLS thấp, do đó cần lưu ý khoảng thời gian này để có kế hoạch theo dõi sát và điều trị hiệu quả.
KẾT LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/04/2018 đến 31/03/2019 tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ xuất huyết phổi ở nhóm trẻ non tháng <32 tuần là 23,7%, và tăng lên 40,4% ở nhóm trẻ <28 tuần. Trẻ càng non tháng, tỉ lệ xuất huyết phổi càng cao.
Lời cám ơn: Nhóm nghiên cứu cám ơn Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tài trợ cho nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abou Z, Ashfaq A, Marron C (2012). Neonatal pulmonary hemorrhage. NeoReviews, 13(5):302-306.
2. Ferreira C, Carmona F, Martinez F (2014). Prevalence, risk factors and outcomes associated with pulmonary hemorrhage in newborns. Jornal de Pediatria, 90(3):316-322.
3. Ahmad KA, Bennett MM, Ahmad SF, et al (2019). Morbidity and mortality with early pulmonary haemorrhage in preterm neonates. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 104(1):F63-F8.
4. Chen D, Wang M, Wang X, et al (2017). High-risk factors and clinical characteristics of massive pulmonary hemorrhage in infants with extremely low birth weight. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, 19(1):54-58.
5. Bhandari V, Gagnon C, Rosenkrantz T, et al (1999). Pulmonary hemorrhage in neonates of early and late gestation. Journal of Perinatal Medicine, 27(5):369-375.
6. Wang T, Zhou M, Hu X (2019). Perinatal risk factors for pulmonary hemorrhage in extremely low-birth-weight infants.
7. Aziz A, Ohlsson A (2012). Surfactant for pulmonary haemorrhage in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7(7):CD005254.
8. Chen Y, Wang H, Lin S, et al (2012). Pulmonary hemorrhage in very low‐birthweight infants: Risk factors and management.
Pediatrics International, 54(6):743-747.
9. Yen T, Wang C, Hsieh W (2013). Short-term outcome of pulmonary hemorrhage in very-low-birth-weight preterm infants. Pediatrics & Neonatology, 54(5):330-334.
10. Nguyễn Hải Hà (2016). Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và kết quả điều trị surfactant trong xuất huyết phổi sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương. Luận văn Thạc sĩ Y học, Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
