ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG
Lê Tường Viễn1, Bùi Hồng Thiên Khanh1, Nguyễn Thành Nhân1, Nguyễn Ngọc Thôi1, Hoàng Nguyễn Anh Tuấn1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Với những tiến bộ của kỹ thuật, phẫu thuật can thiệp tối thiểu nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm ngày càng phổ biến. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi 2 cổng lấy nhân đệm. Thang điểm đau lưng, đau chân (VAS), điểm chức năng ODI trước mổ được ghi nhận và so sánh với thời điểm đánh giá lần cuối. Tiêu chuẩn Macnab cũng được đánh giá tại lần theo thoe dõi cuối cùng.
Kết quả: 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với kỹ thuật nội soi 2 cổng tại BV ĐH Y Dược từ tháng 01/2019 đến ngày 01/2020. Thời gian theo dõi trung bình là 13,3 tháng, thời gian phẫu thuật trung bình là 78,5 phút và thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày. Điểm VAS trung bình cho đau chân giảm từ 7,8 trước phẫu thuật xuống 0,41 ở lần tái khám cuối cùng và điểm VAS trung bình cho đau lưng giảm từ 5,87 xuống 1,38. Điểm số ODI trung bình đã cải thiện đáng kể từ 57,84 trước phẫu thuật giảm còn 11,31 ở lần theo dõi cuối cùng. Kết quả hài lòng (rất tốt và tốt; dựa trên tiêu chí Macnab) là 93,75%. Không có bệnh nhân nào phải phẫu thuật lại do giải ép không hoàn toàn. Không có bất kỳ biến chứng nào được ghi nhận.
Kết luận: phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng lấy nhân đệm có thể đạt được hiệu quả giải ép tương tự như phẫu thuật vi phẫu và kỹ thuật này có thể là một lựa chọn khả thi cho phẫu thuật cột sống thắt lưng.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng, phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm
ABSTRACT
TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATION BY BIPORTAL ENDOSCOPIC SPINAL SURGERY Le Tuong Vien, Bui Hong Thien Khanh, Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Ngoc Thoi,
Hoang Nguyen Anh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 94 - 102 Objectives: Due to technical advances, minimally invasive surgical techniques are becoming increasingly common in an attempt to decrease tissue trauma. In this study, we evaluated the clinical outcomes of lumbar disc disease patients undergoing biportal endoscopic lumbar discectomy at our clinic.
Methods: Thirty-two patients with lumbar disc herniations were treated with biportal endoscopic lumbar discectomy. Preoperative back and leg visual analog scale (VAS-B and VAS-L, respectively) scores and the Oswestry Disability Index (ODI) were recorded and compared with corresponding values on final follow-up. The MacNab criteria was evaluated at the final follow-up.
Result: The mean follow-up was 13.3 months, the mean operative time was 78.5 minutes, and the mean length of hospital stay was 2.1 days. The mean VAS score for leg pain decreased from preoperative 7.8 to 0.41 at final follow-up visit and the mean VAS score for back pain decreased from 5.87 to 1.38. The mean Oswestry
1Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình BV Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Lê Tường Viễn ĐT:0909261576 Email: [email protected]
Disability Index significantly improved from preoperative 57.84 to 11.31 at the final follow-up. The average satisfied outcome (excellent/good; based on the Macnab criteria) was 93.75%. No-one patient underwent revision discectomy for incomplete decompression. No any complication was recorded.
Conclusions: Biportal endoscopic lumbar discectomy can achieve a similar decompression effect as microdiscectomy and this technique may be a feasible option for lumbar spinal surgery.
Key words: biportal spinal endoscopy surgery, endoscopic spine discectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, phẫu thuật nội soi đã có bước phát triển vượt bậc trong các chuyên ngành như phẫu thuật ổ bụng, tiết niệu, xương khớp, lồng ngực… Phẫu thuật nội soi cũng đã phát triển để điều trị các bệnh lý của cột sống. Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại một số bệnh viện lớn tại Việt Nam(1,2,3).
Hiện nay phương pháp phẫu thuật mở hay phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm đều cho kết quả thành công cao(4). Tuy nhiên theo xu hướng can thiệp tối thiểu, ít xâm lấn, ít tổn thương mô, giúp bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi nhanh nên phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm ra đời và phát triển. Vào những năm 1980, Kampin P đã nghiên cứu đưa vào ứng dụng phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi(5). Những năm về sau với sự phát triển về kỹ thuật trong cải tiến ống soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi đã đưa phương pháp phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm phát triển về đường vào và mở rộng chỉ định. Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi có kết quả tương đương phương pháp mổ mở nhưng có những ưu điểm sau(6,7,8): đường mổ nhỏ, ít tổn thương mô mềm;
lượng máu mất ít hơn; nhìn rõ hơn trong lúc mổ với nguồn sáng nội soi; bệnh nhân trở lại hoạt động và làm việc sớm hơn; phẫu thuật dễ dàng hơn ở những bệnh nhân mập, béo phì; phẫu thuật lần sau dễ dàng hơn vì để lại ít mô xơ sẹo;
tỷ lệ biến chứng thấp hơn.
Phần lớn các tác giả ứng dụng kỹ thuật nội soi một cổng với bộ dụng cụ chuyên dụng, vài
năm gần đây một số tác giả đã ứng dụng kỹ thuật nội soi 2 cổng để lấy nhân đệm và giải ép làm rộng ống sống trong hẹp ống sống. Kỹ thuật nội soi 2 cổng này không đòi hỏi bộ dụng cụ chuyên dụng như nội soi một cổng mà chỉ cần bộ nội soi khớp thông thường (gồm: ống soi khớp 4mm, 30 độ; đầu đốt RF của khớp) và bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống mở. Nên kỹ thuật nội soi hai cổng dễ triển khai và ít tốn kém hơn. Hiện nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu ứng dụng và báo cáo kết quả của kỹ thuật nội soi cột sống 2 cổng.
Chúng tôi đã áp dụng và thực hiện phẫu thuật nội soi hai cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Để đánh giá kết quả ban đầu của kỹ thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi hai cổng”.
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả lâm sàng giải ép rễ thần kinh của phẫu thuật nội soi 2 cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Xác định tỷ lệ biến chứng.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuBệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi 2 cổng tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2019 đến tháng 01/2020.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng lan xuống một chân.
Có hình ảnh thoát vị và chèn ép rễ thần kinh rõ trên MRI: thoát vị một tầng, một bên của cột sống thắt lưng.
Thất bại với điều trị nội khoa ít nhất 6 tuần.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thoát vị kèm thoái hóa cột sống gây hẹp ống sống.
Thoát vị kèm trượt đốt sống bệnh lý.
Phương pháp nghiên cứu Các trang thiết bị và dụng cụ
- Hệ thống máy nội soi (màn hình, đầu thu hình, nguồn sáng, dây sáng).
- Máy bơm nước.
- Máy đốt RF
- Ống soi khớp 4mm, 300.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở của cột sống, máy C-arm.
Phương pháp thực hiện Chuẩn bị bệnh tiền phẫu
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được giải thích và tư vấn phương pháp mổ; khám làm bệnh án, đánh giá chức năng trước mổ (theo bảng đánh giá chức năng Oswestry Disability Index (ODI); thang điểm đau lưng, đau chân theo VAS; khám tiền mê; lên chương trình mổ.
Các bước tiến hành phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm sấp trên gối đôi, có gập lưng, bàn mổ không - cản quang.
C-arm được sử dụng để định vị tầng:
Hình 1: Xác định tầng và đường vào dưới hướng dẫn của C-arm
- Xác định tầng và cổng vào: cổng vào được xác định dựa trên mốc giải phẫu dưới hướng dẫn của C-arm. 2 cổng vào gồm: gồm một cổng đặt ống soi (cổng gần đầu), một cổng đặt dụng
cụ phẫu thuật (cổng gần chân). 2 cổng cách nhau 2 đến 3 cm trên dưới tầng đĩa thoát vị và cách đường giữa 1 cm. Rạch da sau khi xác định đúng điểm vào, mỗi cổng rạch da khoảng 0,5-1 cm (Hình 1).
- Tạo đường vào: tạo 2 cổng vào (rạch da, nong và tách mô mềm), tách mô tạo một khoang giữa cơ và bản sống.
- Thực hiện phẫu thuật: đặt ống soi vào trocar với hệ thống bơm rửa liên tục, áp lực nước khoảng <50 mmHg; làm sạch mô mềm, bộc lộ dây chằng vàng và bờ dưới của bản sống trên, lấy bỏ một phần xương của bản sống trên (có thể dùng máy mài xương, dụng cụ gặm xương hay bằng đục xương), cắt bỏ dây chằng vàng vào khoang ngoài màng cứng, lấy bỏ dây chằng vàng đến bờ ngoài của rễ thần kinh.
Trong quá trình phẫu thuật đốt mô mềm và cầm máu bằng sóng cao tần. Sau khi xác định rõ rễ thần kinh dùng que thăm dò vén rễ tách dính, dùng dụng cụ vén rễ, đĩa đệm thoát vị được bộc lộ; dùng dao nội soi cắt dây chằng dọc sau và dùng forcep lấy nhân đệm thoát vị. Sau khi lấy hết nhân đệm thoái hóa dùng đốt sóng cao tần cầm máu. Kiểm tra rễ thần kinh còn bị chèn ép hay không. Cuối cùng rút trocar và ống soi, khâu da, băng ép.
- Hậu phẫu và chương trình tập vật lý trị liệu:
+ Sau mổ bệnh nhân được chuyển khoa hậu phẫu theo dõi và chuyển lên khoa bệnh cùng ngày. Bệnh nhân được đánh giá đau vết mổ theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale).
+ Giảm đau sau mổ: sử dụng các thuốc giảm đau thông thường (nhóm Nsaids, acetaminophen).
+ Ngay ngày đầu sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn tập vật lý trị liệu (tập cơ lưng, cơ bụng, cơ chân, tập ngồi, tập đi lại).
+ Bệnh nhân nằm viện 1 hay 2 ngày sau đó được xuất viện.
+ Hướng dẫn tiếp tục tập vật lý trị liệu tại nhà và hẹn tái khám theo lịch hẹn.
+ Đánh giá kết quả lâm sàng mỗi lần tái khám.
Theo dõi và đánh giá kết quả
Bệnh nhân được theo dõi mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, và đánh giá lần cuối.
Các công cụ đánh giá kết quả: đánh giá đau chân, đau lưng và đau vết mổ theo thang điểm
đau VAS (visual analogue scale); đánh giá chức năng theo Oswestry Disability Index (ODI), và tiêu chuẩn đánh giá MACNAB.
Dùng phần mềm Excel và phần mềm thống kê SPSS 20.0 để lưu trữ và xử lý số liệu.
Hình 2: Hình ảnh minh họa các bước trong PTNS 2 cổng
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặt điểm lâm sàng của bệnh nhân.
Số lượng bệnh nhân 32
Tuổi trung bình (năm) 36,7±12,15 (từ 14 đến 67)
Giới Nam: 19 (59,38%)
Nữ: 13 (40,63%) Tầng thoát vị L4-L5: 15 (46,9%)
L5-S1: 17 (53,1%) Bên thoát vị Trái: 22 (68,75%)
Phải: 10 (31,25%) Rễ thần kinh bị ảnh hưởng L5: 15 (46,87%)
S1: 17 (53,12%)
32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (15 trường hợp L4-L5, 17 trường hợp L5-S1)
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng, 19 nam và 13 nữ, tuổi trung bình là 36,7 (14 đến 67 tuổi); thời gian theo dõi trung bình 13,3 tháng (9 tháng đếm 19 tháng).
Thời gian mổ: thời gian trung bình của một cuộc mổ là 78,5 phút (ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 120 phút).
Điểm đau VAS trung bình của vết mổ sau mổ 1 ngày là: 2,81 ± 0,859 (thấp nhất là 2, cao nhất là 4).
Thời gian nằm viện trung bình là 50,3 giờ (2,1 ngày, từ 16 giờ đến 120 giờ ngày).
Bảng 2: Kết quả lâm sàng theo triệu chứng đau lưng và đau chân
Trước mổ Sau mổ
1 tháng 3 tháng 6 tháng Lần cuối
VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng 5,87±1,157 7,81±0,896 1,62±0,976 1,25±1,218 1,13±1,10 0,5±1,078 1,06±1,294 0,34±1,035 1,38±1,581 0,41±1,188
Triệu chứng đau lưng
Điểm đau VAS trung bình trước mổ: 5,87 ± 1,157 (min: 4; max: 8).
Điểm đau VAS trung bình sau mổ một tháng: 1,62 ± 0,976 (min:0; max: 3).
Điểm đau VAS trung bình ba tháng: 1,13 ± 1,10 (min: 0; max: 5).
Điểm đau VAS trung bình sáu tháng: 1,06 ± 1,294 (min:0; max: 5).
Điểm đau VAS trung bình lần đánh giá cuối:
1,38 ± 1,581.
Sự khác biệt về điểm đau lưng theo VAS trước mổ và sau mổ rất có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
Điểm đau lưng VAS trung bình trước mổ là 5,87 ± 1,157 giảm xuống còn 1,38 ± 1,581 tại lần đánh giá cuối. Sự khác biệt này có ý nghĩ thống kê (p <0,001).
Triệu chứng đau chân
Điểm đau VAS trung bình trước mổ:
7,81±0,896 (min: 6; max: 9).
Điểm đau VAS trung bình sau mổ một tháng: 1,25±1,218 (min: 0; max: 4).
Điểm đau VAS trung bình ba tháng:
0,5±1,078 (min: 0; max: 4).
Điểm đau VAS trung bình sáu tháng:
0,34±1,035 (min:0; max: 5).
Điểm đau VAS trung bình lần cuối:
0,41±1,188 (min:0; max: 5).
Sự khác biệt về điểm đau chân theo VAS trước mổ và sau mổ rất có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
Điểm đau chân VAS trung bình trước mổ là 7,81 ± 0,896 giảm xuống còn 0,41 ± 1,188 tại lần đánh giá cuối. Sự khác biệt này có ý nghĩ thống kê (p <0,001).
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên
Bảng 3: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên
Rất tốt Tốt Khá Xấu
Số lượng 18 (56,25%) 12 (37,5%) 2 (6,25%) 0 (0%)
Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI Chỉ số đánh giá chức năng theo ODI sau mổ
giảm rõ so với trước mổ, từ 57,84 ± 9,932 giảm xuống còn 11,31 ± 4,238.
Bảng 4: Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI
ODI Trước mổ Sau mổ
X 57,84 11,31
SD 9,932 4,238
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên và theo thang điểm ODI Bảng 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn MACNAB cải biên và ODI
ODI MACNAB cải biên
Trước mổ Sau mổ Rất tốt Tốt Khá Xấu 57,84 ±
9,932
11,31 ± 4,238
18 (56,25%)
12 (37,5%)
2 (6,25%)
0 (0%)
Chỉ số đánh giá chức năng theo ODI sau mổ giảm rõ so với trước mổ, từ 57,84 ± 9,932 giảm xuống còn 11,31 ± 4,238 tại lần đánh giá cuối.
Kết quả lâm sàng đánh giá lần cuối theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên: tốt và rất tốt là 30 trường hợp chiếm 93,75%, khá có 2 trường hợp chiếm 6,25%, không có trường hợp nào xấu phải mổ lại.
Các biến chứng Biến chứng trong mổ
Tổn thương rách màng cứng: không ghi nhận.
Tổn thương rễ thần kinh: không ghi nhận.
Tổn thương mạch máu: không ghi nhận.
Các biến chứng khác trong mổ: không ghi nhận.
Biến chứng ngắn hạn sau mổ
Đau đầu sau mổ: không ghi nhận.
Tụ máu ngoài màng cứng: không ghi nhận.
Chảy máu, tụ dịch vết mổ: không ghi nhận.
Nhiễm trùng vết mổ: không ghi nhận.
Viêm thân sống đĩa đệm: không ghi nhận.
Biến chứng dài hạn sau mổ
Thoát vị đĩa đệm tái phát: trong thời gian theo dõi không ghi nhận nào trường hợp nào thoát vị tái phát.
Mất vững cột sống sau phẫu thuật: không ghi nhận.
Biến chứng trong mổ
Phẫu thuật nội soi 2 cổng có thể gặp các biến
chứng trong mổ như: tổn thương rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, mạch máu. Trong số 32 bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận trường hợp biến chứng nào.
Biến chứng ngắn hạn sau mổ
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng sau mổ như: đau đầu sau mổ, tụ máu ngoài màng cứng, chảy máu, tụ dịch vết mổ, viêm thân sống đĩa đệm.
Biến chứng dài hạn sau mổ
Sau thời gian theo dõi, chúng tôi cũng không ghi nhận các biến chứng dài hạn như thoát vị tái phát hay mất vững cột sống.
BÀN LUẬN
Thời gian mổThời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 120 phút, trung bình 78,5 phút. Trong một số báo cáo về phẫu thuật nội soi 2 cổng lấy nhân đệm thời gian mổ trung bình của tác giả Soliman HM (2013)(9) là 68 phút, Eun SS (2017)(10) là 101,1 phút, Kim JA (2018)(11) là:
70,15 phút, Choi KC (2018)(12) là 89,13 phút. So với các tác giả thì thời gian mổ trung bình của chúng tôi không có sự khác biệt nhiều. Thời gian mổ tùy thuộc vào kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và các phương tiện hỗ trợ trong cuộc mổ, đặc điểm riêng của từng phòng mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp phẫu thuật càng về sau chúng tôi càng thực hiện với thời gian nhanh hơn.
Chúng tôi cho rằng thời gian một ca mổ càng ngắn càng tốt, nhưng đây không phải là yếu tố quan trọng, điều quan trọng là làm sao đạt được mục tiêu giải ép hoàn toàn rễ thần kinh.
Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày. Theo Solimam HM (2013)(9): bệnh nhân có thể đi lại sau 4 giờ sau mổ, và có thể xuất viện sau mổ trung bình 8 giờ và bệnh nhân có thể trở về công việc sau 1 tuần. Còn thời gian nằm viện trung bình trong các nghiên cứu khác là: Eun SS (2017)(10) là 4,8
ngày, Kim JA (2018)(11) là 2,77 ngày, Choi KC (2018)(12) là 5 ngày. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với của tác giả Kim JA (2018) và ngắn hơn so với tác giả Eun SS (2017) và Choi KC (2018).
Ngày đầu sau mổ, các bệnh nhân của chúng tôi được theo dõi đau vết mổ, các biến chứng như chảy máu, tụ máu vết mổ, chèn ép thần kinh cấp do máu tụ ngoài màng cứng. Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn tập vật lý tại giường. Phần lớn các bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 2 sau mổ.
Kết quả đau vết mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm đau VAS của vết mổ trung bình tại thời điểm 24 giờ sau mổ là 2,81, đa số các trường hợp (67,7%) đau vết mổ rất ít. Kỹ thuật nội soi với đường rạch da nhỏ, sử dụng các dụng cụ nong dãn mô mềm tạo đường vào, ít mất máu, ít tổn thương mô mềm, do đó giúp bệnh nhân ít đau sau mổ.
Mức độ đau vết mổ rất ít tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái sau mổ, và giúp bệnh nhân vận động sớm, ngồi, đứng đi lại sớm, và giúp bệnh nhân trở về công việc sớm.
Kết quả lâm sàng
32 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được theo dõi trung bình là 13,3 tháng (ít nhất là 9 tháng, nhiều nhất là 19 tháng). Kết quả điểm VAS chân trước mổ là 7,81 giảm xuống còn 1,38 sau mổ, VAS lưng giảm từ 5,87 trước mổ còn 0,41 sau mổ. Điểm số ODI giảm có ý nghĩa thống kê từ 57,84 trước mổ còn 11,31 sau mổ, và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân khá cao (93,75% đạt kết quả tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn Macnab).
Nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả ban đầu của kỹ thuật phẫu thuật nội soi 2 cổng trong điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng.
Soliman HM (2013)(9) thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 43 bệnh nhân được phẫu thuật lấy nhân đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi 2 cổng. Sau 2 năm theo dõi, có 2 bệnh nhân bị mất theo dõi, còn lại 41 bệnh nhân. VAS lưng
giảm từ 2,4 trước mổ còn 0,9 sau mổ. VAS chân giảm từ 7,8 trước mổ còn 0,7 sau mổ. Điểm số ODI cải thiện rõ (có ý nghĩa thống kê) từ 76 trước mổ còn 19 sau mổ, và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao (95% tốt và rất tốt theo tiểu chuẩn Macmab cải biên).
Kim JE (2018)(11) báo vào kết quả của 60 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phẫu tjuaajt nội soi (PTNS) 2 cổng. VAS chân giảm từ 7,93 trước mổ còn 1,28 sau mổ, VAS lưng giảm từ 6,22 trước mổ còn 0,93 sau mổ. Và điểm số ODI giảm có ý nghĩa thống kê từ 70,15 trước mổ còn 14,5 sau mổ. Tỷ lệ tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn Macnab cải biên là 75%.
Kết quả lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả báo cáo của các tác giả khác về ứng dụng kỹ thuật PTNS 2 cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tuy là kết quả bước đầu nhưng đã đạt tỷ lệ hài lòng cao (93,75% tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn Macnab cải biên). Phần lớn bệnh nhân trở về sinh hoạt và công việc bình thường như trước khi phẫu thuật. Có 2 bệnh nhân có kết quả khá (theo Macnab cải biên), bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường nhưng không thể đi làm công việc như trước (bệnh nhân có những đợt đau lưng và thỉnh thoảng đau chân cần phải dùng thuốc giảm đau).
Nhược điểm của nghiên cứu là:
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca: mức độ chứng cứ chưa cao.
- Số lượng mẫu không quá lớn.
- Theo gian theo dõi không quá lâu.
Tuy nhiên nghiên cứu còn có một số nhược điểm. Thứ nhất là phương pháp nghiên cứu chưa có mức độ chứng cứ cao (mô tả hàng loạt ca). Thứ hai là số lượng mẫu chưa quá lớn. Thứ ba là thời gian theo dõi không quá lâu.
Tuy là nghiên cứu bước đầu nhưng cũng đã đạt kết quả khả quan. Đây là động lực cho chúng tôi tiếp tục thực hiện các nghiên cứu khác sau này.
Biến chứng
Phẫu thuật lấy nhân đệm CSTL bằng kỹ thuật nội soi 2 cổng cũng có thể gặp các biến chứng giống như các kỹ thuật khác như PT mở, PT vi phẫu, hay PTNS 1 cổng. Những biến chứng có thể gặp là: rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, máu tụ ngoài màng cứng, nhiễm trùng vết mổ, viêm thân sống đĩa đệm, thoát vị tái phát, mất vững cột sống sau PT lấy nhân đệm.
Các biến chứng trong mổ Rách màng cứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tổn thương rách màng cứng. Trong một số báo cáo của tác giả nước ngoài gần đây đã ghi nhận tổn thương rách màng cứng.
Park HJ (2020)(13), thực hiện nghiên cứu xác định tỷ lệ và vị trí rách màng cứng trong PTNS cột sống 2 cổng. Tác giả khảo sát mối quan hệ giữa rách màng cứng và các loại phẫu thuật và các loại dụng cụ phẫu thuật. 643 bệnh nhân (PTNS 2 cổng) được phân tích. Kết quả: tỷ lệ rách màng cứng được ghi nhận là 4,5% (29/643 trường hợp), rách ở vùng rễ ra (vùng 1) (2 trường hợp 6,9%) chủ yếu do curette, trong khi rách vùng túi màng cứng (vùng 2) (18 trường hợp, 62%) do dùng máy khoan điện, kẹp gấp nhân đệm, và dùng Kerrison trong rách rễ ngang (vùng 3) (9 trường hợp, 31%), 12 trường hợp rách màng cứng được theo dõi tại bệnh viện và nằm nghỉ tại giường. 14 trường hợp được điều trị bằng keo dán, 2 trường hợp được điều trị bằng kẹp kim loại, 1 trường hợp phải chuyển sang mổ vi phẫu đễ khâu màng cứng. 1 trường hợp bị thoát vị màng nhện sao điều trị bảo tồn và cần phẫu thuật lại khâu màng cứng. Tác giả kết luận: phần lớn các trường hợp rách màng cứng được xử lý bằng nội soi. Tỷ lệ rách màng cứng không cao hơn so với PT vi phẫu.
Tổn thương mạch máu, rễ thần kinh
Tổn thương mạch máu phía trước qua lỗ thủng ra trước của đĩa đệm, đây là biến chứng
hiếm gặp nhưng có thể gây de dọa tính mạng của bệnh nhân nếu phát hiện và xử lý không kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không nghi nhận trường hợp nào tổn thương mạch máu và rễ thần kinh.
Các báo cáo của các tác giả khác như Soliman HM (2013)(9), Eun SS (2017) (10), Kim JA (2018)(11) cũng không ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu và rễ thân kinh.
Các biến chứng sau mổ Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ
Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ là biến chứng hiếm gặp, nhưng có thể gây chèn ép thần kinh nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận ca nào bị chèn ép thần kinh cấp do máu tụ ngoài màng cứng sau mổ. Tuy nhiên một số báo cáo của tác giả nước ngoài đã ghi nhận biến chứng máu tụ ngoài màng cứng sau PTNS cột sống 2 cổng.
Kim JE (2019)(14) thực hiện nghiên cứu xác định tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của biến chứng máu tụ ngoài màng cứng sau PTNS cột sống 2 cổng.
Nghiên cứu khảo sát 310 bệnh nhân được thực hiện PTNS cột sống 2 cổng. MRI được chụp cho tất cả bệnh nhân trước mổ và sau mổ để phát hiện máu tụ ngoài màng cứng. Kết quả: tỷ lệ chung của máu tụ ngoài màng cứng được phát hiện sau mổ là 23,6% (94 trường hợp). Trong đó có 6 bệnh nhân phải mổ lại để lấy máu tụ. Các yếu tố như: giới nữ, lớn tuổi (>70 tuổi), dùng thuốc kháng đông trước mổ là các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng máu tụ ngoài màng cứng sau mổ.
Nhiễm trùng sau mổ
Nhiễm trùng sau mổ có thể là nhiễm trùng nông của vết mổ hoặc nhiễm trùng sâu vào thân sống đĩa đệm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Trong các báo cáo của tác giả nước ngoài khác cũng không ghi nhận biến
chứng này.
PTNS là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, đường rạch da nhỏ, bóc tách nong dãn mô mềm để tạo đường vào, ít tổn thương mổ mềm và đặc biệt là lượng nước tưới rửa liên tục và nhiều.
Đây có thể là những yếu tố có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng trong PTNS.
Thoát vị đĩa đệm tái phát
Trong thời gian theo dõi, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào thoát vị tái phát. Còn theo các báo cáo về PTNS 2 cổng của các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ thoát vị tái phát là 2,02%.
Ruetten S (2006)(6), tỷ lệ thoát vị tái phát của PTNS cột sống 1 cổng là 2,4.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân chưa đủ lớn (32) và thời gian theo dõi chưa lâu (ngắn nhất là 9 tháng, lâu nhất là 19 tháng), nên chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào thoát vị tái phát.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu kết quả điều trị 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với kỹ thuật nội soi 2 cổng tại bệnh viện ĐH Y Dược từ tháng 01/2019 đến ngày 01/2020, thời gian theo dõi trung bình 19 tháng, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Kết quả lâm sàng: 28 (87,5%) bệnh nhân không còn đau lưng; 30 (93,75%) bệnh nhân hết đau chân; có 4 bệnh nhân còn đau lưng mức độ trung bình và 2 bệnh nhân thỉnh thoảng còn đau lan chân; thời gian mổ trung bình là 78,5 phút, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày; đánh giá theo tiêu chuẩn MacNab: tốt và rất tốt:
93,75%, khá 6,25%; thang điểm ODI: trước mổ:
57,34 sau mổ: 11,31.
2. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào trong mổ cũng như sau mổ.
KIẾN NGHỊ
Nghiên cứu này mở đầu cho các nghiên cứu về sau như mở rộng chỉ định cho kỹ thuật nội soi cột sống, so sánh với các kỹ thuật phẫu thuật khác. Nghiên cứu này cũng góp phần vào việc
phát triển kỹ thuật nội soi cột sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đinh Ngọc Sơn (2011). Kết quả phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm thoát vị qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Y học Thực hành - Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XII, pp.462-470.
2. Võ Xuân Sơn (2011). Hồi cứu 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng nội soi qua đường liên bản sống. Y học Thực hành - Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XII, pp.391-398.
3. Nguyễn Trọng Thiện (2011). Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Y học Thực hành - Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XII, pp.450- 455.
4. Schoeggl A, Maier H, Saringer W, Reddy M, et al (2002).
Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy. J Spinal Disord Tech, 15(5):415-9.
5. Kampin P (2005). Herniation lumbar disc and lumbar radiculopathy. Arthroscopic and Endoscopy Spinal Surgery, pp.61- 118.
6. Ruetten S, Komp M, Godolias G (2006). A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg, 49(2):80-7.
7. Ruetten S, Komp M, Merk H, et al (2007). Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine, 6(6):521-30.
8. Lin GX, Huang P, Kotheeranurak V, Park CW, et al (2019). A Systematic Review of Unilateral Biportal Endoscopic Spinal Surgery: Preliminary Clinical Results and Complications. World Neurosurg, 125:425-432.
9. Soliman HM (2015). Irrigation endoscopic decompressive laminotomy. A new endoscopic approach for spinal stenosis decompression. Spine Journal, 15(10):2282-2289.
10. Eun SS, Eum JH, Lee SH, Sabal LA (2017). Biportal Endoscopic Lumbar Decompression for Lumbar Disk Herniation and Spinal Canal Stenosis: A Technical Note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 78(4):390-396.
11. Kim JE, Choi DJ (2018). Unilateral biportal endoscopic decompression by 30 degrees endoscopy in lumbar spinal stenosis: Technical note and preliminary report. J Orthop, 15(2):366-371.
12. Choi KC, Shim HK, Hwang JS, et al (2018). Comparison of Surgical Invasiveness Between Microdiscectomy and 3 Different Endoscopic Discectomy Techniques for Lumbar Disc Herniation. World Neurosurg, 116:750-758.
13. Park HJ, Kim SK, Lee SC, et al (2020). Dural Tears in Percutaneous Biportal Endoscopic Spine Surgery: Anatomical Location and Management. World Neurosurg, 136:578-585.
14. Kim JE, Choi DJ, Kim MC, Park EJ (2019). Risk Factors of Postoperative Spinal Epidural Hematoma After Biportal Endoscopic Spinal Surgery. World Neurosurg, 129:324-329.
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
