GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT ELASTPQ TRONG DỰ ĐOÁN GIÃN LỚN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Dương Quốc Phong1, Bùi Hữu Hoàng2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) xuất hiện ở khoảng 40% bệnh nhân xơ gan còn bù và 60%
bệnh nhân xơ gan mất bù. Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan bằng sóng biến dạng điểm (Elastography Point Quantification – ElastPQ) dựa trên nguyên lí của kỹ thuật tạo hình bằng xung lực bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse – ARFI) là phương pháp không xâm lấn, đã được chứng minh có giá trị trong dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.
Mục tiêu: Khảo sát tương quan giữa giá trị của siêu âm đàn hồi bằng kỹ thuật ElastPQ với mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích. Đối tượng là bệnh nhân xơ gan chưa có tiền căn xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ đến khám và điều trị tại phòng khám Nội Tiêu hóa và khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Thống Nhất TPHCM từ 12/2019 đến 6/2020, được làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, đo độ đàn hồi gan bằng kỹ thuật ElastPQ và nội soi thực quản dạ dày tá tràng. Dựa trên kết quả nội soi sẽ chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: không có giãn TMTQ hoặc có giãn TMTQ độ 1, Nhóm 2: giãn TMTQ độ 2, 3.
Kết quả: Trong 64 bệnh nhân, tỉ lệ giãn TMTQ độ 2, 3 là 25%; xơ gan mất bù (Child B, C) chiếm ưu thế ở nhóm giãn lớn TMTQ (p <0,05). Có sự tương quan thuận, khá chặt giữa chỉ số ElastPQ với mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan (hệ số tương quan Pearson: r=0,63; p <0,001). Ngưỡng giá trị của ElastPQ là 17,63kPa với độ nhạy là 81,3%, độ đặc hiệu là 89,6%, giá trị tiên đoán dương là 91,2% và tiên đoán âm là 93,5%
Kết luận: ElastPQ với ngưỡng giá trị 17,63 kPa là yếu tố dự đoán đáng tin cậy cho giãn lớn TMTQ.
Từ khóa: giãn tĩnh mạch thực quản, xơ gan, đo độ đàn hồi gan
ABSTRACT
VALUE OF ELASTPQ TECHNOLOGY IN PREDICTION OF VARICES NEED TO TREAT IN CIRRHOTIC PATIENTS
Duong Quoc Phong, Bui Huu Hoang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 99 - 105 Background: Esophageal varices account for 40% in patients with compensated cirrhosis and 60% in patients with decompensated cirrhosis. ElastPQ based on ARFI technology, is a non-invasive and novel shear wave elastographic method to predict the presence of esophageal varices needing treatment (VNT) in cirrhotic patients.
Objectives: To investigate the correlation between the value of ElastPQ technique and the degree of esophageal varices in cirrhotic patients.
Methods: Cross-sectional descriptive study. Including 64 cirrhotic patients with no history of gastrointestinal bleeding due to rupture of esophageal varices (EV), treated in out-patient or in-patient of the Department of Gastroenterology at Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh city from 12/2019 to 6/2020, performed liver function tests, liver elasticity by ElastPQ technique and Esophagogastroduodenoscopy (EGD).
1Khoa Y, Đại học Quốc gia TP. HCM 2Bộ môn Nội Tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Dương Quốc Phong ĐT: 0949409999 Email: [email protected]
Based on EGD, patients will be divided into 2 groups: Group 1: no EV or grade 1, Group 2: VNT.
Results: Among 64 cirrhotic patients, VNT presented in 25% of cases and decompensated cirrhosis (Child B, C) predominated in Group 2 (p <0.05). In our study, there was a good correlation between values obtained by ElastPQ and grade of EV on EGD (Pearson: r=0.63; p <0.001). Cut-off value of ElastPQ for VNT was 17.63kPa;
sensitivity: 81.3%, specificity: 89.6%, positive predictive value (PPV): 91, 2% and negative predictive value (NPV): 93.5%
Conclusions: ElastPQ with a cut-off value of 17.63 kPa was reliable predictor of VNT.
Key words: esophageal varices, cirrhosis, elastography
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) xuất hiện ở khoảng 40% bệnh nhân xơ gan còn bù và 60%
bệnh nhân xơ gan mất bù(1). Việc tầm soát giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan được khuyến cáo mạnh ở tất cả các đồng thuận(2). Phương tiện tầm soát hiện tại là nội soi thực quản dạ dày tá tràng.
Nội soi được khuyến cáo thực hiện mỗi 2-3 năm ở bệnh nhân chưa có giãn TMTQ và mỗi 1–2 năm ở bệnh nhân có giãn nhỏ TMTQ(1). Những khuyến cáo này hữu ích cho việc kiểm soát giãn TMTQ nhưng gây quá tải cho khoa Nội soi, tăng gánh nặng chi phí y tế. Đồng thời, nội soi là một phương tiện tầm soát xâm lấn, sẽ gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể có biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Có nhiều biện pháp không xâm lấn được đề xuất để dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ.
Các phương pháp được áp dụng hiện nay là xét nghiệm sinh hóa, siêu âm bụng, đo độ đàn hồi gan. Một phương pháp được chứng minh có hiệu quả trong tầm soát giãn TMTQ là đo độ đàn hồi gan, đánh giá mức độ xơ hóa bằng sóng biến dạng, từ đó đưa ra dự đoán có giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Có hai kỹ thuật đo độ đàn hồi gan được áp dụng phổ biến hiện nay tại các bệnh viện ở Việt Nam là đo độ đàn hồi thoáng qua (transient elastography-TE) – thường được biết đến với tên gọi FIBROSCAN và kỹ thuật tạo hình bằng xung lực bức xạ âm (ARFI). Gần đây, kỹ thuật đo độ đàn hồi gan bằng sóng biến dạng điểm (ElastPQ: Elastography Point Quantification) dựa trên nguyên lí của ARFI cũng là một kỹ thuật được chứng minh có độ nhạy cao hơn so với TE(3), đồng thời có ưu điểm
là có thể khảo sát ở bệnh nhân béo phì và báng bụng. Phần mềm ElastPQ được cài đặt vào máy siêu âm thông thường, do đó có thể cùng lúc khảo sát các đặc điểm của tổn thương (B-mode), đặc điểm tưới máu (Doppler mode) vừa đánh giá được độ cứng của gan. Vị trí đo của kỹ thuật ElastPQ (ROI) được chọn bởi hình ảnh qua siêu âm B-mode, do đó tránh được những cấu trúc cản trở kế cận như mạch máu. Ngoài ra, hình ảnh sờ ảo mô là ElastPQ có được hình ảnh siêu âm đàn hồi tương tự như siêu âm quy ước. Chế độ này được đặc biệt sử dụng khi muốn chẩn đoán và khảo sát tổn thương trong mô gan.
Đã có một vài nghiên cứu trên thế giới để đánh giá về vai trò của kỹ thuật ElastPQ trong tầm soát xơ gan và giãn TMTQ, tuy nhiên chưa tìm được nghiên cứu tương tự để đánh giá trên dân số Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của kỹ thuật ElastPQ trong dự đoán giãn lớn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuBệnh nhân ≥18 tuổi, được chẩn đoán xơ gan nhưng chưa bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân từ chối nội soi tiêu hóa trên, đang XHTH, có huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc bị ung thư gan, đã sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc, đang có thai.
Tất cả các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn nhận bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân được hỏi bệnh
sử, tiền sử, khám lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng.
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu khảo sát trên bệnh nhân xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào.
Biến số chính
Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: Bệnh nhân sẽ được 1 bác sĩ tiến hành nội soi thực quản dạ dày tá tràng tại phòng Nội soi – khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Thống Nhất. Các bước thực hiện nội soi sẽ tuân theo quy trình nội soi tại bệnh viện. Kết quả nội soi được phân loại theo phân loại của Beppu T(4) và hội Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản, theo đó ghi nhận quan trọng nhất kích thước búi giãn:
Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm căng.
Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm <1/3 khẩu kính thực quản.
Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm >1/3 khẩu kính thực quản.
Dựa trên kết quả nội soi dạ dày sẽ chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: không có giãn TMTQ hoặc có giãn TMTQ độ 1, Nhóm 2: giãn TMTQ độ 2, 3.
Giá trị ElastPQ: Kỹ thuật ElastPQ được thực hiện với hệ thống máy siêu âm Affinity 70 (Philips, Healthcare, Bothell, WA, USA). Các phép đo ElastPQ được thực hiện lúc đói, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, tay phải dạng tối đa để dưới đầu, đầu dò được bôi gel và để trên da bệnh nhân giữa các xương sườn từ đường nách trước đến đường trung đòn với hướng cắt dọc khoang gian sườn, ở thùy gan phải, 1–2 cm dưới nang gan, tránh những vùng có mạch lớn, người khám không ấn đầu dò vào da bệnh nhân trong khi quét, yêu cầu bệnh nhân ngưng thở ở trạng thái trung lập, thư giãn, để giảm thiểu chuyển động thở. Kết quả đo độ đàn hồi gan của ElastPQ được biểu thị bằng kPa. Khi kết quả đo không giá trị, màn hình sẽ hiển thị biểu tượng
“X.XX”, nghĩa là mức tin cậy nội tại được xác định bằng thuật toán ước tính vận tốc biến dạng
<0,8 trong thang điểm 0 – 1. Điều này có nghĩa sóng biến dạng được đánh giá bởi chùm siêu âm theo dõi khác nhau quá nhiều và không đáng tin cậy. Đo thất bại khi không có lần nào thành công sau 10 lần đo hay tỉ lệ đo thành công <60% hay IQR ≥30%(5).
Bảng 1: Phân độ xơ hóa gan theo kết quả đo ElastPQ
Giai đoạn xơ hóa gan Điểm Metavir kPa
Không F0 2,0 – 4,5
Không – Nhẹ F0 – F1 4,5 – 5,7 Nhẹ - Trung bình F2 – F3 5,7 – 12,0 Trung bình – Nặng F3 – F4 12,0 – 21,0+
Xử lý thống kê
Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA, xử lý số liệu và vẽ các bảng biểu bằng phần mềm SPSS . Kết quả s ẽ được trình bày dưới dạng tần suất trong các bảng , biểu đồ. Sử dụng phép kiểm Chi bình phương so sánh mối liên quan giữa các biến định tính.
Đường cong ROC được áp dụng để tìm ngưỡng giá trị, độ nhạy (sens), độ đặc hiệu (spec), giá trị tiên đoán âm tính (PNV) và dương tính (PPV) cho các giá trị ElastPQ trong dự đoán nguy cơ giãn lớn TMTQ. Giá trị C (tương đương diện tích dưới đường cong ROC) lớn hơn 0,7 được xem là có giá trị, nằm trong khoảng 0,8-0,9 có giá trị chẩn đoán rất tốt. Đánh giá mối tương quan giữa 2 biến số chính nội soi và giá trị ElastPQ bằng tương quan thứ bậc Pearson. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 673/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 15/11/2019.
KẾT QUẢ
Trong 64 trường hợp xơ gan đến khám và điều trị tại phòng khám Nội tiêu hóa và khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Thống Nhất TP. HCM từ tháng 12/2019 đến 06/2020, chúng tôi ghi nhận một số đặc điểm chung thể hiện trong Bảng 2.
Xét về đặc điểm của giãn TMTQ trong nhóm dân số nghiên cứu, theo giới tính ở nhóm không
giãn và giãn nhỏ TMTQ tỉ lệ nam: nữ gần bằng 2:1. Ở nhóm giãn lớn TMTQ tỉ lệ nam:nữ gần bằng 3:1 (p=0,442). Theo phân loại Child-Pugh, ở nhóm giãn nhỏ TMTQ, số bệnh nhân Child B chiếm tỉ lệ cao nhất (50%), ở nhóm giãn lớn TMTQ, số bệnh nhân Child C chiếm tỉ lệ cao nhất (87,5%), xơ gan mất bù (Child B, C) chiếm ưu thể ở nhóm giãn lớn TMTQ, còn xơ gan Child A chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm giãn nhỏ TMTQ (p <0,05).
Chúng tôi nhận thấy có sự tương quan thuận, khá chặt giữa chỉ số ElastPQ với mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan (hệ số tương quan Pearson: r=0,63; p <0,001).
Bảng 2: Đặc điểm chung
Đặc điểm
Tuổi (năm) 55,08 (25-89) Giới
Nam n = 43 (67%)
Nữ n = 21 (33%)
Tiền căn bệnh gan
Bệnh gan mạn n = 28 (44%)
Xơ gan n = 23 (36%)
Không rõ n = 13 (20%)
Nguyên nhân xơ gan
HBV n = 25 (39%)
HCV n = 10 (16%)
Rượu n = 14 (22%)
Khác n = 15 (24%)
Child-Pugh
A n = 13 (19%)
B n = 25 (40%)
C n = 26 (41%)
Albumin (g/l) 29,32 ± 3,2 Bilirubin TP (mg/dl) 2,76 ± 2,26 Tiểu cầu (/mm3) 102,69 ± 28,03
PT (s) 21,85 ± 6,15
Giãn TMTQ
Không giãn n = 22 (34%)
Độ 1 n = 26 (41%)
Độ 2 n = 15 (23%)
Độ 3 n = 1 (2%)
Bảng 3: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ khi phân tích đơn biến
Yếu tố dự đoán Tỉ số chênh OR
Độ tin cậy 95%
Giá trị p Tuổi 1,096 0,867 - 1,12 0,655 Albumin (g/l) 0,751 0,616 - 1,224 0,569
Yếu tố dự đoán Tỉ số chênh OR
Độ tin cậy 95%
Giá trị p Bilirubin TP (mg%) 1,244 0,914 - 2,139 0,059
PT (s) 0,918 0,875 - 1,264 0,134 Phân loại Child-Pugh 1,332 1,012 - 1,976 0,032 Tiểu cầu(/mm3) 0,965 0,943 - 0,987 0,002 Lách to (siêu âm) 1,428 1,187 - 1,792 0,012 ElastPQ 1,290 1,106 - 1,505 0,001
Khi phân tích hồi qui đơn biến, bước đầu cho thấy có các yếu tố: Phân loại Child-Pugh, tiểu cầu, lách to (trên siêu âm) và ElastPQ là các yếu tố đáng tin cậy có thể dự đoán mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan (p <0,05) (Bảng 3).
Bảng 4: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ khi phân tích đa biến
Yếu tố dự đoán Tỉ số chênh
OR Độ tin cậy 95% Giá trị p Phân loại Child-Pugh 2,323 0,921 – 4,212 0,443
Tiểu cầu(/mm3) 0,977 0,948 – 1,007 0,138 Lách to (siêu âm) 0,240 0,035 – 1,620 0,143 ElastPQ 1,181 1,006 - 1,397 0,049
Khi phân tích hồi qui đa biến, bước đầu cho thấy chỉ có ElastPQ là yếu tố độc lập và có khả năng tin cậy trong việc dự đoán mức độ giãn lớn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan (p=0,049).
Đường cong ROC chọn ngưỡng giá trị của ElastPQ là 17,63kPa với độ nhạy là 81,3%, độ đặc hiệu là 89,6%, giá trị tiên đoán dương là 91,2% và giá trị tiên đoán âm là 93,5%.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ tử vong do vỡ giãn TMTQ đã được cải thiện đáng kể nhờ những tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, đặc biệt là nội soi thực quản dạ dày tá tràng. Bên cạnh đó, những loại thuốc mới (chẹn beta giao cảm, chẹn alpha) cũng phát huy vai trò của mình trong việc dự phòng vỡ giãn TMTQ. Nhưng vẫn còn đến 20-30% bệnh nhân xơ gan tử vong do xuất huyết nặng(6). Do đó, việc chẩn đoán sớm giãn TMTQ trước khi bệnh nhân bị xuất huyết lần đầu tiên được nhiều nghiên cứu dự phòng tiên phát chứng minh giúp làm giảm tỉ lệ xuất huyết do vỡ các TMTQ giãn lớn từ 50% còn 15%.
Vì vậy, các hướng dẫn điều trị hiện tại đều khuyến cáo bệnh nhân xơ gan nên được tầm soát
giãn TMTQ mỗi 2 – 3 năm/lần cho những bệnh nhân không có giãn TMTQ và mỗi 1-2 năm/lần đối với những bệnh nhân có giãn nhỏ TMTQ(2). Các khuyến cáo này đều dựa vào mức độ giãn TMTQ qua nội soi để từ đó đưa ra phương pháp dự phòng thích hợp. Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn và cũng có những nhược điểm và hạn chế nhất định(7). Trước tiên, nội soi là một phương pháp quan sát chủ quan của bác sĩ nội soi. Spiegel BM đã khảo sát trên 22 nhà nội soi nhằm đánh giá sự khác biệt về kết quả chẩn đoán và phân loại mức độ giãn TMTQ và nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc kết luận kết quả nội soi trong nghiên cứu này(8). Ngược lại, Cales P khi tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân xơ gan đã nhận thấy có sự thống nhất khá tốt của 4 bác sĩ nội soi trong việc chẩn đoán kích thước các TMTQ giãn và sự hiện diện của dấu đỏ, sự khác nhau giữa họ là không đáng kể với điều kiện các bác sĩ nội soi phải có tay nghề tương đương nhau(9). Nội soi làm tăng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân và ngành y tế khi các khuyến cáo hiện tại đề nghị cần phải nội soi tầm soát trên bệnh nhân xơ gan, trong đó những bệnh nhân có giãn lớn TMTQ sẽ phải theo dõi định kì. Một mặt hạn chế nữa của nội soi, đó là gây khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lí phối hợp. Điều này làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến khi nội soi. Điều đó đặt ra một vấn đề lớn cho nội soi khi có 9 – 36% bệnh nhân xơ gan không có giãn TMTQ qua nội soi và nếu có giãn thì chỉ có 30% là giãn lớn(10). Vì vậy, để giảm bớt các mặt hạn chế này của nội soi, nhiều bác sĩ lâm sàng đã đề xuất một số phương pháp không xâm lấn giúp tiên đoán mức độ giãn TMTQ. Các phương pháp không xâm lấn này có thể giúp gia tăng sự tuân thủ điều trị và theo dõi của bệnh nhân xơ gan, đồng thời nó cho phép hạn chế các chỉ định nội soi ở những đối tượng không có nguy cơ giãn TMTQ, từ đó làm giảm bớt số lượng bệnh nhân và giảm tải cho khoa nội soi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng một số dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng
ở bệnh nhân xơ gan như tuổi, thang điểm Child – Pugh, lách to (trên siêu âm), albumin, thời gian prothrombin, tiểu cầu, bilirubin toàn phần, đo độ đàn hồi gan bằng ElastPQ để tiên đoán mức độ giãn TMTQ. Kết quả cho thấy, khi phân tích đơn biến thì các yếu tố như tiểu cầu, thang điểm Child – Pugh, lách to (trên siêu âm), đo độ đàn hồi gan bằng ElastPQ có ý nghĩa thống kê khi tiên đoán sự hiện diện của giãn lớn TMTQ. Tuy nhiên, khi phân tích đa biến thì chỉ có đo độ đàn hồi gan bằng ElastPQ là yếu tố độc lập thật sự dự đoán được sự giãn lớn của TMTQ (độ 2, độ 3) ở bệnh nhân xơ gan. ElastPQ, là một phương pháp đo độ đàn hồi bằng sóng biến dạng, sử dụng kỹ thuật ARFI. Được tích hợp vào máy siêu âm thông thường, các phép đo có thể được thực hiện khá dễ dàng khi siêu âm bụng, giúp người vận hành có thể chọn vùng quan tâm (ROI) trong đó các phép đo độ cứng có thể được thực hiện nhanh chóng để ước tính mức độ xơ hóa. Ưu thế của ElastPQ là được thực hiện với hình ảnh trực tiếp về cấu trúc gan và ROI có thể được đặt ở vị trí mong muốn (cách xa mạch máu và các cấu trúc can thiệp khác)(5). ElastPQ là một kỹ thuật hình ảnh dựa trên siêu âm đầy hứa hẹn để đánh giá xơ hóa gan, với độ chính xác chẩn đoán tương đương với TE theo kết luận của Lee JE(11) khi khảo sát giá trị chẩn đoán xơ hóa gan giữa ElastPQ và TE so với kết quả mô bệnh học. Hiệu quả chẩn đoán của ElastPQ, TE và APRI được đánh giá bằng cách sử dụng phân tích diện tích dưới đường cong (AUC).
Tuy nhiên hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của ElastPQ trong dự đoán giãn TMTQ. Chúng tôi tham khảo các giá trị của phương pháp được chứng minh có giá trị tương đương với ElastPQ là ARFI để bàn luận về mối tương quan giữa độ đàn hồi và mức độ giãn TMTQ. Mối tương quan giữa ARFI và mức độ giãn TMTQ đã được Vermehren J(3) nghiên cứu trên 166 bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính và xơ gan và xác định độ chính xác của chẩn đoán hay diện tích dưới đường cong
(AUC) để chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản lớn là 0,58 (KTC 95%: 0,48 – 0,67). Năm 2014, Morishita N(12) đã tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân bị xơ gan do viêm gan vi rút C đồng thời được nội soi dạ dày thực quản tá tràng và đo độ đàn hồi gan bằng kỹ thuật ARFI. Morishita N đã đề xuất đo độ đàn hồi gan bằng kỹ thuật ARFI rất hữu ích trong việc dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ hoặc giãn TMTQ có nguy cơ cao ở những bệnh nhân bị xơ gan liên quan đến viêm gan vi rút C khi thấy giá trị ARFI tăng theo cấp độ giãn TMTQ (p <0,001). Giá trị ARFI đối với giãn TMTQ có nguy cơ cao lớn hơn đáng kể so với giãn TMTQ có nguy cơ thấp (p <0,001). Diện tích dưới đường cong (AUROC) để chẩn đoán sự hiện diện của giãn TMTQ và giãn TMTQ có nguy cơ cao của ARFI lần lượt là 0,890 và 0,868. Giá trị ngưỡng tối ưu của ARFI cho sự hiện diện của giãn TMTQ là 2,05 m/s (tương đương với 12,6kPa) với sens là 83%, spec là 76%, PPV là 78% và PNV là 81%.
Đối với giãn TMTQ có nguy cơ cao là 2,39 m/s (tương đương với 17,13kPa) với sens: 81%, spec: 82%, PPV: 69% và PNV: 89%. Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với giá trị cắt tối ưu là 17,63kPa, có sens là 81,3%, spec là 89,6%, PPV: 91,2%, PNV:
93,5% và AUC để xác định giãn TMTQ có nguy cơ cao là 0,87 (KTC 95%: 0,75 – 0,99).
Wang CY(13) cũng có kết quả tương tự khi nghiên cứu 124 bệnh nhân bị xơ gan do vi rút viêm gan B để xác định giá trị tiên đoán của đo độ đàn hồi gan bằng kỹ thuật ARFI đối với giãn tĩnh mạch thực quản. AUC của giãn tĩnh mạch thực quản nhẹ ở bệnh nhân xơ gan là 0,701 (0,575-0,827) với giá trị cắt tối ưu là 2,235 m/s (tương đương 14,99kPa), sens là 97,37%, PNV là 88,10% và độ chính xác là 90,16%. Gần đây, Roccarina D(14) tổng hợp các nghiên cứu về đo độ đàn hồi gan và lách với các kỹ thuật đo độ đàn hồi khác nhau để đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản ở những người
bệnh gan mạn tính cũng khẳng định được vai trò của phương pháp đo độ đàn hồi thoáng qua và số lượng tiểu cầu để loại trừ giãn tĩnh mạch cần điều trị ở những bệnh nhân xơ gan còn bù. Gần đây nhất, nghiên cứu vừa được công bố vào tháng 6/2020 của Garcovich M(15) đã đề cập đến vai trò tiềm năng của ElastPQ.
Garcovich M xác định giá trị cắt của siêu âm đàn hồi gan được đo bằng ElastPQ kết hợp với chỉ số tiểu cầu có thể giúp xác định những bệnh nhân có thể tránh được nội soi sàng lọc.
Nghiên cứu chỉ ra với giá trị ElastPQ <12 kPa kết hợp số lượng tiểu cầu >150.000/L thì có thể trì hoãn việc nội soi sàng lọc với độ nhạy 0,95;
độ đặc hiệu 0,42; giá trị tiên đoán dương là 0,15 và giá trị tiên đoán âm là 0,99. Đây cũng là một thông số tham khảo để giảm thiểu việc nội soi bắt buộc cho bệnh nhân. Như vậy, giá trị cắt tối ưu của kỹ thuật ElastPQ trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với giá trị của Morishita N và cộng sự trong việc tiên đoán sự hiện diện của giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) ở bệnh nhân xơ gan. Vì vậy, ElastPQ tỏ ra là một chỉ số khá tốt và có thể ứng dụng tốt trong lâm sàng để bước đầu thay thế cho nội soi trong việc dự đoán mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, nhất là dành cho các đối tượng không thể dung nạp với nội soi hoặc các bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh lí nội khoa đi kèm.
Tóm lại, nghiên cứu này có ý nghĩa ở chỗ, chúng tôi đã tìm ra giá trị cắt tối ưu của chỉ số ElastPQ có khả năng dự đoán được những bệnh nhân xơ gan nào có giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) sẽ cần phải nội soi để xác định, từ đó sẽ có phương pháp dự phòng thích hợp nhằm làm giảm biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ. Ý nghĩa thứ hai, cũng từ giá trị cắt này, nếu bệnh nhân xơ gan có giá trị ElastPQ
<17,63kPa thì khả năng không có giãn lớn TMTQ là rất cao vì độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của chỉ số này khá cao (lần lượt là 81,3% và 93,5%), do đó không cần phải nội soi sớm. Điều này sẽ giúp giảm tải phần nào cho khoa Nội soi, giúp
giảm gánh nặng chi phí cho bệnh nhân xơ gan trong mỗi đợt tái khám do biến chứng giãn TMTQ thường cần phải tầm soát và theo dõi lâu dài. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng khó tránh khỏi những hạn chế vì nghiên cứu được tiến hành tại một trong các bệnh viện tuyến cuối nên các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đa số ở giai đoạn mất bù hoặc xơ gan Child B, C. Do đó chưa có tỉ lệ cân bằng giữa các nhóm bệnh Child A, B, C. Dù tìm được điểm cắt có giá trị của chỉ số ElastPQ trong tiên đoán mức độ giãn TMTQ nhưng kết quả vẫn chưa thống nhất giữa các tác giả. Đồng thời, số nghiên cứu về phương pháp này chưa đủ lớn để có thể so sánh và đánh giá chính xác giá trị của phương pháp.
Vì vậy cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để khẳng định vai trò thật sự của các phương pháp không xâm lấn này trong tương lai.
KẾT LUẬN
ElastPQ là một chỉ số khá tốt có thể ứng dụng tốt trong lâm sàng để bước đầu thay thế cho nội soi trong việc dự đoán mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, nhất là dành cho các đối tượng không thể dung nạp với nội soi hoặc các bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh lí nội khoa đi kèm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sharma SK, Aggarwal R (2007). Prediction of large esophageal varices in patients with cirrhosis of the liver using clinical, laboratory and imaging parameters. J Gastroenterol Hepatol, 22(11):1909-1915.
2. de Franchis R (2005). Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 43(1):167-176.
3. Vermehren J, Polta A, Zimmermann O, et al (2012). Comparison of acoustic radiation force impulse imaging with transient elastography for the detection of complications in patients with cirrhosis. Liver Int, 32(5):852-858.
4. Beppu T, Ohashi K, Kojima K, et al (1990). [Etiology and classification of portal hypertension]. Nihon Rinsho, 48(4):659- 667.
5. Mare R, Sporea I, Lupusoru R, et al (2017). The value of ElastPQ for the evaluation of liver stiffness in patients with B and C chronic hepatopathies. Ultrasonics, 77:144-151.
6. D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L (2006). Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol, 44(1):217-231.
7. Schepis F, Cammà C, Niceforo D, et al (2001). Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology, 33(2):333-338.
8. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al (2003). Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol, 38(3):266-272.
9. Calès P, Oberti F, Michalak S, et al (2005). A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology, 42(6):1373-1381.
10. Trần Quốc Trung, Bùi Hữu Hoàng (2010). Tỉ số tiểu cầu/kích thước lách và kích thước gan phải/Albumin trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 14(1):167-172.
11. Lee JE, Shin KS, Cho JS, et al (2017). Non-invasive Assessment of Liver Fibrosis with ElastPQ: Comparison with Transient Elastography and Serologic Fibrosis Marker Tests, and Correlation with Liver Pathology Results. Ultrasound Med Biol, 43(11):2515-2521.
12. Morishita N, Hiramatsu N, Oze T, et al (2014). Liver stiffness measurement by acoustic radiation force impulse is useful in predicting the presence of esophageal varices or high-risk esophageal varices among patients with HCV-related cirrhosis. J Gastroenterol, 49(7):1175-1182.
13. Wang CY, Wen J, Zhou YH, et al (2018). [Predictive value for esophageal varices using acoustic radiation force impulse elastography in post-hepatitis B cirrhosis patients]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 26(7):499-502.
14. Roccarina D, Rosselli M, Genesca J, et al (2018). Elastography methods for the non-invasive assessment of portal hypertension. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 12(2):155-164.
15. Garcovich M, Di Stasio E, Zocco MA, et al (2020). Assessing Baveno VI criteria with liver stiffness measured using a new point-shear wave elastography technique (BAVElastPQ study).
Liver Int, 40(8):1952-1960.
Ngày nhận bài báo: 13/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021