KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Xuân Hậu,2, Nguyễn Xuân Hiền1, Phạm Thái Dương2, Lê Văn Quảng1,2
TÓM TẮT4
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp bằng phẫu thuật nội soi qua đường miệng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018 – 2022.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu trên 865 bệnh nhân ung tuyến giáp thể biệt hóa được điều trị bằng phẫu thuật TOETVA tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2018 đến hết tháng 9/2022.
Kết quả: Nữ giới chiếm 96%, độ tuổi trung bình là 36,1 ± 9,1 tuổi. Cắt tuyến giáp toàn bộ 137 trường hợp (15,9%), cắt thùy và eo tuyến giáp ở 728 (84,1%) trường hợp. Vét hạch cổ trung tâm được tiến hành ở tất cả trường hợp với 745 trường hợp (86,1%) vét hạch cổ 1 bên và 120 trường hợp (13,9%) vét hạch cổ trung tâm 2 bên.
Số lượng hạch vét được là 5,98 ± 4,1 hạch và số lượng hạch di căn là 1,04 ± 1,7 hạch. 345 bệnh nhân (39,9%) có tình trạng di căn hạch sau mổ.
Suy tuyến cận giáp tạm thời: 27 trường hợp (3,1%). Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời: 24 bệnh nhân (2,7%), tê bì vùng cằm 10 trường hợp (1,1%). Không ghi nhận trường hợp nào tổn thương tuyến cận giáp, nói khàn và tê bì vùng cằm kéo dài hơn 6 tháng.
1Khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2Bộ môn ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Xuân Hậu Email: [email protected] Ngày nhận bài : 25/9/2022
Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022
Không có trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ.
Về mức độ hài lòng sau mổ: 745 bệnh nhân (86,2%) bệnh nhân đạt mức độ rất hài lòng, 110 trường hợp (12,8%) hài lòng, 10 trường hợp đánh giá trung bình (1%) sau phẫu thuật. Với trung vị thời gian theo dõi là 30 (1 - 51) tháng, có 3 trường hợp (0,3%) bệnh tái phát sau mổ. Không ghi nhận trường hợp nào tái phát tại giường tuyến giáp hoặc vị trí hạch cổ trung tâm cùng bên.
Kết luận: Phẫu thuật TOETVA trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với chỉ định phù hợp đem lại hiệu quả cao về mặt ung thư học và có ưu điểm vượt trội về mặt thẩm mỹ.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, ung thư tuyến giáp.
SUMMARY
THE RESULTS OF TRANSORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
VESTIBULAR APPROACH IN THE TREATMENT OF THYROID
CANCER AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL
Objective: To evaluate the efficacy and safety profile of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) procedure in patients with differentiated thyroid cancer.
Patients and method: Prospective description study of 865 patients with with differentiated thyroid cancer who received TOETVA surgery at Hanoi Medical University hospital from 6/2018 to 9/2022.
Results: The mean age is 36,1 ± 9,1, 96%
female. Total thyroidectomy: 137 cases (15,9%);
lobectomy and isthmusectomy: 728 cases (84,1%). Central neck dissection was perfomed in all cases: unilateral CND in 745 case (86,1%), bilateral CND in 120 cases (13,9%), The number of harvested and metastatic lymph node is 5,98 ± 4,1 nodes and 1,04 ± 1,7 nodes, respectively.
39,9% patients had lymph node metastatic in post-operative pathology results. Transitent hypoparathyroidism: 27 cases (3,1%); transitent vocal cord palsy: 24 cases (2,7%); numb chin: 10 patients (1,1%). There were no cases of permanent hypoparathyroidism, permanent vocal cord palsy and numb chin. Infection complications did not occur in our patients. 255 (29,5%) case were satisfied, 609 (70,5%) were extremely satisfied with the outcomes of operations.With median follow-up time was 30 (1 - 51) months, local and regional recurrence was detected in 3 patients (0,3%).
Conclusions: With appropriate indications, TOETVA surgery in differentiated thyroid cancer brings high efficiency in oncology aspects and has outstanding advantages in terms of aesthetics.
Keywords: thyroid cancer, endoscopic surgery.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tuyến giáp mổ mở hiện là lựa chọn phẫu thuật tiêu chuẩn cho các bệnh lý tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng. Tuy nhiên, phương pháp này để lại vết sẹo ở vùng cổ làm giảm sự tự tin và chất lượng sống của bệnh nhân. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để giảm kích thước của sẹo cổ, bao gồm phẫu thuật tuyến giáp mở xâm lấn tối thiểu và cắt tuyến giáp có hỗ trợ video (MIVAT). Một số phương pháp khác nhằm di chuyển sẹo mổ
đến các vùng kín của cơ thể như vùng nách, vú hoặc sau tai. Tuy nhiên, các phương pháp này vẫn để lại sẹo mổ trên da. Hơn nữa, những cách tiếp cận này đòi hỏi việc phẫu tích da rộng và chưa thực sự phù hợp với khái niệm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
Gần đây, phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng với hai đường tiếp cận đã được mô tả, bao gồm (1) tiếp cận qua đường dưới lưỡi, gây tổn thương mô nghiêm trọng với tỷ lệ biến chứng cao và (2) tiếp cận qua đường tiền đình miệng (TOETVA) đã được Anuwong tiến hành trên gần 500 trường hợp đầu tiên gồm cả u lành tuyến giáp và ung thư tuyến giáp, cho kết quả đáng khích lệ với biến chứng tối thiểu[2]. Từ đó đến nay, rất nhiều tác giả đã báo cáo những kết quả khả quan của phương pháp này để điều trị các bệnh lý tuyến giáp và đặc biệt là ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm.
Tại Việt Nam, phẫu thuật TOETVA dùng để điều trị các bệnh lý tuyến giáp bao gồm cả u lành và ung thư thể biệt hóa giai đoạn sớm đã được áp dụng từ năm 2018, tuy nhiên chưa có nhiều các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này trên nhóm bệnh nhân ung thư với cỡ mẫu đủ lớn.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp bằng phẫu thuật nội soi qua đường miệng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018 - 2022”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 865 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn được phẫu thuật TOETVA tại Khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 9 năm 2022.
Tiêu chuẩn lựa chọn - Chỉ định tiêu chuẩn
- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp thể nhú bằng FNA.
- Kích thước u dưới 2cm.
- Chưa có di căn hạch cổ.
- Chỉ định mở rộng
- Ung thư tuyến giáp xâm lấn cơ trước giáp.
- Ung thư tuyến giáp hai thùy, kích thước u dưới 2cm.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Có di căn hạch cổ trên lâm sàng và cận lâm sàng.
- Không dung nạp thuốc gây mê.
- Tiền sử xạ trị vùng cổ.
- Tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đó.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu.
2.3. Cách thức tiến hành
Quy trình phẫu thuật của TOETVA tương tự như quy trình được mô tả trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi về ung thư biểu mô tuyến giáp[6]. Phẫu thuật cắt thùy và eo, vét hạch cổ trung tâm dự phòng một bên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm (cT1N0M0). Trong nhóm T3b trong phẫu thuật, cắt toàn bộ tuyến giáp và cắt bỏ một phần cơ bị khối u xâm lấn, vét hạch cổ trung tâm hai bênđược chỉ định. Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, bệnh nhân được bổ sung canxi đường uống (2000g canxi mỗi ngày) với vitamin D3 (0,5µg mỗi ngày) và levothyroxine sau phẫu thuật.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 865 bệnh nhân. Nữ chiếm 831 bệnh nhân (chiếm 96%).
Độ tuổi trung bình là 36,1 ± 9,1 tuổi (13 đến 67 tuổi). Các bệnh nhân hầu hết ở giai đoạn
sớm với 791 bệnh nhân (91,4%) u ở giai đoạn T1 và có 74 trường hợp (8,6%) chẩn đoán xâm lấn cơ trước giáp trong mổ (T3b).
Có 10 bệnh nhân có tiền sử Basedow từ trước chiếm (1,15%). Cắt tuyến giáp toàn bộ 137 trường hợp (15,9%), cắt thùy và eo tuyến giáp ở 728 (84,1%) trường hợp. Vét hạch cổ trung tâm được tiến hành ở tất cả trường hợp với 745 trường hợp (86,1%) vét hạch cổ 1 bên và 120 trường hợp (13,9%) vét hạch cố trung tâm 2 bên. Số lượng hạch vét được là 5,98 ± 4,1 hạch và số lượng hạch di căn là 1,04 ± 1,7 hạch. Tỉ lệ bệnh nhân có hạch di căn là 39,9%. Thời gian trung bình phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ là 121,5 ± 21,4 phút; cắt thùy và eo giáp là 90,7 ± 15,5 phút.
Suy tuyến cận giáp tạm thời xảy ra ở 27 trường hợp (3,1%). Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời ở 24 bệnh nhân (2,7%), tê bì vùng cằm 10 trường hợp (1,1%). Không ghi nhận trường hợp nào tổn thương tuyến cận giáp, nói khàn và tê bì vùng cằm kéo dài hơn 6 tháng. 17 trường hợp tụ dịch sau mổ (2%). 40 trường hợp xuất huyết dưới da vùng cằm (4,6%) dấu hiệu này thóai lui nhanh và không cần can thiệp gì thêm. Không có trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ. Thời gian điều trị nội trú sau phẫu thuật trung bình là 5,4 ± 1,3 ngày (2 – 7 ngày). Khi đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS10, mức độ đau ngày thứ nhất, ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau mổ tương ứng là 4,5 ± 0,8 (1 - 6) điểm; 1,4 ± 1,1 (0 – 3) điểm; 0,5 ± 0,4 (0 – 1) điểm. Khi đánh giá về mức độ hài lòng sau phẫu thuật, 745 bệnh nhân (86,2%) bệnh nhân đạt mức độ rất hài lòng, 110 trường hợp (12,8%) hài lòng, 10 trường hợp đánh giá trung bình (1%) sau phẫu thuật.
Trung vị thời gian theo dõi là 30 (1 - 51) tháng, có 3 trường hợp (0,3%) bệnh tái phát sau mổ. Không ghi nhận trường hợp nào tái
phát tại giường tuyến giáp hoặc vị trí hạch cổ trung tâm cùng bên.
Bảng 1. Các đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm
Tuổi (Trung bình - Min max) Giới
Nam Nữ
Giá trị 36,1 ± 9,1 (13 – 67)
35(4%) 830 (96%) Thùy ung thư
Phải Trái Eo Cả 2 thùy
290 (33,6%) 455 (52,6%) 58 (6,7%) 62 (7,1%)
Kích thước u 7,6 ± 3,7 (2,6 - 20)
Phân loại khối u T1a T1b T3b
668 (77,2%) 123 (14,2%) 74 (8,6%)
Basedow 10 (1,15%)
Bảng 2. Biến số phương pháp phẫu thuật Quy trình phẫu thuật Cắt tuyến giáp toàn bộ Cắt thùy và eo tuyến giáp
n (%) 137 (15,9) 728 (84,1) Vét hạch cổ trung tâm
1 bên 2 bên
745 (86.1) 120 (13,9) Thời gian phẫu thuật (phút)
Cắt tuyến giáp toàn bộ Cắt thùy và eo tuyến giáp
121,5 ± 21,4 90,7 ± 15,5 Thời gian điều trị sau phẫu thuật (ngày) 5,4 ± 1,3 (2 – 7) Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng n (%)
Suy tuyến cận giáp Tạm thời Vĩnh viễn
Tổn thương TKTQQN Tạm thời
Vĩnh viễn
Tổn thương thần kinh cằm
27 (3,1) 0 (0)
24 (2,7) 0 (0)
Tạm thời Vĩnh viễn Tụ dịch Nhiễm trùng vết mổ
10 (1,1) 0 (0) 17 (2)
0 (0) Bảng 4. Kết quả sau mổ
Số lượng hạch cổ trung tâm Vét được
Di căn
Di căn hạch cổ trung tâm Có
Không
Di căn hạch cổ trung tâm theo giai đoạn T1a
T1b T3b
5,98 ± 4,1 (0 – 24) 1,04 ± 1,7 (0 – 10)
345 (39,9%) 520 (60,1%)
245 (36,7%) 65 (52,8%) 35 (47,3%) Bảng 5. Điểm đau sau mổ
Điểm đau VAS10 Mức độ
Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7
4,5 ± 0,8 (1 - 6) 1,4 ± 1,1 (0 - 3) 0,5 ± 0,4 (0 - 1) Bảng 6. Mức độ hài lòng sau phẫu thuật
Mức độ n (%)
Rất hài lòng Hài lòng Trung bình Không hài lòng Rất không hài lòng
745 (86,2) 110 (12,8)
10 (1) 0 (0) 0 (0) Bảng 7. Thông tin theo dõi chung
Tình trạng hiện tại Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bệnh ổn định 862/865 99,7
Bệnh tái phát 3/865 0,3
Thời gian theo dõi trung vị 30 tháng
Thời gian theo dõi dài nhất 51 tháng
Thời gian theo dõi ngắn nhất 1 tháng
Trong số 3 bệnh nhân tái phát, kích thước u trung bình là 11,3 ± 5,7mm. Đánh giá siêu âm trước mổ vị trí u nằm ở 1/3 giữa, không phát hiện hạch bất thường ngăn cổ trung tâm và cổ bên. 1 bệnh nhân xuất hiện u đối bên, 2 bệnh nhân xuất hiện hạch cổ bên trong quá trình theo dõi.
IV. BÀN LUẬN
Chúng tôi báo cáo 865 trường hợp ung thư tuyến giáp được điều trị bằng phẫu thuật TOETVA tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhằm chứng minh tính an toàn và tính khả thi của phương pháp này trên nhóm bệnh nhân UTTG. Kỹ thuật này phát triển từ mong muốn chung của bệnh nhân và phẫu thuật viên về một phương pháp mổ không để lại sẹo, xâm lấn tối thiểu, với mục tiêu tối ưu hóa thẩm mĩ và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật, đồng thời tránh được nhiều hạn chế của các phương pháp tiếp cận từ vùng khác khác đi vào vùng cổ trung tâm.
Chỉ định cắt tuyến giáp nội soi đường miệng ngày càng được mở rộng, kể cả với những u giáp lành kích thước lớn từ 6 – 8cm và cả các BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
Đối với ung thư tuyến giáp, kích thước u nên được giới hạn 2cm cho chỉ định TOETVA.
Các nghiên cứu gần đây trên thế giới và tại Việt Nam đã cho tính tính an toàn về mặt ung thư học của TOETVA trong điều trị khối u ác tính[4]. Hiện nay, chỉ định phẫu thuật TOETVA được mở rộng thêm cho những trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn cơ trước giáp. Một trong những lợi thế của TOETVA trong điều trị ung thư tuyến giáp đó là việc tiếp cận hạch cổ trung tâm cả 2 bên thông qua 1 đường phẫu tích duy nhất với tư thế bộc lộ rất thuận tiện cho việc vét hạch cổ. Do đó, tại khoa khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện vét hạch cổ trung tâm cho tất cả các trường hợp UTTG và trong nghiên cứu này ở 865 bệnh nhân có 745 trường hợp (86,1%) vét hạch cổ 1 bên và
120 trường hợp (13,9%) vét hạch cổ trung tâm 2 bên, với 345 trường hợp có tình trạng di căn hạch (39,9%). Trung bình số lượng hạch vét được là 5,98 ± 4,1 (0 - 24) và số lượng hạch di căn là 1,04 ± 1,7 (0 - 10). Kết quả này của chúng tôi cao hơn kết quả của Ahn và cs., với số lượng hạch vét được là 3.67 ± 3.05 và tương đồng với kết quả của Chen với kết quả là 6,8 ± 3,9 hạch[1][3]. Cũng trong 2 nghiên cứu này, các tác giả đã chứng minh được hiệu quả vét hạch của TOETVA và mổ mở là tương đương. Vì vậy, chúng tôi cho rằng hiệu quả vét hạch trong UTTG của TOETVA là rất khả quan và đem lại kết quả tương đương với mổ mở.
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được phẫu thuật khi u còn giai đoạn sớm, kích thước u nhỏ, tuy nhiên 74 trường hợp (8,6%) đánh giá trong mổ là T3b do có tình trạng xâm lấn cơ trước giáp đại thể. Các trường hợp này được chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp cùng với cắt bỏ phần cơ bị u xâm lấn và vét hạch cổ trung tâm 2 bên. Tình trạng xâm lấn cơ trước giáp đại thể không gây trở ngại cho phẫu thuật TOETVA và không phải là chống chỉ định, nhất là khi khối u có kích thước nhỏ hơn 10mm do tổn thương cơ trước giáp bị u xâm lấn có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao siêu âm. Tất cả các bệnh nhân này đều được chỉ định điều trị I131 sau đó và được theo dõi định kỳ.
Các trường hợp u giai đoạn T1 được chỉ định phẫu thuật bảo tồn với cắt 1 thùy tuyến giáp và eo, vét hạch cổ trung tâm 1 bên.
Nhóm bệnh nhân này cũng có tiên lượng tương đối tốt, với trung vị thời gian theo dõi là 30 (1 - 51) tháng thì tỉ lệ tái phát là 0,3%.
Các kết quả này cung tương đương với kết
quả của phẫu thuật mở trong nghiên cứu của Matsuzu và cs. trên 1088 bệnh nhân[5]. Do vậy, chúng tôi cho rằng khả năng kiểm soát bệnh của TOETVA và mổ mở truyền thống là tương đương nhau.
Một điều quan trọng đối với bất kỳ cuộc phẫu thuật cắt tuyến giáp nào là xác định và bảo tồn TKTQQN. Nhìn chung, tỷ lệ tổn thương TKTQQN tạm thời và vĩnh viễn trong phẫu thuật cắt tuyến giáp mổ mở lần lượt là 2,11 đến 11,8% và 0,2 đến 5,9%[8]
Trong nghiên cứu này, tổn thương RLN tạm thời và vĩnh viễn lần lượt chiếm 2,7% và 0%, tương đương so với mổ mở.
Xác định và bảo tồn các tuyến cận giáp cũng vô cùng quan trọng trong phẫu thuật cắt tuyến giáp. TOETVA cho phép dễ dàng xác định các tuyến cận giáp, được hỗ trợ bởi chế độ xem nội soi phóng đại, độ nét cao. Sau khi cắt bó mạch giáp trên và nâng thùy trên tuyến giáp sang bên đối diện, thường thấy được tuyến cận giáp trên. Trong quá trình phẫu tích mặt bên của tuyến giáp có thể quan sát thấy tuyến cận giáp dưới. Tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời và vĩnh viễn lần lượt là 3,1% và 0% tương đương với mổ mở cắt tuyến giáp tiêu chuẩn (lần lượt là 0 – 11% và 0 – 5,7%)[7].
Khác với phương pháp mổ mở, TOETVA được coi là phẫu thuật sạch – gây nhiễm[9]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả không ghi nhận bất kỳ trường hợp nhiễm trùng sau mổ nào các báo cáo của mình, điều này có thể là do sự chuẩn bị cẩn thận vùng miệng và sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
Tụ dịch là một biến chứng nhỏ của phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi, đặc biệt ở bệnh
nhân nhiều mỡ vùng cổ, cắt tuyến giáp toàn bộ và tuyến giáp viêm. 13 bệnh nhân tụ dịch cần tiến hành chọc hút dịch sau mổ (2%).
Dây thần kinh cằm thóat ra khỏi các lỗ cằm giữa răng tiền cối thứ nhất và thứ hai.
Dây thần kinh này chi phối cảm giác vùng cằm và môi dưới. Các báo cáo trước về phương pháp tiếp cận đường miệng ghi nhận tỷ lệ biến chứng tổn thương thần kinh cằm cao. Trái ngược với các nghiên cứu trước đây, chúng tôi ghi nhận một tỷ lệ thấp (1,1%) tổn thương dây thần kinh tạm thời, hoàn toàn phục hồi trong vòng 2 – 4 tháng. Kết quả này cũng đồng thuận với các công bố khác về TOETVA. Sự khác biệt này do thay đổi vị trí đặt trocar 5 sang phía bên và ra trước hơn.
Đánh giá về mức độ đau sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân không đau sau phẫu thuật ngày thứ 4 với điểm VAS 10 1,4 ± 1,1 (0 – 3) điểm. Không có bệnh nhân nào cần sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. 86,2%
bệnh nhân đánh giá rất hài lòng sau mổ.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật TOETVA trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với chỉ định phù hợp đem lại hiệu quả cao về mặt ung thư học và có ưu điểm vượt trội về mặt thẩm mỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ahn, Jong-hyuk, and Jin Wook Yi. 2020.
“Transoral Endoscopic Thyroidectomy for Thyroid Carcinoma: Outcomes and Surgical Completeness in 150 Single-Surgeon Cases.”
Surgical Endoscopy 34 (2): 861–67.
https://doi.org/10.1007/s00464-019-06841-8.
2. Anuwong, Angkoon. 2016. “Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human
Cases.” World Journal of Surgery 40 (3):
491–97. https://doi.org/10.1007/s00268-015- 3320-1.
3. Chen, Zhen-Xin, Ya-Min Song, Jing-Bao Chen, Xiao-Bo Zhang, Feng-Shun Pang, Zhan-Hong Lin, Li-Ming Yang, Bei-Yuan Cai, and You Qin. 2022. “Safety and Feasibility of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach with Neuroprotection Techniques for Papillary Thyroid Carcinoma.” BMC Surgery 22 (1):
270. https://doi.org/10.1186/s12893-022- 01707-8.
4. Kim, Soo Young, Seok-Mo Kim, Özer Makay, Hojin Chang, Bup-Woo Kim, Yong Sang Lee, Cheong Soo Park, and Hang-Seok Chang. 2020. “Transoral Endoscopic Thyroidectomy Using the Vestibular Approach with an Endoscopic Retractor in Thyroid Cancer: Experience with the First 132 Patients.” Surgical
Endoscopy, January.
https://doi.org/10.1007/s00464-019-07336-2.
5. Matsuzu, Kenichi, Kiminori Sugino, Katsuhiko Masudo, Mitsuji Nagahama, Wataru Kitagawa, Hiroshi Shibuya, Keiko Ohkuwa, et al. 2014. “Thyroid Lobectomy for Papillary Thyroid Cancer: Long-Term Follow-up Study of 1,088 Cases.” World Journal of Surgery 38 (1): 68–79.
https://doi.org/10.1007/s00268-013-2224-1.
6. Nguyen, Hau Xuan, Hien Xuan Nguyen, Hung Van Nguyen, Long Thanh Nguyen,
Thao Thi Phuong Nguyen, and Quang Van Le. 2020. “Transoral Endoscopic Thyroidectomy by Vestibular Approach with Central Lymph Node Dissection for Thyroid Microcarcinoma.” Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical
Techniques. Part A, July.
https://doi.org/10.1089/lap.2020.0411.
7. Selberherr, Andreas, Christian Scheuba, Philipp Riss, and Bruno Niederle. 2015.
“Postoperative Hypoparathyroidism after Thyroidectomy: Efficient and Cost-Effective Diagnosis and Treatment.” Surgery 157 (2):
349–53.
https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.09.007.
8. Song, Chang, Joo Jung, Yong Ji, Hyun Min, You Ahn, and Kyung Tae. 2014.
“Relationship between Hypoparathyroidism and the Number of Parathyroid Glands Preserved during Thyroidectomy.” World Journal of Surgical Oncology 12 (1): 200.
https://doi.org/10.1186/1477-7819-12-200.
9. Yang, Ching-Hsiang, Khong-Yik Chew, Joseph S. Solomkin, Pao-Yuan Lin, Yuan- Cheng Chiang, and Yur-Ren Kuo. 2013.
“Surgical Site Infections among High-Risk Patients in Clean-Contaminated Head and Neck Reconstructive Surgery: Concordance with Preoperative Oral Flora.” Annals of Plastic Surgery 71 Suppl 1 (December): S55- 60.
https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000000 046.
