Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis
2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis ( Policy Administration and Servicing)
2.4.9. Administrasi Pihak Ketiga
Administrasi asuransi kumpulan oleh pihak ketiga (Third Party Administration –
TPA) seringkali diperlukan karena kompleksnya dan adanya persyaratan khusus yang harus
internasional, kantor pemegang polis tidak selalu diperlengkapi dengan staf atau ahli yang diperlukan untuk melakukan fungsi administrasi dengan biaya yang wajar.
Perusahaan asuransi kesehatan mengasumsikan peran administrator pihak ketiga sebagai sejumlah self-insured atau partially insured plan. Jasa yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi kesehatan ini bervariasi, mulai dari membayarkan klaim sampai menyelesaikan administrasi dari produk. Administrator pihak ketiga tidak harus berupa perusahaan asuransi kesehatan, tetapi karena pengalamannya, perusahaan asuransi kesehatan seringkali berada di posisi yang lebih baik dalam menegosiasikan biaya layanan administrasi. Biaya administrasi pihak ketiga biasanya dibayarkan secara langsung, dan tidak memerlukan komisi. Untuk menangani administrasi pihak ketiga, sejumlah perusahaan asuransi kesehatan membuat unit organisasi terpisah yang mengkonsentrasikan diri pada kegiatan khusus.
Pelayanan Klaim Saja (Claim Services Only – CSO)
Perusahaan asuransi kesehatan mula-mula menawarkan suatu bentuk pelayanan klaim saja kepada sejumlah nasabah besar, tetapi setelah itu menawarkannya juga kepada kelompok yang tidak terlalu besar (medium-sized). Perusahaan asuransi kesehatan hanya memproses klaim untuk biaya proteksi medis. Pembayarannya dilakukan berdasarkan jumlah klaim yang diproses.
Pelayanan Administrasi Saja (Administrative Service Only – ASO)
Dalam bisnis pelayanan administrasi, perusahaan asuransi kesehatan sebagai administrator tidak mau mengambil resiko dari asuransi. Perusahaan lah yang akan menanggung resiko tersebut. Akan tetapi, secara umum proses-proses yang sama (enrollment, penagihan, distribusi informasi mengenai produk, dan sebagainya) harus ditangani terlepas apakah usaha tersebut diasuransikan atau tidak. Ada dua perbedaan nyata dari produk itu sendiri; tidak ada kontrak tradisional, dan dokumen yang menjelaskan produk secara terperinci tidak diperlukan untuk memenuhi standar departemen asuransi negara.
Pelayanan administrasi hanya dapat dilakukan untuk proteksi pelayanan medis dan gigi. Sejumlah perusahaan asuransi kesehatan menawarkan pelayanan administrasi untuk
disability income coverage. Seperti juga pelayanan klaim saja, pelayanan administrasi
awalnya ditawarkan kepada sebagian klien besar, tetapi kemudian juga ditawarkan kepada kelompok dengan jumlah sedang / tidak terlalu besar. Sejumlah perusahaan asuransi kesehatan mengestimasikan biaya dari penyediaan jasa pelayanan ini dan menambahkan margin keuntungan. Biaya yang dibebankan kepada nasabah dapat dihitung berdasarkan biaya untuk setiap klaim yang diproses, biaya setiap pegawai dalam produk, persentase klaim yang dibayar, atau kombinasi dari metode-metode tersebut.
Proses audit terhadap pemegang polis dengan sistem swa-kelola
Sebagian besar perusahaan asuradur memiliki staf audit internal sendiri, yang bertanggungjawab dalam melakukan proses audit secara berkala terhadap kegiatan – kegiatan departemen–departemen yang ada di kantor pusat, kantor agensi dan kantor cabang. Tujuan utama dalam proses audit adalah untuk memverifikasi catatan keuangan dan akutansi serta untuk menemukan ada tidaknya penyimpangan / penipuan. Proses audit yang dilakukan asuradur terhadap pemegang polis yang menggunakan sistem swa-kelola polis secara garis besar bertujuan untuk :
• Melakukan telaah (review) terhadap prosedur dan control yang diterapkan oleh pemegang polis dalam sistem swa-kelola polis serta mengedukasi pemegang polis dalam penanganan dan pengadministrasian produk dengan menggunakan prosedur yang benar. • Memeriksa catatan pemegang polis untuk mengetahui apakah seluruh karyawan yang
berhak mengikuti program asuransi kesehatan telah didaftarkan sebagaimana mestinya serta untuk memastikan bahwa premi telah dibayarkan atas seluruh peserta yang telah diikutsertakan dalam pertanggungan.
• Memastikan apakah premi telah dihitung dengan benar dan telah dibayar oleh pemegang polis.
• Memeriksa secara manual kartu pendaftaran untuk mengetahui apakah telah diisi dengan lengkap dan benar.
• Menyelidiki catatan pemegang polis untuk menentukan apakah semua peserta yang memenuhi syarat ditangani / dilayani secara tepat.
Sebagaimana yang telah dijelaskan pada butir 2.4.2. diatas, di Indonesia, asuradur yang menerapkan sistem swa-kelola polis oleh pemegang polis sangat jarang. Di Indonesia lebih dikenal adanya 2 jenis audit yaitu Audit Eksternal dan Audit Internal. Berikut adalah penjelasan perihal kedua nya.
Audit Eksternal (External Auditor)
Audit eksternal biasanya dilakukan oleh sebuah organisasi yang telah mendapatkan sertifikasi dari pemerintah (di Indonesia disebut dengan Kantor Akuntan Publik – KAP). Proses audit eksternal meliputi verifikasi terhadap catatan finansial sebuah organisasi / perusahaan dan laporan-laporannya. Proteksi terhadap kepentingan pemegang saham (stockholder) menjadi tujuan utama audit eksternal ini. Audit eksternal membantu organisasi / perusahaan untuk menjadi jujur dengan cara melakukan pemeriksaan ulang apakah laporan keuangan dibuat dan dapat diterima oleh prinsip-prinsip umum akuntansi serta berdasarkan bukti material, bukannya asumsi. Dalam proses audit eksternal ini, para auditor antara lain diharapkan dapat :
• Memverifikasi catatan keuangan dan rekening perusahaan.
• Melakukan telaah terhadap catatan pembayaran gaji untuk memverifikasi eligibilitas, besarnya gaji dan manfaat lainnya yang menjadi kewajiban perusahaan telah dibayarkan dengan tepat.
• Menghitung jumlah peserta yang aktif (in force) untuk mengetahui apakah data tersebut seimbang / sesuai dengan laporan premi terakhir, dan jika tidak sesuai, melakukan perbaikan yang diperlukan.
Audit Internal (Internal Auditor)
Audit internal berbeda dengan audit eksternal dalam beberapa hal. Pertama, proses audit internal ini dilakukan oleh staf dari organisasi / perusahaan itu sendiri dan bukannya pihak luar. Kedua, audit internal bertujuan untuk melayani kepentingan organisasi / perusahaan secara keseluruhan. Audit internal didefinisikan sebagai suatu penilaian independen atas berbagai bidang operasional dan atas mekanisme kontrol yang ada dalam satu organisasi / perusahaan untuk menentukan apakah ketentuan-ketentuan dan prosedur-prosedur yang ada sudah diikuti / diterapkan, standar level telah dicapai, sumber daya telah digunakan secara efisien dan ekonomis, misi telah tercapai secara efektif, dan tujuan oraganisasi / perusahaan sudah tercapai.
Untuk memperkuat objektifitas dari proses internal audit, sangat disarankan agar fungsi ini berada langsung dibawah pimpinan organisasi / perusahaan.
Gejala Kontrol Yang Tidak Adekuat
Jika sebuah proses internal audit yang komprehensif tidak dapat dilakukan, sebuah
checklist dari gejala dari control yang tidak adekuat dapat menjadi alat diagnostik yang
sangat bermanfaat. Selagi setiap situasi memiliki masalah yang tidak biasa, beberapa gejala tampak sering terjadi, seperti :
• Penurunan keuntungan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.
• Degradasi layanan terhadap nasabah (dengan meningkatnya jumlah keluhan). • Ketidakpuasan karyawan (keluhan, pengunduran diri).
• Kekurangan dana cash akibat membengkaknya inventaris atau tingginya tunggakan piutang (account receivable).
• Tidak digunakannya secara maksimal fasilitas dan sumber daya manusia.
• Operasional yang tidak terorganisir dengan baik, misalnya terhambatnya alur kerja (workflow bottleneck) dan terlalu banyaknya pekerjaan (excessive paperwork).
• Tingginya biaya.
• Fakta adanya inefeiensi dan pemborosan.