BAB III PESERTA
3.6 Alamat Sekretariat
Usulan calon peserta Program Beasiswa Pascasarjana KRT dapat diajukan kepada Penanggungjawab Program dengan alamat: Penanggung jawab Program Beasiswa Pascasarjana/
Deputi Bidang Dinamika Masyarakat
u.p.Asisten Deputi Urusan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Iptek
selaku Pelaksana Harian Program Beasiswa Pascasarjana Deputi Bidang Dinamika Masyarakat
Kementerian Negara Riset dan Teknologi
Gedung II BPPT Lantai 7, Jl. M.H. Thamrin No.8 Jakarta 10340 Telepon: (021) 316-9214; 316-9224; 316-9218
Faks: (021) 310-2046; 310-2014
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi dan Keluarga
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal. lahir :
3. Jenis Kelamin : 4. NIP : 5. Jabatan 6. Instansi : 7. Agama 8. Alamat Rumah
(lengkap dengan Nomor rumah, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kode Pos)
:
9. No. Telp & Fax Rumah : 10. Alamat Kantor : 11 No. Telp & Fax Kantor :
10. No. HP :
12. Alamat e-mail : 13. Pendidikan Terakhir : 14. Pekerjaan Terakhir :
No. Hubungan
Keluarga Nama Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
1. Istri/Suami 2. Anak ke-1 3. Anak ke-2 4. Anak ke-3
II. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Dasar dan Menengah
Pendidikan/
Nama Sekolah Tamat Tahun Nama Sekolah Kota
SD SLTP SLTA
b. Pendidikan Tinggi
Identitas PT Strata 1 Strata 2
Nama PT Kota
Tamat Tahun Bidang Studi
IPK (Lampirkan Transkrip yang dilegalisasi)
III. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan dalam 5 tahun terakhir
No. Tempat/ Instansi Jabatan Pangkat Berdasar Surat Keputusan (Tgl, bln, thn) 1. 2. 3. 4. 5.
IV. Karya Akademik: Tuliskan penelitian, makalah, artikel dan seminar yang dilakukan dalam 5 tahun terakhir.
Penelitian*)
No. Judul PenyelenggaraLembaga Tempat Tahun
1. 2. 3. 4.
*) Sertakan kopi sampul (judul), abstrak, materi penelitian.
Makalah **)No. Judul PenyelenggaraLembaga Tempat Tahun 1. 2. 3. 4. 5.
**) Sertakan kopi makalah.
Seminar ***)No. Judul Lembaga
Pelaksana Sebagai Tahun
1. Pembicara/Moderator
2. Pembicara/Moderator
3. Pembicara/Moderator
4. Pembicara/Moderator
***) Sertakan tandabukti keikutsertaan.
V. Beasiswa yang pernah diterima dalam 5 tahun terakhir
VI. Penghargaan yang pernah diterima
No. Jenis Penghargaan Instansi Pemberi Penghargaan Tahun
Demikian formulir permohonan beasiswa ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya lampirkan semua dokumen sebagai tanda bukti keikut sertaan dalam kegiatan yang saya cantumkan.
Jakarta, 2010 Hormat saya,
Pemohon,
(Nama lengkap dan tanda tangan)
LAMPIRAN 2
PEDOMAN PROPOSAL RISET A. Halaman 1, berisi:
1. Bidang Fokus. 2. Program Studi.
3. Rencana Studi (lama studi).
4. Judul Riset (tanpa disebutkan nama penelitinya).
5. Program Kegiatan ( jadwal pelaaksanaan kegiatan secara rinci).
6.
Abstrak dalam bahasa Inggris (maksimal 500 kata).Tuliskan secara singkat dari usulan riset yang akan dilakukan diikuti dengan penyajian latar belakang permasalahan riset, metode yang akan digunakan, kontribusi pada program riset LPNK yang sedang berjalan, kegunaan dan signifikansi hasil riset serta alasan mengapa riset ini perlu dilakukan.
B. Pedoman Penulisan Proposal
Untuk semua skema program riset sesuai dengan bidang fokus yang diambil, proposal harus berisi hal-hal seperti yang diuraikan di bawah. Semua proposal dapat ditulis dalam bahasa Indonesia atau dalam bahasa Inggris.
Daftar Isi
Tiap proposal harus mencantumkan daftar isi masing-masing bab dan sub-bab dengan nomor halaman di sebelah kanan sesuai format proposal.
Identitas Proposal
Target output serta tanda tangan pengesahan.
1. Ringkasan Proposal
Ringkasan dibuat dalam satu alinea dan maksimum 1 halaman. Ringkasan menggambarkan isi keseluruhan proposal yang memuat secara singkat cakupan riset, sasaran riset, nilai ilmiah dan luasnya dampak dari hasil riset (ekonomi dan sosial).
2. Pendahuluan
2.1 Latar belakang permasalahan
Pendahuluan harus memuat latar belakang permasalahan dari topik riset yang diusulkan sebagai justifikasi betapa pentingnya riset tersebut untuk dilakukan. Latar belakang dapat berupa alasan global sebagai isu nasional yang strategis maupun alasan spesifik terkait dengan topik riset yang baru dimulai atau melanjutkan bagian riset sebelumnya yang sudah dirintis sesuai dengan kerangka pencapaian target peta rencana (roadmap) program riset yang berjalan di LPNK.
2.2. Tujuan
Dalam pendahuluan juga dituliskan tujuan riset sesuai latar belakang permasalahan yang diuraikan sebelumnya. Latar belakang masalah dan tujuan riset disajikan dalam 2 sub bab terpisah sesuai format penulisan proposal.
3. Metodologi
Metodologi harus disajikan secara rinci dan jelas sesuai tahapan-tahapan rencana riset. Dalam bab ini juga ditampillkan rancangan riset termasuk cara pengolahan data dan software komputer yang akan digunakan.
4. Daftar Pustaka
Daftar pustaka disajikan pada halaman tersendiri dengan format penulisan yang lazim pada makalah ilmiah. Minimal 10 publikasi ilmiah.
5. Indikator Keberhasilan (Output dan Outcome)
Tuliskan target keberhasilan dari hasil riset yang diusulkan secara tegas dan jelas beserta keluaran apakah berupa konsep (concept), sistem (system), model (model), prototipe (prototype) atau rumusan kebijakan (policy formulation) dan jumlah dari target yang diinginkan.
6. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan secara Rinci 7. Rencana Riset
Jadwal kerja disajikan serinci mungkin, sesuai tahapan kerja dalam metodologi dalam bentuk tabel dengan selang waktu periode bulan atau minggu. Dalam jadwal juga ditampilkan rencana tempat riset, pelaporan dan sosialisasi hasil riset.
8. Peta Rencana (Road Map) Riset
Tiap proposal harus menampilkan peta rencana dari riset sesuai dengan peta rencana ARN dan program riset pada masing-masing LPNK. Dalam peta rencana ini, mohon tunjukkan posisi tahapan riset yang diusulkan dalam peta jalan tersebut secara jelas, disertai dengan menjelaskan peranan kegiatan riset yang akan dilakukan dalam mengisi roadmap besar ARN dan program riset LPNK tersebut. Sebagai patokan umum peta jalan dalam program riset nasional ini disarankan mengacu format berikut. Peta jalan dengan versi lain juga bisa ditampilkan tanpa harus membuat yang baru.
Jangka Pendek (20.. - 20..) Jangka Menengah (20.. - 20..) Jangka Panjang (20.. - 20..) Tahap hilir/ Tahap lanjut Tahap Pengembangan Tahap Inisiasi Catatan:
1. Proposal diketik dengan huruf (font) Times New Roman, ukuran 12, spasi tunggal.
2. Diketik pada kertas A4 (297 x 210 mm) dengan margin kiri 3 cm; kanan 2,5 cm; atas 2,5 cm; dan bawah 3 cm.
LAMPIRAN 3
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PROGRAM BEASISWA PASCASARJANA
Nomor : ... Yang bertanda tangan di bawah ini,
I. Prof. Dr. Ir. Carunia Mulya Firdausy, MA, APU: Deputi Bidang Dinamika Masyarakat, Kementerian Negara Riset dan Teknologi (KRT) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KRT yang berkedudukan di Jakarta, Jalan M.H. Thamrin 8, Jakarta Pusat. Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA. II. Nama :
Alamat :
NIP :
Unit Kerja :
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa dalam rangka penugasan pegawai untuk pendidikan, sesuai dengan Kepmen Nomor 165/M/KP/VII/2009 Tahun 2009 tentang Pembentukan Penyelenggara Program Beasiswa Pascasarjana Kementerian Negara Riset dan Teknologi, maka kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Ikatan Dinas, dengan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
1.1 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan program beasiswa dalam bidang yang telah diambil dan ditentukan dengan jangka waktu belajar Program Magister (S-2) selama 4 semester; atau selama 7 semester untuk Program D oktor (S-3).
1.2 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan tugas tersebut pada ayat 1 secara sungguh-sungguh selama masa program pendidikan.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA melalui DIPA 2010 memberikan beasiswa seperti yang dimaksud dalam pasal 1 Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan Deputi Bidang Dinamika Masyarakat.
Pasal 3
Apabila PIHAK KEDUA atas dasar kehendak sendiri berhenti sebelum program beasiswa seperti tersebut pada Pasal 1 Perjanjian ini diselesaikan dengan alasan apapun, maka PIHAK KEDUA diwajibkan membayar ganti rugi kepada negara sebanyak 1 (satu) kali dari seluruh biaya dan tunjangan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
4.1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak menunjukkan kesungguhan dalam mengikuti program beasiswa ini, sebagaimana tercantum pada Pasal 1, berdasarkan laporan/evaluasi yang diperoleh dari pihak penyelenggara program beasiswa ini, maka PIHAK PERTAMA dapat memberhentikan PIHAK KEDUA dari program beasiswa ini; 4.2. Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan karena hal seperti
tersebut dalam ayat 1 Pasal ini, maka PIHAK KEDUA diharuskan membayar ganti rugi sebanyak 1 (satu) kali dari seluruh biaya dan tunjangan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, sekaligus.
Pasal 5
5.1. Selama melaksanakan program beasiswa sebagaimana tercantum pada Pasal 1 Perjanjian ini, PIHAK KEDUA wajib mematuhi ketentuan umum yang berlaku yaitu mengirimkan secara periodik per-triwulan Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Tahun kepada PIHAK PERTAMA;
5.2. Selama melaksanakan program beasiswa sebagaimana tercantum pada Pasal 1 Perjanjian ini, PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk pindah Program/Bidang Studi atau jurusan seperti tercantum pada Pasal 1 tersebut tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA;
5.3. Selama melaksanakan program beasiswa sebagaimana tercantum pada Pasal 1 Perjanjian ini, PIHAK KEDUA tidak diperkenankan bekerja pada siapa pun yang tidak berhubungan dengan program beasiswa ini kecuali dengan izin tertulis dari PIHAK PERTAMA; 5.4. Apabila PIHAK KEDUA tidak mematuhi ketentuan tersebut pada
ayat 1, 2 dan 3 dari Pasal ini, maka PIHAK PERTAMA dapat memberhentikan PIHAK KEDUA dari program beasiswa ini dan selanjutnya dikenakan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum pada Pasal 4 ayat 2 Perjanjian ini.
Pasal 6
Setelah menyelesaikan program beasiswa sebagaimana tercantum pada Pasal 1 Perjanjian ini, PIHAK KEDUA bekerja kembali pada unit kerja asal.
Pasal 7
PIHAK KEDUA wajib bekerja pada unit kerja asal sebagaimana tercantum pada Pasal 6 Perjanjian ini dan apabila PIHAK KEDUA ternyata keluar dari instansi LPNK Ristek/KRT, maka PIHAK KEDUA diharuskan membayar sebanyak 1 (satu) kali dari seluruh biaya dan tunjangan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, sekaligus.
Pasal 8
Apabila kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum pada Pasal 6 Perjanjian ini tidak dilaksanakan, maka PIHAK KEDUA diwajibkan membayar ganti rugi sebanyak 1 (satu) kali dari seluruh biaya dan tunjangan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dikurangi dengan jumlah yang seimbang dengan jangka waktu yang telah dijalani oleh PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kewajiban sebagaimana tercantum pada Pasal 6 Perjanjian ini, sekaligus.
Pasal 9
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditentukan di kemudian hari oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 10
Apabila terjadi segala akibat Perjanjian ini, kedua belah pihak memilih tempat penyelesaian dengan mengikuti peraturan perundangan pembinaan PNS.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal ………...
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Meterai Rp 6000,
(nama lengkap dan tanda tangan) Prof.Dr.Ir. Carunia Mulya
Firdausy, MA, APU
(KOP RESMI INSTANSI)
SURAT IZIN MELANJUTKAN STUDI
No. (no surat)/(kode surat ijin studi)/(nama satker)/(nama instansi)/(bulan)/2010
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIP : Instansi : Unit Kerja : Jabatan : Eselon : Pangkat/Golongan :
Bidang Kepakaran : (Kompetensi yang menjadi bidang keahlian) Alamat Kantor :
Dengan ini memberi izin untuk melanjutkan studi (S2/S3) kepada :
Nama : NIP : Instansi : Unit Kerja : Jabatan : Pangkat/Golongan :
Bidang Keahlian : (Latar Belakang Keilmuan dari Gelar Sarjana) Alamat Kantor :
Judul Penelitian :
Bidang Fokus : (ARN/Material Maju/Kebijakan Publik*) Program Satker : (nomor program/nama Program DIPA) Kegiatan Satker : (nomor kegiatan/nama kegiatan DIPA)
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., tgl Februari 2010 (Nama Satker)
(Nama Instansi)
(Nama Atas an)
(KOP RESMI INSTANSI)
SURAT KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING PENELITIAN Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIP : Instansi : Unit Kerja : Jabatan : Eselon : Pangkat/Golongan :
Bidang Kepakaran : (Kompetensi yang menjadi bidang keahlian) Alamat Kantor :
Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk menjadi pembimbing penelitian dari: Nama : NIP : Instansi : Unit Kerja : Jabatan : Pangkat/Golongan :
Bidang Keahlian : (Latar Belakang Keilmuan dari Gelar Sarjana) Alamat Kantor :
Judul Penelitian :
Bidang Fokus : (ARN/Material Maju/Kebijakan Publik*) Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., tgl Februari 2010 (Nama Profesor Riset)
LAMPIRAN 4
LAPORAN STUDI PERIODIK
LAPORAN STUDIPERIODIK Kepada Yth.:
Januari – Maret 2010 1. Deputi Bidang Dinamika Masyarakat KRT selaku Penanggungjawab Program Beasiswa Pascasarjana KRT April – Juni 2010 2. Kepala Pus(bin)diklat
Juli-September 2010 3. Kepala Biro/Pusat/Puslitbang Oktober-Desember 2010 4. Pembimbing
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. No. Handphone :
5. Pangkat/Gol. Ruang :
6. Unit Kerja di Institusi/Bidang : 7. a. Alamat di Indonesia
(Telp/Fax/HP/Email) : b. Alamat di luar Negeri
(Telp /Fax/Email) :
8. Nama Bank dan Nomor Account : 9. Contact Person (LN/DN)
a. Education Exchange Organization
(Head) Nama Alamat : : b. Profesor/Pembimbing LN/DN Nama Alamat : : 10. Program Studi : S-2/S-3 11. Bidang Studi :
12. Lama studi yang direncanakan : 13. Tempat belajar saat ini
a. Universitas :
b. Tingkat/Semester : c. Mulai belajar :
d. Alamat :
14. Bentuk Penelitian: Eksperimental /
Non eksperimental (pilih salah satu) : 15. Uraian Ringkas Laporan Studi
(Lampirkan Data jika perlu) :
16. Hasil perolehan nIlai yang telah dicapai IPK
(per semester). :
17. Rencana Studi Triwulan yang akan datang. : 18. Rencana tempat penelitian/riset dan penggunaan
fasilitas laboratorium yang dituju. :
19. Hambatan. :
20. Saran-saran. :
21. Lampiran :
Keterangan:
Hasil Perolehan IPK dilampirkan dari Perguruan tinggi. Hormat saya,
...,...2010
LAMPIRAN 5
FORMAT
LAPORAN AKHIR TAHUN 2010
PROGRAM BEASISWA PASCASARJANA KRT
Oleh: Nama : Universitas : Fakultas/Jurusan : I. Laporan Akademik 1. Pendahuluan
•
Deskripsi bidang/jurusan yang diambil.•
Manfaat yang diperoleh setelah lulus dan kembali bekerja ke Institusi asal.2. Kemajuan Akademik
•
Mata kuliah yang diambil dan nilai yg diperoleh mulai dari semester I (Lampirkan data nilai dan sebagainya yang bersangkutan dengan prestasi akademik).3. Hambatan perkuliahan. 4. Kesimpulan dan Saran.
II. Laporan Riset
1. Latar Belakang.
2. Kemajuan yang telah dicapai (termasuk lampiran-lampiran, data yang dianggap penting atau publikasi yang telah dilakukan, dan lain-lain)
3. Target selesai riset. 4. Hambatan.
III. Luaran dan Dampak