BAB II PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Masalah
3. Analisa Data
Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis Radius Fraktur Mandibula
Dislokasi Tulang
Perubahan Jaringan sekitar spasme otot pergeseran fragmen tulang NYERI Pergeseran Fragmen tulang laserasi kulit tekanan kapiler intoleransi
pergerakan Gg. Proses ingesti Deformitas pembuluh darah terputus pelepasan histamin intake nutrisi tidak
menstimulasi otot adekuat Gangguan fungsi ektremitas perdarahan edema nutrisi kurang dari
kebutuhan Pembuluh darah
Gangguan mobilitas fisik kehilangan vol.cairan penurunan perfusi jaringan peristaltik melemah
Intoleransi penatalaksanaan medis syok hipovolemik Gg. Perfus jaringan Pergerakan
Ekskresi pada rektum menurun Perubahan pola eliminasi alvi Tidak dapat melakukan prosedur pemasangan Gg. Rasa nyaman Perawatan diri secara mandiri traksi
Stress yang berlebihan/Gelisah Kurang perawatan diri/ Gg. Body image ada port de entry tidak dapat beristirahat
Personal hygiene dengan tenang
3.1. Diagnosa Keperawatan
3.1.1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh
Kemungkinan berhubungan dengan : a. Efek dari pengobatan.
b. Mual/muntah.
c. Gangguan intake makanan. d. Radiasi/kemoterapi.
e. Penyakit kronis.
Kemungkinan data yang ditemukan : a. Berat badan menurun.
b. Kelemahan. c. Kesulitan makan.
d. Nafsu makan berkurang. e. Hipotensi.
f. Ketidakseimbangan elektrolit. g. Kulit kering.
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Anoreksia nervosa b. AIDS c. Pembedahan d. Kehamilan e. Kanker f. Anemia g. Marasmus
Tujuan yang diharapkan :
a. Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu. b. Peningkatan status nutrisi.
3.2. Perencanaan Keperawatan
Intervensi Rasional
1. Tingkat intake makanan melalui: - Mengurangi gangguan dari
lingkungan seperti berisik dan lain-lain.
- Jaga privasi pasien.
- Jaga kebersihan ruangan (barang-barang seperti sputum pot, urinal tidak berada dekat tempat tidur).
- Berikan obat sebelum makan jika ada indikasi.
2. Jaga kebersihan mulut pasien.
3. Bantu pasien makan jika tidak mampu.
4. Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering.
5. Selingi makan dengan minum. 6. Hindari makanan yang banyak
mengandung gas.
7. Ukur intake makanan dan timbang berat badan.
8. Lakukan latihan pasif dan aktif. 9. Kaji tanda vital, sensori, bising
usus.
1. Cara khusus untuk
meningkatkan nafsu makan.
2. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan. 3. Membantu pasien makan.
4. Meningkatkan selera makan dan intake makan.
5. Memudahkan makanan masuk. 6. Mengurangi rasa nyaman.
7. Observasi kebutuhan nutrisi.
8. Menambah nafsu makan.
9. Membantu mengkaji keadaan pasien.
10. Monitor hasil lab, seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter.
11. Berikan umpan balik yang positif tentang peningkatan intake, berat badan.
12. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara diet, kebutuhan kalori, dari tindakan keperawatan yang berhubungan dengan nutrisi jika pasien menggunakan NGT. 13. Cek kepatenan tube.
14. Pemberi cairan/makanan tidak lebih 150 cc sekali pemberian. 15. Cek temperatur makanan agar
tidak terlalu panas/dingin.
16. Atur posisi semifowler saat memberikan makanan.
17. Jelaskan bagaimana tube bekerja dan perawatannya.
10. Monitor status nutrisi.
11. Meningkatkan kepercayaan untuk meningkatkan makan.
12. Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih kooperatif.
13. Menghindari aspirasi dan obstruksi tube.
14. Menghindari aspirasi.
15. Mengurangi kram dan terbakar pada abdomen.
16. Mengurangi risiko terjadinya aspirasi.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Kec. Lima puluh.Kab. Batu bara Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 00.56.18.90
Ruangan/kamar : RB IIb / kamar 3.4 Golongan darah : A
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : 24 Juni 2013
Diagnosa Medis : Fraktur radius dekstra + mandibula
II. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluhkan tidak bisa makan karena tidak mampu untuk membuka mulut sebab terdapat fraktur pada rahang bawah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan penyebab dia tidak bisa makan karena fraktur yang dialaminya pada rahang bawah
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengeluhakan nyeri pada ulu hati dan perut terasa kembung.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak sulit membuka mulut.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada rahang bawah dan epigastrik. 2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri pada uluh hati yang dirasakan tidak menyebar.
D. Severity
Klien tidak mampu untuk membuka mulut dan sangat sulut ubntuk mengunyah.
E. Time
Klien dapat membuka mulut sekitar 2 cm selama 5 manit untuk memenuhi kebutuhan asupan nutrisinya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah dioperasi atau dirawat di rumah sakit sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah seminggu dirawat di rumah sakit H. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
F. Imunisasi
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan alm.Ayahnya penah menderita diabetes, dan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan alm. Ayahnya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm. Ayahnya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak satu setengah tahun yang lalu.
F. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:
Klien mengatakan penyakit atau cedera yang dialaminya akan segera sembuh atau pulih.
B. Konsep diri:
Gambaran diri : klien mengatakan ia yakin cedera atau fraktur yang dialaminya akan sembuh secara total.
Ideal diri : klien mengatakan ia ingin cepat sembuh.
Harga diri : klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang.
Peran diri : klien bekerja sebagai buruh bangunan untuk membentu keuangan keluarganya.
Identitas diri :klien adalah anak tertua dari tiga bersaudara, klien bekerja sebagai buruh bangunan.
C. Keadaan emosi:
Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil.
D. Hubungan social:
1. Orang yang berarti:
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ibu) dan kedua saudara kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. 3. Hubungan dengan orang lain:
Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya.klien tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan tempat ia dirawat
4. Hambantan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat
iadirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena terdapat cedera di daerah rahang bawah (mandibula)
E. Spiritual:
1. Nilai dan kenyakinan : klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah : sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah beribadah (sholat).
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien compos mentis, lemah, mobilisasi terganggu.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37.6 0c
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Skala nyeri : pada dareah lengan (radius) 4, dan pada rahang bawah (madibula) 8.
TB : 165 cm
BB : 54 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala dan rambut 1. Bentuk : bulat
2. Ubun-ubun: keras dan tertutup
3. Kulit kepala: tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut: merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor.
2. Bau :
c. Wajah
1. Warna kulit: wajah terlihat pucat 2. Struktur wajah : lengkap dan simetris d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan
2. Palpebra : ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang
3. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terlihat kemerahan
4. Pupil : ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+), isokor antara kanan dan kiri
5. Kornea dan iris : edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak
6. Visus : klien dapat membaca pada jarak 5 meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter 7. Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan pada
tekanan bola mata. e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris di medialis
2. Lubang hidung : tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang
3. Cuping hidung : tidak dijumpai pernafasan cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan 2. Ukuran telinga : normal
4. Ketajaman pendengaran : baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,
2. Keadaan gusi dan gigi : tidak terdapat edema maupun tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.
3. Keadaan lidah : makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut
4. Orofaring : tidak ada tanda radang h. Leher
1. Posisi trachea : terdapat pada medial leher
2. Thyroid : tidak dijumpai pembesaran kelenjar thyroid 3. Suara :
4. Kelenjar limfe : tidak ada kelainan pada kelenjar limfe 5. Vena jugularis : tidak ada distensi pada vena jugularis 6. Denyut nadi karotis : teraba jelas, iramanya teratur i. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : saat dilakukan pengkajian kulit klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan perawatan diri
2. Kehangatan : normal 3. Warna : kecoklatan
4. Turgor : normal, kembali < 2 detik 5. Kelembaban : kulit terasa kering
6. Kelainan pada kulit : tidak dijumpai kelainan pada kulit klien
j. Pemeriksaan payudara dan ketiak 1. Ukuran dan bentuk : simetris
2. Warna payudara dan areola : areola berwarna hitam 3. Kondisi payudara dan putting : normal, tidak dijumpai
kelainan
4. Produksi asi : tidak ada
5. Aksila dan Clavicula : tidak ada kelainan k. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Isnpeksi thoraks : normal
2. Pernafasan : 22 x/menit, regular (teratur)
3. Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas
l. Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : fremitus taktil simetris kiri dan kanan
2. Perkusi : pada saat dilakukan pengkajian terdengar resonan
3. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan
m. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : tidak dijumpai ictus cordis
2. Perkusi : batas jantung intercostal 5, kardiomegali (-) 3. Auskultasi : suara jantung I dan II terdengar jelas
dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur) n. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : simetris, tidak terdapat tanda ascites
2. Auskultasi : peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan
3. Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan, distensi pada dinding abdomen
4. Perkusi : suara abdomen tympani
o. Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar 1. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan p. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, edema (+) pada ektremitas kanan atas, terdapat trauma atau fraktur pada lengan kanan.Ekstremitas kanan atas tidak bisa diangkat terlalu lama.
q. Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)
Tidak mampu membuka mulut lebar dan tidak mampu mendorong pipi dengan lidah serta tidak mampu menjulurkan lidah karena terasa nyeri pada rahang bawah r. Fungsi motorik
Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga, tidak dapat melakukan supinasi pada ekstremitas kanan atas s. Fungsi sensorik
Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari : tidak dapat makan makanan biasa, diet klien diganti dengan susu
2. Nafsu/selera makan : selama dirawat klien mengatakan tidak selera makan
3. Nyeri ulu hati : klien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati 4. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan
6. Waktu pemberian makan : klien mengatakan minum susu 3-4 kali sehari
7. Jumlah dan jenis makan : klien mendapat diet susu kira-kira 300cc.
8. Waktu pemberian cairan/minum : klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit
9. Masalah makan dan minum : tidak mampu makan makanan biasa melalui oral
B. Perawatan diri/personal hygiene
Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan personal hygiene karena tidak mampu melakukannya secara mandiri.
C. Pola kegiatan/aktivitas
Klien mampu mengubah posisi tidur/berbaring
D. Pola eliminasi 1. BAB
a) Pola BAB : selama dirawat, klien mengatakan tidak pernah BAB
b) Karakter feses : - c) Riwayat perdarahan : - d) BAB terakhir : - e) Diare : -
f) Penggunaan laktasif : tidak pernah menggunakan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : selama dirawat, klien biasa BAK 3-4 kali/hari b) Karakter urine : keruh atau kekuningan
c) Nyeri/rasa terbakar/kasulitan BAK : klien mengatakan tidak ada nyeri/rasa terbakar/kesulitan saat BAK
d) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit ginjal
e) Penggunaan diuretik : tidak ada f) Upaya mengatasi masalah : -
E. Pola Tidur
1. Waktu tidur : klien mengatakan tidur malam pada jam 21.00 wib. Pada siang hari jam 10.00 wib, dan jam 14.00 wib.
2. Waktu bangun : klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
3. Masalah tidur : klien mengatakan saat terbangun malam sulit untuk memulai tidur.
2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah keperawatan
DO: wajah terlihat meringis dan berkeringat
DS: klien mengeluhkan nyeri pada ekstremitas kanan atas dengan skala nyeri 4, dan pada rahang bawah dengan skala nyeri 8.
Fraktur pada ekstremitas kanan atas (radius) dan rahang bawah
(mandibula)
Terasa nyeri pada daerah fraktur
Gangguan rasa nyaman
Gangguan rasa nyaman
DO: klien terlihat lemah dan wajah pucat
DS: klien mengatakan tidak bisa makan karena terasa sakit atau nyeri pada saat membuka mulut
Trauma atau fraktur pada rahang bawah (mandibula)
Nyeri atau sakit pada saat membuka mulut
Asupan nutrisi peroral berkurang
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DO: lemah, peristaltic 6
kali/menit, dinding abdomen distensi
DS: klien mengatakan selama dirawat tidak pernah BAB
Trauma pada rahang bawah
Tidak bisa membuka mulut
Asupan nutrisi berkurang
Terjadi penurunan absorbsi di lambung, usus dan colon,
peristaltik usus lemah
Tidak terjadi ekskresi pada rektum
Perubahan pola ekiminasi alvi
Perubahan pola eliminasi alvi
DO: klien terlihat kotor, kuku kaki dan tangan panjang, mukosa bibir kering
DS : klien mengatakan tidak mampu melakukan personal hygiene secara mandiri
Fraktur atau cedera pada ektremitas kanan atas
Intoleransi mobilitas
Tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
Kurang perawatan diri/personal hygiene
Kurang perawatan diri/ personal hygiene
DO : klien terlihat lemah, terbaring ditempat tidur DS : klien tidak mampu mengangkat ekstremitas kanan atas terlalu lama
Cidera pada lengan kanan dan rahang bawah
Nyeri dilokasi cedera
Intoleransi pergerakan
Gangguan mobilitas fisik DO : wajah pucat, kantung
mata hitam, lemas.
DS : klien mengatakan selama dirawat tidak pernah tidur puas karena sering mengalami nyeri.
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Gelisah
Tidak bisa istirahat/tidur
Sering terbangun pada malam hari
Gangguan istirahat/tidur
Pola istirahat/tidur terganggu
Gangguan pola istirahat/tidur
3. Rumusan masalah
3.1. Gangguan rasa nyaman 3.2. Nutrisi kurang dari kebutuhan 3.3. Perubahan pola eliminasi alvi
3.4. Kurang perawatan diri/personal hygiene 3.5. Gangguan mobilitas fisik
3.6. Gangguan pola istirahat/tidur