EKSASERBASI AKUT
1. Anatomi & histologi THT pada anak
Telinga Luar
Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengan oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.
Telinga Tengah
Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah medial celah telinga tengah terletak di antara kedua Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal.
39
Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.
Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubngkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.
Telinga Dalam
Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral erletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ ahir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang.
Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, namun tidak sem-purna mengisinya,Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, akulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan
40
Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang dina¬makan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam; banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merang-sang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terja¬di aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akus-dk), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak
Hidung
Hidung atau naso adalah saluran pernafasan yang pertama. Ketika proses pernafasan berlangsung, udara yang diinspirasi melalui rongga hidung akan
41
menjalani tiga proses yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan, dan pelembaban. Hidung terdiri atas bagian- bagian sebagai berikut:
Bagian luar dinding terdiri dari kulit.
Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan.
Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat yang dinamakan karang hidung ( konka nasalis ), yang berjumlah 3 buah yaitu: konka nasalis inferior, konka nasalis media, dan konka nasalis superior.
Diantara konka nasalis terdapat 3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior, meatus inferior dan meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara pernafasan , sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang disebut koana.
Dasar rongga hidung dibentuk oleh rahang atas ke atas rongga hidung berhubungan dengan rongga yang disebut sinus paranasalis yaitu sinus maksilaris pada rahang atas, sinus frontalis pada tulang dahi, sinus sfenoidalis pada rongga tulang baji, dan sinus etmoidalis pada rongga tulang tapis.
Pada sinus etmoidalis keluar ujung-ujung saraf penciuman yang menuju ke konka nasalis . Pada konka nasalis terdapat sel-sel penciuman , sel tersebut terutama terdapat pada di bagian atas. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut saraf atau reseptor dari saraf penciuman ( nervus olfaktorius ).
Di sebelah konka bagian kiri kanan dan sebelah atas dari langit-langit terdapat satu lubang pembuluh yang menghubungkan rongga tekak dengan rongga pendengaran tengah . Saluran ini disebut tuba auditiva eustachi yang menghubungkan telinga tengah dengan faring dan laring. Hidung juga berhubungan dengan saluran air mata atau tuba lakrimalis.
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir di sekresi secara terus-menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.
42
Tenggorokan
Saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian pangkal ditutup oleh sebuanh empang tenggorok yang disebut epiglottis, yang terdiri dari tulang-tulanng rawan yang berfungsi ketika menelan makanan dengan menutup laring.
Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecila, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus.
Cartilago / tulang rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari sebagai berikut: - Cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun ( Adam’s apple) dan sangat
jelas terlihat pada pria. Berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai jakun. Ujung batas posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya ligamen thyrohyoideum, dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat beratikulasi dengan bagian luar cartilago cricoidea.
43
- Cartilago epiglottis 1 buah. Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang V cartilago thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring.
- Cartilago cricoidea 1 buah yang berbentuk cincin. Cartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak dibawah cartilago tyroidea, dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh membrane cricotyroidea. Cornu inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan cartilago tyroidea pada setiap sisi. Membrana cricottracheale menghubungkan batas bawahnya dengan cincin trachea I.
- Cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk beker. Dua cartilago kecil berbentuk piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea. Plica vokalis pada tiap sisi melekat dibagian posterio sudut piramid yang menonjol kedepan
HISTOLOGI
Telinga
Telinga luar meliputi pinna (telinga terlihat, sebagian besar terdiri dari kulit dan tulang rawan) dan saluran telinga. Lapisan terakhir dilapisi oleh epitel skuamosa berkeratin bertingkat. Lapisan ini berbeda dari kulit karena memiliki (ear-wax) kelenjar
44
ceruminous. Telinga tengah pada dasarnya saluran, yang menghubungkan tabung eustacian dengan orofaring. Bagian ini dilapisi oleh epitel skuamosa non-keratin sangat tipis berlapis. Spanning ruang telinga tengah adalah tiga tulang telinga tengah, maleus (martil), inkus (landasan), dan stapes (sanggurdi).
Gendang telinga adalah selaput tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Ini adalah jaringan yang berlapis, dengan epitel skuamosa bertingkat keratin menghadap ke telinga luar, non-keratin epitel skuamosa bertingkat yang menghadap ke telinga tengah, dan lapisan yang sangat tipis jaringan ikat di antara keduanya.
Telinga dalam
merupakan pengatur keseimbangan,berikut bagian yang mengatur keseimbangan tersebut :
Posisi kepala (yaitu, gravitasi, juga percepatan linier) yang diatur oleh organ otolith dari saccule dan utricle.
Rotasi kepala (yaitu, percepatan sudut) diatur oleh krista ampularis dari kanalis semisirkularis.
45 o Semua pengaturan dari beberapa telinga bagian dalam merupakan tipe sel
mechanoreceptor sama, sel-sel rambut epitel.
o Sel-sel rambut yang terletak di dalam sebuah ruang yang bentuknya sangat rumit yang disebut labirin membran.
o Labirin membranosa diisi dengan cairan khusus yang disebut endolymph, disekresikan oleh sel-sel vascularis stria. Endolymph secara substansial berbeda dari semua cairan tubuh lainnya dan menyediakan lingkungan cairan khusus untuk sel-sel rambut
o Labirin membranosa merupakan penghubung antara koklea, saccule, utricle, dan kanal berbentuk setengah lingkaran.
o Labirin membranosa yang terletak di dalam tulang labirin.
o Perilymph mengisi ruangan dari tulang labirin disekitar labirin membranosa.
Rongga Hidung
Vestibulum
Di dalam vestibulum, epitelnya tidak berlapis tanduk lagi dan beralih menjadi epitel respirasi. Epitel respirasi terdiri dari lima jenis sel. Sel silindris bersilia adalah sel yang terbanyak. sel terbanyak kedua adalah sel goblet mukosa,selanjutnya adalah sel basal dan jenis sel terakhir adalah sel granul kecil,yang mirip dengan sel basal kecuali pada sel ini terdapat banyak granul.
Fosa Nasalis
Dari masing – masing dinding lateral keluar tiga tonjolan tulang mirip rak yang disebut Konka yang tediri dari konka superior, konka media dan konka inferior. Konka media dan konka inferior yang ditutupi oleh epitel respirasi, dan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius khusus. Celah – celah kecil yang terjadi akibat adanya konkamemudahkan pengkondisian udara inspirasi.
Sinus Paranasal
Adalah rongga tertutup dalam tulang frontal, maksila,etmoid,dan sphenoid. Sinus – sinus ini dilapisi oleh sel respirasi yang lebih tipis dan sedikit mengandung sel goblet. Sinus pranasal berhubungan langsung dengan rongga hidung melalui lubang – lubang kecil.
46
Adalah tabung tak teratur yang menghubungkan faring dengan trakea. di dalam lamina propia, terdapat sejumlah tulang rawan laring. Yang lebih besar,seprti tiroid, krikoid, dan kebanyakan aritenoid merupakan tulang rawan hyaline. Tulang rawan yang lebih kecil seperti, epiglottis,kuneiformis,kurnikulatum,dan ujung aritenoid merupakan tulang rawan elastic.
Laring dilapisi oleh selaput lender , kecuali pita suara dan bagian epiglottis yang dilapisi oleh sel epithelium berlapis.
2. Rhinotonsilofaringitis
Rhinotonsilofaringitis adalah kumpulan gejala peradangan pada saluran nafas atas yang terdiri dari rhinitis, tonsillitis dan faringitis. Peradangan yang terjadi diakibatkan adanya infeksi dari bakteri ataupun virus yang ditularkan melalui udara. Anak-anak biasanya terpapar lebih sering akibat faktor imunitas yang belum berkembang secara matang.
1. Rhinitis
Pada anak-anak, infeksi pada hidung biasanya diawali oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang
47
sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, infeksi dapat berlangsung akut maupun kronis. Mikroorganisme penyebab infeksi terdiri dari virus, bakteri non-spesifik, bakteri spesifik dan jamur
Epidemiologi
Prevalensi rinitis di dunia saat ini mencapai 10-25% atau lebih dari 600 juta penderitadari seluruh etnis dan usia. Di Amerika Serikat, lebih dari 40 juta wargan ya menderita rhinitis alergi. Rinitis alergi pada anak lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan, sedangkan pada dewasa prevalensi r hinitis alergi laki -laki sama dengan perempuan. Sekitar 80% kasus rhnitis alergi berkembang mulai usia 20 tahun. Insiden rhinitis alergi pada anak -anak 40% dan menurun sejalan dengan usia. Di Indonesia belum ada angka yang pasti, tetapi di Bandung prevalensi rhinitis alergi pada us ia 10 tahun ditemukan cukup tinggi (5.8%).
Patofisiologi
Rhinitis alergi diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti oleh reaksi alergi. Pada kontak pertama dengan alergen (sensitisasi), makrofag atau monosit yang berperan sebagai APC (antigen Presenting Cell) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk sebuah kompleks yang dipresentasikan pada sel Th0. Kemudian APC akan melepas sitokin yang akan mengaktifkan Th0 untuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th2. Th2 ini akan menghasilkan beberapa sitokin yang reseptornya dapat diikat oleh permukaan limfosit B sehingga menjadi aktif dan memproduksi IgE. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi mastosit dan basofil akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk terutama histamine.
Histamine akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamine juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore.
48
2. Tonsilitis
Tonsilitis adalah perdangan tonsil palatine yang merupakan bagian dari cincin Waldayer. Penyebaran infeksi melalui udara, tangan, dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.
Tonsilitis Akut a. Tonsilitis Viral
Gejala tonsillitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab yang paling sering adalah virus Epstein Barr. Hemofilus influenza merupakan penyebab tonsillitis akut supuratif. Terapi: istirahat, minum cukup, analgetika dan antivirus diberikan jika gejala berat.
b. Tonsilitis Bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A Streprokokus β hemolitikus. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Detritus ini merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning. Masa inkubasi bakteri ini 2-4 hari, gejala dan tanda adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendi-sendi, tidak nafsu makan dan nyeri di telinga. Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna atau tertutup oleh membrane semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan.
Terapi: antibiotika spectrum lebar penisilin, eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung disinfektan.
Komplikasi: Pada anak sering terjadi otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil, abses parafaring, bronchitis, glomerulonefritis akut, miokarditis, arthritis serta septicemia akibat ingeksi v. Jugularis interna. Hipertrofi tonsil mengakibatkan pasien tidur dengan mendengkur dan gangguan tidur.
49
Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri (5-40%), alergi, trauma, toksin dan lain-lain. Virus dan bakteri melakukan invasi ke faring dan menimbulkan reaksi inflamasi lokal. Infeksi bakteri grup A Streprokokus β hemolitikus dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena bakteri ini melepaskan toksin ekstraselular yang dapat menyebabkan demam reumatik. Bakteri ini banyak menyerang anak-anak di bawah usia 3 tahun. Penularan infeksi melalui sekret hidng dan luka (droplet infection).
Faringitis Akut a. Faringitis viral
Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan beberapa hari kemudian akan menimbulkan faringitis. Gejala yang timbul adalah rinorea, mual, nyeri tenggorok, sulit menelan. Pada pemeriksaan faring tampak faring dan tonsil hiperemis.
Terapi: istirahat dan minum yang cukup. Kumur dengan air hangat. Analgetika jika perlu dan tablet isap
b. Faringitis bacterial
Infeksi grup A Streprokokus β hemolitikus merupakan penyebab faringitis akut pada orang dewasa (15%) dan pada anak (30%). Gejala dan tanda berupa nyeri kepala hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu tinggi, jarang disertai batuk. Pada pemeriksaan tonsil terdapat pembesaran tonsil, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat dipermukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak ptechie pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri pada penekanan.
Terapi: antibiotic diberikan apabila diduga penyebab faringitis akut ini grup A Streprokokus β hemolitikus. Penicilin G Benzatin 50.000 U/kgBB, IM dosis tunggal atau amoksisilin 50 mg/kgBB dosis dibagi 3 kali/hari selama 10 hari dam pada dewasa 3 x 500 mg selama 6-10 hari atau eritromisin 4 x 500 mg/hari. Kortikosteroid: deksamentosa 8-16 mg, IM 1 kali. Pada anak 0.08-0.30 mg/kgBB, IM 1 kali. Analgetika dan kumur dengan air hangat atau antiseptik.
50
c. Faringitis fungal
Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut dan faring. Gejala dan tanda adalah keluhan nyeri tenggorok, nyeri menelan. Pada pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis. Terapi: Nystasin 100.000-400.000 2 kali/hari dan analgetika
VII. KESIMPULAN
51