BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Anatomi Sendi Temporomandibula
Sendi adalah hubungan antara dua tulang. Sendi temporomandibula adalah persendian dari kondilus mandibula dengan fosa gleinodalis dari tulang temporal. Sendi temporomandibula dapat melakukan gerakan rotasi seperti suatu sendi ginglymoid, namun pada saat yang sama dapat melakukan gerakan meluncur seperti suatu sendi arthroidal. Dengan demikian secara teknis sendi temporomandibula adalah suatu ginglymoarthrodial. Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi yang ada di kepala yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang, mengunyah serta berbicara yang letaknya di depan telinga. Apabila terjadi sesuatu kelainan pada salah satu sendi ini, maka seseorang akan mengalami masalah yang serius yaitu terasa nyeri saat membuka mulut, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci. Lokasi dari persendian temporomandibula berada tepat di bawah telinga kiri dan kanan. Sendi temporomandibula merupakan sendi yang paling kompleks dan berfungsi menghubungkan rahang atas dan rahang bawah.19,35-40
Sendi temporomandibula terdiri dari jaringan keras, jaringan lunak, otot, saraf, dan pembuluh darah.35,38
2.2.1 Jaringan Keras
2.2.1.1 Prosesus Kondilus Mandibula
Kondilus mandibula mempunyai letak dan posisi yang paling baik untuk bekerja sebagai poros dari pergerakan mandibula. Bagian dari tonjol kondilus mandibula, meluas kearah superior dan posterior dan sedikit ke medial dari ramus mandibula. Kondilus mandibula mempunyai ukuran dan bentuk yang bervariasi. Pada permukaan artikulasi antara kondilus dengan fosa terdapat diskus. Kondilus biasanya berbentuk cembung dan berbentuk elips pada orang dewasa. Kondilus mempunyai panjang 15-20 mm medio–lateralis dan lebar sebesar 8-10 mm antero-posterior. Pada saat relasi sentrik, kondilus terletak di bagian paling posterior dengan kondisi unstrained pada fosa glenoidalis.19,36-38,40-42
2.2.1.2 Eminensia Artikularis
Eminensia artikularis membentuk batas anterior dari fosa mandibularis yang meluas ke posterior dan dibatasi oleh linggir meatus akustikus eksternus. Eminensia artikularis mempunyai bentuk yang cembung dalam arah antero-posterior dan lurus atau sedikit cekung ke arah mesiolateral. Fosa dan eminensia membentuk huruf S dalam arah anteroposterior. Bentuk S tersebut muncul dan berkembang ketika seseorang berumur 6 tahun.35,38,40
2.2.1.3 Fosa Glenoidalis
Kondilus mandibula membentuk persendian dengan bagian tulang temporal pada dasar kranium. Bagian dari tulang temporal ini berbentuk cekungan yang ditempati kondilus mandibula. Bagian inilah yang disebut fosa glenoidalis. Fosa glenoidalis berbentuk cekung dalam dua arah, yaitu antero-posterior dan medio- lateral. Fosa ini lebih sempit pada arah antero-posterior dibandingkan dari arah medio–lateral. Sebelah anterior fosa terdapat eminensia artikularis dan di sebelah posterior terdapat kanalis auditorius. Fosa ini memiliki tulang yang sangat tipis pada bagian dalam dan tidak dapat mendukung mandibula. Hal ini didukung oleh
yang tipis (periosteum) sehingga struktur ini tidak dapat menahan beban yang besar.19,35
Gambar 2. Jaringan keras sendi temporomandibula 38
2.2.2 Jaringan Lunak
2.2.2.1 Diskus Artikularis
Ruang antara kondilus dan fosa glenoidalis ditempati oleh jaringan fibrosa kolagen dengan ketebalan yang bervariasi yang disebut diskus artikularis. Diskus artikularis merupakan jaringan ikat fibrosa avaskular yang berbentuk bikonkav. Diskus artikularis terdiri dari serat kolagen, tulang rawan seperti proteoglikan dan serat elastis Diskus ini juga terdiri dari beberapa sel tulang rawan dan disebut sebagai fibrocartilage.35,37,38,41
Diskus artikularis terbagi dalam 3 bagian berdasarkan ketebalannya. Bagian tengah adalah bagian paling tipis atau yang disebut dengan zona intermediat. Kondilus mandibula terletak pada zona intermediat pada keadaan normal. Bagian yang lebih tebal yang disebut sebagi anterior band dan posterior band dipisahkan oleh zona intermediat. Anterior band lebih tipis dibandingkan posterior ba nd. Diskus merupakan suatu jaringan lunak yang avaskular dan memiliki sedikit saraf sensori. Diskus juga membagi kavitas sendi menjadi dua bagian yaitu superior dan inferior. Dua bagian tersebut diisi oleh cairan sinovial yang berfungsi sebagai lubrikan dan nutrisi bagi struktur sendi.35-39,41
Selain sebagai pembatas tulang keras antara kondilus mandibula dengan fosa artikularis, diskus artikularis juga berperan sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekanan yang ditransmisikan melalui sendi dan mencegah tulang saling bergesekan sewaktu rahang bergerak. Apabila diskus mengalami dislokasi, maka akan timbul bunyi ketika rahang bergerak. Diskus artikularis dapat menjaga kestabilan sendi selama gerakan mengunyah, mencegah perubahan degeneratif yang besar pada fosa dan kondilus, serta mendukung pertumbuhan normal dari mandibula.35,38,39
Gambar 3. Diskus artikularis 38
2.2.2.2 Kapsul Sendi
Kapsul sendi berfungsi untuk menutup diskus artikularis dan ditutup oleh membran sinovial. Kapsul sendi tersusun dari jaringan ikat fibrosa. Kapsul ini menempel pada rim fosa glenoidalis dan permukaan artikular dari temporal di bagian atas. Pada bagian bawah menempel di leher kondilus. Pada bagian posterior menempel pada zona bilaminer. Kapsul sendi menyatu dengan ligamen collateral medial pada bagian medial dan menyatu dengan ligamen collateral lateral pada bagian lateral. Di sebelah anterior, kapsul berhubungan dengan insersi otot pterigoideus lateral. Kapsul sendi tipis pada bagian medial dan lebih tebal dan
oleh 2 lapisan, yaitu lapisan luar tersusun oleh jaringan ikat fibrosa padat yang diperkuat oleh ligamen sendi dan lapisan dalam merupakan membran sinovial yaitu jaringan ikat tipis yang terdapat pembuluh darah.19,36,37,40,41
Gambar 4. Kapsul sendi dan ligamen sendi 38
2.2.2.3 Ligamen Sendi
Ligamen merupakan jaringan ikat fibrosa avaskuler yang kuat. Ada empat ligamen yang berkaitan dengan sendi temporomandibula, yaitu ligamen sphenomandibula, ligamen temporomandibula, ligamen stilomandibula dan ligamen collateral. Dari ketiga ligamen tersebut, ligamen temporomandibula merupakan ligamen yang utama pada sendi temporomandibula, arahnya lateral terhadap kapsul sendi dan tidak mudah dipisahkan. Serat dari ligamen tersebut berjalan secara oblik ke tuberkulum artikularis dalam arah posterior dan inferior lalu ke bagian lateral dari arkus zigomatikus. Bagian dalam dari serabut ligamen ini berhubungan dengan kapsul sendi. Ligamen ini akan relaksasi selama posisi istirahat dan tegang pada saat gerakan retrusi dan protrusi. Ligamen ini membatasi pembukaan rotasi dari mandibula dan pembatasan gerak ke arah anterior dan posterior.19,36-38,40,41
Ligamen sphenomandibula berbentuk tipis datar dan melekat ke spina angularis os sphenoidalis pada bagian atas, melekat ke sebelah lingual dari foramen mandibula pada bagian bawah. Fungsinya adalah sebagai poros pada mandibula dalam mempertahankan tekanan yang sama ketika mandibula membuka dan menutup. Ligamen stilomandibula berbentuk bulat dan panjang, melekat ke prosesus
stiloideus os temporalis di bagian atas. Pada bagian bawah melekat ke angulus mandibula dan margo posterior dari ramus mandibula Fungsinya adalah membantu dalam membatasi pergerakan protusi dari mandibula. Ligamen yang terakhir adalah ligamen collateral yang terdiri dari 2 ligamen yaitu medial dan lateral. Ligamen collateral atau yang dikenal sebagai ligamen diskus tersusun dari jaringan ikat kolagen. Fungsi dari ligamen collateral adalah menahan pergerakan diskus agar tetap berartikulasi dengan kondilus.37,39,41
2.2.2.4 Membran Sinovial
Membran sinovial merupakan jaringan ikat tipis yang lentur menutupi hampir seluruh sisi artikular dan berfungsi menyediakan nutrien, pelumas dan pembersihan untuk permukaan-permukan sendi serta menanggung beban. Cairan sinovial dikeluarkan oleh membran sinovial ke kompartemen sendi untuk memberi nutrisi dan sebagai pelumas pada permukaan artikular dari sendi. Membran sinovial terdiri dari lapisan sel–sel sekretori khusus pada permukaan dan tidak terdapat organ ujung syaraf dalam membran sinovial sehingga membran ini tidak sensitif terhadap rangsangan nyeri.35-39
Cairan sinovial disekresikan dengan jumlah yang cukup sebagai pelumas. Daerah yang avaskular seperti permukaan artikular dari eminensia, kondilus dan diskus artikularis mendapat asupan nutrien dari cairan sinovial. Cairan sinovial juga berfungsi sebagai pembersih dari potongan-potongan yang sudah rusak dan sel–sel katabolit yang keluar dari permukaan sendi.19,36,38
2.2.3 Otot
Pergerakan dari sendi temporomandibula dan rahang dikontrol oleh otot terutama otot pengunyahan yang terletak di sekitar rahang dan sendi temporomandibula, seperti otot masseter, otot temporalis, otot pterigoideus lateralis dan otot pterigoideus medialis. Otot masseter terbagi dua bagian, yaitu bagian superfisial dan bagian dalam. Fungsi utama otot ini ada pada proses mastikasi dan
Otot temporalis secara luas melekat pada tengkorak bagian lateral dan dibagi menjadi tiga bagian, yaitu anterior, tengah dan posterior. Bagian posterior otot temporalis berfungsi dalam retrusi mandibula. Bagian tengah dari otot temporalis berfungsi dalam elevasi dan retrusi mandibula. Sedangkan bagian anterior otot temporalis berfungsi dalam membuka mandibula. Otot pterigoideus lateral dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian inferior dan bagian superior. Bagian inferior dari otot lateral pterigoideus berfungsi dalam protrusi dan pembukaan mandibula, sedangkan bagian superior berfungsi dalam retrusi dan penutupan mandibula. Yang terakhir adalah otot pterigoideus medial yang berfungsi dalam penutupan, protrusi, dan pergerakan kontralateral dari mandibula.36-39,41
Gambar 5. Otot (a) Otot pterigoid 38 (b) Otot Masseter 38 (c) Otot Temporalis 36
c
b a
2.2.4. Persyarafan
Persyarafan pada sendi temporomandibula diinervasi terutama oleh nervus trigeminus yaitu nervus mandibula yang kemudian bercabang menjadi nervus aurikulotemporal. Nervus ini memberi persyarafan sensori pada sendi temporomandibula. Selain nervus aurikulotemporal, nervus temporal dan nervus masseter juga menginervasi sendi pada bagian anterior. Kedua nervus ini merupakan nervus motorik tetapi juga mengandung serabut sensori yang terdistribusi pada bagian anterior dari kapsul sendi temporomandibula.36-38,41
Gambar 6. Persyarafan sendi temporomandibula 38
2.2.5 Pembuluh Darah
Arteri karotis eksterna merupakan suplai darah utama pada struktur temporomandibula. Arteri karotis eksterna berjalan dari leher menuju ke superior dan posterior, tertanam pada kelenjar parotis. Arteri tersebut terbagi menjadi dua cabang yaitu arteri lingual dan arteri fasial. Ketika mencapai leher kondilus, arteri karotis eksterna tersebut terbagi dua menjadi arteri temporalis superfisial dan arteri maksilaris interna. Kedua arteri ini mensuplai darah ke otot mastikasi dan STM.36-38,41
2.3 Gangguan Sendi Temporomandibula