A. Dasar Data Pengkajian Pasien Menurut Doengoes, 2000 :
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan umum. Keterbatasan dalam beraktivitas/bekerja yang ditimbulkan oleh diri sendiri / orang terdekat/pemberi asuhan kesehatan atau orang lain.
Tanda : perubahan tonus/kekuatan otot. Gerakan involunter otot ataupun sekelompok otot.
2. Sirkulasi
Gejala : Iktal : hipertensi, peningkatan nadi, sianosis. Posiktal : tanda vital normal atau deperesi dengan penurunan nadi dan pernapasan.
3. Integritas Ego
atau penanganan. Peka rangsangan : perasaan tidak ada harapan / tidak berdaya. Perubahan dalam berhubungan.
Tanda : pelebaran tentang respons emosional. 4. Eliminasi
Gejala : inkontinensia episodic.
Tanda : Iktal : peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter. Posiktal : Otot relaksasi yang mengakibatkan inkontinensia ( baik urine/fekal ).
5. Makanan/Cairan
Gejala : sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang.
Tanda : kerusakan jaringan lunak/gigi ( cedera selama kejang ). Hiperplasi gingival ( efek samping pemakaian Dilantin jangka panjang ). 6. Neurosensori
Gejala : riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang pingsang, pusing. Riwayat trauma kepala, anoksia dan infeksi serebal. Adanya aura ( rangsangan visual, auditorius, area halusinogenik ). Posiktal : kelemahan, nyeri otot, area parestese/paralisis.
Tanda : karakteristik kejang: Fase prodormal : adanya perubahan pada reaksi emosi atau respons afektif yang tidak menentu yang mengarah pada fae aura dalam beberapa kasus dan berakhir beberapa menit sampai eberapla jam.
a) Kejang umum :
Tonik-tonik ( grand mal ): kekakuan dan postur menjejak, mengerang, penurunan kesadaran, pupil dilatasi, inkontinensia urine/fekal,
pernapasan stridor ( ngorok ), saliva keluar secara berlebihan, dan mungkin juga lidahnya tergigit.
Absen ( petit mal ) : periode gangguan kesadaran dan atau melamun ( tak sadar lingkungan ) yang diawali pandangan mata menerawang sekitar 5-30 detik saja, yang dapat terjadi 100 kali setiap harinya, terjadinya kejang pada motorik minor mungkin bersifat akinetik hilang gerakan ), mioklonik ( kontraksi otot secara berulang ), atau atonik ( hilangnya tonus otot ).
b) Posiktal : amnesia terhadap peristiwa kejang, tidak bingung, dapat
melakukan kembali aktivitas.
c) Kejang parsial ( kompleks ) :
Lobus psikomotor/ temporal : pasien umumnya tetap sadar, dengan reaksi seperti bermimpi, melamun, berjalan-jalan, peka rangsang, halusinasi, bermusuhan atau takut. Dapat menunjukangejala motorik involunter ( seperti merasakan bibir ) dan tingkah laku yang tampak bertujuan tetapi tidak sesuai ( involunter/ automatisme ) dan termasuk kerusakan penyesuaian, dan pada pekerjaan, kegiatan bersifat antisosial.
d) Postikal : hilangnya memori terhadap peristiwa yang terjadi, kekacauan
mental ringan s ampai sedang.
e) Kejang parsial ( sederhana ) :
Jacksonian/ motorik fokal ; sering didahului oleh aura, sekitar 2-15 menit. Tidak ada
Konvulsif dan terjadi gangguan sementara pada bagian tertentu yang dikendalikan oleh bagian otak yang terkena ( seperti lobus frontal (disfungsi motorik); parietal ( terasa baal, kesemutan ), lobus oksipital ( cahaya terang, sinar lampu ), lobus posterotemporal ( kesulitan dalam
berbicara ). Konvulsi ( kejang ) dapat mengenai seluruh tubuh atau bagian tubuh yang mengalami gangguan yang terus berkembang. Jika dilakukan restrein selama kejang, pasien mungkin akan melawan dan memperlihatkan tingkah laku yang tidak kooperatif,
f) Status epileptikus :
Aktivitas kejang yang terjadi terus-menerus dengan spontan atau berhubungan dengan gejala putus antikonvulsan tiba-tiba dan fenomena metabolic lain. Catatan : jika hilangnya kejang mengikuti pola tertentu, masalah dapat menghilang tidak terdeteksi selama periode waktu tertentu, sehingga pasien tidak kehilangan kesadarannya.
7. Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri otot/punggung pada periode posiktal. Nyeri abnormal paroksismal selama fase iktal ( mungkin terjadi selama kejang fokal/parsial tanpa mengalami penurunan kesadaran ).
Tanda : sikap/tingkah laku yang berhati-hati. Perubahan pada tonus otot. Tingkah laku distraksi atau gelisah.
8. Pernapasan
Gejala : fase iktal : gigi mengatup, sianosis, pernapasan menurun/ cepat: peningkatan sekresi mucus. Fase posiktal : apnea.
9. Keamanan
Gejala : riwayat terjatuh/ trauma, frakutr. Adanya alergi.
Tanda : trauma pada jaringan lunak/ekimosis. Penurunan kekuatan/tonus otot secara menyeluruh.
10. Interaksi Sosial
lingkungan sosialnya. Pembatasan/ penghindaran terhadap kontak social. 11. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat epilepsy pada keluarga. Penggunaan/ ketergantungan obat ( termasuk alcohol ).
Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama dirawat : 3,5 hari.
Rencana pemulangan : mungkin memerlukan perubahan dalam pengobatan, bantuan pada beberapa pekerjaan rumah / mempertahankan tugas-tugas yang tetap menjaga keamanan dan transportsi.
Menurut Wong, Donna L.2004, pengkajian pada pasien epilepsi adalah : 1. Dapatkan riwayat kesehatan terutama yang berkaitan dengan kejadian
prenatal, perinatal, dan neonatal; adanya contoh infeksi, apnea, kolik, atau menyusu yang buruk; informasi mengenai kecelakaan atau penyakit serius sebelumnya.
2. Observasi kejang
a. Jelaskan hal-hal berikut :
1. Hanya hal-hal yang harus diobservasi dengan benar 2. Urutan kejadian (sebelum, selama, dan setelah
kejang0 3. Durasi kejang
4. Tonik-tonik : dari tanda-tanda pertama kejdian kejang sampai sentakan-sentakannya berhenti
pasien sadar kembali.
6. Parsial kompleks : dari aura sampai berhenti secara otomatis atau menunjukkan responsivitas pada lingkungan.
b. Awitan
1. Waktu awitan
2. Kejadian pra-kejang yang signifikan (sinar terang, bising, kegirangan, emosi berlebihan).
3. Perilaku
1) Perubahan pada ekspresi wajah, seperti pada rasa takut
2) Menangis atau bunyi lain 3) Gerakan sterotip atau otomatis 4) Aktivitas acak (mengeluyur) 4. Posis kepala, tubuh, ekstremitas :
1) Postur unilateral atau bilateral dari salah satu atau lebih ekstremitas
2) Deviasi tubuh ke samping c. Gerakan
1. Perubahan posisi (bila ada)
2. Sisi permulaan (tangan, ibu jari, mulut, seluruh tubuh) 3. Fase tonik (bila ada dapat lama, melibatkan beberapa
4. Fase klonik (kedutan atau gerakan menyentak, melibatkan beberapa bagian tubh, urutan bagian yang terkena, umum, perubahan dalam karakteristik gerakan.
5. Kurang gerakan atau tonus otot pada bagian-bagian tubuh seluruh tubuh.
d. Wajah
1. Perubahan warna (pucat, sianosis, wajah kemerahan) 2. Keringat
3. Mulut (posisi, menyimpang ke salah satu sisi, gigi mengatup, lidah tergigit, mulut berbusa, flek darah atau perdarahan).
4. Kurang dalam ekspresi e. Mata
1. Posisi (lurus, menyimpang ke atas, menyimpang keluar, konjugasi atau divergen)
2. Pipil (bila mampu untuk mengkaji). Terjadi perubahan pada ukuran, kesamaan reaksi terhadap sinar dan akomodasi.
f. Observasi paska-kejang 1. Masa paska-kejang 2. Metode terminasi
3. Status kesadaran (tidak responsive, mengantuk, konfusi,)
4. Orientasi terhadap waktu dan orang 5. Tidur tetapi mampu untuk bangun 6. Kemampuan motorik
a) Adanya perubahan pada kekuatan motorik b) Kemampuan untuk menggerakkan semua
ekstermitas
c) Adanya paresis atau kelemahan
d) Kemampuan untuk bersiul (bias sesuai dengan usia)
7. Bicara (berubah, aneh, jenis dan luasnya kesulitan) 8. Sensasi
a) Keluhan tidak nyaman atau nyeri
b) Adanya kerusakan sensori dari pendengaran, penglihatan
c) Pengumpulan kembali sensasi pra-kejang, peringatan serangan
d) Kesadaran bahwa serangan sudah mulai terjadi
B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko cedera berhubungan dengan tipe kejang
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan aktivitas kejang 5. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan 6. Risiko isolasi berhubungan dengan perubahan status kesehatan 7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang
menderita penyakit kronis
8. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian
9. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan ketebatasan paparan
10. Manajemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan konflik pengambilan keputusan.
C. Intervensi
Dx 1 : Risiko cedera berhubungan dengan tipe kejang. NOC : Pengendalian Resiko
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pencegahan jatuh selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami cedera dan tetap tenang dengan seringnya pengendalian resiko skala 3.
Kriteria hasil :
a. Pantau faktor resiko perilaku dan lingkungan
b. Mempersiapkan lingkungan yang aman (misalnya, penggunaan tikar karet).
c. Menghindari cedera fisik.
d. Mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap cedera.
e. Orang tua akan mengenali resiko dan memantau kekerasan. Skala : 1. Tidak pernah
3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Mencegah Jatuh
1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, usia, pengobatan dan deficit motorik / sensorik.
2. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh. 3. Singkirkan benda-benda yang dapat menimbulkan bahaya.
4. Arahkan anak ke area aman, khususnya jauh dari jendela, tangga, alat pemanan, atau sumber air.
5. Jangan menbuat anak teragitasi; bicara dengan suara lembut dan sikap tenang.
6. Lindungi anak setelah kejang.
Dx 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial
NOC : Kontrol Aspirasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mencegah Jatuh selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas pasien kembali efektif dengan seringnya memonitor aspirasi skala 2.
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasi faktor risiko. b. Menghindari faktor risiko.
c. Menyediakan makanan sesuai kemampuan menelan pasien. d. Mengupayakan konsitusi cairan dan makanan.
Skala : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
NIC : Mencegah Jatuh
1. Pengelolaan jalan nafas. 2. Ajarkan batuk secara efektif.
3. Posisikan 90 derajat sesuai kemampuan. 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
5. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Dx 3 : Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia NOC : Orientasi Kognitif
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pelatihan Memori selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak menunjukkan kerusakan memori dengan status orientasi kognitif skala 4.
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasikan orang terdekat, tempat sekarang, dan musim, tahun, hari yang benar.
b. Menggunakan teknik untuk membantu memperbaiki memori. c. Secara akurat mengingat secara tepat, informasi saat ini dan lama. d. Mengungkapkan kemampuan yang lebih baik untuk mengingat. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pelatihan Memori
1. Kaji depresi, ansietas, dan peningkatan stress yang mungkin memberikan konstribusi pada kehilangan memori.
2. Kaji fungsi neurologis untuk menentukan masalah pasien, apakah kehilangan memori atau demensia.
4. Bantu pasien untuk rileks untuk meningkatkan konsentrasi.
5. Berikan kesempatan pasien untuk konsentrasi seperti suatu permainan pasangan kartu yang sesuai.
6. Berikan gambar pengingat memori; bila diperlukan.
Dx 4 : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan aktivitas kejang. NOC : Citra Tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencapaian Citra Tubuh selama 3x24 jam diharapkan persepsi pasien terhadap dirinya positif dengan status citra tubuh skala 3
Kriteria hasil :
a. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.
b. Kesesuain antara realitas tubuh, ideal tubuh dan wujud tubuh. c. Mengidentifikasi kekuatan personal.
d. Memelihara hubungan social yang dekat dan hubungan personal. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten
NIC : Pencapaian Citra Tubuh
1. Tentukan bagaimana respon anak terhadap tubuhnya sesuai dengan tahap perkembangan.
2. Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia dari orang penting bagi pasien yang menyangkut citra tubuh.
3. Beri dorongan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka.
4. Beri dorongan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perhatian tentang hubungan personal yang dekat.
Dx 5 : Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan. NOC : Perkembangan Anak :2,3,4,5 tahun: Masa Kanak-kanank Pertengahan (%-11 tahun), dan Remaja (12-17 tahun).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Harga Diri selama 3x24 jam diharapkan harga diri pasien positif (pasien dapat meningkatkan harga dirinya) dengan status perkembangan menunjukkan skala 3.
Kriteria hasil :
a. 2 th : Mengindikasikan keinginan secara verbal, berinteraksi dengan orang dewasa dalam permainan sederhana.
b. 3 th : mampu mengatakan nama pertamanya; memainkan interaksi dengan anak seusianya.
c. 4 th : Mampu menjelaskan aturan-aturan permainan interaktid bersama teman seusianya.
d. Mempertahankan hubungan pribadi yang dekat. Skala : 1. Ekstrem
2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
NIC : Peningkatan Harga Diri
1. Pantau pernyataan pasien tentang penghargaan diri.
2. Bantu pasien meningkatkan penilaian dirinya terhadap penghargaan diri.
3. Hindari tindakan yang dapat melemahkan pasien.
4. Beri penghargaan / pujian terhadap perkembangan pasien dalam pencapaian tujuan.
5. Ajarkan orang tua akan pentingnya ketertarikan dan dukungannya terhadap perkembangan konsep diri yang positif pada anak.
Dx 6 : Resiko isolasi sosial berhubungan dengan gangguan psikologis. NOC : Keterlibatan Sosial
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Sosialisasi selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat berinteraksi dengan lingkungan dan dapat diterima di lingkungan dengan status keterlibatan sosial menunjukkan skala 3.
Kriteria Hasil :
a. Melaporkan adanya interaksi dengan teman, tetangga, aggota keluarga.
b. Berpartisipasi dalam aktifitas pengalihan c. Mulai berhubungan dengan orang lain. d. Mengembangkan hubungan satu sama lain. e. Melaporkan adanya peningkatan dukungan sosial. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten
NIC : Peningkatan Sosialisasi
1. Identifikasi dengan pasien faktor-faktor yang berpengaruh pada perasaan isolasi sosial.
2. Kurang stigma isolasi dengan menghormasti martabat pasien.
3. Dukung hubungan dnegan orang lain yang mempunyai ketertarikan dan tujuan sama
4. Dukung usaha-usaha yang dilakukan pasien, keluarga dan teman-teman untuk berinteraksi.
5. Berikan uji pembatasan interpersonal.
6. Dukung pasien untuk mengubah lingkungan, seperti jalan-jalan dan menonton film
Dx 7 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita penyakit kronik.
NOC : Parenting
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Integritas Keluarga selama 3x24 jam diharapkan keluarga berfungsi secara efektif dengan seringnya melakukan peran sebagai orang tua yang ditunjukkan dengan skala 4.
Kriteria hasil :
a. Memberikan kebutuhan psikologi untuk anak.
b. Memberikan perlindungan dan perawatan kesehatan secara teratyr dan aseptik.
c. Stimulasi perkembangan kognitif. d. Stimulasi perkembangan emosi. e. Stimulasi perkembangan spiritual. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang 4. Sering
5. Konsisten
1. Kaji interaksi antara pasien dan keluarga. 2. Tentukan jenis hubungan keluarga.
3. Tentukan gangguan dalam jenis proses keluarga.
4. Ajari ketrampila merawat pasien yang diperlukan oleh keluarga.
5. Ajari keluarga perlunya kerjasama dengan sisten sekolah untuk menjamin akses kesempatan pendidikan yang sesuai untuk penyakit kronik.
6. Bantu keluarga berfokus pada anaknya dibanding dengan penyakitnya. Dx 8 : Cemas berhubungan dengan ancaman kematian / perubahan satus
kesehatan. NOC : Kontrol Cemas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan Ansietas selama 3x24 jam diharapkan kecemasan hilang atau berkurang dengan seringnya mengontrol cemas dengan skala 4.
Kriteria hasil :
a. Merencanakan strategi koping untuk situasi yang membuat stress. b. Melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori.
c. Manifestasi perilaku kecemasan tidak ada.
d. Menunjukkan kemampuan untuk berokus pada pengetahuan dan ketrampilan yang baru.
e. Tidak menunjukkan perilaku agresif Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten
NIC : Pengurangan Ansietas
1. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen dan prognosis.
3. Berikan dorongan kepada orang tua untu menemani anak, sesuaidengan kebutuhan.
4. Sediakan pengalihan melalui televise, radio, permainan, untuk mengurangi ansietas.
Dx 9 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menjelaskan Proses Penyakit selama 3x24 jam diharapkan defisit pengetahuan dapat teratasi dengan status pengetahuan mengenai proses penyakit menunjukkan skala 4.
NOC : Knowledge: Proses Penyakit
a. Menguraikan proses penyakit b. Menguraikan faktor risiko c. Menguraikan komplikasi
d. Menguraikan tanda dan gejala penyakit.
e. Menguraikan faktor penyebab untuk mencegah komplikasi.
Skala: 1 : Tidak mengetahui
2 : Terbatas pengetahuannya 3 : Sedikit mengetahui 4 : Banyak pengetahuannya
5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks NIC : Menjelaskan proses penyakit
1. Identifikasi etiologi yang memungkinkan. 2. Uraikan proses penyakit.
3. Uraikan tanda dan gejala penyakit.
4. Diskusikan terapi atau pilihan pengobatan. 5. Jelaskan patofisiologi penyakit.
6. Jelaskan komplikasi kronis yang mungkin terjadi.
NOC : Keterlibatan Sosial
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Sosialisasi selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat berinteraksi dengan lingkungan dan dapat diterima di lingkungan dengan status keterlibatan sosial menunjukkan skala 3.
Kriteria Hasil :
a. Melaporkan adanya interaksi dengan teman, tetangga, aggota keluarga.
b. Berpartisipasi dalam aktifitas pengalihan c. Mulai berhubungan dengan orang lain. d. Mengembangkan hubungan satu sama lain. e. Melaporkan adanya peningkatan dukungan sosial. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten
NIC : Peningkatan Sosialisasi
1. Identifikasi dengan pasien faktor-faktor yang berpengaruh pada perasaan isolasi sosial.
2. Kurang stigma isolasi dengan menghormasti martabat pasien.
3. Dukung hubungan dnegan orang lain yang mempunyai ketertarikan dan tujuan sama
4. Dukung usaha-usaha yang dilakukan pasien, keluarga dan teman-teman untuk berinteraksi.
5. Berikan uji pembatasan interpersonal.
6. Dukung pasien untuk mengubah lingkungan, seperti jalan-jalan dan menonton film.
Dx 11 : Manajemen regimen terapeutik keluarga tidak efektif berhubungan dengan konflik pengambilan keputusan.
NOC : Partisipasi keluarga di perawatan professional
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Keterlibatan Keluarga selama 3x24 jam diharapkan manajemen terapeutik keluarga efektif dengan seringnya partisipasi keluarga dengan menunjukkan skala 3.
Kriteria hasil :
a. Partisipasi keluarga dalam rencana perawatan.
b. Ikut serta dalam penyediaan pelayanan perawatan pasien. c. Memberikan informasi yang relevan.
d. Kolaborasi dengan ahlo kesehatan.
e. Mengambil keputusan apabila pasien dalam kondisi gawat. Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten
NIC : Keterlibatan Keluarga
1. Kaji status koping dan proses keluarga saat ini.
2. Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit, komplikasi, dan penanganan yang disarankan.
3. Identifikasi pengaruh kebiasaan keluarga dan kepercayaan kesehatan. 4. Iidentifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam
perawatan pasien
5. Pantau struktur dan peranan keluarga.
6. Berikan ketrampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada pemberi perawatan
7. Dukung anggota keluarga untuk menjaga / memelihara hubungan keluarga dengan cara yang tepat.