Asuhan Keperawatan Klien dengan Harga Diri Rendah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HALUSINASI
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan a. Faktor predisposisi
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,mudah prustasi,hilang percaya diri,dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak kecil (unwanted child) akan merasa disingkirkan,kesepian,dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor psikologis
Tipe kpibadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalagunaan zat adiktif.Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya.klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
4) Faktor genetik dan pola asuh
Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia.hasil studi manunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
1. Dimensi pisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa,penggunaan obat-obatan,demam hingga delirium,intoksikasi alcohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
5) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi.Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memeksa dan menakutkan.Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
6) Sosial/lingkungan
Klien menganggap hidup bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan sehingga timbul rasa bermusuhan dengan lingkungan tempat tinggal,dan adanya lingkungan yang penuh kritik,tekanan terhadap penampilan,serta kesepian.
7) Mekanisme koping
mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress,termasuk upaya pengendalian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri.
1. Regresi,merupakan menampilkan perilaku kembali kembali seperti pada perilaku perkembangan anak.
2. Proyeksi,mencurahkan emosi pada odang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).
3. Menarik diri yaitu reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis,reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor.
c. Sumber koping
sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang.individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan menggunakan
sumber koping yang ada dilingkungannya.Sumber koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan masalah.Dukungan social dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang efektif. (Nita Fitria.2009.hal 57)
d.Pohon Masalah (Nita Fitria.2009.Hal 60).
Resiko perilaku kekerasan
Core Problem:
Isolasi social
Harga diri rendah 2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan sensori persepsi:Halusinasi b. Isolasi Sosial
c. Harga Diri Rendah
d. Resiko perilaku kekerasan 3. Rencana keperawatan
Rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 (tiga) aspek yaitu tujuan umum,tujuan khusus dan rencana tindakan.tujuan umum berfokus pada
penyelesaian masalah,tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus sudah tercapai atau dimiliki oleh klien.rencana tindakan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus.
Gangguan sensori persepsi:Halusinasi
Gangguan sensori persepsi:Halusinasi pendengaran
Tujuan umum:klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
a.tujuan khusus 1 :klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria hasil :ekspersi wajah bersahabat,menunjukan rasa senang,ada kontak mata,mau berjabat tangan ,mau menyebutkan nama,mau menjawab salam,mau duduk berdampingan dengan perawat,bersedia
mengungkapkan masalah yang dihadapi.
Rencanatindakan keperawatan
1) Sikap klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
2) Perkenalan nama,nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan.
3) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
4) Buat kontak yang jelas.
5) Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi.
6) Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya.
7) Beri perhatian pada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien.
8) Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi.
9) Dengarkan dengan penuh perhatian ekspersi perasaan klien.
b.tujuan khusus 2 :klien dapat mengenal halusinasinya.
kriteria hasil :klien dapat menyebutkan isi,waktu,frekuensi,situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi.
Klien dapat menyatakan perasaan marah,takut,sedih,senang,cemas,jengkel.
Rencana tindakan keperawatan:
1) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.
a) Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu.
b) Jika klien menjawab ya,tanyakan apa yang sedang dialaminya.
c) Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut,tetapi perawat sendiri tidak mengalaminya.
d) Katakana bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.
e) Katakana bahwa perawat akan membantu klien.
3) jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,diskusikan dengan klien:
a) isi,waktu,dan terjadinya halusinasi.
b) situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
4) diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan mengungkapkan perasaannya.
5 ) diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi peerasaan tersebut.
6) diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
c. tujuan khusus 3 :klien dapat mengontrol halusinasinya.
kriteria hasil :klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya,
klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya,klien dapat memilih dan mempergerakan cara mengatasi halusinasi,klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya,klien dapat mengikutiteman terapi aktivitas kelompok.
Rencana tindakan keperawatan :
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
2) Diskusikan cara yang digunakan klien,jika cara yang digunakan adaptif beri pujian,jika cara yang digunakan maladaptife diskusikan kerugian cara tersebut.
3) Diskusikan cara baru untuk memutuskan dan mengontrol timbulnya halusinasi.
a) Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya tiak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap saat halusinasi terjadi)
b) Menemui orang lain (perawat,teman anggota keluarga) untuk menceritkan tentang halusinasinya.
c) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun.
d) Meminta keluarga,teman,perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
4) Bantu klien memlilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk dicobanya.
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan melatih.
6) Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih,jika berhasil beri pujian.
7) Anjurkan klien untuk mengikuti tetapi aktivitas kelompok,orientasi realita,stimulasi persepsi.
d.tujuan khusus 4 :klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
kriteria hasil :keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat, keluarga dapat menyebutkan pengertian,tanda dan gejala,proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
Rencana tindakan keperawatan :
1) buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan.
2) Diskusikan dengan keluarga.
a) Pengertian halusinasi.
b) Tanda dan gejala halusinasi.
c) Proses terjadinya halusinasi.
d) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
e) Obat-obatan halusinasi.
f) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah (beri kegiatan,jangan biarkan sendiri,makan bersama,bepergian bersama,memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi)
g) Beri informasi waktu control ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah.
e.Tujuan khusus 5 : klien dapat memanfaatkan obat denga baik
kriteria hasil. :klien dapat menyebutkan manfaat minun obat,kerugian tidak minum obat,kerugian tidak minun obat,nama,warna,dosis,efek terapi dan
efek samping obat.klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan
benar,klien dapat menyebutkan akibat berhenti minun obat tanpa konsultasi dokter.
Rencana tindakan keperawatan :
1) Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat,kerugian tidak minum obat,nama,dosis,efek terapi dan efek samping pengguna obat.
2) Pantau klien pada saat penggunaan obat.
3) Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
4) Diskusikan akibat beerhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
5) Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
4. pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai setrategi keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
Strategi peraksanaan pada klien halusinasi : SP I
a. membina hubungan saling percaya.
b. mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.
c. mengidentifikasi isi halusinasi pasien.
d. mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.
e. mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.
f. mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
g. mengidentifkasi respon pasien terhadap halusinasi.
h. mengajarkan pasien menghardik halusinasi.
i. menganjurkan halusinasi memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
SP II
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
b. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
c. menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.
SP III
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
b. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan.
c. menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.
SP IV
a. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
b. memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.
c. menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.
5. mengevaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (keliat, B,A,2006). Evaluasi dilakukan sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakanevaluasi dibagi dua yaitu evaluasi proses dan formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan,evaluasi dengan klien pada tujuan yang telah ditentukan.evaluasi dengan klien dengan persepsi sensori: halusinasi pendengaran diharapkan klien dapat:
a. Menjelaskan waktu dan tempat terjadinya halusinasi b. Menyebutkan saat terjadinya halusinasi
c. Membedakan hal yang nyata dan tidak nyata d. Tahu cara mengontrol halusinasi
e. Berinteraksidengan orang lain tanpa rasa curiga f. Berespon sesuai dengan stimulasi dari luar dirinya g. Klien mencederai diri sendiri,orang lain atau lingkungan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN