BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
DATA UMUM
IDENTITAS PASIEN
1 Inisial Kepala Keluarga : Tn. B
2 Umur : 39 Tahun
3 Pendidikan Terakhir : SMA
4 Status Perkawinan : Menikah
5 Pekerjaan : Wiraswasta
6 Alamat : Jln. Perumahan Villa Asri Pasar V
7 Komposisi Keluarga : No Nama Hubungan dengan KK L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Imunisasi BCG DPT Polio HB Campak 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1 Ny.R Istri P 32Thn SMA IRT P P P P P P P P P P P P
2 An. I Anak L 8 Thn SD Pelajar P P P P P P P P P P P P
8 Genogram :
9 Tipe Keluarga
Tipe Keluarga An.R adalah tipe keluarga inti / Nuclear Family. 10 Suku Bangsa
Tn.R dan Klien Ny.R bersuku batak. Keluarga Ny.R suka makan – makanan yang pedas, berminyak dan bersantan. Keluarga mengonsumsi sayur setiap makan dan hanya sesekali mengonsumsi buah-buahan.
11 Agama
Keluarga Ny.R beragama Islam, biasanya keluarga melakukan sholat 5 waktu di rumah dan jarang sholat berjamaah dimesjid atau musholla. Ny.R mengatakan ia tidak aktif di dalam kegiatan pengajian di musholla, karena mengurus rumah dan kedua anaknya serta membantu suaminya berdagang. Menurut Ny.R semua penyakit adalah takdir yang digariskan oleh Allah tetapi sebagai manusia terus berusaha untuk mencapai kesembuhan. Tidak ada nilai- nilai keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan.
12 Status Sosial Ekonomi
Menurut Ny.R pendapatan keluarganya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Ny.R mengatakan juga memiliki tabungan wajib setiap harinya yaitu Rp50.000/hari. Pendapatan Tn.B ± Rp 1.500.000/bulan. Kebutuhan yang dikeluarkan meliputi pengeluaran untuk kebutuhan hidup sehari-hari, seperti membeli susu, listik dan air. Keluarga mempunyai TV, radio, kendaraan roda dua.
13 Aktivitas rekreasi keluarga
Biasanya keluarga menonton TV bersama pada saat malam hari, sambil menonton keluarga saling bercerita dan sharing jika sedang menghadapi suatu masalah. Jika Tn. B dan Ny. R tidak bekerja dan kedua ananknya libur sekolah mereka sekeluarga pergi berekreasi.
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga 14 Tahap perkembangan keluarga saat ini
Saat ini keluarga masuk pada tahap keluarga childscod dengan tugas perkembangan sebagai berikut:
1. Membagi peran & tanggung jawab
2. Mempersiapkan dana Child School
3. Memfasilitasi role learning anggota keluarga
4. Bertanggung jawab memenuhi kebutuhan anak sekolah
15 Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi
Keluarga Tn. B dan Ny. R belum memiliki rumah yang sesuai dengan keinginan mereka walaupun rumah tersebut milik sendiri dikarenakan kondisi dana yang belum mencukupi.
16 Riwayat Keluarga Inti
Pada saat ini riwayat kehatan keluarga adalah sebagai berikut:
• Tn.B pada saat pengkajian tidak memiliki keluhan kesehatan
• Ny.R pada saat pengkajian tidak memiliki keluhan kesehatan
• An. R pada saat pengkajian mengalami diare
• An. I pada saat pengkajian tidak memiliki keluhan kesehatan 17 Riwayat Keluarga Sebelumnya
• Riwayat keluarga dari pihak suami: Ayah Tn.R tidak pernah
mengalami penyakit yang serius, beliau hanya mengalami penurunan status kesehatan karena proses menua. Ibu Tn.R menderita hipertensi sejak satu tahun yang lalu dan kolesterolnya tinggi.
• Riwayat keluarga dari pihak istri : Ayah dan Ibu dari Ny.R tiadak ada menderita penyakit yang serius.
III. Pengkajian Lingkungan 18 Karakteristik Rumah
Rumah Tn.R dan Ny. R adalah rumah permanen dan merupakan rumah sendiri. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur, gudang dan kamar mandi. Dan penerangan inadekuat, lantai terbuat semen, tembok permanen, kuat dan dapat melindungi suhu dingin maupun
gangguan keamanan yang lainnya. Ventilasi dan penerangan kedua kamar tidur inadekuat. Biasanya Ny.R membuang sampah di tempat pembuangan sampah.
1. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW
Hubungan keluarga Ny.R dengan tetangga berjalan baik. Satu kali dalam sebulan dilingkungan tempat tinggal Ny.R diadakan gotong royong bersama tetangga untuk membersihkan lingkungan. Sebagian besar komunitas adalah penduduk pribumi. Perumahan penduduk dilingkungan rumah Ny.R cukup padat, jalan yang digunakan relatif aman namun jalanan disana cukup sepi. Pelayanan kesehatan yang ada berupa praktek bidan, dan puskesmas dan rumah sakit juga dekat tidak jauh.
19 Mobilitas Geografis
20 Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Tn.R dan Ny.R biasanya berkumpul pada malam hari bersama keluarganya, dimana seluruh anggota keluarga dapat berkumpul secara utuh setelah kesibukan pada pagi dan siang hari. Aktivitas yang dilakukan saat berkumpul di malam hari biasanya adalah makan malam bersama, dan menonton TV.
Hubungan keluarga Tn.B dengan keluarga besar dari pihak Ny.R berjalan baik. Interaksi masyarakat : keluarga Tn B dan Ny R dapat berinteraksi baik dengan masyarakat di lingkungan rumahnya dan Tn.B cukup aktif mengikuti perkumpulan dengan pemuda kampung dilingkungan tempat tinggalnya.
21 Sistem Pendukung Keluarga.
Apabila timbul masalah kesehatan, keluarga menggunakan sistem pendukung yang tersedia di lingkungannya seperti: praktek bidan lokasinya ±100m dan Puskesmas ±300 dari rumahnya. Keluarga Ny.R tidak memiliki ASKES untuk berobat ke pelayanan kesehatan.
IV. Struktur Keluarga
22 Pola komunikasi keluarga
Komunikasi antar keluarga cukup baik, terbuka, dan komunikasi berjalan dua arah karna adanya musyawarah jika ada masalah dalam keluarga. Tidak ada pola komunikasi disfungsional yang ditemukan dalam keluarga. Dalam berkomunikasi keluarga menggunakan bahasa batak, keluarga tidak
memiliki kesulitan bahasa dalam penerimaan pesan, dan frekuensi komunikasi dalam keluarga setiap hari dilakukan.
23 Struktur Kekuatan Keluarga
Pengendali keluarga adalah Tn.R sebagai kepala keluarga. Cara keluarga dalam mengambil keputusan adalah dengan musyawarah/ kesepakatan dengan seluruh anggota keluarga dan setelah pengambilan keputusan, tidak ada permasalahan dalam anggota keluarga. Secara umum tidak ada yang mendominasi kekuasaan.
24 Struktur Peran
• Tn.B berperan sebagai suami bagi istrinya, dan kepala keluarga yang
bertanggung jawab memberi nafkah bagi keluarga. Menjadi orang tua bagi anak-anaknya dan juga teman hidup bagi istrinya serta pelindung bagi Ny.R.
• Ny.R berperan sebagai istri dan ibu rumah tangga. Ny.R sangat
menyayangi dan menghormati suaminya. Ny.R cukup bertanggung jawab terhadap urusan dapur dan merawat anaknya
25 Nilai dan Norma Keluarga
Keluarga Tn.B memiliki nilai dan norma dalam membina keluarga seperti norma-norma yang berlaku dalam masyarakat. Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga yang sakit segera diperiksa ke sarana kesehatan seperti puskesmas ataupun rumah sakit kadang menggunakan jasa pengobatan tradisional.
V. Fungsi Keluarga 26 Fungsi Afektif
Ny.R mengatakan pernikahannya langgeng-langgeng saja. Walau kadang masih ada perbedaan pendapat dan pertengkaran kecil namun masih bisa diselesaikan dengan baik.
27 Fungsi Sosialisasi
Ny.R mengatakan bahwa ia dan suaminya hidup bersama dan saling menyesuaikan dengan lingkungan yang ada dan berinteraksi dengan tetangga. Keluarga Ny.R selalu menjaga hubungan baik dengan tetangga mereka, jika ada tetangga yang sakit, pesta dan meninggal dunia, anggota keluarga Ny.R menjenguk dan ikut peran serta membantu tetangganya. 28 Fungsi Perawatan Kesehatan
Menurut keluarga Ny.R sehat adalah apabila keluarga dapat melaksanakan seluruh aktivitas sehari-hari dengan baik tanpa ada gangguan. Sedangkan sakit adalah suatu keadaan dimana seluruh kegiatan tidak dapat dilaksanakan/ seluruh aktivitas sehari-hari tidak dapat dilakukan dengan baik dan optimal.
1. A. Diare
Pada saat pengkajian tanggal 28 Januari 2014 anaknya mengalami diare. Menurut Ny.R Diare adalah buang air besar yang encer dan sering.Menurut Ny.D anaknya sudah mencret sebanyak 4x dalam sehari disertai muntah sebanyak 2x.
Penyebab dari penyakit diare menurut Ny.R adalah
• Makan – makanan yang pedas
Menurut Ny.R tanda dan gejala diare adalah:
• Buang air besar encer
• Anak sering rewel dan menangis akibat sakit
• Nafsu makan anak berkurang
Menurut Ny.R, dia tidak mengetahui dampak lanjut dari diare.Keluarga Tn. B sangat cemas dan takut melihat penyakit anaknya dan anaknya tidak mau makan dan minum. Keluarga Tn.B baru membawa An.R ke rumah bidan terdekat namun keluarga Tn.B belum puas karna penyakit An.R belum juga sembuh.
Ny.R mengatakan sejauh ini sudah merawat An.R dirumah dengan cara mengompres suhu An.R. Ny.R mengatakan bahwa keluarganya selalu membersihkan lingkungan rumahnya dengan cara goro bersama anggota keluarga yang ada di rumah pada saat hari libur atau pada waktu tidak adanya kesibukan dari masing – masing anggota keluarga.Tempat pembuangan sampah terdiri dari tempat sampah kering dan basah yang telah di sediakan oleh pemerintah setempat.
Ny.R mengatakan bila timbul masalah kesehatan keluarga,keluarga menggunakan sistem pendukung yang tersedia seperti bidan,puskesmas dan rumah sakit .
29 Fungsi Reproduksi
Keluarga Ny.R memiliki 2 orang anak lak-laki dan 1 anak perempuan. Ia berencana cukup memiliki 2 anak. Saat ini Ny.R memakai alat kontrasepsi, yaitu spiral.
30 Fungsi Ekonomi
Ny.R mengatakan dapat mengatur keuangannya dengan baik. Keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari – hari dan memiliki tabungan untuk masa depan dan keperluan yang tidak terduga.
VI. Stres dan Koping Keluarga 31 Stresor jangka pendek
Saat ini An.R mengalami diare, An.R terlihat lemas dan lebih >3 kali ke kamar mandi serta tidak mau makan. Tn.B tidak ada keluhan kesehatan. 32 Stresor jangka panjang
Tn.B dan Ny.R ingin dapat membangun rumahnya agar lebih layak dan nyaman ditempati.
33 Kemampuan Keluarga Berespon terhadap situasi/stressor
Terhadap stress jangka pendek Ny.R mengawasi makanan yang akan di makan An.R dan segera memberikan obat apabila An.R diare. Sedangkan terhadap stress jangka panjang keluarga Tn.B sudah mulai menabung. 34 Strategi Koping yang digunakan
Keluarga menggunakan sistem dukungan sosialnya dari keluarga besarnya. Jika ada keperluan mendadak. Sedangkan jika ada masalah dalam keluarga, keluarga berusaha untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan mendiskusikanya.
35 Strategi Adaptasi Disfungsional
Keluarga Ny.R tidak memiliki adaptasi yang disfungsional karena Ny.R dan anggota keluarga lainnya selalu terbuka terhadap semua persoalan
yang dihadapi sehingga setiap masalah dapat dicarikan jalan keluar secara bersama-sama.
VII. Pemeriksaan Fisik
No Pemeriksaan Fisik An.R
1. Keadaan Umum TB : 96 cm
BB :15 Kg
2. Kepala : Simetris, Benjolan (-)
Lesi (-)
•Rambut Lurus, tidak rontok dan berwarna hitam
• Mata Mata cekung,air mata sudah mulai kurang,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
• Telinga Bentuk normal cerumen (-) pendengaran
baik, sismetris
• Hidung Polip (-), sinusitis (-), Lendir (-),
Penciuman baik, Simetris
• Mulut Mukosa mulut/bibir kering.bibir
kering.lidah ada bercak putih.terlihat bekas jahitan bibir sumbing
• Kulit Turgor kulit agak jelek,akral hangat 37,0 c
2. • Leher Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan
KGB
tidak ada lesi dan lecet
4 Sistem Pernafasan Bunyi nafas vesikuler, RR = 20 x/i, retraksi
dinding dada (-) penggunaan otot bantu nafas (-)
Sistem Cardivaskuler TD : 80/60 mmHg
ND : 90 x/i,
IC tidak terlihat, irama teratur, bunyi jantung jelas
4. Sistem GIT Distensi abdomen
BAB 3-5x/hari bising usus 40x/i
5. Sistem Genitourinaria Anus lecet dan memerah, BAK frekuensi
2-3x/hari
6. Sistem Muskuli Ekstremitas tidak edema, pergelanangan
dengan tidak nyeri pergelangan kaki tidak nyeri varises (-) reflek patella (+)
2. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 DS : Ny. R
mengatakan An. R tidak selera makan, merasa mual dan ingin muntah. DO : An. R terlihat lemah, wajah pucat.
Diare Peningkatan sekresi HCL Mual/ muntah Tidak selera makan Asupan nutrisi peroral berkurang
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 DS : Ny. R
mengatakan dalam sehari An. R BAB 4 kali sehari
DO : An. R perutnya teraba lunak dan peristaltik usus 30x Makanan yang tidak sehat /menit. Gangguan Absorsi pada usus Peningkatan pergerakan peristaltik usus
3. RUMUSAN MASALAH 3.1. Masalah Keperawatan
3.1.1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.1.2.Perubahan pola eliminasi bowel 3.2. Diagnosa Keperawatan
3.2.1.Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d tidak mampu memasukkan makanan d/d mual dan muntah. 3.2.2.Resiko tinggi perubahan pola eliminasi bowel b/d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan d/d BAB > 3 kali sehari.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Diagnosa : Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d tidak mampu memasukkan makanan d/d mual dan muntah.
Tujuan : intake nutrisi pada pasien adekuat.
Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan BB, peningkatan status gizi
Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan menelan pasien
2. Jaga kebersihan mulut pasien
3. Sajikan makanan yang mudah
dicerna dalam keaadan hangat,
1. Mengetahui apakah ada tanda
kesulitan untuk menelan dan memberikan informasi tentang jenis diet yang sesuai.
2. Mulut yang bersih meningkatkan
nafsu makan.
3. Meningkatkan selera makan dan
tetutup dan berikan sedikit-sedikit tapi sering.
4. Selingi makan dengan minum
5. Hindari makanan yang banyak
mengandung gas.
6. Posisikan pasien semi fowler saat memberikan diet.
7. Observasi muntah.
4. Memudahkan makanan masuk.
5. Mengurangi rasa nyaman
6. Membantu mengurangi resiko
aspirasi
7. Mengetahui input dan out put yang keluar
Diagnosa : Resiko tinggi perubahan pola eliminasi bowel b/d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan d/d BAB > 3 kali sehari.
Tujuan : Pola eliminasi bowel kembali normal.
Kriteria hasil : karakteristik feses dan frekuensinya kembali normal
Intervensi Rasional
1. Catat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah, dan waktu BAB
2. Kaji dan catat pergerakan usus 3. Berikan cairan ade kuat
4. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan yang banyak mengandung gas
1. Pengkajian dasar untuk mengetahui
adanya masalah bowel
2. Deteksi dini penyebab diare 3. Membantu feses lebih lunak 4. Menghindari konstipasi
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Resiko tinggi
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d tidak mampu memasukkan makanan d/d mual dan muntah. 1. Mengkaji kemampuan menelan pasien
2. Menjaga kebersihan mulut pasien
3. Menyajikan makanan
yang mudah dicerna dalam keaadan hangat, tetutup dan berikan sedikit-sedikit tapi sering.
4. Menyelingi makan dengan
minum
5. Menghindari makanan
yang banyak mengandung gas.
6. Memposisikan pasien semi
fowler saat memberikan diet.
7. Mengobservasi muntah.
S : Ny. R
mengatakan An. R tidak selera makan karena mual O : pucat (+) A : masala teratasi sebagian, rasa mual An. R berkurang P : intervensi dilanjutkan 2 Resiko tinggi perubahan pola eliminasi bowel b/d ketidakmampuan
1. Mencatat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah, dan waktu BAB
2. Mengkaji dan catat
S : Ny. R
mengatakan An. R <3 kali BAB sehari
keluarga mengenal masalah kesehatan d/d BAB > 3 kali sehari.
pergerakan usus
3. Memberikan cairan ade
kuat
4. Memberikan makanan
tinggi serat dan hindari makanan yang banyak mengandung gas